医院加强卫生改革报告

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全体员工，下午好！

20年是卫生改革持续年，是医院管理工作回归年，我们走过了风雨兼程的一年，历史翻开了新的篇章。

20年，我院贯彻落实卫生改革各项方针政策，按照市卫生局下达的年度工作目标和医院工作计划，围绕“和谐与发展”这一主题,以深入开展“以病人为中心，以医疗质量为核心”的管理年活动为主线，力排各种干扰，认真地履行了公立医院的社会职能，各项工作取得了一定成绩。在此，我代表院领导衷心感谢全体在编在岗、退休和聘用员工为医院和社会所做的贡献！衷心感谢上级领导对医院工作的支持和理解！下面，我将*年的医院工作总结报告如下。

一、医院基本情况：

1、人力资源情况：年末医院用工总量为··人，比上年下降1.73℅；其中在编在岗员工*人、聘用员工*人。*年引进博士*人，硕士*人。年末离退休职工*人。员工中聘用高级专业技术职称*人，中级职称*人；博士、硕士*人。全年派出进修学习*人次；外出参会学习*人次。

2、医院资产总值5*亿元，固定资产总额6*亿元，其中专业设备*万元、使用的专业设备*万元。固定资产同比增长*%。

3、业务指标：全年门诊诊疗*人次，院本部同比上升*%；开放病床*张，入院*人次，同比增加*%。出院*人次，同比增加*%。病床周转次数*次，同比增加*次。全院平均病床使用率*%，同比增加*%。出院者平均住院日*天，同比减少*天。入院诊断与出院诊断符合率*%，病人药品费用构成比*%,同比增加*%。（危重病人抢救成功率住院为*%、门诊为*%。

4、主要经济指标:全年总收入*亿元，同比上升*%，全年总支出*亿元，同比上升*%。

5、*年获得的主要荣誉：(略)

二、*年度的主要工作

1、建立长效机制，深化医院管理年活动

20年，医院紧紧围绕“质量、安全、服务、费用”四个环节，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为核心的医院管理年活动，并着眼于建立长效机制。

一是严格依法执业。开展了卫生技术人员从事诊疗活动的清查活动，试用期医师完全在本院执业医师指导下开展诊疗活动；杜绝了利用超声进行产前非医学胎儿性别检查、加强了对医师外出会诊的管理。举办了法制讲座、法律法规知识竞赛。

二是强化质量管理。我们调整了质量管理委员会、学术委员会、病案管理委员会、感染管理委员会和药事管理委员会，健全了质量管理组织。完善了医疗质量管理制度和职责，编印了《医院管理丛书》制度职责分册和质量控制分册、《临床医师手册》、《临床检验指南》和《医师药物手册》，公开出版发行《3333》。制订了《护理质量考核标准》、《护理技术操作评分细则》、《护理应急预案及处理程序》、《护理礼仪服务手册》。出台了处方管理办法实施细则、医疗质量管理与持续改进实施方案、医疗质量关键环结、重点部门和重要岗位质量管理与持续改进方案。开展了五月“质量月”活动。实施了新的《医疗质量考核办法》，坚持每月开展质控医生对运行病历的检查，并追踪整改情况，甲级病案率5*℅。

室间质量评价项目被卫生部和省临检中心检查评比为！！；院内急会诊*分钟内到位；成分输血率*℅；处方使用抗菌药物的比例为*℅。

基础护理抽查*人次；特、一级护理抽查*人次；护理文件书写抽查病历*份，以上抽查合格率均达*%；危重症病人护理合格率*%；护理技术操作抽考*人，合格率*%；护理安全抽查*组次，护理服务满意率*%；急救药品抽查合格率*%；常规器械消毒灭菌合格率*%。

三是加强药品、医用设备和医用器械的采购管理。医院制订了《医院药品采购管理制度》、《招标、挂网、备案药品使用管理规定》、《合理用药管理规定》、《抗菌药物使用管理规定》和《药品质量管理规定》等规章制度。严格按照省药招办规定的工作程序进行药品采购，每月上报资料，并接受当地卫生行政部门和物价部门的督查。与省内外*家具有合法资质的医药公司签订了药品配送合同及抵制商业贿赂承诺书。本年度医院在省药招网上采购药品达*%以上，药品采购综合得分为*分。

医用设备严格按照国家规定的程序，经院内评审之后，报市卫生局，由政府组织进行招标采购。按照修订后的《医用卫生材料管理办法》，我院常用卫生耗材从药业集团购入，专用、高额医用耗材，由政府组织招标采购。

