城市社区卫生服务情况的调研报告

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人民群众看病难、看病贵一直是市人大常委会关注的一个重点。为切实推动这一民生热点问题的解决，市人大常委会把加强社区卫生服务体系建设作为解决问题的突破口，200*年一年之中，常委会围绕我市社区卫生服务中心（站）的建设情况，曾先后三次从不同的层面组织了多种形式的调研活动。召开了各种形式的汇报会、座谈会四次，走访了服务中心和站6家。今年三月二十日至二十三日，根据主任会议的安排，教科文卫小组的部分市人大代表对我市社区卫生服务工作情况再次进行了调研，调研组听取了市卫生局、财政局、规划局及城、矿两区政府负责人的汇报及部分街道居民代表反映的情况和心声，走访了市医保中心、同煤集团和矿区红光街煤峪口中心。下面将调研情况报告如下：

一、基本情况

我市辖4区7县，全市总人口311.93万人，城镇常住人口150.36万，占人口总数的48.5%。城区设有14个街道办事处，108个社区，人口58万；矿区设有24个街道办事处，102个社区，人口47万。目前，全市已批准运行的社区卫生服务机构有23个，其中设在城区的社区卫生服务中心4个，社区卫生服务站13个；设在矿区的社区卫生服务中心6个。按举办主体性质分：事业办的有13个，占57%；企业办的有7个，占30%；政府办的有2个，占8.7%；个人办的有1个，占4.3%。社区卫生服务机构中执业医师400人，副主任医师以上职称12人，占3%，主治医师166人，占41.5%，医师148人，占37%，医士74人，占18.5%。护理人员239人，护士100人，占41.8%，护师52人，占21.8%，主管护师45人，占18.8%，未取得职称者42人，占17.6%；已批准运行的服务中心房屋使用面积均达到1000平方米以上，服务站均达到100-150平方米；按照《山西省城市社区卫生服务中心（站）基本标准》要求，23家中心和站均配备了诊疗设备、辅助检查设备、预防保健设备和健康教育设备。

二、社区卫生服务工作开展情况

我市城市社区卫生服务工作从1997年起步以来，从试点到逐步推广，10年来经过不断努力，社区卫生服务网络建设取得了一定的进展，社区卫生服务能力逐步提高，社区卫生服务体系建设正在逐步完善。

1、加强领导，切实履行政府职责。首先是成立领导组。2007年2月16日，市政府成立了由市委常委、副市长李世杰为组长，15个局、委、办负责人为成员的大同市社区卫生服务工作领导组，全面负责社区卫生工作的组织领导和协调工作。其次是制定规划，明确目标。3月15日市政府第51次常务会议审议通过了《大同市城市社区卫生服务机构设置规划》，《规划》明确了到2010年，全市将建成49个社区卫生服务中心，116个社区卫生服务站。规划的出台，为推进我市社区卫生服务工作有序开展奠定了基础。第三是加大财政投入。近年来，市财政共安排811万元用于社区卫生服务工作。

2、健全规章，规范社区卫生服务机构运行。市政府出台了《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》，市卫生行政部门也下发了《大同市城市社区卫生服务机构管理办法》和《大同市城市社区居民健康档案管理办法》，对社区卫生服务机构、人员、技术服务实施准入管理，居民健康档案做到统一标示、统一管理、统一使用。同时还进一步规范了《社区卫生服务管理制度》、《社区卫生服务工作内容》、《社区医务人员道德规范》、《社区双向转诊制度》等十大项69条规章。为我市社区卫生服务机构规范化运行提供了保障。

3、合理布局，科学配置社区卫生服务网络。从2003年起，市政府就按照国务院《关于发展城市社区卫生服务指导意见》和《山西省城市社区卫生服务机构设置基本标准》，及时出台了《大同市进一步规范和发展城市社区卫生服务实施意见》、《大同市社区卫生服务发展规划》，对社区卫生服务机构进行了整体规划。为了落实社区卫生服务机构“六位一体”功能，对预防保健地段进行了调整。近期，根据《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定，卫生行政部门组织专职人员对批准运行的社区卫生服务机构进行回头看，要求其进一步规范和完善，目前已检查了8家社区卫生服务机构。

