新农合管理会议讲话

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同志们，今年4月份，省政府召开全省新型农村合作医疗工作电视电话会议，分析了新型农村合作医疗发展形势，讲了新农合工作的目标要求。省卫生厅、省财政厅根据会议精神，下发了《关于做好新型农村合作医疗工作的通知》。我们这次会议，就是总结贯彻落实全国、全省新农合工作会议精神的情况，针对当前工作特点，讲规范管理、完善制度以及做好下半年工作的意见。

一、落实全省新型农村合作医疗工作电视电话会议情况

*年全省参合人数为4837万人，参合率达到95.4%。扣除农村外迁户和参加其他医保人数，全省目前已有98%的农村人口享有合作医疗保障，大大超过原定参合率的目标。全省贫困人口参合率达97.6%，其中，五保户人口参合率99.7%，高于其他人口的参合水平。在全省新型农村合作医疗工作电视电话会议后，各地主要做了如下工作：

（一）提高财政对新农合的补助标准。省政府决定，今明两年将我省新型农村合作医疗人均筹资标准提高到100元、110元以上，*年各级财政补助资金达到每人90元以上。省财政对东西两翼和粤北山区及恩平、台山市的补助标准由上年每人35元提高到61元，市县财政补助标准由每人15元提高到25元，中央财政每人补助4元。*三角洲地区财政补助不低于这一标准。从落实情况看，接受省财政扶持的14个市，已有12个市确定了市、县两级财政承担的补助标准，其中市级财政达到每人10元以上的有*（20元）、*（15元）、*（12元）、*、*、*、*。*、*尚未确定。*三角洲地区仍有部分县（市、区）财政补助未达到每人90元的标准。

（二）保障水平大幅提高。各地根据全省电视电话会议要求，统一调整了新农合住院补偿标准，参合人员在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院费用补偿比例达到60%、50%、30%以上，住院补偿封顶线从2007年的1万元提高到3万元以上。在坚持以大病统筹为主的基础上，推行普通门诊、特殊病种大额门诊、住院分娩等补偿，努力扩大农民的受益面，切实减轻广大农民的医疗费用负担。佛山、东莞在下半年全面实行门诊补偿，广州、珠海、中山等市也开展了试点。在欠发达地区，多数县（市、区）也实行了门诊补偿或医疗机构优惠让利措施。全省实行门诊补偿（包括定额补偿）的县（市、区）已达到70个。

（三）基金管理制度不断完善。省财政厅、卫生厅下发了《*省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法的通知》、《新型农村合作医疗救助基金财务管理办法的通知》和《会计核算办法》等一系列规定，对农村合作医疗基金拨付、使用、核算、报销补偿等进行了规范。为推行新的财务管理制度，今年5月份，我厅配合省财政厅连续举办三期培训班，共培训市、县财政局、卫生局经办人员800多人。各地按照省的要求，加强农村合作医疗基金管理工作，实行财政专户存储、钱账分离、封闭运行。根据省纪委《关于开展强农惠农政策落实情况监督检查的通知》要求，7月上旬，省卫生厅下发《关于开展新型农村合作医疗基金管理使用情况检查的通知》，要求对新农合政策落实情况进行检查，重点检查新农合管理制度落实情况和新农合基金报销补偿情况，排查是否存在虚报参合人数、伪造凭证、骗报冒领、截留挪用和贪污合作医疗资金等违规行为。各市普遍组织了检查。

（四）推进住院即时补偿制度。全省电视电话会议要求今年上半年实现新农合县内住院即时补偿。目前，全省共有10个地级市、88个县（市、区）全部实行县内住院即时补偿，10个地级市、27个县（市、区）部分实行县内住院即时补偿，有8个县（市、区）还没有开展即时补偿。通过实行即时补偿，加强了对定点医疗机构的监管。各级新农合主管部门分别与定点医疗机构签定协议，明确定点医疗机构的责任和义务，对定点医疗机构的行为讲要求。江门等市制定了定点医疗机构考核办法。为了规范报销补偿工作，大部分县（市、区）开展了信息化管理建设。目前完全未开展信息化建设的还有28个县（市、区）。

*年上半年，全省新农合共支付补偿资金17.78亿元，其中住院补偿94.94万人次，补偿金额16.96亿元，人均补偿支付1787元。门诊、体检、分娩等补偿360.68万人次，补偿金额0.82亿元。

