农村医疗方案
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一、目标和任务
建立新型农村合作医疗保障制度，是新时期农村工作的重要内容，是实践“*”重要思想的具体体现，是坚持人民群众互助共济、以人为本的发展观，是解决好“三农”问题的重要内容，是全面建设小康社会的客观要求，对提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重要作用。
我县农村合作医疗制度是建立在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。发展的总目标和任务是，20*年，全县参加新型农村合作医疗保障制度的农业人口覆盖率要达到100%。
二、指导原则
1、自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，履行缴费义务，按时足额缴费。镇、村集体对当地新型农村合作医疗制度给予一定资金扶持，县财政每年安排农村合作医疗专项资金，积极引导、支持新型农村合作医疗制度。
2、以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，科学合理地确定支付最高限额，既保证合作医疗保障制度持续有效的运行，又使农民能够享有最基本的医疗保障服务。
3、积极稳妥，分步实施。巩固和完善新型农村合作医疗制度，要随着我县农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高社会化程度和抗风险能力。
三、资金筹集
1、筹集渠道。农村合作医疗筹资以个人投入，集体扶持，政府支持，多渠道筹集资金。中央、省、市按我县农业人口实际参加农村合作医疗人数每年人均47元的标准补助合作医疗引导资金；县政府财政按我县农业人口实际参加农村合作医疗人数每年人均5元的标准补助合作医疗引导资金，我县从20*年开始实行分档筹资、分档补偿制度，参加一档农村合作医疗的农民，按每人每年10元的标准缴交合作医疗基金。参加二档的原则上以镇为单位统一参加，每人每年20元，经济条件好的村委会可以参加二档组。每镇不少于3个村委会参加，县财政每年安排40万元“县农村合作医疗保障救助基金”和实际参合人数每人每年工作经费1元，有条件的要在集体经济收入中安排适当资金用于农村合作医疗。鼓励社会团体、扶贫挂点单位、个体户、专业户等对农村特困群众开展慈善医疗救助活动，筹集农村合作医疗救助基金。
2、筹资方法。中央、省、市、县投入部分由本级财政划拨；集体投入部分由村委会的集体收入中支付解决；集体和个人投入部分，在上年11月25日前一次性缴清，合作医疗每个年度的起止时间统一为1月1日至12月31日，合作医疗每年实行一次性筹资，每年10月至11月为集中宣传发动和缴费时间，到期未参加的农户只能在下一年度参加，个人筹集的合作医疗资金由镇、村负责本辖区内的收缴，集中交到镇农村合作医疗管理办公室，最后由镇合作医疗管理办公室汇总造册一并上缴到县农村合作医疗管理办公室农村合作医疗基金专帐。
四、资金管理与使用
县农村合作医疗管理办公室集中管理中央、省、市、县各级财政所拨出的专项扶持资金和个人缴交基金，建立县农村合作医疗保障救助基金，在合作医疗支付限额之外，对因患重大疾病而无力支付费用的特困户给予资金救助。
对农村合作医疗资金的管理，严格执行新型农村合作医疗管理规定和有关财务管理制度。县、镇经办机构和定点医疗机构已设立了专帐，做到专户储存，专款专用，定时审计，以收定支，量入为出，略有结余。节余资金积累转入下一年度使用。农村合作医疗资金的筹集、使用和管理情况，要定期予以公布。镇、村两级及定点医院要把本辖区农村合作医疗资金使用情况列入政务公开、村务公开、院务公开的内容，定期张榜向村民公布，接受村民和社会的监督。
五、住院治疗与费用补偿办法
参加农村合作医疗的人员，患病需住院时，要携带《惠东县农村合作医疗证》、身份证或户口簿到镇级卫生院以上的公立医院医治。病人住院时要报告村合作医疗工作事务小组，村合作医疗工作事务小组要在两天内将住院人员的情况向镇合作医疗办公室报告。如需转院要经医院主治医生同意开出证明后方可转院。住院时个人先垫支医药费用。