4、加强培训，提高社区卫生服务人员的服务能力。2003年和2005年市卫生局委托市医学会先后举办了两期全科医师培训班，共培训全科医师147人。市卫生局还从社区卫生服务机构中选派了一名从事社区卫生服务管理、教学并熟悉社区卫生服务工作的人员参加了在太原市举办的“中西部地区城市社区卫生服务能力建设和重点工作项目培训班”，作为我市社区卫生服务的师资人员。同时，根据中西部地区城市社区卫生服务能力建设和重点工作项目总体方案的要求，将北关、北街两个社区卫生服务中心，向阳里齿欣、南关友谊、北关安益园、北关铁牛里、南关兴国寺、平泉街六个社区卫生服务站作为高血压、糖尿病防治适宜技术有效推广应用试点，对相关人员进行了防治技术的培训。到目前为止全市共完成1000多例高血压和500多例糖尿病病例的规范管理，使社区的高血压患者和糖尿病患者的控制率分别提高了20%和80%左右。

5、完善服务，提升社区卫生服务功能。依托社区，完善服务，满足居民健康需求。电建医院转型为新建南路社区卫生服务中心后，不仅面向原公司职工，而且覆盖周边10个社区居委会，辐射人口9494户，3.5万人；城区医院下派的8个社区卫生服务站，覆盖东西南北20多个居委会，服务人口近8万人。煤峪口矿社区卫生服务中心地处该矿中心，服务半径2.5公里，居民6600户，服务人口3万多人。这些基层社区卫生服务机构，以全科医师为骨干，将预防、保健、康复、医疗、健康教育、计划生育技术指导融为一体，积极开展计划免疫、健康教育、医药咨询、免费体检、慢五病防治等，普遍为辖区内居民建立了健康档案，对老年人实行上门服务，对慢性病人定期检查、跟踪服务，构建起温馨和谐的医患关系，使广大群众充分享受到了安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务。

三、社区卫生服务工作中存在的主要问题

目前，我市社区卫生服务体系建设处于初创阶段，服务领域、服务内涵、服务方式还有待于进一步探索。虽然市政府及相关部门做了大量工作，也取得了一些成效，但与广大人民群众的需要仍存在很大差距，不少问题仍然困扰着社区卫生事业的进一步发展，主要有：

1、全社会对社区卫生服务工作认识不足。一方面政府各相关部门对发展社区卫生服务的重要性和紧迫感认识不足，对政府应承担的责任重视不够，未能积极地去研究、探索与社区卫生服务发展相关的政策，而是在被动地等待上级的“红头文件”或“硬性指标”出台。另一方面是广大群众对社区卫生服务工作的概念和内涵认识不清，参与意识不强，“小病进社区，大病进医院”的意识也比较淡薄，大医院看“小病”的现象仍普遍存在。

2、社区卫生服务工作宣传力度不够。我市宣传普及社区卫生服务工作，只是由卫生行政部门和基层医疗机构孤军奋战，缺乏全社会参与的大张旗鼓的宣传和报道，影响力相对较弱，群众的认知度不高。在调研中我们了解到，居民对社区卫生服务工作知之甚少，当医务人员入户调查、建立健康档案、对慢性病人进行随访时，居民不理解、不信任、不配合，许多居民不给开门，拒绝调查。

3、政府投入不足。近几年来，市级财政虽然安排了一些资金用于社区卫生服务建设，城矿两区也对社区卫生服务工作给予投入。但是这与我市社区卫生服务机构发挥其职能所形成的需求相比是远远不能满足的。目前，资金紧缺已成为社区卫生服务功能发挥的一个重要制约因素。首先我市社区卫生服务机构都是自负盈亏的，在自主经营的情况下，开展公共卫生服务项目越多的卫生机构，经营就越困难，甚至可以说是举步维艰。如新建南路社区卫生服务中心（原电建医院）2005年完成了社区卫生服务范围内预防保健、健康教育、慢五病防治、计划免疫等多项工作，同时为居民普遍建立了健康档案。虽然当年完成门诊工作量达2.3万人次，电建公司为其拨付了三分之一的经费,仍亏损31万元。为了生存，社区卫生服务机构依靠自身医疗业务创收来维持运转，重医疗服务轻公共卫生服务现象就比较严重。其次从社区卫生服务机构人员来说，工资待遇低，政府补助工资比例也不等。如城区医院下属的各社区卫生服务站，全民事业单位人员工资政府负担90%，集体人员负担30%；而其他社区卫生服务机构，政府拨付基本工资的60%—70%，其余的靠自己筹集。由于担心工资待遇得不到保证，医务人员往往重治轻防，诱导需求，甚至过度医疗。影响了社区卫生服务整体功能的发挥，也影响了社区卫生服务机构在群众心中的形象。第三从医疗设备来说，多数卫生服务机构设备简陋，缺少心电、B超等康复理疗、健康教育所必需的小型医疗仪器和设备。第四从业务用房来说，多年来，我市在城市建设规划审批时，在小区建设中，没有按照“四进社区”（科教、文体、法律、卫生进社区）的要求预留社区卫生服务机构用房，现有的卫生机构多数靠借租房屋自行解决。以城区为例，已建成的23家社区卫生服务站中，有17家是靠租房开展工作的，而租房费用往往都在万元以上，如铁牛里社区服务站光租赁房一项每年就需3万元；兴国寺社区卫生服务站每年房租费是1.8万元；北关社区卫生服务中心租赁的是公产房，年租金也有1.3万元，沉重的房租负担一方面刺激了盈利性目的，另一方面无形中弱化了公共卫生服务功能，制约着社区卫生服务工作的开展。