二、认真审视新农合管理工作中存在的问题

我省新型农村合作医疗制度已经基本建立，但在工作上还存在许多困难和不足。去年以来，省卫生厅及有关部门对新农合工作进行了抽查，各地也组织了相关检查，发现不少问题。值得高度重视的是，随着新农合报销补偿标准提高，产生了不法人员利用假发票骗报新农合资金的情况。一些地方相继发现有人利用管理漏洞，使用假发票、假凭证骗报冒领新农合资金。由于农村群众居住分散，外出务工人员较多，在外地住院的比例较高，社会上也存在不法人员制作假发票、假凭证的现象，而假发票、假凭证与真实票据、凭证较为相似，增加了监审工作的难度。目前新农合尚缺乏系统的报销补偿网络，而县级经办机构对外地医疗机构住院凭证的审核能力较弱，又要方便参合人员住院和办理补偿，因而使社会不法分子有可乘之机。对这类问题，有的地方及时查处了，有的地方则不够重视，处理不够坚决，没有及时堵塞制度漏洞。新农合管理工作存在的问题，有的是客观条件造成的，有的是管理经验不足造成的，有的则是没有严格落实工作制度造成的。有些问题已经在省的有关会议上三令五申，但在一些地方仍然存在。这次会议，我们着重分析管理方面存在的问题，主要是：

（一）没有严格执行新农合报销补偿制度。检查表明，有的地方没有严格执行新农合报销补偿制度的规定，在报销审核过程中，对报销凭证审核把关不认真，报销凭证没有个人身份证明复印件，有的没有住院费用清单；有的没有落实新农合住院报告制度，报销呈批手续不完备；有的地方没有按照用药目录和诊疗范围的规定审核报销费用。

（二）管理经办人员责任心不强，业务素质不高。有的地方经办人员对新农合管理制度和报销补偿制度不熟悉，业务素质不高，责任心不强，不能发现报销凭证存在的明显问题，对报销凭证没有认真装订、归档保管。有的地方乡镇经办人员频繁变动，工作连续性不强，直接影响补偿审核工作。

（三）监督、审核和检查制度不落实。有的县级主管部门对乡镇办理报销的情况不审核、不监督、不分析，没有基本的核实程序，盲目拨款。有的市县虽然组织检查，但对违法违规人员查处不力，对管理和制度上存在的问题没有认真整改。有的市县主管部门很少对基层进行监督检查，主管部门的负责人也较少深入基层调查研究，不熟悉新农合的制度规定。

（四）报销补偿情况公示制度不落实。有不少地方没有按照新农合公示制度的规定公布报销补偿情况，报销补偿公示制度不落实，多数县（市、区）没有实行网上公示。

（五）对定点医疗机构的服务行为缺少监督。有的地方没有认真实施定点医疗机构服务协议，定点医疗机构不能有效控制医疗费用增长，存在不合理用药、不合理检查以及将门诊病人作住院处理的情况，有的地方住院率和住院费用呈不合理增长趋势。仍有不少基层定点医疗机构没有实行电脑计费，没有向病人出具费用清单，没有使用打印票据。有的地方乡镇卫生院诱导参合群众利用门诊补偿盲目开药。

（六）一些地方对推进即时补偿工作不重视。目前仍有8个县（市、区）完全未开展县内定点医疗机构住院即时补偿工作，有27个县（市、区）未全部实行县内即时补偿工作。

（七）部分地方管理信息化建设工作滞后。对信息化建设不重视，是对管理工作不重视的具体表现。在省扶持信息化建设的74个县（市、区）中，至今仍有8个县（市、区）未全部完成*年的参合人口资料上传工作。*、河源、*、*还有部分县区未完成参合名单录入工作。一些县（市、区）上传的参合人口资料不够准确，资料也不完整，严重影响工作效率。有的地方甚至连基本的报销补偿情况都不录入电脑，影响了对报销补偿资料的审核，影响了统计报表和统计分析，影响了公示制度的落实。

在检查中，还发现个别地方存在虚报参合人数、帮扶贫困户参合措施不落实、卫生院票据使用不规范、门诊补偿登记不规范等问题。

三、切实履行职责，加强管理，进一步完善各项工作制度

最近，总理在一份反映新农合基金管理存在问题的材料上批示：要严肃查处，严格规范和执行各项制度。各级新农合主管部门要认真落实批示精神，把工作的重点放到管理上来，切实履行职责，加强监督管理，以管理工作制度化、管理程序规范化、管理手段信息化的要求，进一步完善新农合管理制度。

