县医疗卫生体制改革现状与思考

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随着社会主义市场经济体制建立和完善，根据国家卫生改革发展的总方针和卫生工作要与经济体制相适应的要求，在坚持"以人为本"的科学发展观的前提下，加快医疗卫生体制改革，提高卫生综合服务水平，解决人民群众"看病难"问题，推动卫生事业健康发展，已成为各级政府加快医疗卫生事业发展进程中亟待研究和解决的问题。

一、县改革前全县医疗卫生行业的状况

（一）基本情况

县为市近郊县，2002年辖10个乡镇2个农牧场，总面积1255平方公里，总人口18.67万，其中农业人口14.7万。国内生产总值11.02亿元；财政收入5046万元；农民人均纯收入2778元。2002年全县共有医疗机构99个，其中县级医院3个，乡镇中心卫生院3个，乡卫生院6个，厂矿、学校及村卫生室（所）87户。县乡两级医院拥有病床307张，业务用房总面积22899平方米，固定资产总额1684万元（评估值），拥有职工702人，其中在职514人，退养188人。2002年县乡两级卫生事业费356万元。

（二）改革的背景

在计划经济时代，我县医疗卫生机构主体是以事业单位名义出现的公立医院，是国家兴办的公益性机构，其费用主要由国家投入，随着我国由计划经济体制向市场经济体制的转变，医院实际也已进入了准市场状态，医药流通领域已完全进入市场化，但在管理上仍然是计划经济体制下的管理模式，医院现有的经营和管理机制与市场化竞争主体不相适应，一些体制性问题越来越明显地暴露出来。

1、在管理体制上，一方面政府政事不分，使政府从办医院向管医院方向转变的道路较为艰辛。政府既对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，1993年县乡两级卫生院被定为差额拨款单位，每年按30%由县财政补差。之后的十年中，随着队伍的不断扩大，财政投入相对逐年减少，原创：至2002年财政补差已下降到18%左右，财政拨付的事业费在保证发放退养职工工资实质已成为自收自支，同时还要将医院的部分经营收入用于承担公共卫生职能。这样，一方面公立医院仍然还打着"事业"、"公益"的旗号，享受各种税费优惠，而一方面却实质上已是企业化经营，追求利润最大化成为其主要功能。另一方面，非营利性医院产权关系的不明晰也易导致医院的国有资产代表权和经营权不分。医院院长承担的责、权、利难以统一，最终造成公立医院院长的权力畸形，即在某些方面没有任何权力，而在另外一些方面却又权力过大。

2、因财政连年无力增加投入，致使县乡两级医院设施设备极其简陋，服务水平很低，经2002年8月资产评估，除县医院和丰登乡卫生院（正在区划调整）外，其余10所县乡卫生院固定资产只有527万元，其中8所乡镇卫生院固定资产总计只有298万元，而负债已达115万元，部分乡镇卫生院因欠债已被诉诸于法律。政府以还款承诺维系医院经营。医院最好的设备也不过就是监护仪、x光机、b超机、心电图机，且很多已经很破旧，综合服务水平极差。

3、队伍结构不合理，整体素质不高。在原有的管理体制下，改革前卫生系统共有职工702人，其中在职521人，退养188人，主任医师只有1人，副主任医师17人，主治医师52人，高层次医技人员大多集中在县级医院。职工队伍退养比例大、负担重，科室带头人少，适用于农村多发病、常见病的医技人员缺乏，结构不合理，因管理体制约束，连续几年不能补充新的医护人员，严重制约了全县医疗卫生事业的发展。

二、改革的措施

2002年，县委、县人民政府本着"确保公共卫生服务；引进市场机制，实行政事分开，经营权和所有权分离"的原则，以"执法、服务、经营"为主线,深化医疗卫生体制改革。

1、执法。结合2002年机构改革，设立卫生与计划生育局，成立"＊＊县卫生执法监督所"，强化卫生行政部门用法律、经济、行政的手段履行行业规范和准入职责，政府从直接经营卫生院中退出。

2、服务。设立"＊＊县疾病控制中心"和"＊＊县妇幼保健与计划生育技术服务中心"，同时将公共卫生部分职能从各乡镇卫生院中分离，组建疾控、妇幼、计划生育技术服务站（所），加强村级疾控、妇幼队伍建设，形成了县、乡、村三级服务网络，确保公共卫生服务。