4、社区卫生服务机构布局缺乏前瞻性。我市的社区卫生服务中心及站的设置，许多是由原有的企业医疗卫生机构通过转型、功能转换举办的，这样导致个别地区卫生服务机构的设置与当地的人口情况及服务半径相比，形成过剩或缺位。另外，我市近年新建小区较多，而多数小区都没有设置或预留出卫生服务机构，使当地居民无法享受到社区卫生服务。

5、全科医师短缺。全科医师是社区卫生服务的技术骨干和中坚力量。目前我市大多数社区卫生服务机构的医务人员多为专科大夫，以城区为例现有医务人员225人，接受过省、市级全科医师短期培训的人数为36人，只占16％。从全市来看，按照省卫生厅规定，每个社区服务中心至少配备6名全科医师，社区卫生服务站每站至少配备2名全科医师。根据我市社区设置规划，应有全科医师526名，而目前只有147名医生接受过全科培训。从事社区卫生服务的医护人员，无论在数量和质量上，都不能满足发展社区卫生服务的需要，因此群众对社区卫生服务机构的认知度也较低。

6、医疗保险与社区卫生服务脱节。目前，我市有3家社区卫生服务机构纳入了大同市城镇职工医疗保险定点机构，8家纳入了城区或企业内部职工医疗保险定点机构。在调研中我们了解到，由于医保的门槛比较高，与市级医保联网需要支付设施费、软件费、保证运转的维护费等上万元，大多数社区卫生服务机构由于独自负担这笔费用比较困难，所以未向医保机构申办手续。加入医保的患者多流向大医院看病，客观上造成大医院看小病，基层卫生资源闲置，同时也加重了患者的医药负担。

7、双向转诊机制不健全。为合理调配医疗资源，国家提倡社区卫生服务中心与市级医院之间的病人实行“双向转诊”，但从我市实际效果看，双向转诊机制并没有真正建立起来。社区卫生服务机构将危、急、重症患者转往市级医院，往往是因为受医疗水平、诊断设备、就医条件限制被动转诊，而上层医疗机构受利益驱使或因对基层社区卫生服务机构的不信任，很少甚至是没有将患者返回社区康复，双向转诊能上不能下，这一方面使得现有的卫生资源得不到合理有效的利用，另一方面加大了大医院诊疗压力，也加重了群众看病就医的压力。

四、几点体会和建议

社区卫生服务是以社区居民健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务为一体的连续综合的全新服务模式。这种服务体制、服务对象、服务模式、服务目的等与传统医疗有很大不同，可以说社区卫生服务体系建设是一个新的课题，需要不断地探索和研究。在调研中我们深深地感到。一、社区卫生服务体系建设离不开市政府的大力扶持。其一社区卫生服务是一项复杂的系统工程，涉及多家职能部门和城、矿两区政府，需要市政府做大量的协调工作。其二，社区卫生服务机构承载着大量社会公共卫生项目，其转型和发展需要政府大量的投入。二、社区卫生服务体系的发展离不开大型医疗机构的扶持。目前从事社区卫生服务的医务人员多为专科医生，而且素质相对较低，难以取得居民信任。因此，在近期充分利用大型医院人才资源的优势，发挥“大手拉小手”的作用，吸引居民走进社区享受医疗保健服务是非常必要的。三、发展社区卫生服务事业必须有创新意识。目前在外省、市就有许多好的创新举措值得我们借鉴，如上海市的长宁区和北京市的东城区，率先推出了实行收支两条线管理，在确保政府投入的基础上，切断了社区医务人员个人收入与处方临床检查、医疗收费的直接挂钩关系。我市矿区红光街煤峪口中心也创造性地提出了“片医”这一新的服务理念和工作方法，在实际工作中取得了很好的效果。

