卫生局发展新型农村合作医疗实施方案

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为了进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用率和参合农民受益水平，推动我县新型农村合作医疗健康有序发展，构建社会主义和谐社会，依据卫生部、财政部、国家中医药管理局三部门下发的《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》和《**年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》等文件精神，结合我县*年新型农村合作医疗基金使用情况，特制定《*县*年新型农村合作医疗实施方案》。

一、背景

（一）社会经济与人口概况

*县辖13个乡（镇）、5个农场，共383个行政村。*年居民总户数12.8万户，非城镇户10.67万户，全县总人口46.3万人，其中非城镇人口41.8万人，占总人口的90%。

*年财政收入为4.41亿元，财政支出4.63亿元。农民人均纯收入5053元，农民人均消费性支出2244元，其中农民人均医药费用支出168元，占农民纯收入的3.3%。

（二）卫生状况

*年，全县孕产妇死亡率为0，婴儿死亡率4.66‰，人均期望寿命73岁。全县共有各级各类医疗卫生单位899所，其中县级综合医院1所、中医院1所，防疫站、妇幼保健院、卫校各1所，乡(镇)所在地卫生院13所，管区医院7所，村卫生室877家，其他医疗机构2所。全县现有床位1047张，卫生技术人员2059人。

（三）卫生服务利用与费用

县、乡(镇)两级医疗机构*年业务收入7252.4万元，门诊43.51万人次，住院3.46万人次。县级医疗机构业务收入5311.4万元，妇幼保健院业务收入655.5万元，乡（镇）卫生院业务收入1285.5万元。

二、目的与目标

（一）目的

通过实行新型农村合作医疗，积极探索农村医疗保障机制，使农民能够享受到基本医疗服务，实现人人享有初级卫生保健的目标。在一定程度上缓解农民因病致贫、因病返贫状况，增强农民互助共济意识，降低医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源利用率和农民健康水平，促进农村经济发展，创建社会主义和谐新农村。

（二）目标

1、新型农村合作医疗覆盖面。通过广泛深入的宣传动员，使全县合作医疗覆盖率以乡(镇)为单位达到100%，以村为单位覆盖率达到100%，全县非城镇户口覆盖率达到88%以上。

2、建立稳定可靠、可持续发展的筹资机制。借鉴外地成功经验，在县财政预算中增加合作医疗经费项目，积极动员个人筹资，形成制度，做到合理筹资，滚动发展，不断扩大受益面，增强抗风险能力。

3、控制医药费用不合理增长。加强医疗服务的监管，规范医疗服务行为，严格控制药品和医疗服务价格，遏制医药费用的不合理增长。

4、合理利用卫生资源。根据医疗卫生机构的医疗条件、技术水平和服务能力，确定新型农村合作医疗定点医疗机构，做到医疗网点布局合理，并实行转诊和按各级医疗机构不同比例报销的方法，合理调节病人流向，达到小病不出村、一般常见病不出镇、大病不出县，提高村卫生室、乡(镇)卫生院、县级医院资源利用率，实现卫生资源的合理配置。

三、指导原则

（一）参与原则：政府引导动员，农民自愿参加，凡辖区内非城镇户口人员均以户为单位参加农村合作医疗。

（二）筹资原则：实行个人筹资、政府资助相结合的筹资机制，有条件的镇、村也要给予支持，同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。

（三）基金分配与补偿原则：所筹集到的资金全部用于参加合作医疗农民的住院、慢性病大额门诊及普通门诊补偿。基金支付量入为出、以收定支、收支平衡、略有结余。

（四）基金管理使用与监督原则：全县统筹统管，专款专用；坚持公平、公正、公开、便民的原则；建立专账，专户储存；专门机构，专人管理；管用分开，封闭运行；定期公布合作医疗帐目，实行三级公示制度；严格财会审计制度，实行民主监督。

四、组织与管理

（一）行政领导：成立“*县新型农村合作医疗管理委员会”，县长任主任，分管卫生工作的副县长任副主任，卫生、财政、农业、民政、食品药品监督管理、广播电视、发改局、残联、公安、人事劳动和社会保障等部门的一把手、各乡镇、管区书记和部分参合农民代表为委员。管理委员会负责全县新型农村合作医疗的组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作，定期或不定期向县人大汇报运行情况。