（一）严格报销补偿手续，加强监督检查。各地要严格执行新农合报销补偿制度，完善报销凭证审核工作。尤其要完善县外医疗机构住院报销凭证的审核、核对制度，县外住院凭证必须经县（市、区）农村合作医疗办审核后才能报销。实行先付后审的地方，必须由县级经办机构对报销补偿凭证审核后，才能向乡镇经办机构或定点医疗机构拨款。要通过加强审核，防止利用假发票、假凭证骗取新农合基金事件的发生。对利用假发票、假凭证骗取新农合资金的，一经发现要严查到底。要加强对经办人员的培训和教育，提高识别假发票、假凭证的能力，增强责任心，防止因工作不认真导致新农合资金被骗取和套取。也要强化工作人员遵纪守法意识，防止利用职务之便骗取、套取合作医疗资金，杜绝在审查、审批和核拨农村合作医疗资金过程中出现违规行为。如果因制度不落实造成新农合资金被骗报冒领的，要追究有关人员的管理责任。要认真落实公开公示制度。严格按照要求，将报销补偿情况在镇、村的政务公开栏上墙公示，同时在政府公众网或卫生网上公示，接受群众监督，做到每月公示一次。还未实现网上公示的县（市、区），要在9月份之前，将*年1月以来报销补偿情况全部上网公布。各市要在9月底将网上公示情况向省卫生厅报告。

（二）健全基金管理制度，确保新型农村合作医疗基金安全。各地要加强新农合基金的监管工作，加强对各县（市、区）的基金管理情况的检查，确保各县（市、区）能够按照省财政厅、卫生厅下发的《*省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法的通知》等文件要求，实行财政专户存储、钱账分离、封闭运行，收入户和支出户的设置、资金的划拨要符合要求，不符合要求的要立即纠正。

（三）加强对定点医疗机构的监管，控制医疗费用不合理增长。要建立定点医疗机构的准入和退出机制，定期检查和评估，实行动态管理。各地应制定定点医疗机构监测评价指标体系和考核办法，完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，定期组织专业人员对定点医疗机构医疗服务行为进行评审，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。定点医疗机构要规范住院登记、病案书写和管理制度，严格按照有关要求书写病案，管理病案。对出入院病人要进行住院登记，核实身份，保存资料，以备检查。要严格执行省规定的用药范围和诊疗项目，定点医疗机构必须按照《*省基本医疗保险药品目录》规定的用药目录和《*省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围，严格控制自付费用的支出。各级经办机构要按照定点医疗机构服务协议的约定，加强对定点医疗机构的监管，重点监控是否存在不合理用药、不合理检查、不合理收费的情况；是否存在将门诊病人转作住院病人或挂床住院的情况；是否存在住院率突升、次均住院费用突长的情况；是否存在不按新农合用药目录和诊疗范围规定进行治疗的情况；是否存在伪造、涂改住院票据、住院凭证的情况。要定期向社会公布定点医疗机构的医疗费用情况，确保参合人员的知情权。

（四）完善县内定点医疗机构即时补偿工作。开展即时补偿工作，是简便补偿工作环节、提高补偿时效、方便群众、减少管理漏洞、提高行政效率的重要措施。要通过推进即时补偿，执行新农合用药目录和诊疗范围的规定，严格控制医疗费用增长。各地要提高对即时补偿工作重要意义的认识，没有实现新农合县内住院即时补偿地级市，要督促有关县（市、区），尽快落实即时补偿工作，提高补偿时效，减少报销补偿工作环节，规范报销补偿工作，明年要推行市级定点医疗机构的即时补偿工作。

（五）认真做好信息化建设工作。为适应即时补偿工作，我厅委托软件公司开发了新的管理信息系统，可实现在线补偿和监督，目前云浮市各县（市、区）已经使用新系统进行管理。使用新系统，首先要求定点医疗机构实行电脑收费，还要求参合人员的资料准确完整，以便定点医疗机构能够在网上审核确定个人身份。不符合要求的县（市、区），要按要求做好有关工作，各县（市、区）最迟于明年上半年完成系统升级工作。各市要高度重视信息化建设，对未完成今年参合人员名单录入电脑的县（市、区）要通报批评，限期完成名单录入工作。为保证信息系统正常运行，年底前要将2009年度参合名单全部录入电脑。省扶持第三批信息化建设的县（市、区）将直接安装新系统，有关县（市、区）要及时做好各项准备工作，在今年第四季度完成第三批信息化建设工作。省计划于今年底或明年初，推进省级平台的建设工作。省级平台的建设，将包括与地级市以上定点医疗机构的数据交换，届时，将有效杜绝社会上的不法分子利用假发票骗取合作医疗资金现象的发生。