已参加新型农村合作医疗的人员因病住院，病人必须提供本人的合作医疗证、身份证或户口簿等证明（合作医疗证为必备证件），住院部接诊医师要审核住院病人的基本资料（姓名、性别、年龄等）与合作医疗证的登记资料是否相符，详细核填基本资料及合作医疗证号码，病案姓名应与合作医疗证姓名吻合，做到人证相符，防止病人冒名顶替。接诊住院医师需凭病人的合作医疗证及相关证件填写《惠东县农村合作医疗即时补偿审批表》一式二份（必填六位数字的合作医疗证号码），在镇级卫生院、县级医疗单位住院的参合农民，由病人或家属送当地镇（街道办）农合办审核盖章后将《即时补偿审批表》送回所住医院收费处。病人住院诊疗过程中，要做到因病施治，合理用药，合理检查，药品使用应参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，自费或部分支付费用的诊疗项目，按《惠东县新型农村合作医疗不予支付和部分支付费用的诊疗项目范围》执行，自费项目临床必须使用时，应告知病人或家属做好签字手续。参加农村合作医疗病人住院按自费全额收费并预交按金，则在病人出院时结算返回补偿报销金额部分。收费处收到《即时补偿审批表》后，由财务科有关负责人员认真核对《农村合作医疗证》、身份证、户口簿、《即时补偿审批表》中的资料是否吻合，凭病人的合作医疗证进行结算。病人出院时，凭《病人出院通知单》和疾病诊断证明书到住院收费处结帐,收费人员严格遵循惠东县农村合作医疗的报销补偿规定进行结算，在《即时补偿审批表》中准确填写每一项费用记录并让病人或家属签名确认，并将费用记录登记在病人的《农村合作医疗证》中并签章，然后退还即时补偿部分金额。对于即时补偿的病人，收费处人员应收齐病人的疾病诊断证明书与发票、费用清单等相关资料上交到财务科审核保管，然后由财务科专职人员整理统一上交县农合办审批。每月5号前上报上一个月的《惠东县农村合作医疗即时补偿住院医疗费用结算汇总表》及《惠东县农村合作医疗即时补偿统计表》给县农合办，县农合办依据汇总表的费用情况与医院结算。县农合办核还的《即时补偿审批表》由财务科作为原始凭证保存存档。
报销补助比例占住院可报销的总费用县内镇级卫生院50%、县级医疗卫生单位40%、县以外医疗卫生单位35%，参加一档的农民，每人每年累计补偿最高限额为1万元，参加二档的农民每人每年累计补偿最高限额为3万元。我县从20*年开始住院费用设立起付线，县内镇级卫生院100元、县属医疗卫生单位200元、县以外医疗卫生单位500元。（20*年省政府计划增加农村合作医疗引导资金，我县将提高住院补偿标准和报销比例）。遇大病重病，医药费用过高而无力支付的贫户，申请医疗救助条件，特困户医药费用2万元以上，困难群众3.5万元以上，可以申请救助金，经镇农村合作医疗工作领导小组审核，报县合作医疗工作领导小组办公室审批，按照县新型农村合作医疗救助基金管理规定，给予一定数额的补偿，在县农村合作医疗救助基金中列支。
六、加强卫生行业管理
加强对基层医疗卫生机构的管理和监督检查，打击伪劣药品。各定点医院要成立合作医疗办公室，改善服务态度，提高业务水平和服务质量，积极配合做好农村合作医疗保障制度；要加强业务技术培训和职业道德教育，规范医务人员的医疗行为，合理用药，合理检查，降低医疗成本，要切实执行有关住院治疗制度，对镇卫生院和县直属医疗卫生单位，县卫生、特价、审计等部门要认真核定收费标准，防止违规收费。县、镇农村合作医疗工作领导小组及其办公室，实行定期检查与不定期检查相结合的办法，对各镇卫生院和县直属医疗卫生单位的医疗服务质量、医疗费用控制、管理等情况进行检查和监督。
七、行动措施
1、组织实施阶段
各镇要紧紧围绕市委、市政府下达我县20*年度全县常住农业人口参加农村合作医疗参合率要达到100%的工作目标，做到早部署、早安排、早行动，制订工作方案，加强组织领导，要加大工作力度，采取过硬措施，调动一切可以调动的力量，确保按时完成20*年度工作任务。今年10月为20*年度宣传发动阶段，10月起至11月30日止为合作医疗缴费期，缴费、登记、发证（新参保）和信息录入工作同时开展，20*年以前参合人员统一使用原《合作医疗证》。做到缴费一户、登记一户、发证一户和录入一户。登记《农村合作医疗证》时，必须以身份证姓名为准，原与身份证不符的重新更正过来，11月30日前，农民参合资金全部汇缴到县农村合作医疗专户。12月25日前，参合人员信息录入完毕，核实参合人数并报县农村合作医疗管理办公室，确保明年1月1日正式运行。
2、宣传发动阶段
各镇要加大工作力度抓好宣传发动工作。采取强大宣传攻势，深入宣传发动，引导农民自觉、自愿参加合作医疗。一是通过会议宣传。采取层层召开动员大会等方法，由县镇主要领导亲自动员、亲自部署，提高思想认识，加强组织领导，明确工作任务，落实工作措施。二是通过媒体宣传。充分利用电视、电台等媒体，采取专题报道和农民现身说法等方式，宣传受益群众的典型事例，各镇充分利用有线广播、电视等，播放镇领导动员讲话、宣传农村合作医疗的有关政策。三是通过资料宣传。采取张贴海报、下发宣传资料、《致农民兄弟的一封公开信》和悬挂横额等方式进行宣传，宣传新型农村合作医疗制度的意义及参加农村合作医疗所能得到的好处，宣传到户，服务到家，营造良好的舆论氛围。四是深入农户宣传。镇干部包村、村干部包户，深入农户家中进行政策宣传和思想发动，消除农民群众怕吃亏的思想顾虑，提高他们自觉抵御大病风险的意识，积极引导农民自愿参加合作医疗。五是定期出简报，及时汇报各地工作进度，交流经验，鼓励先进，鞭策后进。
3、巩固和完善阶段