3、经营。将公共卫生分离后的医疗部分，实行所有权和经营权分离,按照"四个不变、三个确保"的原则进行改革。

①卫生院的性质不变。按照《中共中央国务院关于加强农村卫生工作的决定》中的"发挥市场机制，多渠道吸引社会资金，建设社会化农村服务网络"的精神，在国有固定资产参与经营,保持卫生院国有的主导性质不变的同时，允许社会资金参与卫生院的发展和经营,实行所有权与经营权分离。

②职工身份不变。改革人事制度，卫生系统原有的离退休人员与卫生系统脱离，全部交财政或社保（合同制）供养，使医院轻装上阵搞改革。县乡两级医院在职职工结合事业单位人事制度改革，由经营者实行全员聘任上岗，参与经营，获得工资报酬。确须解聘和病退的报卫生行政部门审查，按法定程序办理，职工达到退养条件时按照国家有关政策规定分别交财政、社保（合同制）供养。新聘用职工经卫生行政部门执业许可后，只与经营者形成劳动关系。

③隶属关系不变。各卫生院与卫生行政部门的隶属关系不变，必须依法接受行政部门的规范管理。

④财政投入政策不变。在全部承担退养人员工资的前提下，财政在全部承担退养人员工资的基础上，2002年划拨100万元全部用于公共卫生，以后随着全县经济发展逐年递增。新投入的区、市项目资金、设备做为国有资产积累，投入政策不变。

⑤确保国有资产不流失。严格按照"一看思路、二看业绩、三看投入"的标准面向社会公开选聘经营者，选聘的经营者必须是专业人才且对医院的发展有一定的投入。卫生院的国有资产经评估机构全面评估（土地除外）后，3000以下的设备、低值易耗品及流动资金由选定的经营者一次性购买（退出资金继续用于卫生事业，转化成固定资产）；3000元以上的固定资产以"恒值"（租赁期内不变）参与经营，经营者按每年房屋4%、设备10%年初一次性向卫生行政部门交纳使用费。经营期满后，对医院资产进行重新评估，超过参与经营的国有资产的部分属经营者所有，从而实现国有资产保值、增值。

⑥确保职工收入有所增长，投资经营者有所收益。放活分配制度，参予改革的卫生院仍然保持非盈利性质不变，确保职工工资总体水平在2002年基础上逐年有所增长（合同约定），但内部允许打破档案工资，实行绩效挂钩。使经营者在提供优质服务的基础上实现收益最大化。

⑦确保群众就医环境得到极大改善。社会投入资金（除一次性打入卫生行政部门专户储存，由卫生行政部门监督使用，且只能用于医院的基本建设、购置设备、人才培训上。确保通过改革使就医环境极大改善。

三、改革的成效

通过改革，共吸引社会资金1210万元，吸引专业技术人员104人，使县乡两医疗服务环境迅速改善，服务质量很快提高。

1、公共卫生服务水平提高，执法力度加强，农村医疗服务健康发展。

改革后，卫生行政、执法部门退出经营角色，力量进一步加强，加大了用法律、经济、行政的手段调控和规范的力度，确保了医疗安全。县、乡、村配备了疾控、妇幼、计生技术服务专干，工资财政统发，安排专门事业经费。县乡村三级公共卫生服务体系形成，提高了公共卫生服务水平。县财政加大了卫生投入，2003年卫生事业费支付449.59万元，除承担退养人员工资外，用于公共卫生服务的费用达126.6万元。2003年全面完成了疾病控制和妇幼保健任务，出色配合了"非典"防治战役。2004年卫生事业费支付481.4万元，用于公共卫生服务的费用115万元；2005年卫生事业费支出预算安排526.7万元，用于公共卫生服务预算支出162.8万元。

卫生执法监督力度加大。2004年以来先后取缔游医药贩36起，查处非法行医24家。食品卫生监测覆盖率为100%，持证率达98%。传染病发病率为311.1/10万，计划疫苗常规接种率达98.3%，新生儿乙肝疫苗接种率为98.24%，孕产妇住院分娩率为97.6%，5岁以下儿童死亡率为15.2‰，孕产妇系统化管理率达85.6%，2004年孕产妇死亡率为5.6/万，目前为零。

2、农村医疗服务健康发展。

经过改革，就医环境改善，经营理念转变，就医成本降低，经营收益提高。2002年前（改革前），全系统拥有固定资产1322.29万元，其中12家医疗单位的固定资产为1170.99万元。通过改革，2003年，立岗、四十里店、常信、南梁台子、妇幼保健院、中医院等一批医院新建扩建。一批大型设备进驻县乡两级医院。2004年，全系统12家医疗单位拥有的固定资产为2469.77万元。全系统设病床307张，每千人拥有床位1.74张。目前全县拥有螺旋ct2台，彩超2台，救护车11辆，呼吸机1台，心电监护仪3台，进口全自动生化分析仪3台，三探头b超8台，300ma以上功率x光机5台，数码阴道镜1部和骨科牵引床等大型设备，医疗服务基础设施、设备水平迅速提高。

