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第一方面:生理性多汗常常可以找到明显的原因,如衣服穿得过多、剧烈的运动、吃了辛辣刺激性的食物等,把引起多汗的原因排除以后,多汗的现象就消失了。而且,这类小儿一般健康状况较好,没有发现其它疾病。
第二方面:小儿病理性多汗原因比较复杂,是多种疾病共同作用出现的症状。所以,必须准确地诊断出小儿多汗的相关疾病,找出病根,才能有效地治疗小儿多汗症。
第三方面:宝宝手脚爱出汗主要是宝宝中枢神经系统发育尚未完善,体温调节的功能差,易受外界环境的影响,当周围环境温度较高时宝宝会通过皮肤蒸发水分和出汗来散热。出汗较多,或是穿衣多盖被厚、室内温度高等,这些都是生理性多汗。
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一般来说,处理轻微交通事故是不收费的。凡由公安机关交通管理部门处理的重大交通事故和特大交通事故,结案时交通事故责任者应负责处理交通事故的公安机关交通管理部门缴纳交通事故处理费。
在《道路交通事故处理收费管理暂行办法》中就对收费标准进行了详细的规定。
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第二条 在本市行政区域内向城市污水集中处理设施排放污(废)水的单位和个人,应按本办法缴纳城市污水处理费。已缴纳城市污水处理费的,不再缴纳排污费和排水设施有偿使用费。本办法所称城市污水集中处理设施是指收集、接纳、输送、处理、处置及利用城市污水的设施的总称。包括接纳、输送城市污水的管网、污水处理厂、污水处理装置和处理污泥的相关设施及专门用于污水处理的专用河道、水库、湖泊等。
第三条 市城乡建设管理部门负责全市城市污水处理收费的管理工作。
第四条 城市污水处理费征收标准,由市人民政府根据城市污水处理厂、排水设施的运行维护成本和部分建设费用,并考虑企业、居民等的实际承受能力提出方案,召开听证会征求意见,报省人民政府批准后向社会公布。
第五条 城市污水处理费按用水量逐月计收。
使用自来水的单位和个人,其用水量按水表显示的量值计算;未安装水表或水表损坏的,按实测排污量或接排污管道容量口径核定。
使用自备水源的单位,已安装水表的,其用水量按水表显示的量值计算;未安装水表的,按水泵铭牌流量和工作时间计算流量。实际用水量由市水务部门提供。
用于地下水回灌的自来水用水量不收取城市污水处理费。
企业自建污水处理设施,其处理后污水达到国家污水排放标准的,经铜川市城乡建设管理部门核准后,按城市污水处理费标准的50%计收。
第六条 使用自来水的单位和个人的城市污水处理费,由城市供水企业在收取水费时一并代收。老城区由市自来水公司负责代收;新区由陕西铜川供水有限公司负责代收;耀州区由耀川区自来水公司代收。收取标准以市物价局批准的价格执行;以后新的标准随市物价局供水价格的调整而变化。
使用自备水源的单位的城市污水处理费,由市城乡建设管理部门委托市地税局代收。代征手续费为收费总额的0.2%。
第七条 用水户必须按月缴纳城市污水处理费,逾期缴纳的,按日加收2‰的滞纳金。
第八条 企业缴纳的城市污水处理费可计入生产成本或管理费用。但滞纳金不得计入生产成本。
第九条 收取城市污水处理费时,必须使用省财政厅统一印(监)制的收费专用票据。
第十条 城市污水处理费主要用于:
1、城市污水处理厂、排放设施的运行和维护;2、城市污水处理厂、排放设施建设资金不足的补助;3、城市污水处理厂尚未建成的城市区域,其收取的城市污水处理费全部用作城市污水处理厂建设的资本金。
第十一条 污水处理费实行专户管理,专款专用。代征单位按月足额向市财政专户上缴污水处理费。
第十二条 城市污水处理费的收取和使用接受市财政、价格、审计部门的监督和检查。
第十三条 违反本办法的规定,随意提高收费标准或减免收费、乱收费的,由市物价局会同财政部门依照《陕西省行政事业性收费管理条例》的规定查处。
一、教学方法
教学方法的合理运用是学好基础会计课的基础。好的教学方法会将枯燥的内容变得更加生动,使复杂的内容简单化。既能训练学生的技能,又能让学生更牢固地记住理论知识。
(一)案例教学法
