职员工人医疗险相关问题通知
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各参保单位，各定点医疗机构、定点药店：
为认真贯彻落实市人民政府《关于印发市城镇职工医疗保险实施办法的通知》（政发[]9号）和市人力资源和社会保障局《关于市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见》（人社发[]30号）、《关于城镇职工医疗保险市级统筹有关问题的通知》（人社[]39号）文件精神，进一步提高城镇职工医疗保险保障水平，扎实做好城镇职工医疗保险管理服务工作，现就城镇职工医疗保险有关问题通知如下：
一、提高基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金年度支付限额。参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额为60000元，大额医疗保险基金最高支付限额为240000元。
二、调整参保人员住院起付标准、提高支付比例。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医疗保险支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用，首次起付标准为400元、500元、700元、900元，年度当中第二次住院起付标准降低100元，从第三次住院开始，不再设置起付标准；起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为93%、88%、86%、84%，对退休人员支付比例分别为96.5%、94%、93%、92%，其余费用由个人负担。
三、提高公务员生育医疗费用定额标准。参加公务员医疗补助单位符合生育条件的女职工，在定点医院发生的生育医疗费用实行定额结算。定额标准：剖宫产为3600元，非剖宫产2500元；流产定额标准：怀孕70天以内流产为300元，71天至120天流产为500元，121天以上流产为800元。低于定额标准的，按实际发生额进行结算。在非定点医院发生的生育医疗费用，由所在单位及职工说明情况，社会保险经办机构同意后可持“生育证”及医院生育证明、住院病历复印件、医疗费用收据原件等材料，报销生育定额医疗费用的70%；低于生育定额医疗费70%的，按实际发生额结算。
单位应在女职工预产期上月持“生育证”、本人身份证和医疗保险证（卡）到社会保险经办机构申领《机关事业单位女职工生育定额结算通知书》，生育女职工应持《通知书》、本人身份证和医疗保险证（卡）到定点医院生育。因特殊情况不能办理《通知书》的，应在办理住院三日内补办。定额内的费用由医院垫付，超过定额的费用女职工与医院结算。
四、增加门诊特殊慢性病病种。将冠心病（心功能III级）、冠脉支架植入术后抗凝治疗（限术后2年）、类风湿性关节炎、系统性硬化、慢性肾功能衰竭（氮质血症期和肾功衰竭期）、血友病、骨髓移植术后抗排异、心脏移植术后抗排异、心脏瓣膜置换抗凝治疗、多发性肌炎、强直性脊柱炎、肝豆状核变性、结核性胸膜炎、自身免疫性肝炎、肝移植患者术后抗排异治疗、原发性血小板减少性紫癜、运动性神经元病、嗜铬细胞瘤、慢性肺原性心脏病、高血压III期（心、脑、肾、眼并发症）、真性红细胞增多症、帕金森病、多发性硬化、韦格纳氏肉芽肿、骨髓异常增生综合症、原发性血小板增多症、脑垂体瘤、慢性支气管炎、支气管哮喘等29种慢性病纳入门诊特殊慢性病管理范围。
五、完善基本医疗保险特殊慢性病门诊就医审批和管理制度。对申报I、II型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压III期（心、脑、肾、眼并发症）、冠心病（心功能III级）的，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件等材料，并携带身份证原件及复印件和医疗保险证(卡)分别于每年的和前到社会保险经办机构申报，社会保险经办机构于次月组织体检;对其它病种，患者本人或者直系亲属携带本人身份证、医疗保险证（卡）并提供医院加盖公章的住院病历复印件等材料，可随时申报，社会保险经办机构组织认定。对符合条件的，发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》，患者可选择1家定点医院和1家慢性病定点社区卫生服务机构就医，一个医疗年度内不得变更。
对已取得《门诊医疗证》的，社会保险经办机构定期组织复核，不符合条件的或在连续12个月内未因该病种发生门诊医疗费用的，取消慢性病待遇享受资格。病情复发需要治疗的，重新申报。
参保人持《门诊医疗证》进行门诊就医的，在定点单位一次购药量不得超过30天。
六、调整特殊慢性病门诊医疗保险待遇。特殊慢性病患者在一个医疗年度内发生的门诊医疗费用作为一次住院费用承担起付标准，其中，在不同级别的定点单位发生门诊医疗费用的，按照就高原则承担起付标准。起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、恶性肿瘤患者的放、化疗、真性红细胞增多症、心脏瓣膜置换抗凝治疗、艾滋病、骨髓异常增生综合症、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、运动性神经元病、脑垂体瘤、嗜铬细胞瘤、血友病、骨髓移植术后抗排异和心脏移植术后抗排异患者个人自付10%；精神病患者个人自付5%；I、II型糖尿病、高血压III期（心、脑、肾、眼并发症）患者个人自付30%，其它病种个人自付20%，然后由统筹基金支付。参加公务员医疗补助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的30%。
一个医疗年度内，统筹基金支付的门诊医疗费用最高限额：I、II型糖尿病、高血压III期（心、脑、肾、眼并发症），类风湿性关节炎、系统性硬化3000元；脑出血、脑梗塞恢复期、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、精神病、冠心病4200元；慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性肾功能衰竭、冠脉支架植入术后抗凝治疗7200元。（肾移植患者的抗排异治疗仍采用现行的管理办法）。
七、实行医疗保险最低缴费年限和免责期制度。城镇职工（含个体劳动者）按规定办理退休手续并按月领取基本养老金后，其基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，以退休时上年度全市在职职工平均工资为基数，按规定比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。未按规定补缴的不享受退休人员医疗保险待遇，终止医疗保险关系。
以下情形实行6个月的免责期：1、参保人员在统筹地区内首次参加城镇职工基本医疗保险的；2、个体经济组织从业人员、自由职业者、灵活就业人员等档案托管人员连续欠费在6个月以上的；3、单位欠缴医疗保险费不按规定补缴又重新缴费的；4、复退、转业军人等待分配工作时间在1年以上的；5、领取失业救济金期满后超过1个月参保缴费的。免责期内按规定缴纳医疗保险费，划记个人帐户，不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起，按规定享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
八、提高医疗保险统筹层次，方便参保人员就医。参保人员在市行政区域内任何一家定点医疗机构，均可持医疗证（卡）、身份证办理联网住院，出院时只与定点医院结算应由个人负担部分，其余部分由社会保险经办机构与定点医院结算。转往市以外医疗机构就医的，仍按原规定执行。
九、规范转诊转院及异地就医管理，调整个人负担比例。参保人员因病情确需转往外地住院治疗的，必须先由我市人民医院、中医院提出转院理由，报社会保险经办机构审批。病情危急的，可由定点医院开具转诊转院证明，先行转诊转院，并自转院之日起两个工作日内报社会保险经办机构补办手续。其住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的，个人先自付10%，余下部分按住院级别确定相应的报销比例。
参保人员因公外出、法定休假、探亲期间因急诊在非定点医院发生住院的，应在住院后两个工作日内通知社会保险经办机构备案，经核查情况属实的，其住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的，个人先自付20%，余下部分再按三级医院规定的标准报销。未备案的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。
异地安置和长期驻外人员在本人备案的定点医院住院，应分别在入、出院的2个工作日内向社会保险经办机构备案。未备案发生的医疗费用统筹基金不予支付。
十、本通知自年起执行。