随着改革，人事制度和分配制度进一步放活，疏通了人才进出口渠道，吸引了一大批社会投资人才，许多银川市、县城的知名专家带技术、带资金参与农村医疗卫生服务。2003年至今，县乡医疗机构共向社会招聘技术人才104名，乡镇新聘49名，其中副高7名、主治医师6名。实行聘任制和绩效工资后，原有的职工队伍稳定，工作积极性高，医疗队伍结构和整体素质进一步优化，技术服务水平迅速提高。

在引进人才的同进引进了先进的管理理念。"以人为本"的管理服务和市场机制作用，使医疗机构形成了千帆竞发，百舸争流的局面，所有医院都以最好的质量，低廉的服务价格参与医疗市场的竞争。免费接送、上门服务，特色治疗和药品市场改革等措施，使群众方便就医、就近就医、低价就医。行业作风明显好转，2004年测评，群众满意度明显好转。群众就医成本明显降低，医疗事故大大减少。

2003年系统业务总收入为2050万元，较2002年增长26.5%，2004年系统业务总收入1908万元。医疗收入中药品收入比例逐年下降。职工收入2003年平均增长14.6%，2004年平均增长11%。全县平均门诊处方费用县城为66.16元、农村为25.01元，均低于全区城市的183元和农村104.42元。住院平均费用县城为1907元，乡镇为1321元，也低于全区城市的4694.9元和农村的2217.65元。

（三）特色医疗快速发展。

改革使一批掌握特色医疗技术的医技人员涌入县乡两级卫生院，骨伤科、骨科、糖尿病专科、肛肠科等特色医疗在县乡卫生院推开，极大地方便了群众就医，降低了就医成本，部分病人慕名从银川等地转诊到我县就医。

（四）爱国卫生成绩突出

县爱卫办为县人民政府设定的承担爱国卫生组织管理事业单位，核定人员编制4名，机构设在卫生和人口计划生育局，由局长兼任办公室主任，承担爱国卫生组织管理、健康教育、市容环境卫生监督和"除四害"工作。2003年以来，县爱卫生会强化职能，创建为自治区级卫生县城，2005年又在2004年巩固区级卫生县城的基础上，提出了创建国家级卫生县城，为我县爱国卫生工作提出了更长远的目标。

四、改革存在的问题

（一）思想认识不到位、改革压力大。

改革是一种探索，现行的医疗卫生体制是计划经济体制的产物，它的原则是政府出资办医院，并给予一定的的补助，医院为人民群众提供低廉的医疗服务。可现实是政府投入在相对减少，而医院建设发展和经营中需都得靠自身从市场中去购买，名义上是国家投资办医院，实际上医院早就走上了市场化、医院根本不能提供低于市场价的医疗服务，使医患市场日益突出，加大民营医院、药店的竞争，公立医院市场空间越来越小，医院经营举步维艰。近年来，随着我国社会主义市场经济体制的建立和完善，计划经济时代的产物都会受到冲击，医疗卫生事业的发展同样离不开市场经济这个大背景，为了广大人民群众的利益，为了医疗卫生行业可持续发展，公立医疗院的改革势在必行。尽管中共中央、国务院多次提出改革要求，医疗卫生改革也迈出了坚定的第一步，但是目前还有90%的卫生资源控制在政府手里，在很多人思想上"公办医院，公益医院"的认识根深蒂固，宁可看着医院包袱越背越重，最后走向资不抵债，濒临破产，也不愿让别人来参与经营。既然政府办不了或办不好，就应该放手让别人去办，最终是要广大群众得到好，享受到优质的医疗卫生服务。在这一点上最重要的是各级领导要有一个清醒的认识。改革是一种探索，即要求真务实，又要开拓创新，即要积极主动，又要稳步推进。特别是涉及到干部职工较集中的卫生系统。改革也是一种突破，改革过程中肯定会出现许多与现行政策不十分吻合的东西。因此，对待医疗卫生改革不能一哄而上，一刀切，也不要一棒子打死。以往所有企事业单位的改革都经历了一个从分配制度到人事制度，最终是产权制度的改革过程。＊＊县2002年医疗卫生改革由于管理体制限制，只能说是权宜之计和过渡阶段，很肤浅，也很脆弱，并没有绕过产权制度改革这个深水湾，与市场经济规律的要求还有很大差距，因此，需要社会更多的理解和支持。组织委派的院长能以非盈利性经营的卫生院，向社会公开选聘且通过投资把责权利统一起来的经营也能以同样的性质经营（只要绝大部分行为能按照其要求去做），这一点我们还应向发达地区学习，要用活用足政策。国家财政和项目投资政策也应如此。政府该让的利暂时要让，该用的政策要活用。

