农村合作医疗试点思考

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地处秦岭南麓的*县，是个九山半水半分田的国定贫困县，全县辖25个乡镇，总人口28.3万人，其中农业人口24.8万人。*年国内生产总值10.6亿元，地方财政收入3568万元，人均年纯收入1465元。由于山大沟深，经济落后，交通不便、群众生活健康意识低等原因，该县因病返贫，因病致贫问题较为突出，严重影响到全县经济社会发展，由此引发的各种社会矛盾也较为突出。*年，县委、县政府抓住被列为陕西省三个合作医疗试点县之一的机遇，精心组织，稳步实施，扎实工作，经过努力，两年来全县共有43.56万农民参加新型农村合作医疗，占农业总人口的85.56%。试点工作取得了可喜的成效，受到省政府主要领导的充分肯定，特别是住院单病种定额付费的做法，得到国务院吴仪副总理的肯定，并在全国推广这一经验。

一、主要成效。

1、农民得到实惠。*年、*年共有9320人次因病住院，出院已享受补偿9030人次，补偿报销678万元，补偿比例占总住院费的37%；享受免费体检98484人，有241名结核病患者享受定额门诊补助，参合农民受益面达45%，有460多名疝气、子宫肌瘤、肝炎患者，患病多年，无钱住院，现在也得到了治疗。群众因病致贫、返贫情况得到缓解，抵御经济风险的能力得到增强，真切地感受到了党的惠民政策给他们带来实实在在的实惠。

2、群众对政府的信任感明显增强。通过新型农村合作医疗的宣传动员，组织引导，补偿兑现，群众对政府的信任感增强了，对政府工作诚意理解了，党群、干群关系也融洽了。试点工作初期，群众对国家新型农村合作医疗政策持怀疑态度，筹资工作难度大。为动员群众参合，乡镇干部三番五次上门动员，有时还受气挨骂，给工作造成意想不到的阻力。经过两年试点，参保群众受益了，有的受益群众还给乡镇政府、县政府送锦旗。*年度在全县万人问卷调查，满意率92%。*年的筹资工作，全县仅用了一个半月的时间就完成了任务，参合率达97%，有8个乡镇达到100%。

3、县、乡医疗机构得到了发展。新型合作医疗制度推行后，激活了农民的健康需求，原来的“小病扛，大病拖，病重才到医院看医生”的现象没有了，参保群众有病就看，患病农民住院率80%，比过去提高了25%，*年、*年全县住院率分别较2002年增长76%，73%。择期手术人数增长62%。医疗单位也看到了希望，自觉转变观念，改进作风，提高技术，保证质量，满足参合农民的需求，全县各医疗机构的社会效益和经济效益明显提高。

4、医药市场得到进一步规范。合作医疗实行基本用药统一定点采购，统一药价，公开医疗收费项目，规范医疗行为，严审医疗处方、公布定点医疗单位的服务承诺，保障了农民的就医权益，减轻了农民的经济负担。参合群众也自觉维护自身权利，有病看医生，买药看定点，规范了医疗市场，整合了全县卫生资源。

5、弱势群体得到救助，社会公平得以体现。县政府根据实际，针对部分农民有病住不起院的问题，经过分析研究，从*年起，开展医疗救助，由民政部门代为特困户、五保户缴纳参保费，五保户有病住院先合作医疗办按比例报销，剩余部分民政报销，特困户有病住院合作医疗补偿后，据其所欠费用多少，再帮扶一定金额，对个别特困户家庭动员社会帮助，让政府优惠政策人人享受，解除特困人口患病的后顾之忧。

二、主要做法。新型农村合作医疗试点以来，县委、县政府高度重视，采取得力有效措施，有效保证了试点工作的健康运行。其主要做法如下：

1、广泛宣传引导，动员工作到位。为了全力抓好试点工作，县政府将宣传引导工作放在首位。一是抽调了500多名脱产干部，1000多名村、组干部，印发13.6万张宣传单，历时三个多月，分片包干，进村入户，层层开会，家家动员，向群众讲政策，表承诺。县卫生局组织了五辆宣传车，全县巡回各地宣传中央的惠民政策。全县乡镇辖区交通路口，行政机关，企事业单位出板报，刷标语。县电视台，电台每天播出县政府出台的合疗试点方案和国务院、省政府的指导意见，在全县形成了强大的宣传舆论氛围。二是为了消除群众疑虑，提高参合率，县乡政府要求符合政策的干部家庭带头，村组干部带头，共产党员带头缴纳保费，给群众做样子。与此同时，县政府拨款3万元试点报销先在茅坪回族镇启动，让农民知道新型合作医疗的优越性。三是为了确保试点成功，仅2003年，县政府就召开了三次全县性的大会，第一次试点动员会先动员，签合同，压任务。第二次通报会通报各地筹资工作进度，鼓励先进带后进，第三次交账会全县各地统一上解基金，评比奖励。四是县委、人大、政府、政协包片领导定期检查，指导工作，全县形成各级政府重视，部门积极配合，群众积极参加的良好局面，群众参合率一举达到90.81%。