案例教学法是非常流行且实用的一种教学方法,该方法是把理论融入一个个生动的具体案例中,通过列举一些典型的案例,更加生动形象地将教学内容展现在学生的面前,使理论阐述得更透彻、更具体,可极大地提高学生的学习兴趣和学习主动性,活跃学生的思维,开拓学生的思路,进一步提高其识别、分析和解决问题的能力,给同学们留下深刻的印象。案例可以通过日常的搜集,将企、事业单位中各种易发生错误的情况进行汇总,分门别类地整理好,在教学的过程中加以运用。
(二)情境教学法
情境教学法是将整个教学内容设计为若干个情境,每个情境中都包涵所要讲授的理论内容与实践技能,将理论与实践融合为一体,边讲边练。这种方法能使学生不用硬记理论知识,而是在实践动手的同时将理论知识理解并记忆,同时使学生印象深刻。此种教学方法非常有效,但是对教师的要求非常高,教师必须具有丰富的实践经验,能将内容中的理论知识与实践技能合二为一,设计成具有特色、内容丰富的教学情境,供学生实践。
(三)启发教学法
启发式教学方法应贯穿于教学过程的始终,只有这样才能更好地和学生沟通,时刻观察学生的一举一动,更好地掌握课堂的节奏和气氛。比较常用的启发方式有推理启发、联想启发、动机启发、方法启发、比较启发、设疑启发、标题启发等方法。当然,启发的方法很多,应根据不同的内容及时加以运用。比如,设疑启发法,在讲授中恰当地向学生设问,促使学生动脑思考,有利于集中学生的听讲注意力。给学生适量的不确定性问题,可以唤起学生对探知的兴趣。但不论运用哪一种,教师都要有饱满的热情,富有艺术魅力,引人入胜,诱发学生积极的思想情感,产生强烈的“共鸣”,充分调动学生思维的活跃性。
(四)讨论教学法
学生通过预习课本和上网搜集资料,列举出一些具体的问题,然后分组思考和讨论,最后派代表发言,阐述自己小组的观点,并将各组的观点汇集到一起,指出不正确的观点,总结正确的观点,这样可以加深学生对相关知识的印象,同时,通过搜集资料使同学们的知识量得到增加,这对学生掌握本门课程以及后续课程非常有利。
(五)项目教学法
项目教学法是将一门课的内容经过科学的提炼和整合,形成若干个项目,每个项目都将理论与实践结合在一起,边讲边练。比如,可将教学内容设计成以下几个大的项目。项目一:期初建帐业务处理;项目二:会计凭证的业务处理;项目三:会计账簿业务处理。优点是每个项目都是一个完整的过程,在此过程中,既能学到理论知识,又能学到实践技能,二者结合在一起,理论不枯燥,实践不单调,可大大提高学生的学习兴趣与学习积极性。
(六)角色扮演法
角色扮演法是指学生通过对不同角色的扮演,体验自身角色的业务内容及能力要求,同时又体验相关角色的业务内容及心理,从而充分体会现实社会中各种角色的不同业务要求及所需能力,进而达到培养学生社会能力和交际能力的目的。在实施角色扮演法时,可将学生分成若干个组,每组都将学生分成不同的角色,比如,会计、出纳、财务主管等,然后将会计业务分给各组,在组内进行循环,完成一个循环后,将学生的角色变换,再进行循环,直到每个角色都体验到。这样,学生在一个会计业务中,便能体会到不同的角色所应完成的会计任务,培养了学生的综合素质及处理各岗位突发问题的能力,非常实用。
(七)实物教学法
此种教学法也是比较实用的一种方法,通过展示一些具体的实物,将会计业务更直观地介绍给学生,使学生更容易理解和接受。比如,原始会计凭证的种类较多,可以提供各种原始凭证让同学们仔细区别、辨认,会使学生产生极大的兴趣,感觉不到会计课的枯燥。
(八)实践教学法
实践教学法就是将学生带进实训室,通过对具体凭证、账簿及报表的辨认、审核及填制,经过大量的实践,训练学生的辨认、审核及填制能力,体验理论与实践之间的差别,通过对实物的操作,学生才能暴露出理论知识学习过程中所发现不了的问题,然后对错误进行及时更正,做到印象深刻、理解透彻,同时,掌握动手能力。
二、教学手段
随着现代化科学技术的迅猛发展,教学手段在原有黑板教学的基础上,又发展出很多现代化的手段,比如,多媒体教学、模拟软件等。多媒体教学手段以其形象的画面、清晰的文字、动态的效果创设出新颖独特的教学情景,既能全方位吸引学生的感官,让他们集中精力、积极思维,又能激发学生的好奇心,使他们对教学内容产生浓厚的兴趣,进而产生强烈的求知欲望,使学生在欢快、愉悦、充满活力的情趣中获取知识。教师可根据实际需要合理利用课件、动画或视频,达到更好的教学效果。
