农村合作医疗实践思考

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新型农村合作医疗(下面简称“新农合”)是党中央、国务院在新时期为解决农民基本医疗问题而提出的一项根本制度，也是一项重要的民生工程。*州是湖南省的一个老、少、边、穷地区，也是湖南省唯一进入国家西部大开发范围的地区。20*年，州内的花垣县被湖南省确定为全省首批“新农合”4个试点县之一，到20*年，全州8县(市)均实施了新农合制度。为了了解“新农合”制度的具体推行情况，最近，我们从该项制度的宣传、筹资、监管、补偿、社会反响等全过程，采取与机构办事员、乡镇卫生院医务人员、参合农民(含得到补偿的)分别座谈的方式进行调查了解，并在此基础上提出了一些粗浅的看法。*州实施新农合制度已近5年，在推行的这几年中，各级政府不断总结经验，完善制度，使全州推行新农合制度取得了较好成绩。

(一)政府领导挂帅，宣传进村入寨。在参合农民集中缴费的时间段，除了利用电视、电台、报纸等媒介宣传新农合的政策外，各级政府领导还包乡镇和村寨，与农合机构人员、乡镇医疗机构人员、乡镇干部一道，逐村逐寨召开动员会、送发宣传资料、解释农合政策等，营造了良好的宣传氛围。

(二)参合率一天一报，干部下乡宣传积极性高。为维护农民的健康权益，确保绝大多数农民参加新农合，全州各级政府在参合农民集中缴费的时间段，除利用电视、广播对新农合政策进行宣传外，还将各乡镇的参合率由高到低实行排名，并一天一公布，以调动干部们的工作积极性，促使他们更加努力地去宣传发动。同时，农民也踊跃上缴筹资款。通过这一举措，全州20*年农民参合率已达89％。

(三)严把医院收费关，参合患者放心满意。首先，各县(市)新农合机构与州内各级医疗机构签订床日费和次均费控制协议，以减少或免除挂床和套取农合基金现象。其次，对参合患者的目录外用药、检查项目，实行患者告知和签字认可制度，以减轻参合患者自负医药费用负担和新农合基金的额外支出。再次，针对医疗机构对参合患者医疗行为，县级新农合机构制定了定期与不定期的监督检查制度，以防医疗机构小病大治，养病拖疗，造成患者和农合基金的新负担。

(四)补偿透明度高，社会监督好。全州各县(市)对于参合农民患者得到每一笔农合基金补偿，都要实行三级张榜公布。即县级农合机构张榜、患者所在乡镇卫生院张榜、本村卫生室张榜，以利于参合农民相互监督。一防医疗机构套取基金，二防农合机构超标准、超范围的补偿人情款。

(五)实行网络化监督管理，补偿方便又快捷。全州8县市农合机构分别与本县(市)的定点医疗卫生机构实现计算机联网，这样，县级新农合机构就能对全县所有的定点医疗机构的医疗行为进行实时监督，大大提高了管理、监督的能力。同时，也可从网上对参合患者医疗资料进行审核，简化了参合农民的补偿手续，提高了办事效率。

20世纪我国也实行过农村合作医疗，但其与目前的新型农村合作医疗比较，在资金的筹集和管理等方面，有着层次上的差异，即上世纪的农村合作医疗是以集体出资为主体，是以村统筹为主的分散管理的合作医疗制度，农民看病甚至是免费。而如今的新型农村合作医疗是政府资助、集体扶持、个人缴费，以县为单位的集中统筹、管理的互助共济医疗保障制度。由于农民受上世纪合作医疗制度的影响，因而在新型农村合作医疗制度实施过程中，仍存在一些不尽人意的地方。

（一)“新农合”政策宣传欠深入。首先，新农合政策宣传主要是靠乡镇干部、乡村医务人员、村干部，他们在进行宣传时，由于急于在较短的时间内完成上级分配的参合比率任务，所以学习政策时是囫囵吞枣，宣传政策是望文生义，致使出现宣传时的政策与实际操作执行的政策之间有误差，这一矛盾对政府的形象及公信力有着严重负面影响。如：某县在宣传时称“一次交2元(年交10元门诊帐户8元)，一年包看病。”其次，*州是山区，村寨住户较为分散，宣传员们往往遗忘了对远居深山中的农民的宣传、发动，使他们游离于新农合医疗保障制度之外。同理，外出打工的农户，由于长年不回家乡，又无联系方式，家乡的新农合政策根本不可能宣传到位，因此，他们也成为被新农合医疗保障制度遗忘的群体。

(二）乡镇卫生院的医疗设备陈旧，业务用房和住院房舍与“新农合”制度实施的要求不相适应。自新农合实施以来，*州的农村卫生事业有了很大的发展。如保靖县某乡1．5万人，乡卫生院24名医务人员，仅有床位12个(患者多时加床)。2005年医药费收入仅32万元，自20*年实施新农合制度后，当年医药费收入就达64万元，20*年又创新高达90万元。为了提高本院的诊疗水平，这期间该院添置了新的医疗设备，并派送年青的医务人员去大医院进修、深造。该院领导曾想用创下的微利(除去人员工资、福利、医药费成本)去购置常用而又较先进的设备，以提高医疗服务水平，但由于价格高昂，只好放弃。若用来改建或扩建业务用房或新建住院部，那点微利也只是杯水车薪。另外，由于医疗服务能力弱，参合患者为满足自己的医疗要求，只好去二、三级医院去医病，这就无形加重了参合农民的医疗费用。由此可见，乡镇卫生院的基础设备不更新，房舍条件不改善，将是实现农合患者大病不离乡愿望的一大障碍。