各乡(镇)成立“新型农村合作医疗管理委员会”，乡镇、管区书记任主任，主管副职任副主任，成员由乡（镇）相关所、站负责人、村支部书记、村委会主任、卫生院院长、参合农民代表组成。具体负责宣传、组织、发动及资金收缴等工作，并监督乡村两级定点医疗机构的服务行为。

各村成立新型农村合作医疗管理小组，由村民委员会主任任组长，村委会委员、村卫生室负责人和参合农民代表为成员。其职责：负责宣传动员组织农民参加新型农村合作医疗，协助做好农民参合资金的收缴，并对资金筹集和使用情况进行公示，监督新型农村合作医疗政策在农村实施。

县财政局在指定的国有商业银行设立合作医疗基金财政专户，并建立健全基金管理制度，及时支付合作医疗基金。保障新型农村合作医疗经办机构工作人员经费和办公经费。

其他有关部门按照管理委员会职责分工积极做好新型农村合作医疗工作。

（二）业务管理机构：

*县新型农村合作医疗管理中心（以后简称“合管中心”）为*县新型农村合作医疗县级经办机构，归口县卫生局管理。

各乡镇定点医院设新型农村合作医疗办事处，在县医院、中医院、妇幼保健院、济生医院分别设立合作医疗办公室，接受县“合管中心”的领导，执行新型农村合作医疗的各项规章制度，并做好录入、审核、补偿、统计、上报等工作。

（三）监督组织：成立“*县新型农村合作医疗监督委员会”，县人大常委会主任为主任，县人大常委会分管卫生工作的副主任、政协分管卫生工作的副主席为副主任，县审计、监察、物价等部门的一把手、人大代表、政协委员、参合农民代表为成员。其职责为：负责对全县新型农村合作医疗资金的收支、使用情况及定点医疗机构的服务情况进行监督检查，并向人大提交监督报告。

（四）医疗服务机构：由“合管中心”对具有《医疗机构执业许可证》的医疗单位，按照便民的原则和相应的标准进行审核，确立合作医疗定点医疗机构，并与之签定服务合同。定点医疗机构按照“合管中心”的规定为参合农民提供医疗服务，并加强对诊疗范围、用药目录、持证就诊、票据开具、办理转诊等方面的管理，努力降低各项费用，控制医药费用的不合理增长。

五、参合对象及其权利与义务

（一）参合对象：凡不享受公费劳保医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险的本县常住户口的农民，以户为单位自愿参加。统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。

（二）权利：参合者在县内可自由选择各级定点医疗机构，不受医院级别和乡镇辖区的限制；参合农民根据病情需要经“合管中心”审批后可由县内定点医院转至域外医院住院治疗；外出打工、因事外出患急病者可在域外就近的医疗机构住院治疗，并报告和办理相关转诊手续。同时可对定点医疗单位的服务质量和价格进行监督和提出质询。

（三）义务：参加新型农村合作医疗人员在规定时间内，按标准足额缴纳合作医疗个人资金，及时报告住院和递交证明材料，配合“合管中心”调查，遵守新型农村合作医疗各项规章制度。超过缴费期限的，视为自愿放弃参加合作医疗。

六、举办形式

新型农村合作医疗采取由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，县统筹统管、多方筹资，以住院补偿为主，门诊补偿为辅的农民互助共济医疗保障形式。

七、资金筹集

（一）筹资渠道及标准：中央财政每年补助参合农民每人20元，地方财政省、市、县补助标准为8元、6元、6元，共40元，参合农民每人筹资10元，每人每年筹资总额为50元。

（二）筹资方式：

1、个人缴费部分：由乡（镇）政府、村委会负责按户筹集，于实施年度前一年的12月20日前将资金筹集到位，乡（镇）财政所负责及时将筹集到的资金转入指定国有商业银行的合作医疗基金财政专户，实行专户管理。

农村五保户人口、贫困人口、特困人口、三等伤残军人、带病反乡复员军人、老复员军人、三属（烈属、因公牺牲军人家属、病故军人家属）和持有残疾证的残疾人员分别由民政局和残疾人联合会负责统计并全额资助其参加新型农村合作医疗。

