医院督查组工作汇报

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为不断提高我院医院管理水平，持续改进医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康的可持续发展，年月医院成立了医疗质量督查小组，针对医院出现的若干问题，进行督查整改，具体工作情况汇报如下：

一、组成部分：医疗督查小组由由院务会、后勤办公室、医保办公室和保卫科组成。

二、督查方式：质量督查小组采用流动负责制(每次由小组成员轮流作召集人)每月不定期的对医院的各科各室进行督查，并做好督查记录;每次督查结果应有督查小组成员、科室负责人和被督查当事人的签字。

三、督查内容：

(一)医护质量

1、病历督查以南川市第三人民医院病历质量考核表为标准。

2、处方书写是否规范，门诊日志登记是否齐全，传染病登记是否完整、及时上报。

3、是否有病人投诉医疗差错、纠纷、服务质量。

4、督查医护各项规章制度的具体实施情况。

5、仪容仪表：医生护士工作时应衣帽整洁、不戴戒指、吊耳环、手链、不留长指甲、不彩绘指甲、不穿拖鞋，裙摆及大衣不得超过工作服的长度;护士工作时发不过肩。

6、护理质量标准：(1)护理技术操作质量标准：合格率90-95%。(2)护理文件书写质量标准：合格率90-95%(3)临床护理质量标准：①护理计划合格率﹥80%。②模式病房开展率20-30%。③特级、一级护理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基础护理合格率90-95%。⑥褥疮发生率0%。⑦无菌物品无菌率100%。⑧护理缺陷发生率：标准值，严重差错﹤2件/年，缺陷自理正确率﹥98%，年护理事故发生率次数为0。

(二)学习记录1、科室学习记录本：每次学习应有记录。2、科室医生、护士学习记录本：每次学习应有记录。3、对科室医生、护士抽查提问学习内容。4、抽查提问科室主任每次学习内容的具体执行情况。

(三)消防安全及设施设备1、消防设施设备是否完好有效。2、是否会使用消防设备。3、是否对病人讲解病房内严禁用火、用电取暖、煮饭，具体抽查住院病人。4、病房内是否有住院须知。5、督查各科室用的电炉、烤火炉、空调，人离开时是否关闭。6、是否对所使用的设备进行日常保养(设备的清洁卫生打扫、出现故障是否及时上报)。

(四)清洁卫生、劳动纪录1、督查病房、公共地段是否清洁(标准：具体情况具体分析)。2、督查科室办公室是否清洁，有无乱扔果皮、剩菜剩饭现象。3、是否有迟到、早退现象(上班时间15分钟后到达为迟到，下班时间15分钟前离开为早退，)。4、是否按时交接班(交班者未提出异议属按时交接班)。5、上班时间是否有吃食物现象(早晨、中午、晚上就餐时间除外)。6、上班时间是否有干私活现象(当班者不许带孩子同时输液)。7、上班时间是否有赌博、玩游戏等现象。8、值班是否有带带家属、带小孩、宠物的现象。

(五)财经制度1、财务人员是否有未经领导同意就私自借公款与他人。2、是否有医护人员私自收费现象。

四、奖惩条例(试行)

(一)奖励条例1、科室：对全年督查各项工作位居前列者(包括业务收入)，将作为评选先进科室的优先条件之一，荣获年终先进科室，医院给予奖励现金500元;每一季度督查后，将评选优胜科室，荣获第一者医院给予奖励现金200元。2、中层干部：每次督查结果将作为考核中层干部的条件之一，合格者将作为评优秀干部的优先条件，荣获年终优秀干部者，医院给予奖励现金200元。3、职工：每季度将评选先进个人，先由科室民主选举(按细则为标准)经督查组及中干会讨论通过后，医院奖励现金50元;获季度先进个人，将优先参加年终的先进个人的评选，被评选为年终先进个人者，医院奖励现金300元。

(二)处罚条例

1、对督查中督查组发现科室有违规违纪现象的将取消该科室年终先进科室的评选资格。

2、如发现科室有严重违规违纪现象和影响医疗质量以及有损医院对外品牌形象的，第一次对中层干部批评教育;第二次出现则扣发中层干部当月职务津贴;第三次出现则就地免去中层干部该职务并取消年终优秀干部的评选资格。

3、凡出现医护质量问题的，医院将处以当事人现金50元处罚;引起患者投诉的，医院将处以当事人现金100元处罚;引起纠纷及医疗事故者，经督查组查证属实后，按医院的另行规定执行。

4、违反消防安全法规和不爱护设施设备的，医院将处以当事人现金100元处罚;故意损坏设施设备的，当事人应按原价赔偿并且医院将处以当事人现金200元处罚;出现重大消防安全事故者，将移交司法机关处理。

5、违反劳动纪录者(以劳动细则为标准)，第一次发现者给予批评教育并处以50元处罚;第二次发现者待岗上班2个月发生活费160元;第三次发现者给予下岗处理。