医疗机构医保计划小结

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市城镇职工基本医务保险策略改革领导小组印发了合医改[]1号文件,此后市医务保险管理中心印发了[]11、12号文件,对市年以来实行的医务保险改革政策进行了重大调整,对医保定点医务机构造成非常大的影响,势必将对广大参保职工就医造成很大负面影响。为贯彻施行以上文件精神,在省直、市直九家规模较大医务机构分管院长和医保办主任,于月日下午展开这次会议,对此进行了严谨的讨论,会议还邀请了省、市医保中心有关负责同志参加。现将会议讨论核心内容汇报如下:

一、存在的主要问题：

（一）、制定政策没有举行听证会，没有征求有关方面意见，不符合现行法规。医保改革是当前社会的热点、难点问题，已引起上至党中央下至百姓全社会的广泛关注，但市本次对医保政策进行调整事先没有举行听证会，没有听取参保人员意见，更没有征求医疗机构的意见，草率制定政策。而且月份印发文件，要求从月起执行，又无切实可行的实施办法，让医疗机构难以执行。市现行医保政策以市政府82号令和合政[]146号文件为主要依据，本次以市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组文件形式修改市政府令和市政府文件，违背了现行的法规。

（二）、调整内容既不符合参保人员利益，又会严重损害医疗机构的利益。本次调整政策的主要内容就是将各医院特殊病门诊结余资金收回，而对医院住院病人超支部分没有明确给予相应补偿；同时将特病门诊费用由预付制改为后付制，对办理特病门诊卡病人未就医的不再拨付费用。实际情况是各医院住院病人统筹支付费用普遍超支，据统计医院住院病人统筹支付部分平均为4703元，最高的达到5403.8元，远远高于医保拨付的4294元，所以各医院按照“总量控制”的原则，努力设法控制特病门诊费用，以适度弥补住院超支费用。如果按照市新的政策实施，取消门诊、住院间相互统筹的空间，则各医院医保费用肯定超支，因为据统计几家医院特病门诊统筹费用人均3567.5元(按就诊人数计算,未就诊人数不计),远远超过医保拨付1900元的标准,更谈不上弥补住院超支。在国家对公立医疗机构补偿机制未作重大调整之前，实际上将医保基金超支的风险转嫁给医院，让医院承担部分超支医疗费用，这是不合理的。在现行医院补偿机制下，医院通过为参保人员提供医疗服务取得合法收入，来弥补政府投入严重不足问题，没有能力也不应该承担医保基金超支部分。市医保部门印发的文件就是“霸王条款”。

（三）、制定政策的指导方针与采取办法互相矛盾，缺乏连续性。医保政策的指导方针是要求医院实行总量控制，即“统筹支付”，各医院也按照此方针进行日常管理和控制，在医保费用的控制上投入大量人力、物力，取得了一定成效，如年地区参保病人住院人均费用明显下降，但此次调整将医院以前年度门诊结余费用收回，住院超支又不予补助，违背了医改政策的指导思想，政策没有连续性，有损政府在医院和参保人员中的形象。

（四）、市医保基金超支的原因复杂。其中主要一条就是历史政策造成的。医保支付范围太宽，取消乙类药品个人部分自付的规定，全额由医保统筹支付，许多高档药品、检查项目和器材都纳入医保支付范围，如大型检查核磁等、抗肿瘤药18000多元一支也进入支付医保目录，据了解全国仅有市不分甲乙类药物全额由医统筹支付，这样虽然减轻了病人的负担，但无疑会增加医保基金和医院的负担；同时由于自付比例降低了，病人自我约束力也大大降低，给医院控制费用带来极大困难；特殊病种仅限8种，除特殊病种外门诊费用不能报销，存在参保病人门诊挤住院现象，医院在控制住院问题上经常与病人发生纠纷，但收效甚微。

（五）、医保付费方式不合理，不符合国家总体医保政策。后付制使医院垫付大量资金，几千万的资金在滚动，影响医疗机构正常财务运转，阻碍医院甚至医疗事业发展。按照上一年度住院人均统筹费用作为支付下一年度统筹基金的标准，将会造成“谁少用谁受罚”的结果。

（六）、调整政策依据不一致。合医改[]1号文件断章取义按国发[]44号文件规定统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为本地区上年度职工平均的4倍，提高统筹基金封顶线到50000万元。国务院文件原文为“要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工平均的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均的4倍左右”。（其中起付标准即为“门槛费”）封顶线和“门槛费”是相对应的，市本次只提高封顶线而没有相应提高“门槛费”，片面理解国务院文件的指导思想，将医保基金负担转嫁到医院，但医院根本无力承担。