2、本县财政补助资金于实施年度的一月底前拨付到合作医疗基金财政专户。

3、本县财政补助资金到位后，由财政部门逐级申请上级财政补助资金。

八、基金分配与补偿办法

（一）基金分配：*年是我县新型农村合作医疗运行的第二年，按照规定本年度提取基金总额3%为风险金，其余的97%用于安排参合人员的医疗补偿。

（二）补偿方式：实行门诊补偿、住院补偿和慢性病大额门诊补偿相结合的补偿方式。

（三）补偿方案：

1、门诊补偿：每人每年门诊报销限额8元，家庭成员内部通用。家庭门诊账户当年结余资金，来年续参户可转下一年度使用，但不能顶替下一年度个人缴费。来年退参户当年的家庭门诊帐户当年消费，不再转入下一年度。

2、住院补偿：包括普通住院补偿、正常分娩住院定额补偿和慢性病大额门诊补偿，每人每年住院补偿封顶线为15000元。

*补偿金额为每人100元，剖宫产列入普通住院补偿范围（以上两项必须是计划内生育，并持准生证就诊方可享受上述政策，规划外生育的不享受此政策）。

（3）慢性病大额门诊补偿：符合条件者在二甲以上医疗机构门诊就医所发生的医药费给予报销。起付点300元,补偿比35%，每人每年慢性病大额门诊补偿封顶线为2000元。

（四）补偿办法：

1、补偿范围

（1）参加合作医疗对象因发生自然性疾病或无责任人的意外伤害，年度内在县内定点医疗机构就诊及经定点医院转院到域外医院住院所支付的药费、检查费、住院费、手术费、治疗费等按合作医疗规定的补偿范围、比例报销。不予报销范围见《*县新型农村合作医疗实施细则》。

（2）定点一级以上医院的用药范围按照《*新型农村合作医疗基本药物目录》执行，定点村卫生室的用药范围按照《*乡村医生基本用药目录》执行，在乡镇定点医院住院可补偿药物的金额必须达到95%以上，在县级定点医院住院达到90%以上。

（3）收费项目均按《*医疗服务价格手册》标准执行。

2、补偿程序

（1）住院费用补偿：

实施年度内，参加合作医疗人员在县内定点医疗机构住院，出院后凭合作医疗证、身份证（户口本）、住院收费收据、诊断证明、费用清单或处方到合作医疗办事处（合作医疗办公室）直接报销；在县外医院住院的参合农民，在出院后一周内，由本人或家属持合作医疗证、身份证（户口本）、住院病历复印件、住院收费收据、费用清单、诊断证明、转诊单到户口所在地乡（镇）、管区合作医疗办事处申报，办事处负责初审、上报，管理中心经过复审后补偿。

（2）门诊费用补偿：

参合农民在县内定点医疗机构就诊的门诊费用，由就诊的定点医疗机构先行垫付，月底结算后由“合管中心”统一拨付。在域外医疗机构的门诊费用不予补偿。

（3）慢性病大额门诊费用补偿：

慢性病大额门诊费用补偿包括下列疾病：白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤、尿毒症肾透析、肝硬化，肾病综合征、系统性红斑狼疮、慢性肺原性心脏病、精神病、脑血管病后遗症（肢体功能障碍）、类风湿性关节炎（肢体功能障碍）、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂。以上十三种疾病经*县慢性病诊断小组确诊后，持就诊卡到指定医疗机构就诊，所发生的与该病种有关的门诊费用每季度报结一次。

九、管理与监督

（一）基金的管理与监督

1、合作医疗基金由县财政局在国有商业银行设立合作医疗基金财政专户，实行专户管理。做到管钱不管账，管账不管钱，钱账分离，管办分开，专款专用，基金使用严格按照程序办理，任何单位和个人不得挤占和挪用。

2、“合管中心”不定期对各定点医疗机构进行抽样审核，对处方、病历、报销手续等进行全面检查，并对全县的合作医疗基金进行分析评估。“合管中心”每季度将合作医疗基金筹集和使用情况由*电视台免费向社会公布；“合管中心”定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，主动接受审计、财政、纪检监察等部门的监督。

