民政局新农合医疗门诊统筹实施方案
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为进一步推进我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，充分发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本医疗服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减轻参合农民的医药费用负担，特制订我县新农合门诊统筹实施方案。
一、基本原则
1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
2、以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
3、门诊统筹与门诊大病（慢性病）同步推进，扩大门诊受益面。
4、对定点医疗机构实行“总额预算，分期支付，绩效考核”的方式，对病人实行“按比例补偿封顶的方式，控制医疗费用不合理增长，保证新农合基金安全、有效。
5、门诊统筹以乡、镇（场）为单位实行“基金包干、超支不补，结余转下年使用”。乡、村两级定点医疗机构共同承担基金风险，参合农民不承担基金风险。
6、县农医局负责全县门诊统筹的监督和指导，乡、镇（场）农医所负责日常的监管工作。
二、资金来源，用途及管理
1、新农合基金提取风险金后的16%以内用于门诊统筹基金。
2、门诊统筹基金只限用于参合农民在户籍所在地的乡、村两级定点医疗机构发生的门诊费用的补偿。
3、乡、镇（场）农医所建立门诊统筹补偿台帐，定点医疗机构建立门诊统筹专帐，由县农医局统一管理。
三、门诊统筹的补偿程序
1、参合农民须持《新农合证》、身份证（户口本）等有效证件在户籍所在地乡、村定点医疗机构就诊，定点医疗机构负责参合农民的身份核定。
2、乡、村定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构《门诊统筹补偿明细表》和收费发票上签名（或手印），并记录住址和联系电话号码。
四、门诊统筹补偿款的回付程序
1、乡、村定点医疗机构于当月15日前将上月补偿资料向乡、镇（场）农医所申请回付垫付的门诊统筹补偿款时，须同时提供“门诊统筹补偿明细表”、“门诊补偿结算单（报帐联）”和“复式处方（报帐联）”等材料。
2、乡、镇（场）农医所负责辖区由门诊统筹补偿资料的审核、归档和保管，县农医局按月抽查乡、镇（场）农医所门诊统筹补偿材料，并审核拨付补偿资金。
3、实行了乡村卫生组织一体化管理的乡、镇（场），由乡、镇（场）卫生院统一向乡、镇（场）农医所申请回付垫付的门诊统筹补偿款。
五、门诊统筹补偿比例与封顶线
1、门诊统筹补偿不设起付线；参合农民在乡、镇（场）卫生院的单次门诊费用补偿比例为25%；在村卫生所的单次门诊费用补偿比例为30%，参合农民普通门诊补偿封顶线为每人每年100元。
乡、镇（场）卫生院参合农民单次门诊费用最高限额40元，村卫生所参合农民单次门诊费用最高限额30元。单次门诊费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，单次门诊费用高于最高限额时，超出限额部分由就诊医疗机构承担。
2、门诊大病（慢性病）的补偿按《余干县新型农村合用医疗实施方案（暂行）》的规定执行。
六、门诊统筹补偿范围
1、用药范围按《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》（*卫农卫字[20*]21号）执行。
2、除挂号费外的门诊医疗费用，参合农民在非户籍所在地医疗机构所发生的门诊医疗费用和零售药品费用不得在门诊统筹补偿。
七、门诊统筹定点医疗机构的管理
1、大力推进村卫生所规范化管理，医务人员必须持有相应的执业资格，积极筹备门诊电脑收费管理系统。
2、县新农医局门诊统筹定点医疗机构公告，明确相关要求。乡、镇（场）农医所要及时组织传达，由医疗机构自愿递交书面申请，县农医局考核评估并确定颁发“余干县新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构”证牌。
3、定点医疗机构（乡村）医生资格的管理。乡、镇（场）卫生院对本院执业医生、所辖村卫生所乡村医生进行年度资格考核，县卫生局审批，并予以微机“电子注册”。
4、县农医局与定点乡、镇（场）卫生院签订门诊服务协议，乡、镇（场）农医所与定点村卫生所（乡村医生）签订门诊服务协议。进行流动管理，一年一审一定。原则上一村定点一所，实行乡村一体化和村卫生所建设达标者优先。
八、门诊统筹的监督管理
1、统一药品价格。县卫生行政主管部门及药品监督管理部门要积极创造条件，实行乡、镇（场）卫生院与村卫生所药品统一招标采购，统一配送，统一药品价格。
2、公开服务信息。定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和农民获得门诊统筹补偿情况进行公示。
3、严格监督检查。县农医局、县卫生局、乡镇（场）农医所对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行检查。
4、大力推广信息化管理。乡、镇（场）卫生院要尽快建立医院管理信息系统，并与新农合管理信息系统联网，将参合农民的基本信息置入该系统。
5、乡、镇（场）卫生院使用目录外药品不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生所不得使用目录外药品。
6、积极推行村卫生所一体化管理。
九、奖惩
1、县新农合管委会对在门诊统筹工作中，认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位和个人给予表彰。
2、新农合经办机构工作人员有下列行为之一者，按规定给予处罚。
⑴在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；
⑵弄虚作假、徇私舞弊，套取门诊统筹基金的；
⑶在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失的；
⑷其他违反新农合管理规定的。
3、新农合定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，所发生的补偿资金自行负担，并按相关规定给予处罚。
⑴未核对参合农民身份、不验证、不登记或为冒名就诊者提供方便，将未参合农民的医疗费列入参合农民进行补偿的；
⑵不遵循诊疗规范和常规、不遵循技术操作规程：如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、用药过度、重复检查和滥检查的；
⑶串换药品、串换诊疗项目和分解大处方，进行分次补偿的；
⑷门诊费用超过标准的；
⑸采取分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金的严重违规违纪行为的；
⑹将药品进行倒卖的；
⑺不执行国家物价政策和新农合有关规定，进行重复收费、分解收费、升级收费、自定项目收费等情形的；
⑻为非定点医疗机构提供方便，代报骗取新农合基金的；
⑼仿造补偿资料套取门诊统筹基金的；
⑽门诊统筹可使用基金使用完后，拒绝对参合患者进行门诊统筹补偿的；
⑾其它违反新农合有关管理规定的。
