居民医疗保险管理制度

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第一章总则

第一条未参加我市城镇各种形式基本医疗保险的下列人员，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。

（一）各类中、小学校（包括小学、初中、高中、职业高中、学制在两年以上的民办中专及职业技能学校）的在校学生（含本市农村户籍和非本市户籍的在籍学生，不含参加新型农村合作医疗的学生），具有我市城镇户籍的婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童及18周岁以下的非在校未成年人（以下简称未成年人）；

（二）具有我市城镇户籍的其他非从业居民。

第二条为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖范围，保障城镇居民的基本医疗需求，结合我市实际，制定本办法。

第三条建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）坚持个人缴费与财政补助相结合的原则；

（二）坚持以收定支、收支平衡的原则；

（三）坚持权利和义务相对等的原则；

（四）坚持低费率、广覆盖的原则；

（五）坚持保住院、保大病的原则。

第四条市劳动和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，市医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。

第五条各镇政府和市财政、人事、教育、民政、残联、统计、卫生、药监、公安、审计等部门，应当按照法定职责，做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

第六条各镇政府所属的劳动保障事务所和社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民参保的登记、信息采集、证卡发放和政策宣传、咨询等服务工作。

第七条城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：

（一）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；

（二）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。

第八条城镇居民基本医疗保险参保人员承担以下义务：

（一）及时、足额缴纳参保费用；

（二）遵守医疗保险有关规定和定点医院有关规章制度；

第二章城镇居民基本医疗保险缴费和补助

第九条城镇居民基本医疗保险的缴费标准为：

1、未成年人。每人每年缴纳130元，其中，个人缴纳30元，政府补助100元；低保家庭及重度残疾未成年人，个人缴纳20元，政府补助110元。

2、成年居民。每人每年缴纳430元，其中，个人缴纳230元，政府补助200元；低保居民、重度残疾居民及低收入家庭60周岁以上的老年居民个人缴纳30元，政府补助400元。

城镇居民基本医疗保险基金征缴数额随本市经济、社会事业发展和医疗费用水平的变化，适时调整。

第十条城镇居民参保缴费后，在基本医疗保险待遇享受期内，退出城镇居民基本医疗保险，个人缴纳的基本医疗保险费不予退还。

城镇居民参保缴费后，不在基本医疗保险待遇享受期内，出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出本市及死亡的，退出城镇居民基本医疗保险，当年个人缴纳的基本医疗保险费予以退还。

第三章城镇居民基本医疗保险待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险不计算缴费年限，不建立个人帐户，只享受住院和规定的特殊慢性病门诊医疗保险待遇。暂不享受异地安置待遇。

第十二条参保居民可以持医疗保险经办机构统一制发的《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构就医。

参保人员患病住院发生的医疗费用报销范围按照城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理和医疗服务设施范围等规定执行。

第十三条参保居民因病情需要或本市医疗机构诊疗水平限制，需转往外地治疗的，其管理办法及费用支付标准应按照《*市基本医疗保险转诊转院管理规定》执行。

第十四条参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、器官组织移植术后门诊服抗排异药物治疗和需长期进行门诊透析的相关费用，纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

第十五条城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用设立起付标准。在一个年度内，参保居民在定点医疗机构住院起付标准为：三级医院每次300元、二级医院每次200元，二级以下医院每次100元，由个人自付。

中小学生按上述标准每档降低50元执行。

第十六条在一个年度内，参保居民累计发生符合基本医疗保险支付范围的起付标准以上3万元以下的医疗费用，按下列比例支付：

（一）中小学生：统筹基金支付80%，个人自负20%；

（二）其他居民：统筹基金支付65%，个人自负35%。

（三）参保居民在住院治疗中使用乙类药品的，先由本人自负20%，再按上述比例支付。

（四）心脏彩超、核磁共振、CT和ECT、体外震波碎石治疗机、基本医疗保险规定单项费用100元以上项目的住院特殊检查、特殊治疗的医疗费用，统筹基金支付50%，个人自负50%。

（五）参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、器官组织移植术后门诊服抗排异药物治疗和需长期进行门诊透析的符合规定的合理医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%。