（七）、医保日常管理问题。医保管理部门政策解释对医疗机构和患者不一致，把矛盾转嫁给医院，造成新的医患矛盾；市医保中心为医保基金运行做了大量工作，但极少数工作人员态度蛮横，扣减“医院违规费用”无合法依据，扣减费用中存在明显错误又不听取医院的反映，不看病史资料，仅凭个人主观印象随意扣减，不提供明细资料，医院无法了解真实扣减原因，弄得医院和临床医生难以掌握住院标准。少数医疗机构和一些民营医院采取分解住院人次、降低住院标准，甚至返还自付费用、发放补贴等方式诱导病人住院，骗取医保基金，医保管理部门监管、处罚不力。

（八）到年长达年时间医保中心从未进行费用决算，导致年决算时由于时间跨度长，数据量大，医疗机构和医保中心双方数据完整性、准确性不能有效保证。

二、主要建议：

为进一步完善地区医保政策，针对市本次调整内容，九家医院共同提出如下建议，供有关部门参考：

（一）、尽快修订年药品目录，甲乙类区别结算，而不能沿用目前受人为因素影响太大的药品分级限制使用管理的办法。现已实行网上结算，可将药品及耗材划分为不同结算报销档次，由软件控制结算，可以控制管理者、医生、患者的主观因素，有利于科学的客观管理，同时可以对病人起到约束作用，控制应用大量高档高价药品，抑制医疗费用上涨。

（二）、尽快制定单病种入院标准，以有利于医疗机构医疗行为的自觉把握和控制。入院标准制定可以采取由卫生部门或医疗保障部门制定的办法，也可采取由医疗机构根据临床经验制定由卫生部门或医疗保障部门审批的办法。

（三）、建立专家会审反馈制度，研究制定医疗服务的专业技术标准和诊疗项目目录，实行临床标准化质量管理，使医疗机构明确清晰地、有章可依地进行内部管理，有利于减少医、患矛盾，医、保矛盾，促进社会和谐。

（四）、改革付费方式。地方医保政策必须遵循国家劳动保障部门规定，基金应先预付部分费用给医院，大病救助、重病、大病采取实付制，并加快研究单病种付费。

（五）、改革特殊门诊鉴定及报销制度。改变目前松散的特殊门诊鉴定制度，制定各病种统一的鉴定标准，严格特殊病资格鉴定管理，制定全市统一的特殊门诊检查、化验、用药目录，以有利于统一严格管理。实行按病种数、年龄分档次报销，拨款额度应符合基本医疗需求。

（六）、政策制定必须合法可行。医疗保险关系着市民的切身利益，政策办法的制定需要高度协调医、患、保三方关系，兼顾三方利益，需要在大量调查研究完备的基础上，必要时可以邀请经济学、法学、行政部门、医疗部门、各阶层群众等各界代表听证讨论，才可以制定、修订政策。

（七）、加速培养医保复合型人才参与医保管理。目前医疗保险已经实行实时联网管理，管理方法应更加科学化、高效化，建议培养懂政策、懂医疗、懂

法律的复合型人才参与医保的科学管理。

（八）、建议省市政策一致、管理一致，有利于提高效率。

（九）、明确医保管理机构与医疗机构之间的合约协议关系，按照合法约定来明确双方责任、义务和权力。细分管理部门的管理职责，依法行政，而医疗机构是医保三方的医疗服务供方，主要职能是为参保人员提供医疗服务，协助基金风险控制，无义务也无能力承担由于政策不合理造成的基金风险。

（十）、年11、12号文件医院具体执行细则的合理完整答复。由于月初发文，执行时间为月日，那么年一季度发生的按之前政策操作的费用如何处理？之后门诊按158元/月人拨付，超支部分如何处理，住院超支如何处理？应予以明确答复。

（十一）建立健全违规医保基金处罚反馈制度。每月对每笔处罚的医保违规扣罚基金要出具处罚依据(如依据文号、条款)，明细到人、到金额，逐月汇总反馈给医疗机构，以利整改，避免人为操作之嫌。

（十二）进一步完善医保基金公开制度，接受社会监督。市政府82号令第四十五条明确“医疗保险经办机构定期向社会公告医疗保险费征收及医疗保险统筹基金使用情况，接受社会监督”。建议市定期将医保基金的征收、支出和结余情况向社会公开，分析统筹基金超支的原因，找出解决问题的办法。

市医疗政策已经运行六年多，省、市各大医疗机构为我市医保工作的正常运转做了大量工作，按照此次修订的不合理结算管理办法执行，势必会给医疗机构带来极大的困难，最终会影响医保病人的利益，难以保证医保病人的诊疗需求，给社会稳定及和谐造成负面影响。

作为政府举办的公立医院，我们将尽力为参保人员提供优质服务，但我们也诚心诚意提出相应建议，希望政府部门能够采纳我们的合理建议，以进一步完善医保政策，以保障参保病人和医院的合法权益。