(三)参合率的硬性规定，给乡镇带来了新的债务。*州是老、少、边、穷地区，山多田少。农民为了改变自己的生活环境，倾家而去他乡打工。由于是举家迁出，所以他们有的几年都不回家乡一趟，而在计算参合率时，他们又是基数的组成部分，乡镇领导为了完成上级分配的参合任务，只好用乡镇的行政经费来垫付，于是就形成了乡镇政府的新债务。如保靖县某乡20*年开始实施新农合，当年就形成新的债务2．5万元，20*年债务又有增加。

f四)同一统筹地区的药品价格不统一，给医疗机构带来尴尬，给参合患者造成乱收费的错觉。在*州这1．5万平方公里的地土上有上千个医院、药店，他们所销售的同一品名、同一剂量、同一单位的药品价格是不同的。往往是定点医疗机构的药品价格高于非定点医疗机构价格，公立的价格高于私立的价格，医院价格高于药店价格，这样无形中加重了参合患者的自负部分负担，也给参合患者造成了乱收费的错觉，影响了农民的参合积极性，同时，把医疗机构也置于十分尴尬的地位。

(五)新生婴儿不能在当年参加“新农合”，对农民家庭参合积极性有所挫伤。*州参合农民个人缴费时间是在前一年底，即前一年的12月31日是缴费的截止日。因此，即使是第二年的元月1日出生的婴儿，也要在第三年才能参加新农合。那么，这期间婴儿医病的所有费用，都不能享受农合补偿的。这是政策的不完善所至，它也是挫伤农民参合积极性不可忽视的因素。

党的十七大将人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会的一项重要目标，并要求全面推进新型农村合作医疗制度建设。这不仅是提高农民医疗保障水平而采取的又一重大措施，也是社会经济发展的历史必然。针对*州在实施新农村制度过程中所存在的问题，我们必须从以下几个方面加以改进和提高，以促进其健康、持续发展。为新农合制度立法，是实施新农合制度的根本保证。任何一项制度的实施都必须有法律作保证，只有将其纳入法制化的轨道，才得以强化各方面的责任和义务。新农合制度实施更是需要纳入法制化的轨道，因为它所涉及的人口占全国人口的56％，是人们共同认为的社会弱势群体。只有在法律的保护下，新农合的资金筹集及管理、对定点机构的监督及参合患者的补偿、药品质量及价格等等，才能在法律的控制范围内运行，才能保障新农合各方的权益，惩治违法行为，使其规范、有序、健康、稳定的运行和发展。

(二)建立健全统一的社会医疗保障机制，是全民公平享受医疗保障的基础。目前，我国社会保障机制存在着三个层次，一是城镇职工基本医疗保险；二是城镇居民基本医疗保险；三是新型农村合作医疗制度。由这三个层次的名称可见，他们的共同点都是医疗保障制度，都是为维护全民身体健康权益而设立的，其实质是完全相同的。不同之处，一是个人缴费额与筹资总额不同。二是管理机构分别隶属于两个主管部门。三是报销的比例和额度不同。我们认为，首先，应求同存异，成立一个专门的社会医疗保障机构。这样，可以免除机构重置，经费多头支出，人员及设备重复而造成浪费。另外，还可减少部门间为了自己的利益，在工作中产生的矛盾。如：新农合与城镇居民医保，将会在参保源间产生矛盾。即在城镇居住一年以上的农民、进城读书的农民子弟，在参保上无所适从。第二，消除由于新农合属于卫生部门管理，裁判员、运动员一人兼，而致使对定点医疗机构的违规行为心慈手软，监督不力的现象出现。第三，三个层次的医保，虽性质相同，但由于没有统一的社会医疗保障机制，将会给社会、民众带来不公平的错觉，以至于抵触情绪油然而生，给工作的开展带来难度。因此，只有建立健全统一的社会医疗保障机制，才有利于各层次的医疗保障制度的实施、管理、监督，最终达到全民享受公平医疗保障。

(三)统筹地区药品价格，是保障参合农民看病真正得到实惠的前提。目前，*州县级以上医疗机构进药渠道，是在州级卫生主管部门确定的药品销售商处购入。而乡镇卫生院(室)的进药渠道则是五花八门，各显神通。由此，药品价格的层层加码导致药品价格参差错落的现象比比皆是。我们认为，要保障参合农民看病真正得到实惠，首当其冲是要降低药价，即综合运用政府行政调控手段和市场竞争机制。一是由市(州)级政府规定常用药品数目，通过调研后，对每同一品名、同一剂量、同一单位的药品确定其价格最高线，规定本地区所有的医疗机构的药品价格只能等于或小于确定的价格最高线。二是由医疗机构自己在已订的药品价格最高线内来确定多家厂商。三是鼓励和支持信誉度高、实力较强的药品生产经营企业参与农村合作医疗药品配送，同时加强本地区药品供应网络建设，商家根据医疗机构报送的计划，把药品直接供应到乡镇卫生院等定点医疗机构。这样实行直配供应，既减少中转环节，降低药品价格，保障参合农民看病真正得到实惠，又能防止医疗腐败现象滋生。