四是严格执行《处方管理办法》。医院根据《处方管理办法》出台了《处方管理实施细则》，印发了《临床药物手册》和常用药品通用名手册。对药剂人员进行了麻醉药品、精神药品使用知识及规范化管理的培训和考核。对在用药品进行了全面清理，淘汰了*余个药品品规。每月抽查门诊处方，分析缺陷，并纳入医疗质量考核，处方合格率由*%左右提高到*%左右。

五是廉洁行医，完善治理商业贿赂机制。按照建立反商业贿赂长效机制的要求，医院提出了筑“四道防线”（道德防范、制度防范、设施防范和法律防范）的工作思路。治理商业贿赂工作做到“五不减”（领导力量不减、舆论氛围不减、教育工作不减、工作制度不减和监督途径不减）。凡是涉及到设备采购、药品采购、基建和维修项目、资金使用和人事管理等工作，严格按照政府规范的工作程序办理。对之高危岗位全体工作人员进行了警示性教育，并且签署“反商业贿赂廉洁承诺书”。组织员工学习中央纪委“八条禁止性规定”，重温“八荣八耻”，强化干部职工的核心价值观。

充分发挥审计监察的作用，对医院经济运行和经营情况、基建项目、土建水电、安装维修及干部离任审计等经济责任审计，做到惩防并举，关口前移。

六是加大院务公开力度。凡是涉及到干部任免、规划、重大项目投资和大额资金使用等问题的决策，都严格遵循院领导例会、院长办公会，职工代表大会和党委会议的决定工作程序、重大问题向上级报告。20年中，财务预算、工资福利分配方案、缺编人员招聘、专业技术人员聘用、职工培训计划、干部聘用、财务收支、大型医疗设备采购、基建维修、重要岗位干部交流、高新区分院主楼的维修改造等内容分别通过院务会、职工大会、公告栏和医院网站公开了信息。院务公开工作多次受到省、市工会组织表扬。9月进行的院务公开满意度调查中，满意和基本满意达*℅。

我院的管理年活动成效显著，经过严格自查自评，评分为925分，申报了管理年活动%%先进单位。

2、推动业务工作发展，促进综合院力提高

促进学科学术建设是*年度医疗业务工作的重点。我们克服了诸多困难，更新了*.5T核磁共振并完成设备的配套工作。我们多方努力，完成了*年度申报的电子胃镜、心电监护仪、尿沉渣分析仪、除颤仪、移动式C臂*光机和肺功能仪等*件设备的招标采购。*年新开展的业务技术有：经桡动脉途径心脏介入治疗技术、左心室造影术、胰岛细胞瘤切除术、腹腔镜输尿管切开取石术、乙状结肠代阴道、严重髋臼骨折联合入路手术、关节镜技术、前后路双入路髋臼骨折术、带蒂皮瓣转移术、肩关节置换术、鼻咽成形术、大型肺功能检查术、CT介导下肺穿刺活检术、使用维生素对内镜下治疗息肉预防感染的对照研究、立体定向放射外科、体外循环下冠状动脉旁路移植术、胸腔镜辅助下食管癌根治术、电视胸腔镜辅助下肺叶切除术、胸腔镜辅助下肺减容术、胸腔镜辅助下纵隔肿瘤切除术等项目。

二是完善了突发公共卫生事件医疗救治预案、规范传染病预检分诊工作，落实应急物资和开展应急演练。组织医务人员学习《卫生部群体不明原因疾病应急处置文件》（试行）、严格执行《医疗卫生机构肺结核病人报告、转诊和追踪实施办法》；肺结核病人报告和转诊*人次，报告和转诊率为双*%。

三是举办了国家级继教项目“全国*治疗培训班”，承办*医学院第*届临床教学工作会和《中国*疾病防治指南》实用教材培训班。召开了“第*届市心理学会会员代表大会”暨学术交流会议。举行了“*临床应用研讨会”、医院级科研课题开题评审会和医院第*届学术年会等学术活动，收到论文*篇。全院性学术讲座*次。

四是完成了市农村中心卫生院急诊急救临床医师进修培训工作以及内科、放射和检验师的培训任务，共有*位学员参加了进修培训；完成！！医学院*名学生的本科理论教学任务，组织师资集中培训*次。年度接收大中专实习生*人次，专业进修*人次。组织针对实习生的学术讲座*次。

五是组织申报*省科技厅科研课题*项，省哲学社会科学研究规划项目*项，市科技局科研课题*项，市卫生局科研课题*项。获批省卫生厅科研课题*项。国家级继续医学教育项目*项。获省科学技术进步*等奖*项、获市科学技术进步*等奖*项。20年，我院在公开学术刊物上发表文章*篇，与去年同比增长了*%，