第十七条参保人员发生下列医疗费用，统筹基金不予负担：

（一）在非定点医疗机构住院的，但急诊除外；

（二）在国外或者港、澳、台地区治疗的；

（三）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪的；

（四）交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的；

（五）生育和整形、美容的；

（六）意外伤害发生的医疗费用；

（七）其他不符合基本医疗保险规定支付范围的。

第四章城镇居民基本医疗保险管理和基金监督

第十八条城镇居民基本医疗保险管理和基金监督办法参照《*市城镇职工医疗保险暂行规定》执行。

第十九条城镇居民基本医疗保险基金实行单独核算，单独管理。

第二十条城镇居民基本医疗保险市财政补助资金列入财政预算。由于参保人数不足或突发重大疫情疾病造成医疗保险基金收不抵支时，由市财政承担。

第五章法律责任

第二十一条参保居民有下列行为之一的，由市劳动和社会保障部门责令退还违规费用，并视情节轻重给予通报批评、暂停医疗保险待遇；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任：

（一）将本人《城镇居民基本医疗保险证》转借他人使用的；

（二）用他人《城镇居民基本医疗保险证》冒名就医的；

（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗保险基金的；

（四）利用《城镇居民基本医疗保险证》在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。

第二十二条定点医疗机构有下列行为之一的，除追回已发生的违规费用，由市劳动和社会保障部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格及依法进行处罚。情节严重的，取消其医疗保险定点资格：

（一）为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和服务的；

（二）不按照规定开药、搭车开药或串换药品的；

（三）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

（四）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；

（五）将非参保对象的医疗费或将非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围，骗取医疗保险基金的；

（六）采取挂床住院、分解住院等手段骗取医疗保险基金的；

（七）伪造医疗文书骗取医疗保险基金的；

（八）其他违反医疗保险管理规定骗取医疗保险基金的行为。

第二十三条社会保险经办机构工作人员有下列情况之一的，由市劳动和社会保障行政主管部门责令改正，并给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任；

（一）贪污、挪用、骗取医疗保险基金的；

（二）违反规定审批和支付医疗保险待遇的；

（三）违反基金使用管理规定，造成基金损失的；

（四）利用职权和工作之便索贿、徇私舞弊、损公肥私的。

第二十四条市劳动和社会保障行政主管部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任：

（一）对举报的违法行为不及时查处的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。

第六章附则

第二十五条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。

每年1—10月的1—20日为基本医疗保险的缴费期，次年1月1日至12月31日为待遇享受期（在启动当年缴费期内参保的，自缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇）。

在缴纳基本医疗保险费的同时应当一次性缴纳大额医疗费用补助资金,参加大额医疗费用补助保险，享受大额医疗费用补助待遇。大额医疗费用补助资金未成年人每人每年80元，其他参保居民每人每年144元。大额医疗费用补助保险具体的支付标准及管理办法按《*市人民政府关于印发*市城镇职工大额医疗费用补助管理暂行办法的通知》的相关规定执行。未成年人附加三万元以内的意外伤害保险。

第二十六条2009年1月1日以后参保的人员，从本办法施行之日起开始补缴基本医疗保险费，全额由参保人员承担。补缴期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

新生落户婴儿、与单位解除劳动关系的人员等新产生的城镇居民在当年参保缴费的，次年享受基本医疗保险待遇，否则自产生之日起开始补缴医疗保险费，全额由参保人员承担。补缴期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十七条参保居民每年应按规定时间办理续保缴费手续。参保后中断缴费的，应在下一年度缴费期内办理续保手续，续保时必须补交中断期费用，全额由居民承担，中断缴费期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。

第二十八条参保居民具备参加城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险的资格，可转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险，并按《*市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及《*市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》的相关规定执行。

第二十九条各类学校的在校学生，由所在学校统一组织到医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

符合参保条件的婴幼儿、学龄前儿童、非在校未成年人及其他非从业居民以户为单位，到户籍所在社区的劳动保障事务所（站）办理参保手续，并到指定银行缴纳基本医疗保险费。

享受城镇居民最低生活保障金的家庭成员及低收入家庭60周岁以上老年人参保时，还应提供民政部门的低保身份证明或低收入证明，并在每年年初进行身份确认。

重度残疾居民参保时，还须提供残联部门确认的重度残疾证明材料。

第三十条本办法自之日起施行。

第三十一条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。