病历书写制度范文精选

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图

表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成

医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

二、由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，入院记录是指患者入院后。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。

三、入院记录的要求及内容。

一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

一运行病历质量持续改进的计划制定

1计划制定原则与管理工具

我院利用六何分析法(5W1H)对运行病历质量改进进行计划安排。作为影响医疗质量的重要因素(WHY)，我院以医务处为执行主体，各科室病历质控员(WHO)参与运行病历质量的持续整改，制定运行病历质量持续改进计划表(HOW、WHAT)，利用1～2年的时间(WHEN)对各临床科室(WHERE)的病历质量进行督查与改进。

2运行病历质量改进重点运行

病历质量持续改进的计划制定应有重点的实施。我院从运行病历质控重点制定、规范科室病历质量管理行为、持续开展多方位的运行病历质量督查以及电子病历应用、病历书写规范培训教育等多方面实施运行病历质量的持续改进。

2.1标准制定

【摘要】随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势和新的规则，有必要重新认识护理工作中存在的许多做法，以进一步完善护理工作流程及规章制度。本文主要通过学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规以减少骨科护理记录书写缺陷。目的是在维护患者权益的同时，用法律保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。抽取学习前后各100份骨科病历进行原因分析与对策。通过学习书写缺陷明显降低。通过学习增强了护士法律意识并减少了医疗纠纷。

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历**份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。

一.评价方法

学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。

规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。

摘要：目的探究新生儿科护理病历质量管理中实施环节管理的价值。方法选取2018年1月至2020年1月400例新生儿科患儿作为研究对象，随机化法分为实验组与对照组，各200例，对照组护理病历质控中实施常规管理，实验组护理病历质控中实施环节管理，分析两组护理病历缺陷发生率、病历终末评分及病历书写问题情况。结果实验组护理缺陷发生率低于对照组（P＜0.05）；实验组护理病历终末评分高于对照组，实验组缺陷内容对应缺陷条目、缺陷内容采用客观评分发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论新生儿科实施护理病历质控中，实施环节管理可控制护理病历缺陷的发生，利于制度化、规范化实施护理病历的管理。

关键词：环节管理；新生儿科；护理病历；质量管理

新生儿科是新生儿疾病诊治的主要场所，也是医院重要的组成部分，新生儿护理风险管理质量直接影响整体护理质量1]。护理病历能够记录新生儿具体治疗中的相关心理、生理状态，可作为新生儿实际问题解决的相关凭证，反映新生儿科中存在的相关质量问题[2]。随着人们法律意识以及维权意识的提高，医疗纠纷的发生率呈逐渐升高趋势，医疗纠纷发生时，病历可作为有效的法律证据之一，因此，应加强护理病历的管理，以促进护理病历更好发挥相关作用[3-4]。环节管理属于一种新型管理措施，应用于临床中的各项工作管理中，均具有一定的价值，为探究新生儿科护理病历质量管理中实施环节管理的价值，本研究选取2018年1月至2020年1月400例新生儿科患儿为研究对象，护理病历质控中实施常规管理以及环节管理，分析两组管理结果，以探究环节管理的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2018年1月至2020年1月400例本院新生儿科患儿作为研究对象，随机化法分为实验组与对照组，各200例。实验组男105例，女95例；日龄1～22d，平均（13.63±2.89）d；体质量3～4.8kg，平均（3.56±0.75）kg。对照组男106例，女94例；日龄1～21d，平均（14.01±2.93）d；体质量3～4.9kg，平均（3.61±0.74）kg。两组患儿临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：日龄≤28d；非早产儿。排除标准：临床资料不完整者；患儿家属难以积极对治疗和护理配合者。