六是完成！！医学省级重点学科周期建设及预评审工作。

七是完成卫生部综合统计网络直报工作，死亡病例监测网络直报编码工作。完成*例传染病病例及死亡病例的登记工作，对*个新生儿进行了筛查，筛查率为*%。

3、创建平安医院，努力构建和谐医患关系

按照上级部署，我院围绕“为民健康从我做起，构建和谐医患关系”和“创建平安医院”集中行动开展了系列工作。

一是培训学习，提高认识。医院举办了护士长以上中干“构建和谐医患关系”专题培训班。进行了《医学与*》、《*学在构建和谐医患关系中的重要作用》和《建立反腐长效机制，努力构建和谐医院》等内容的专题讲座。组织承办了我市直属医疗机构参加的“为民健康、从我做起”演讲比赛。通过讲身边的人和身边的事，提高医护人员的为民意识。利用院务会、党支部会、科室会等形式传达文件精神并下发了“为民健康、从我做起”活动实施方案。

二是查找问题，增添措施。由职能科室牵头，召开医患关系研讨会，梳理医疗护理中容易出现纰漏的地方和可能造成医患关系不和谐的环节，并制定了相应的整改措施。各大科还组织召开了医患座谈会、联谊会等活动。通过医患零距离交流，营造和谐气氛，架起了理解沟通的桥梁。同时，医院还积极探索开展*咨询和*干预的方式，增进医患关系。

三是积极调处投诉和纠纷。一年共接待和处理有效投诉*件，医疗纠纷*件。做好了*件投诉的处理和矛盾的化解。在处理医疗纠纷的过程中，积极动员患者所在地政府、派出所、维稳办出面参与协调处理，取得良好效果。

四是积极开展公益服务，树立良好形象。*年收治“11*”“三无病人”和特困患者*人。与乡镇卫生院签订了双向转诊协议，增挂乡镇辅导医院*家,捐赠*万余元医疗器械设备,为急救网点派出副高以上职称专业人员讲课、查房*次,双向转诊*人次。*医学专业在开展“*”项目中，每季度免费为*名农村患者送药上门。积极参与科技三下乡、科普宣传月活动，科普月出动医务人员*人次，义诊*人次；开展重点人群的体检工作,对*个单位*人进行了体检,同比上升*℅。

五是扎实抓省首批文明城市创建中的工作落实。根据市委市政府及卫生局的指示要求，按照扎实抓动员，精心促落实，着力取得成效的工作思路，在服务规范、环境整治、知识背记、氛围营造等方面抓了一个全过程，有效的提升了员工的文明水平，赢得市卫生局、教卫口和文明办等方方面面的高度赞扬。

六是深化平安创建。在持续开展安全教育的同时，与各各科室负责人签订了《医院安全目标管理责任书》，明确职责、任务、权限，形成了层层负责、权责到人的格局。认真贯彻落实《*省安全生产条例》，在院内积极开展“百日安全”生产活动，预防重特大安全事故，保障了职工群众的生命财产安全。定期或不定期地开展安全生产检查，如春节”、“五·一”等大假期间都进行了安全大检查。每季召开一次安全生产工作会，编辑下发《安全简报》*期*份，对存在的问题及时通报、整改,全年未发生安全责任事故,确保了医院工作的安全运行。

4、举办1周年院庆，激发员工工作热情

为了回顾1年艰苦奋斗的发展历程，总结1年发展的基本经验，瞻望未来的光明前景和激发职工爱院精神，举办了五十周年院庆庆典系列活动。一是开展了书法、美术、摄影和大型征稿活动；二是制作了《关爱生命、呵护健康》院庆专题片和《风雨1年》的大型展廊；三是编辑出版了《艺苑》、《思苑》、《科苑》、《风雨1年、奋力铸辉煌》画册、《院志》等的编辑和出版发行。通过系列院庆活动，医院展示了发展成就，总结了发展基本经验，凝聚了人心，进一步激发了干部员工的工作热情。

5、加强行风建设，促进全国文明单位创建

我院以创建全国文明单位为契机，开展了以下工作：一是继续聘请了行风暗访员和1名行风社会监督员，通过明查暗访，发现我院的服务缺陷。通过设置意见簿,意见箱、发放调查问卷，座谈会以及医患沟通会等形式，广泛地收集患者、离退休职工和社区居民的意见。年度召开医院层面的医患沟通会*次，科室层面的医患沟通会*余次，发放调查问卷调查*余份，发放医德医风考核表*份，收到意见和建议*余条，编辑了《行风通讯》*期。