3、乡（镇）和村每月将本辖区参合农民住院医药费报销情况在政务公开栏公布；各级定点医疗机构负责将在本院住院的参合农民的报销情况向社会公示，全面接受群众的监督。

4、合作医疗监督委员会每半年检查一次合作医疗基金筹集、使用、管理情况。

5、县审计局将合作医疗基金筹集、使用情况纳入年度审计计划，定期审计，并公开审计结果。

（二）医疗卫生服务机构的管理与监督

县内新型农村合作医疗定点医疗机构，接受县合作医疗管理委员会和卫生局双重管理，并接受合作医疗监督委员会的监督。

1、合作医疗定点医疗机构要严格执行县合作医疗管理委员会的有关规定和制度，及时有效地为参合农民提供诊疗服务；严格掌握治疗原则，坚持合理用药；严格执行基本用药目录范围；严格执行国家收费价格；杜绝开大方、乱检查、不合理用药、乱收费等不合理现象；不得延误患者病情，自觉接受群众监督；病人出院时，及时审核并垫付按合作医疗规定给予报销部分的资金。

2、合作医疗管理委员会定期或不定期对合作医疗定点医疗机构进行检查，对在合作医疗管理工作中成绩显著的，给予表彰奖励；对违反规定的除经济处罚外，并视情节轻重对相关人员和单位给予警告、通报批评、追缴收回不合理费用及取消定点医疗机构资格等处理。

（三）信息管理

建立健全县、乡（镇）两级信息网络和统计报告制度，信息管理的主要任务是收集、整理、传递、贮存有关信息，为合作医疗的决策提供依据。“合管中心”要对合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向县合作医疗管理委员会汇报执行情况，以便及时解决合作医疗运行过程中存在的问题，并及时将有关信息反馈到定点医疗机构。各乡（镇）合作医疗办事处、驻定点医疗机构合作医疗办公室要将群众意见及有关报表定期向“合管中心”报告，并将“合管中心”所反馈的信息及时向群众公布。

十、保障措施

（一）统一思想，提高认识。要通过召开各种会议和多种形式的宣传发动工作，统一各层次、各方面人员的思想认识。

（二）加强领导，做好协调。把此项工作列入县政府重要议事日程，经办机构人员工资经费和财政补助资金按时划拨到位。明确各有关部门和各乡（镇）的责任，并将责任目标列入各单位年度考核之中。

（三）乡（镇）政府、村委会要在合作医疗的宣传发动和农民个人资金收缴工作中积极发挥主导作用。各乡（镇）要成立合作医疗宣传小组，专门负责本乡（镇）各村的宣传发动工作；制定具体的资金收缴办法，明确任务，责任到人，确保预期覆盖面和资金按期收缴到位。

（四）卫生局作为新型农村合作医疗的主管部门，要认真做好*年度合作医疗实施的前期准备工作，确保*年1月1日顺利运行，确保管好用好合作医疗基金。

（五）健全监督机制，强化监督作用。充分发挥*县新型农村合作医疗监督委员会的监督作用，落实各项监督制度，使新型农村合作医疗的管理做到公开、公平、公正、合理、合法，确实让农民满意、放心。

（六）县直各相关部门和各乡（镇）政府要密切配合，协调联动，各尽其职，共同做好我县新型农村合作医疗工作。

十一、本方案自*年1月1日起执行。

附：*县新型农村合作医疗实施细则

*县*年新型农村合作医疗实施细则

为了进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用率和参合农民受益水平，推动我县新型农村合作医疗健康有序发展，构建社会主义和谐社会，依据《*县*年新型农村合作医疗实施方案》的规定，特制定本细则。

一、新型农村合作医疗适用范围

（一）凡是不享受公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、具有我县常住非城镇户口的农民，均可以户为单位自愿参加。非城镇户口的认定以户口簿为准。统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。

（二）已购买商业保险者，也可同时参加新型农村合作医疗，享受合作医疗基金的补偿。

二、新型农村合作医疗实施时间

*年1月1日至12月31日为一个实施年度。

三、新型农村合作医疗的缴费及登记

（一）各乡（镇）政府、村委会负责:

1、宣传新型农村合作医疗各项政策，发动农民积极参加新型农村合作医疗；

2、收缴参合农民资金，填写合作医疗证，盖收款人手章，核对“合管中心”下发的人口信息。

3、合作医疗证有变更项目，在合作医疗证和登记表上注明原因，确认参合人员按规定时间上报合管中心。对不参合的农户，合作医疗证收回并注销。

4、各乡镇、管区将参合人员数据分类统计以书面及电子文档两种格式上报合管中心。

（二）办事处负责：

基本信息的审核、导入。

（三）管理中心负责：

合作医疗证的换发、基本信息的备案。

四、资金筹集与使用

（一）资金筹集:新型农村合作医疗实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制,乡（镇）、村集体、企业等有条件的也要给予支持。中央财政补助每人每年20元，省财政资助参加者每人每年8元，市级财政资助参加者每人每年6元，县级财政资助参加者每人每年6元。农民以户为单位，每人每年缴纳10元，个人缴纳的费用，中途不予退还、补办,当年参加当年受益。

（二）合作医疗个人缴费时限：实施年度前一年的12月20日为缴纳下年度费用的截止日期，超过缴费时限的，视为自愿放弃参加合作医疗。

（三）基金分配：

基金总额的3%作为风险金，97%为医疗补偿基金。每位参合农民8元计入家庭帐户，由参合户自己支配，用于支付门诊医疗费用；其余部分为普通住院、慢性病大额门诊和正常分娩补偿基金，由管理中心统筹支配。

五、新型农村合作医疗经办机构

（一）*县新型农村合作医疗管理中心（以后简称“合管中心”）为*县新型农村合作医疗县级经办机构，归口县卫生局管理。其工作职责：

1、按照新型农村合作医疗定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订服务合同；

2、按照新型农村合作医疗基金管理和会计核算办法管理和使用基金，做到基金专户储存、专帐管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全和合理有效使用；

3、管理新型农村合作医疗基金帐目，编制基金预决算；

4、审核并补偿参合农民的医疗费用；

5、规范管理新型农村合作医疗档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台帐；

6、审批参合农民医疗转诊；

7、检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新型农村合作医疗管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；

8、定期向社会公示新型农村合作医疗基金收支和使用情况；

9、收集、汇总、分析新型农村合作医疗运行信息，按规定填报各种统计报表；

10、调查处理新型农村合作医疗工作中发生的案件及群众举报、投诉等；

11、参与新型农村合作医疗统筹补偿方案预测、方案制定和调整工作；

12、协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

（二）各乡镇设新型农村合作医疗办事处，配备工作人员，办公地点设在各乡镇（管区）政府所在地定点医院，接受“合管中心”的领导。其职责为：

1、建立参合农民医疗费用补偿台帐；

2、按规定审核、补偿参合农民的医疗费用，汇总、上报乡、村两级定点医疗机构医疗费用补偿情况；

3、检查、监督乡、村两级定点医疗机构的服务行为和执行新型农村合作医疗规章制度情况；

4、定期向社会公示基金收支和使用情况；

5、调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等；

6、协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

（三）在县医院、中医院、妇幼保健院、济生医院分别设立合作医疗办公室，负责参合农民在本院门诊及住院医药费用的审核、报销、上报；相关资料的录入；监督参合农民的住院行为和医院的医疗服务行为；审核确定申报者资格；执行“合管中心”的各项规章制度；并做好各种信息的统计、分析、上报等工作。

六、定点医疗机构

（一）普通门诊补偿的定点医疗机构：各定点村卫生室、一级医院（乡镇卫生院、管区医院）、二级医院（县医院、中医院）、妇幼保健院、济生医院。

（二）住院补偿的医疗机构：一级医院（乡镇卫生院、管区医院）、二级医院（县医院、中医院）、妇幼保健院、济生医院、县外二甲以上医院。

（三）慢性病大额门诊补偿的定点医疗机构：县医院、中医院、及县外二甲以上医院。

七、医药费用的补偿

（一）门诊补偿：

1、补偿范围：参合农民在村、乡（镇）、县级定点医疗机构就医的门诊费用（县外就医的门诊费用不予补偿），包括药费、手术费、检查费、治疗费。

2、补偿标准：家庭帐户以家庭为单位，每人每年最高补偿限额为8元，可集中使用，资金用完为止，超出部分由患者自负。

家庭帐户基金当年未使用或有结余的，可以结转至下一年度继续使用，但不得顶替下年度个人缴费。

3、补偿程序：参合农民在县内定点医院就诊后，持有效票据、费用清单或处方、合作医疗证到合作医疗办事处（合作医疗办公室）申报，初审合格后补偿人在《门诊补偿情况登记表》上签字，由定点医疗机构先行垫付可补偿费用。