（1）进一步强化组织管理机构。各镇、各有关单位要高度重视农村合作医疗工作，把巩固和完善新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，减少当地因病致贫和因病返贫人数、保障农民的身体健康作为领导干部政绩考核的重要内容。以对人民高度负责的精神，加强对农村合作医疗工作的管理和领导，确保农村合作医疗各项任务目标的完成。
（2）强化各项措施，完善和扩大农村合作医疗的覆盖面。各镇、各有关单位要进一步统一认识，把开展农村合作医疗工作作为一项利国利民的民心工程来抓，把巩固和完善新型农村合作医疗制度作为一项长期性、经常性的工作来抓，积极稳妥地做好此项工作。县每年召开一次新型农村合作医疗工作会议，总结上年度农村合作医疗工作经验，安排布置下年度农村合作医疗工作，同时对上年度涌现出来的先进集体和先进个人给予表彰；各镇也要相应召开年度农村合作医疗工作会议，按照农村合作医疗的目标要求，进一步巩固和扩大农村合作医疗的覆盖面，确保到20*年全县100%农业人口参加新型农村合作医疗的目标。
八、创新制度，调动农民参合的积极性
1、统一保障水平：以保大病住院为主，兼顾门诊补偿。坚持以收定支、保障适度、略有节余的原则，合理确定报销比例和封顶线。参合农民因病到国家公立医院住院按县内乡镇卫生院50%、县级医疗卫生单位40%、县外公立医院35%的比例报销住院费用。参加农村合作医疗的年住院报销封顶线一档为1万元、二档为3万元。
2、统一报销范围。为使农民容易理解接受和便于宣传，我县农村合作医疗对报销范围的控制较少，控制项目包括以下几方面：1、非诊断所必需的不合理检查费用。《广东省基本医疗保险药品目录》（2004年版）规定的用药目录外的药品及《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围外的医疗费用。2、因违法违纪造成的伤病，如打架斗殴、吸毒、自杀、酗酒、违反计划生育政策等造成的医药费用。3、可预见及非风险类的住院项目，如健康体检、安装假肢及美容、整形、娇治等。4、能依法追究当事人责任的各种侵权行为导致住院发生的医药费用，如交通事故、医疗事故等。5、非治疗项目，如救护车费、伙食费、联人费、空调费等。6、计划免疫保偿范围内发生传染病的医药费用。7、计划生育手术及其并发症费用。8、部分控制项目最高可报销额度；检查和特殊治疗项目：400元；血液制品：400元。9、在港、台、澳地区和国外发生的医药费用。
3、继续完善特定门诊补偿制度。7种特定门诊范围：1、癌症（放化疗）；2、肝硬化失代偿期；3、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；4、再生障碍性贫血；5、系统性红斑狼疮；6、规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；7、正常分娩、凭计划生育证明、属计划内生育对象，补助200元。门诊大病报销起报标准为1000元以上（含1000元），在本县辖区内定点医疗机构门诊费用报销30%；县外非营利性医疗机构门诊费用报销25%。特定门诊报销年补偿的最高限额为1000元。如果患者既住院又门诊的，合作医疗年住院报销总额和特定门诊报销总额累计年最高补偿限额按参加档次的最高限额执行。
4、完善农村合作医疗即时补偿制度。1、为了方便参加农民报销，将原来镇合作医疗办负责补偿报销的工作全部委托所在镇卫生院负责。镇合作医疗办负责每年度宣传发动工作、负责审批参合农民即时报销补偿工作、负责监督检查，做好统计报表及信息录入工作。2、签订协议。定点医院必须要继续完善即时补偿制度，县农村合作医疗管理办公室与农村合作医疗定点医院签订协助议，明确定点医疗机构的责任和义务，对定点医疗机构的行为提出约束要求，并严格监督。定点医疗机构要对规范医疗行为、遵守农村合作医疗制度、按规定收费等作出承诺。对违反承诺、违反农村合作医疗政策和医疗机构管理规定的定点医疗机构，要追究相应责任。3、规范住院登记、病历书写和管理制度。4、严格控制乡镇医疗机构的住院率和住院费用增长。必须按照《广东省基本医疗保险药品目录》（2004年版）规定的用药目录和《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围，对病人进行治疗。自费或部份支付费用的诊疗项目，按《惠东县新型农村合作医疗不予支付和部分支付费用的诊疗项目范围》执行。5、规范乡镇医疗机构的医疗行为。6、加强医疗收费票据使用管理，严格会计核算制度。乡镇卫生院必须使用由省财政厅统一印制的住院和门诊收费收据，作为会计核算的凭证。用于农村合作医疗住院报销的住院收费收据，须经县农村合作医疗主管部门统一登记收据序号，并加盖“惠东县农村合作医疗票据专用章”。
强化各项措施和管理，完善和扩大农村合作医疗的覆盖面。各镇、各有关单位要把开展农村合作医疗工作作为一项利国利民的民心工程来抓，把巩固和完善新型农村合作医疗制度作为一项长期性、经常性的工作来抓，积极稳妥地做好此项工作。按照农村合作医疗的目标要求，进一步巩固和扩大农村合作医疗的覆盖面，确保20*年全县100%农业人口参加新型农村合作医疗的目标。