（二）产权不清晰，影响社会投资的积极性。

2002年10家县乡卫生院的改革属于投资租赁经营，通过投资把经营者的责、权、利统一起来，是将国有资产和职工利益以"画地为牢"的办法把风险降到了最小。但因产权制度未改，卫生院大部分固定资产，特别是土地还有仍属国家所有，职工身份仍未改变，而且是有期限经营，造成经营者投资发展心有余悸，原有职工危机感不强，投资者承担的经营风险太大，很可能导致其投资的短期行为和追求利润最大化，卫生行政部门对国有资产的监管难度仍然很大。

（三）公共卫生服务体系亟待完善，中心卫生院还得作为支撑。

医疗卫生体制改革是为了建立完善与市场经济体制相适应医疗卫生体制，但改革必然结合当地实际循序渐进。对于经济发达地区，政府可以向医疗机构为人民群众购买公共卫生服务。目前，在我们这些经济欠发达地区，医疗卫生改革不能一卖了之，也不能一刀切。2002年改革时，我县虽然将公共卫生从医疗中剥离，建立了县、乡、村三级服务网络，但除了县级"两个中心"设施设备和技术力量达到一定水平外，乡村服务体系还很脆弱，各级政府应加大投入，加快公共卫生体系建设，逐步形成强有力的基本卫生保障的同时，还应继续保留和支持部分重点卫生院发展，双管齐下，平稳渡过"过渡阶段"。我县集中力量支持四大集镇中心卫生院的发展是必要的。

（四）职工利益能否长期确保，令人担忧。

改革的本质是利益的调整，改革的目的是实现持续发展、稳定，致力于社会多数人长远受益。涉及职工人数较多，原创：医疗卫生改革情况错综复杂，难度很大，无情改革要有情操作。2002年进行改革时充分考虑到职工利益，采用与今年事业单位人事制度改革相吻合人事改革制度，在职工退养，医疗保险等方面，政府承担了一大块，但因整个卫生系统人员缺编而不是超编，聘用上岗意义不大，队伍结构不够合理，一些职工无合适岗位，造成能进不能出或难出，导致经营成本加大，个别只能与经营者签订协议到外市县寻找出路。这一点，只要能保持绝大部分职工稳定，改革就是成功的。

（五）财政投入仍然不足。多年来，因财政困难，投放力度不大，医疗机构服务水平与群众就医需求尚存在一定差距，还需要各级政府加大投入，并进一步放宽政策，借助社会力量在短期内改善就医环境，提供更优质的服务。目前，全县仍有120余万元的卫生基本建设资金缺口需解决。设备短缺、人才断档仍是医疗卫生发展的主要制约因素，公共卫生基础设施建设和队伍建设需进一步加强。

（六）农民因经济收入增长缓慢,就医难的问题依然没有得到根本解决。

五、深化医疗卫生体制改革的建议

（一）进一步完善管办分离的管理体制，建立科学的目标管理机制，落实经营者经营的自主权、决策权、分配权制度。进一步深化改革，充分发挥四镇一乡"中心卫生院"的综合服务功能，鼓励其在技术、人才、资金等方面开展多种形式联合重组。在坚持现建制乡镇一乡一所公办医院的前提下，鼓励已撤乡镇卫生院走向民营医院。医疗卫生行政部门应按照市场经济的要求转变职能、转变身份，从"办医院"转向"管医院"。

（二）争取项目，加大投入，加快公共卫生体系建设，增强公共卫生服务功能，建立适应新形势的公共卫生服务体系。特别是争取尽快建立农村新型合作医疗制度和医疗救助制度，解决农民就医难的问题。进一步改善就医环境，让群众就近享受优质服务。

（三）采取措施，降低过高的医药费用。一是加大医疗机构规范管理，医疗机构要与零售药店平等竞争。二是进一步规范医药服务行为，推行公立医院药品集中招标采购。三是逐步理顺医药价格体系，按照医药费用总量控制，结构调整的原则，切实降低"虚高"的药品价格。四是加强乡村一体化管理，选择具备配送能力的医药公司，对乡村实行统一进货、统一核算和批零一体化，形成规范化经营优势，真正把药品采购差价让利于群众。