参合农民持合作医疗证可自由选择定点的村卫生室就诊，由村卫生室对发生的相关费用按家庭账户余额进行报免，（只限于乡村医生用药范围之内的药品费用，输液费用除外）并同时填写《门诊补偿情况登记表》及合作医疗证。村卫生室每月25日前凭合作医疗专用处方、到当地合作医疗办事处进行申报。

各定点医院办事处负责收集《门诊补偿情况登记表》，在合作医疗管理系统上进行登记、留存票据、费用清单或处方，每月到合管中心核销一次。

（二）住院补偿：

住院补偿包括普通住院补偿、正常分娩住院定额补偿和慢性病大额门诊补偿，每人每年住院补偿封顶线为15000元。

1、普通住院补偿：

（1）补偿范围：参合农民在县内定点医疗机构及由县内定点医疗机构转至县外二级以上公立医疗机构住院所支付的医药费用。

（2）补偿标准：

在县内定点的一级医院住院起付线为80元，可补偿金额在80元以上的部分按60%补偿；在县内定点的二级医院住院起付线为350元，可补偿金额在350元以上的部分按50%补偿；在域外医疗机构住院起付线为2000元，可补偿金额在2000元以上的部分按35%补偿。当年在不同级别医疗机构住院治疗，其补偿比例按相应的标准分别计算。如果同一病人因同一疾病当年在不同级别医疗机构住院的只扣除一次最高级别起付线。

（3）补偿程序：

在县内各级定点医院住院的,实行出院即报制。患者出院后，由合作医疗办事处或办公室工作人员按规定进行审核，录入，打印补偿单，并由就诊医院先行垫付补偿金支付给患者，办事处、医院、患者三方在补偿单上签字，同时在合作医疗证上进行登记；合作医疗办事处或办公室工作人员对补偿情况进行汇总，每月到管理中心核销一次。

在县外医疗机构住院治疗的人员出院后一周内，由本人或家属持电脑打印住院收费收据、住院费用清单、诊断证明、病历复印件、身份证（户口本）、合作医疗证、转院证明、村委会外出证明等到户口所在地的乡镇、管区合作医疗办事处申报。办事处工作人员对患者所提供的票据及相关材料进行初审录入，并负责在每月25日报管理中心审批。

2、正常分娩住院实行定额补偿：

（1）补偿范围：持准生证在县内定点医院正常分娩的参合农民。

（2）补偿标准：每人定额补助100元。

（3）补偿程序：同普通住院补偿

3、慢性病大额门诊费用补偿：

（1）补偿范围：白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤、尿毒症肾透析、肝硬化，肾病综合征、系统性红斑狼疮、慢性肺原性心脏病、精神病、脑血管病后遗症（肢体功能障碍）、类风湿性关节炎（肢体功能障碍）、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂。以上十三种疾病经*县慢性病诊断小组确诊后，持就诊卡到指定医疗机构就诊，所发生的与该病种有关的门诊费用每季度报结一次。

（2）补偿标准：慢性病大额门诊费用补偿的起付点为300元，补偿比例为35%，每人每年慢性病大额门诊补偿封顶线为2000元。

（3）补偿程序：持就诊卡、有效收据、合作医疗证、费用清单或处方、到指定合作医疗办公室申报、初审，录入后报合管中心审批。

管理中心负责在5个工作日内对票据及相关材料进行复审，复审合格后填写汇总表，报财政局复核；复核合格后，由财政局自管理中心申报之日起3日内将补偿金拨付到定点医疗机构帐户。

各定点医疗机构在补偿金到户后3个工作日内通知申报人和村定点卫生室领取补偿金。

八、转诊转院的相关规定

为了规范参合患者的就诊秩序，对县外转诊患者进行合理、有序的引导和分流，实行乡镇、县、县级以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。

（一）参合农民在县内住院可自由选择定点医疗机构，不受医院的辖区、级别的限制。住院时只须向定点医院表明参合农民身份，并持合作医疗证、身份证向新农合办事处（办公室）备案、登记。