2、加强组织领导，政府行为到位。首先是县、乡（镇）均成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，各委员会分工明确，任务具体，职责清楚；第二，县政府成立合作医疗经办机构，配备9人，各乡镇也成立相应机构，安排专人办公，负责日常业务的处理。第三，县政府在财力十分困难的情况下，压缩办公经费，挤出资金，保证配套经费如数到位，并列入年度预算，同时每年还给合作医疗办预算5万元的办公经费。第四，将合作医疗试点列入全县经济社会发展规划，纳入乡镇政府和相关部门年度综合目标考核，检查评比。第五，县级相关部门密切配合，各负其责，各尽其职，认真抓好工作的落实，县政府督查室加强督促通报评比，有效促进了筹资任务的顺利完成。

3、不断完善方案，管理工作到位。①适时调整方案，使补偿更加合理。一是按照群众意见，将家庭帐户基金由8元调减为5元，提高了大病统筹基金比例。二是扩大受益面，力显公平，对参保群众未住院受益的，全部免费体检。三是对家庭贫困，住院时间短，报销比例不足30%的实行二次补助。四是政府补助金由20元提高到40元后，调低了起伏线，增加了慢性病、传染病定额门诊补助，提高住院分娩率补助数额。五是对五保户、特困户实行医疗救助制度。六是总结汲取城镇职工医保成功与不足，大胆尝试住院单病种定额付费模式。通过扎实的基线调查，对6500人次住院病人的费用逐人分析，摸排出全县农民的疾病谱，疾病顺位，疾病费用顺序，单病种住院人次顺序，在此基础上选定38个病种拟先推行。*年又扩大了16个病种，据初步统计54个单病种患者住院要占到两年总住院病种数的80%，费用占总补偿金额的79.4%。单病种患者住院只交自付部分，补偿部分由医疗单位先垫支，一月一统计，送县合办审报，这样减少了参合农民的经济负担，手续简便，公开，透明，群众十分满意，这一做法在全国新型农村合作医疗试点工作会议上还做了发言，受到吴仪副总理的充分肯定，并在全国推广。②减少审批程序，方便群众就医。实行单病种定额补助，参保群众明明白白看病。非单病种怎样办？经过反复研究，在全县推行“直通车”的补助办法，请数学专家研究出一个公式计算费用，一个公式就是一把尺子，人人会算，杜绝了人情，群众叫好。③严格资金管理，确保基金安全。试点一开始就明确了资金管理渠道，即乡政府是筹资主体，财政所负责票据管理，信用社负责帐户管理，卫生院负责业务管理，派出所负责户籍审查。基金实行封闭管理，乡镇政府筹钱不管钱，财政管钱不用钱，县合作医疗办用钱不见钱。在用钱程序上县合作医疗办提出申请，县财政审核拨款，县信用社办理到户业务，乡镇卫生院拿文件到乡镇信用社取款。

4、建立监督制度，有效监督到位。一是加强组织监督，及时成立合作医疗监督委员会，由县人大主任担任监委会主任，并制订了《*县新型农村合作医疗监督实施细则》，监委会先后两次安排审计、财政、监察局对基金管理、使用情况进行了专项检查。*年县监委会又对6个乡镇和4个县级相关部门的工作情况进行了检查。二是强化社会监督。对参合农民住院补助情况每月公示一次，全县总的报销情况向人民代表、政协委员公示，接受社会监督。*年5月和7月份别对群众举报的两起案件进行了查处，追回骗报资金8605元。三是加强对定点医疗机构的监督，严审住院病历资料，用药情况和补助标准，并要求医疗单位将用药目录、医疗价格，54个单病种补助标准及相关政策在醒目位置公示。对县直医疗单位接收的危重病人，住院时间长的慢性病人进行重点监督、登记，防止弄虚作假。