按照《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定，到2010年，我市城区、矿区、开发区要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。实现居民“小病放心在社区，大病顺利进医院，康复平安回社区”的总体目标。为了这一目标的早日实现，我们建议：

1、提高认识，加大对社区卫生服务的支持力度。社区卫生服务的公益性决定了其工作必须由政府来组织实施。各级政府及相关部门的负责人要增强责任感和使命感，把建设社区卫生服务体系提上议事日程，摆到优先发展的位置，并纳入政府工作目标考核体系。同时要加大工作力度，积极落实现有各项政策，尽快制定并出台相关配套政策，使我市居民尽快享受到安全、有效、方便、经济的社区卫生服务。

2、加强宣传，提升广大群众对社区卫生服务的参与意识。要发动社会力量，通过多种渠道，运用多种形式加大宣传力度，使广大群众对社区卫生服务有更多的了解，认识到社区卫生服务机构不仅能够为病人提供基本的医疗诊治服务，还针对健康或非健康状态人群提供健康教育、预防、保健、康复和计生指导等服务。同时要加强健康教育，推广科普知识，使广大群众树立科学的保健意识，形成积极参与社区卫生服务的良好氛围。

3、加大投入，完善社区卫生服务投入和补偿机制。社区卫生服务的公益性、福利性是其重要特征之一，投入资金与提供补偿是其可持续发展的生命线。市、区两级政府要加大对社区卫生服务的投入，将社区卫生经费纳入财政预算，并随着财力的增长逐步增加投入。确保中央、省、市、区（县）四级以服务人口为基数，按照3:2:2:3比例配套的补偿资金得到落实。同时要鼓励社会各方面投资社区卫生服务，建立稳定的多方筹资机制，确保社区卫生服务机构发挥城市公共卫生和基本医疗网络的作用。

4、科学规划，健全社区卫生服务网络。第一要把社区卫生服务纳入经济、社会发展的总体规划，在城市新区建设和旧城改造中，社区卫生服务设施建设应与住宅开发同步规划、同步建设。第二要按照《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定的设置规划，组织专人实地查看，进行科学地论证。尽快编制并出台城市社区卫生服务网络布局规划，实现“90%以上的居民步行10—15分钟可以到达社区卫生服务机构”的要求。第三要加大对医疗市场整顿力度，进一步严格审批手续和行医资格，对不符合办医及私自挂牌的医疗点，坚决予以取缔。

5、创新理念，加快职能转变。首先社区卫生服务机构要提高服务意识，打造出自己的特色，创造出自己的优势，如开展家庭病床、家庭医生等服务，全方位开拓社区卫生服务领域，增强其市场竞争力，第二要积极引导社区医务工作者转变观念，为居民提供个性化服务。第三政府和卫生行政部门要大力宣传积极推广我市一些先进服务中心（站），如矿区红光街煤峪口中心的作法和经验，要在时机成熟时召开先进服务中心（站）先进经验现场会，以点带面，逐步完善社区卫生服务机构“六位一体”的服务功能。

6、强化素质，加快社区卫生服务队伍建设。从实际出发，因地制宜，采取多种方式，加大对社区全科医师、护士的在职培训力度。要完善社区医务人员任职资格和聘用制度，在晋升职称、工资福利等方面实行适当倾斜政策，吸引医学人才进社区为居民服务。要通过政策导向，鼓励大学毕业生到社区服务机构工作。

7、推进医保进社区，方便群众就近就医。卫生行政部门与医疗保险机构要尽快制定将社区卫生服务纳入基本医疗保险的政策，建立社区服务机构准入验收和医保定点初审同步联动审批机制，经市卫生行政部门按新标准验收合格的社区卫生服务机构，要分批纳入医保定点管理。同时，要适当拉开参保人员医保基金在社区卫生服务机构和二、三级医院的报销比例档次，调节居民就医流向，缓解群众看病贵、看病难的问题。

8、建立完善的双向转诊机制，引导患者合理分流。要以推行社区首诊为突破口，建立分级医疗制度，对不同的卫生机构进行分工、定位和分级治疗。要规范医疗服务市场的竞争，淡化单纯追求经济利益的行为，健全社区卫生服务机构与大型医院之间的互利合作体制。在市民中大力宣传双向转诊制度的意义和理念，促进患者分级就医、合理转诊。

9、发挥中医药的特色优势，促进中医药参与社区卫生服务。中医药有着安全，经济等特点，在我市有着良好的群众基础。在社区卫生服务机构中要注重开展中医药预防、保健、康复和常见病、多发病的诊疗服务，提高中医药在社区的服务率。