（二）在乡镇卫生院住院的参合患者必须转诊时，可自主选择本县任何定点医疗机构，原则上不可越级转诊；确因病情需要越级往转县外时，应由经治医生填写县外转诊转院审批表，开具诊断证明书，由院长签字，合管办审批盖章，报县合管中心登记备案。

（三）县级定点医院住院患者必须转诊时，须经治医生填写县外转诊转院审批表，开具诊断证明书，由科主任签字后，交所在医疗机构合管办审批盖章，报县合管中心登记备案。

（四）患者因病情危急，来不及办理转诊转院手续的可先行转诊，但必须在住院5日内持医院诊断证明到县合管中心补办相关手续。病情稳定后应转回县内治疗，否则产生费用不予补偿。

（五）在县外打工或探亲期间时患病住院不能办理有效审批手续的应电话办理登记审批，出院一周内持村委员会外出证明再补办相关手续，否则产生费用不予补偿。

（六）在我县定点医疗机构住院期间，因病情需要及所住医院条件限制，需要到其它医院做相关辅助检查的费用，可以计入住院总费用，按规定补偿。其中，在乡镇卫生院住院需外出做相关辅助检查的应首选本县其它定点医疗机构，且检查前需经县合管中心驻该院办事处在检查单上签字、盖章；本县无法完成的检查项目、或在县级医院住院确需到域外医疗机构检查的，须经主管院长、经治医生在检查单上签字并报县合管中心审批，否则转诊产生费用不予补偿。

（七）转诊患者补偿时应准备资料

1、完整有效的转诊转院审批表；

2、就诊医疗机构的诊断证明；

3、正规住院发票；

4、住院费用清单；

5、住院病历复印件；

6、合作医疗证；

7、身份证明；

8、其他相关证明：经村委会确认核实后签字盖章的有效外伤证明、中毒的证明、外出办事或打工的证明等。

各定点医疗机构要建立转诊转院登记，以备查询。但一次不得同时办理两处转诊，转诊转院审批表经签字盖章后一次使用有效。

八、不能纳入合作医疗补偿的项目和费用

（一）到县内非定点医疗机构治疗的；

（二）未经登记、批准到*县县外医疗机构住院治疗的；

（三）冒名住院的；

（四）明显不属于住院条件而住院的；

（五）住院病人不遵医嘱拒不出院的；

（六）各种司法鉴定、劳动鉴定费用；

（七）县内定点医疗机构及域外医院使用《*新型农村合作医疗基本用药目录》以外的药品费用；定点村卫生室使用《*乡村医生基本用药目录》以外的药品费用。

（八）工伤、有责任人所致外伤产生的各项医药费用；

（九）因打架、斗殴、吸毒、酗酒、自杀、自残、违章作业、犬咬伤、违法行为等原因所至伤所发生的医药费用；

（十）住疗养院以及计划生育手术所发生的费用；

（十一）属于母子保健保偿、计划免疫保偿等预防保健以及因此而引起的各种并发症的治疗费用；

（十二）因整形、美容及非功能性矫治（包括治疗雀斑、口吃、白癜风、隆胸、隆鼻、镶牙、改双眼皮、牙列不整矫治、穿耳、平疣、牙齿美白）所发生的费用；

（十三）输血发生的费用；

（十四）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、院外会诊费、煎药费、陪护费、救护车费、伙食费、取暖费、空调费、生活用品费、护工费、家庭病床费、电视费、特殊检查费及医疗费用结算单中的"其他"项目中的费用；

（十五）各种理疗项目、保健治疗的器械及按摩费用；

（十六）各种医疗咨询费和各种健康预测费、气功费、预防接种等属于保健性质所支付的费用；

（十七）健康检查、预防用药、预防注射、疾病普查普治的各项费用；

（十八）各种不孕不育症、性功能障碍的住院发生的费用；

（十九）住院期间,自购(外购)药品均不能列入补偿范围之内。

九、新型农村合作医疗与商业医疗保险

同时参加商业医疗保险参合农民，经审核符合补偿条件者，由投保人提供保险单原件和复印件，留存收费收据复印件进行补偿。

十、考核与奖惩

由*县新型农村合作医疗管理委员会组织对全县合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰；对违反合作医疗有关政策的行为进行处罚，属于个人责任的由本人承担，属单位责任的由定点医疗机构及主要负责人承担。