5、着力改善条件，满意服务到位。县政府高度重视医疗服务平台建设，一是人才培养，选调50名中专以上学历年青医生到上级医院进修妇产、外科、检验、中医。二是争取、筹资1870万元用于设备房屋的添置和建设。三是6次召开院长培训会，强调医疗服务在合作医疗试点中的地位、作用，与其签订协议书，细化责任、质量，规范医疗行为。四是两次集中培训一线医技人员，要求提高技术，改善态度，热情服务，发挥窗口作用，促进试点工作协调、平稳、有效发展。

三、调查思考

*县新型农村合作医疗制度推行两年来，取得了显著成绩，尤其是采取的单病种的定额付费方法，非单病种“直通车”的报销办法深受群众欢迎，也得到了国家、省、市政府的肯定，并在全国推广，但要把这一惠民政策落实好，长期有效坚持下去，还需从以下几个方面进一步探索、完善。

1、探索有效的筹资机制，解决坚持自愿参加原则与提高参合率之间的矛盾，减少工作成本。农民年年参保，年年县乡政府到时开会动员，组织大批干部进村入户收缴保费，加大了行政管理成本。2003年初次试点，全县抽调了500多名脱产干部，近千名村干部从7月底开始，到10月结束，历时三个多月，仅干部工资就150多万元，宣传费，会务费，办公费，旅差费，加起来超过二百多万元，全县参保23.2万人，收缴保费232万元，几乎收缴的保费与投入的成本之比1:1。*年全县筹资历时1个半月，据不完全统计，行政成本也是近百万元，长期这样下去是不合算的。解决问题的办法一是走商业医疗保险的路子，二是发挥村委会的作用，组织动员群众完成年度筹资任务，三是通过县级人大立法，将农民自愿参加原则逐步适时适度地转化为政策规定强制实施，确定参保月，在规定时间，地点由群众自觉缴纳，四是在县级管理机构的基础上，建立乡镇经办机构，专门从事这一工作，变突击收缴为常年收缴。

2、探索费用有效控制机制，解决定点医院费用不断攀高与合作医疗基金有限之间的矛盾。推行单病种定额付费制度，有效控制了住院费用的增长，但对慢性病，并发症等非单病种的住院费用如何控制，现仍为难题，虽然制定了入、出院判定标准，实行日均限额，统一用药目录，严格审核制度，然而在实际的监督中，仍然是医疗单位的事情，病历医生写，处方医生开，入、出院医生定，你有政策，我有对策，县合作医疗办审核时还是难以监督。尤其是转外住院和外出劳务患者住院费用更难有效控制，吃亏还是老百姓。

3、探索建立公开、覆盖面广的补偿机制，解决统筹大病为主与扩大受益面矛盾。*两年大病统筹受益面*年2%，*年2.7%，政府引导资金由20元提高到40元，增长了一倍，*县及时调整方案，扩大了慢性病、传染病几个病种和白内障患者、“体外碎石”患者的定额门诊补助，估计受益面还是突破不了20%。尤其是有些病种，住院不够标准，门诊费用又高，群众要求补偿，方案中未涉及无法报补，怎么办？长期受益面提不高，势必影响群众入保的积极性。既要防止基金透支，又要扩大受益面，还需要科学测算，注意实践探索，不断完善方案。

4、探索与公共卫生相结合的新型农村合作医疗制度，解决群众重治疗轻预防的矛盾。*新型农村合作医疗试点，只补助住院费不补助门诊费用。部分参保群众为了得到补偿仍存在有小病扛，等拖成大病，住院了享受大病统筹基金补助。特别是一些流行病、多发病都得到乡镇卫生院或县级医院治疗，舍近求远，要求住院，享受补助，平衡心理。因此要加强农民互助共济意识教育，在疾病预防和健康教育等方面寻找工作结合点，扩大受益面。

5、在推行新型农村合作医疗制度的同时，进一步探索农村卫生改革，用改革推动试点，用改革保证试点。对现有卫生资源、医院内部经营机制、管理机制、分配机制等，进行配套改革，盘活现有资源，优化服务平台，保证试点顺利进行。

6、探索建立督查和听证制度。公正、公平、公开是政府管理社会公共事务的基本要求，大家的事大家办，大家管，谁违章就处罚谁，只有这样，才能建立公平合理的医疗卫生秩序，新型农村合作医疗经办机构要公开筹资办法，补助工作流程及办事程序等信息，做到家喻户晓，人人皆知，以此来提高参合群众的自我保护能力和意识，采取多种形式和适合群众的方式，保障群众享有管理的知情权、参与权和监督权。特别是要搞好督查和听证制度，执行好三级公示制度，将群众最关心的政府补助的钱是否到位、医药费补助是否按制度办事报销、合作医疗基金是否用在正当之处作为重点予以听证和公示，让参合群众放心。