（六）加强经办能力建设工作。各地要积极做好新型农村合作医疗经办机构建设工作，落实人员编制和工作经费，提高人员素质，切实解决新型农村合作医疗经办能力不足的问题。在人员不足的情况下，各市县要保证现有人员编制在岗在位，不得随意抽调和占用编制。暂时无法解决人员编制的，要做好人员的调剂，保证经办部门有足够的人手。主管部门要有“一盘棋”的观点，充分发挥医政、规财等科室对定点医疗机构管理的作用，弥补经办机构专业力量不足的问题。

四、抓好新农合各政策措施的落实

（一）落实各级财政扶持资金。还未落实今年财政补助资金的市、县（区），要尽快抓紧落实，务必在9月份前将补助资金划入财政基金专户，并按规定将资金入户情况报送省财政厅和省卫生厅。对今年增加的资金，要通过调整补偿方案，提高补偿水平的方式来合理使用，对今年调整方案前住院、费用超过新的补偿封顶线的参合农民，可进行二次补偿。当年统筹基金结余原则上不超过15%，累计结余不超过年度筹资的25%。未进行计提风险金的县（市、区），在年底前应完成风险金计提工作。

（二）进一步完善2009年新农合补偿方案。要继续提高住院医疗费用的补偿标准。2009年全省新农合人均筹资水平达到110元以上，各地要按照省政府的要求，将住院补偿封顶线提高到5万元以上，实际住院总补偿水平不低于总住院费用的40%。参合人员在乡镇、县和县外住院费用补偿比例提高到70%、60%、40%。乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院起付线一般不低于100元、300元、600元。要将慢性病、地方病、精神病等特殊病种的大额门诊费用、白内障门诊手术、住院分娩费用纳入合作医疗补偿范围。没有开展特殊病种大额门诊补偿的县（市、区），必须尽快将其列入补偿范围，并逐步提高补偿水平。大额门诊费用补偿封顶限额纳入住院补偿封顶限额内计算。各市要统一2009年度补偿方案，各县（市、区）的方案须报市主管部门审核同意后才能实施。各市应尽快完成2009年度补偿方案的审核工作。使用全省统一管理软件的县（市、区），补偿项目应与省指导意见内容相同，否则将会影响管理软件的使用。

（三）全面推进门诊统筹制度。实行门诊统筹补偿是新型农村合作医疗制度的组成部分。通过门诊补偿，可以进一步减轻农民医疗费用的负担，使疾病得到及早治疗，防止小病变大病，从而减少大病的发生数量，减少医疗费用的支出。另一方面可以扩大受益面，调动广大农民参合的积极性。2009年新农合普通门诊补偿统一实行门诊统筹制度，不再实行家庭帐户制度。门诊补偿按照“互助共济，因病施治，有病多补，无病不补”的原则，以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出镇”。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。2009年一般地区新农合统筹资金为每人110元，可按当年基金筹资总额的20%预算门诊统筹资金，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个会计科目。欠发达地区每次门诊补偿比例应达到门诊费用的30%以上，单次补偿限额可为5元（村卫生站）至8元（镇卫生院），个人年补偿封顶线达到50元以上，封顶线可以由家庭统一使用。补偿范围限于新农合用药目录和诊疗范围之内，村医按村医用药规定执行，并规定最大处方限额。各县（市、区）必须与村卫生站和乡镇卫生院签订协议，实行协议管理。

（四）做好2009年新型农村合作医疗宣传发动工作。根据全省新农合工作电视电话会议部署，2009年度新农合工作应力争实现人人享有医疗保障的目标，参合率应巩固在95%以上，农民参合的个人筹资标准为20元以上。这些要求增加了新农合宣传发动工作的难度，各地应尽快做好准备。要严格遵守新农合的政策规定，严禁虚报参合人数，严禁各种形式的垫资。这次会议结束后，各市、县（区）应立即进行2009年度新农合宣传发动的工作部署，9、10月进入全面宣传发动阶段，11月底应基本完成个人缴费的主要工作，12月完成登记造册和参合名单录入电脑的工作。省委已将新型农村合作医疗参合率纳入重点发展区和生态发展区落实科学发展观的评价指标，各地要根据省卫生厅的要求进行部署，统一工作标准，尽快做好各项准备工作，圆满实现2009年度新农合参合率目标。在宣传发动中有什么问题要及时反映，及时解决。

同志们，推进新型农村合作医疗发展是农村卫生工作的重要组成部分，是省委、省政府确定的民心工程，全省各级卫生部门要继续深入落实科学发展观，以解放思想学习讨论活动为动力，开拓进取，精心组织，努力做好各项工作，切实履行职责，规范管理，完善制度，使我省新农合工作再上新台阶。