（一）县、乡、村新型农村合作医疗行政管理工作人员有下列行为之一的，将给予党政纪处分，情节严重的，移交司法部门处理。

1、指使新型农村合作医疗经办机构工作人员或定点医疗机构医务人员涂改、伪造病历骗取合作医疗基金的；

2、指使新型农村合作医疗经办机构工作人员变更补偿比例优亲厚友的；

3、拒绝或阻止农民参加新型农村合作医疗的；

4、在收缴农民参合费时不认真宣传新型农村合作医疗政策或进行造谣惑众的；

5、编造假户籍骗取合作医疗证的；

6、涂改、伪造、出具虚假证明材料的骗取合作医疗基金的。

（二）新型农村合作医疗经办机构工作人员有下列行为之一者,除限期整改、追回损失的基金外，还将视情节轻重给予批评教育、解聘、开除直到追究刑事责任，并将处以违规及不合理费用3-5倍的罚款。

1、擅自更改合作医疗补偿比例，补偿范围的；

2、徇私舞弊、索贿受贿的；

3、与定点医疗机构、参保农民合伙造假，套取合作医疗基金的；

4、不审验合作医疗证或不计算家庭账户余额而直接报免，造成基金损失的；

5、参合农民医药费用补偿后合作医疗证不予记载，造成基金损失的；

6、因失职、渎职造成合作医疗基金损失的；

7、其他违反合作医疗管理规定的行为。

（三）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者除进行经济处罚外,还将视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格;对相关医务人员，取消合作医疗处方权，并建议相关部门对其做出相应党政纪处分等。

1、诊治、记账不校验医疗证，将非参加合作医疗人员的医疗费用、非合作医疗基金支付范围的费用列入合作医疗基金支付范围支付的；

2、随意放宽入、出院指征，将不符合住院条件的参保人员收住院；将符合出院条件应予出院的参合人员继续留滞住院、挂床或不按规定将病人安置到超标准病房的；

3、接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药；非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

4、违反合作医疗用药规定，基本药物目录内药品使用率在乡镇级定点医院达不到95%以上，县级定点医院达不到90%以上标准的。

5、违反合作医疗有关规定或不按处方剂量开药，开人情方、大处方、假处方的；

6、不记载病历或病历记载不清楚、不完整、与发生的医药费用不符的，或发生的医药费与病情不符的；

7、将合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的；

8、将自费药品与列入合作医疗基金支付范围药品混淆计价的；

9、不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药物目录和服务设施标准的；

10、违反收费规定，擅自提高收费标准；扩大或分解收费项目；不执行国家规定的药品价格，造成合作医疗基金损失的；

11、向患者提供假冒、伪劣或过期药品的；

12、允许采用冒名住院或挂名住院，造成合作医疗基金损失的；

13、利用非法手段获取合作医疗基金的；

14、一年内违反国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，受到卫生行政部门处罚的，或违规行为两次以上（含两次）受到卫生行政部门通报批评的；

15、对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；

16、对参加合作医疗住院农民的补偿金，擅自推诿、拖延，不能按要求及时兑现，造成农民不满情绪的；

17、其他违反合作医疗管理规定的行为。

（四）参加合作医疗的农民，有下列行为之一者，除追回不合理费用外，还将视其情节轻重，给与批评、教育，构成犯罪的，移交司法机关处理。

1、将本人医疗证转借给他人使用的；

2、开虚假发票、处方冒领合作医疗资金的；

3、伪造、涂改医药费收据、病历、处方、合作医疗证或授意医护人员作假的；

4、利用合作医疗在定点医疗机构开出药品等非法倒卖的；

5、违反合作医疗其他规定的行为。

十一、其他有关事宜

（一）*县新型农村合作医疗管理中心、驻定点医疗机构办事处（办公室）和定点医疗机构、村卫生室为参合农民办理医药费补偿后，要及时建立个人医药费支出明细账，并在合作医疗证上进行登记，以确保补偿人的医药费用补偿额在参保年度内，不超出补偿封顶线。

合作医疗资金要在指定银行内专户储存，专款专用，不得挪作他用。在年度末如有结余，按合作医疗基金管理制度规定结转下年使用。如出现资金超支，由县财政负担。

（二）本实施细则自*年1月1日起施行，执行中出现的具体问题由*县新型农村合作医疗管理中心负责解释。