二是根据上级部署，开展了干部作风整顿建设活动。成立了建设活动领导小组,印发了开展干部作风整顿建设活动的安排意见，分宣传发动、查找问题和提出整改措施等阶段完成干部作风整顿建设活动，收集意见建议共*大类*个，及时提出了整改措施。

三是加强宣传工作，方便了病员就医。建立了新闻制度。通过《*之窗》、宣传展板、电子显示屏和导医服务，及时公示新业务、新技术，专家坐诊表和费用信息等内容，为患者就医提供了方便。本年度上报信息*条，采用*条。在《*工作》、《*管理》、《*日报》和《*晚报》等省市媒体发表宣传三个文明建设的稿件*余件。编辑《健教之窗》*期。

四是开展丰富文化活动。组织开展了*大部门*类别的技术能手比赛，评选了第*届“*佳服务明星”。组织观看电影《我的长征》，开展为民健康无偿献血活动，“*在我心中”、“*十月”征文活动；迎新春广场文艺，“庆国庆喜迎十七大”联欢会，第*届职工运动会，召开了第*届职工政治思想研讨会，收到文章*篇。这些活动陶冶了职工的情操，促进了全国文明单位的创建。

一年来，拒收红包*人次，共计*万元，收到感谢信*封，锦旗*面。，病人对医院的服务满意率达到*%以上、满意度上升*%，*年病人投诉率下降*%。

6、抓行后保障，促医院发展

*年度，行后部门完成的非惯性工作主要有：

(1)院领导分工和按照上级规定必须轮换岗位的部分中层干部进行了岗位交流。

(2)完成第*次工资套改。按照上级规定的标准和工作程序，对全院*名职工的工资进行了套改调整。

(3)进行了“*五规划”期间人力资源需求的调查，拟定了“*五”人力资源需求分规划。依据国家《劳动合同法》制定了聘用员工管理办法，对已经聘用员工规范管理。完成了医院和科室岗位设置。全面清理了职称指标，全年聘任正高*人、副高*人、中级*人、初级*人。

(4)努力推进高新分院发展。一是医院专题向市卫生局报送了《关于解决*区分院规划及人员编制的情况报告》，陈述了*区分院的背景，面临的主要问题以及发展建议。二是与*区管委会多次召开协调会，协调共建“*高新区医院”事宜，初步达成“共建*医院*分院的协议书”。目前，共建的后续工作正在进行中。

(5)医院向*报送了《关于请求解决登记*中心机构编制的请示》，*机构编制办与*来院作了专题调研，后续工作正在进行之中。

(6)出台了《职工体检工作制度》，对全院*余名职工进行了体检。

(7)完成了科教综合楼设计方案、施工图纸绘制、招标和监理的比选、工程合同及廉政合同的签定、施工图纸的审查工作。完成了门急诊楼环境评估、可行性证等工作。完成心理卫生楼的大部分维修工作。建设高新分院污水处理池，对职工食堂进行了改造装饰。

(8)招标采购和安装了内科楼、门诊楼等处的空调。完成*年申报的*台/件医疗设备的招标采购，对招标设备的使用情况每季度在院务会上进行通报，对*万元以上大型医疗设备的运行效益作了书面分析。

(9)为保证全院网络系统安全运行及正常工作，安装了微软操作系统及数据库软件，瑞星杀毒软件，计算机应用管理监控软件，用友普及版财务软件，还对医院信息管理系统软件进行了升级更新，进一步加强了网络的安全性。协助游仙税务局对*年度个税交纳情况进行了检查。完成了资产清查和*9年的预算工作。

(1*)建立了老年志愿者服务队，从多方面鼓励、调动、发挥了老同志、老专家在医院发展建设中再献余热的积极作用。加强对退休人员进行政治学习和时势教育，积极为老同志解决实际问题。根据老同志身体特点，开展丰富多彩的文娱、体育活动，引导老同志健康文明生活。年内被评为市“敬老模范单位”。

三、存在的主要问题：(略)

回顾过去的20年，我们虽然面临许多困难和艰辛，也有挥之不去的烦恼和委屈，更有力不从心的无奈，但是我坚信：医院发展，质量提升，人才建设，技术更新和服务质量等元素仍然是，而且永远应该是我们医院工作的主线。我希望在新的一年中，全院员工要团结一心，共同努力，写好“发展与和谐”这篇文章，全心全意谋医院的发展，聚精会神搞专业学科建设！争取取得更大的成绩！