(四)降低农民个人缴费额度，确保新农合制度在老、少、边、穷地区持续发展。*州已推行新农合制度近5年，5年来参合农民个人缴费额是10元／年。为调动农民参合的积极性，2009年前全州采取是大病统筹与家庭门诊账户的补偿模式。家庭门诊账户补偿，即以家庭为单位，按户口人数在家庭门诊账户上每人存人6—8元的门诊费，共家庭成员看门诊时使用，其余额可接转下年使用。这种模式得到参合农民的接受和赞赏，并已成为*州农民参合的习惯。而从2009年起，我省新农合制度将推行大病统筹与门诊统筹补偿模式，原则上将取消门诊家庭账户。也就是说没有了属于家庭可支配的6—8元门诊费。另外，参合农民每年还要增加10元的个人筹资款，即20元／年。据了解，这一模式推行，将会加大农民参合的不稳定因素，使新农合筹资工作更难开展，参合率也会下降，特别是老、少、边、穷地区更是难度更大。因为，一是老、少、边、穷地区的农民年收入一般只有2300元左右，要他们一次性拿出几十元甚至上百元(5人以上)，就会觉得很困难，所以只能望而却步。如：20*年保靖县一农民家庭7口人，户主拿着户口簿到乡政府，准备交个人筹资款，但因一次性要交70元而力不从心，当年就没有参加新农合，直到20*年才参加。二是身体很好的、几年来都没有看过门诊或住院的参合家庭，因为要多交10元而怕自己吃亏，不愿再去参合。三是部分原已参合的农民本来参合意识就不强，遇上要再加10元的参合费，还要取消家庭门诊账户中的6—8元既即得利益，便主动要求退出。鉴于此，我们认为，第一，顺应农民看重既得利益的心理，从2009年起，对老、少、边、穷地区仍然维持现有的模式，即大病统筹和家庭门诊账户补偿模式。第二，在维持大病统筹和家庭门诊账户补偿模式的同时，也维持参合农民只缴10元的个人筹款。同时，中央和省级财政增加对老、少、边、穷地区的投人，以实现新农合统筹资金总额达到100元／年。这样，既能达到把“好事办好、实事办实”目的，又能使农民真正受益，并确保老、少、边、穷地区新农合制度持续发展。

(五)扶持乡镇卫生院，重点应放在中心卫生院。*卅l乡镇卫生院有两个层次，即中心卫生院和一般乡镇卫生院。中心卫生院针对一般乡镇卫生院来说，其医务人员多，医疗设备好，技术力量强。上级卫生主管部门或其他扶贫单位，在给乡镇卫生院进行设备扶持时，既不是按需配置设备，也不是依据重点或非重点卫生院来分配设备，仅是将设备分配下去，能用不能用无所谓。如：龙山县某乡一般卫生院离镇中心卫生院有7公里，但只3个医务人员。几年来上级配置的设备却与中心卫生院的完全相同，到今天所配置的设备都未开过包(条件限制不需用)。由于有关文件规定，扶贫配置的设备是不能调配、调换、变卖，所以致使医疗资源闭置、浪费。象这一现象在接受扶贫的老、少、边、穷地区还较多。我们认为，建设节约型社会是全社会的事，不论是什么资源都应按需所供，做到有敌放失，并使其真正发挥作用，这才是建设节约型社会的实质与内涵，也才能为建设和谐社会奠定坚实的基础。由此，我们认为相关部门在扶持乡镇卫生院时，首先，要根据乡镇卫生院的实际需求计划，按有针对性地去配置各种医疗仪器，以免设备重复，造成浪费。其次，扶持重点应放在乡镇中心卫生院。这样，乡镇中心卫生院才能随着社会经济发展的进程，去适应新农合发展的要求，成为老、少、边、穷地区乡级卫生事业健康发展的中流砥柱，并带动一般乡镇卫生院及村卫生室，为参合农民提供较好的医疗服务。

(六)建立农民参合属地制度。近几年来，*州每年有49万多农民到外地打工，他们当中有的在外打工十多年，已成为打工地的编外公民，但由于他们不是当地人而不能参加各种福利性的医疗保障制度。同时，由于要在外多争钱，所以常年不回家。这样，家乡的新农合也没有参加。如果他们在外地有病痛支出，也就不可能享受到新农合补偿，因此，他们只能“小病扛，大病拖，身体不行再回家乡”，这是农民参合不能属地管理所带来的“后遗症”。我们认为，新农合制度应适应人力资源流动发展的需求，打破地域界限，使每一个农民、农民工、农民家庭，都能享受到医疗保障。