实践表明,多媒体教学可以提高教师教学和学生学习的效率,不仅节省了教师教学和学生学习的时间,还扩充了知识的信息量。但同时,运用多媒体教学时,应注意合理利用,注意教与学的节奏,只有师生步调一致,才能达到更好的利用效果。
[关键词] 颈部小切口,拖出式,甲状腺手术
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)07(b)-0049-02
进入21世纪后,随着越来越多的人关注甲状腺术后美容效果,微创手术的理念已深入人心,经胸前、乳晕旁、腋窝入路腔镜甲状腺手术,腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术(Miccoli ),是两个典型的代表,此外,各种改良的颈部小切口手术、经颈侧入路手术、经口底入路手术就像雨后春笋般发展起来,各种术式均试图切除肿瘤同时达到较好的美容效果,该研究在腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术(Miccoli手术)的基础上加以改进,采用将标本拖出体外,不用腔镜辅助,但达到与之相似的效果,对比传统手术有明显的优势,总结2013年1月1日―2013年11月30日间102例手术临床资料,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
治疗组:始于2013年1月1日―2013年11月30日于福建中医药大学附属人民医院肿瘤外科行手术的患者,共入组102例。同一术者首次甲状腺手术病例,入选条件:良性肿瘤≤5 cm,或术前可疑甲状腺癌,但临床体检、影像学检查未见颈侧淋巴结肿大或转移,术中冰冻切片病理证实为恶性,但探查时肿瘤
1.2 手术方式
胸骨颈静脉切迹与环状软骨下缘之间正中偏下方,循皮纹,做长1.5~2.5 cm切口,多数为2 cm,如判断恶性或肿瘤大时则多选择2.5 cm,少数选1.5 cm,切开皮肤、皮下、颈阔肌,纱布缝合或输液贴保护切口(避免电刀烫伤皮肤),纵行切开颈白线,分离颈前肌,显露甲状腺及肿瘤,探查,确定手术方式,各种术式分离顺序可能有所不同,多数先Focus超声刀离断峡部,电刀分离峡部固定带(尽量分离至气管侧面),靠近腺体下极分离下静脉,注意保护下极甲状旁腺,分离悬韧带,Focus超声刀靠近腺体上极离断甲状腺上血管各分支,下翻腺体上极,多数情况下,先不急着分离甲状腺中静脉或外侧的甲状腺外科包膜(因为切口小时,该处分离有风险),将标本拖出切口外(这是本术式的关键步骤),切口很小,肿瘤大时要费些周折,但标本送出体外时,手术视野将非常好,继续完成在气管食管沟中找喉返神经、断中静脉、断甲状腺下动脉、保护上部甲状旁腺、切除腺叶的操作(每种术式可有不同,以腺叶切除代表)。标本切下后,应先检查是否误切旁腺,如有,即时种植,然后切开标本,肉眼判断是否恶性,并送冰冻病理切片,由于考虑到冰冻有一定比率的漏诊,因此切开判断也很重要,如果术者肉眼判断为恶性,但冰冻未能证实,根据外科学第7版的建议将行至少腺叶切除,如果冰冻证实为恶性,则依据是否有高危险因素加行腺叶+峡部切除、次全甲状腺切除或全甲状腺切除、中央区淋巴结清除。手术完毕后,冲洗后多观察一会儿创面,不可靠的地方应加结扎或缝扎,置入小半条半边引流管,缝合颈白线、皮下层,免缝胶布粘贴皮肤切口。(附:所有上述手术方式均应符合人民卫生出版社出版的甲状腺肿瘤诊治规范或外科学第七版要求)
1.3 统计方法
应用SPSS18.0 统计软件对研究数据进行统计学分析,计量资料和计数资料分别采用t 检验及χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者出血量及切口长度比较
经统计学比较,两组患者在出血量及切口长度比较上差异有统计学意义(P
表1 两组资料出血量及切口长度结果比较(x±s)
2.2 手术并发症比较
经χ2检验,两组患者在神经损伤及甲状旁腺功能下降并发症上差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组资料手术损伤结果比较
3 讨论
传统甲状腺手术在颈部留下了一道不小的伤痕,心里则留下一道难以磨灭的阴影,越来越多的人对其不满,胸前、乳晕旁、腋窝入路腔镜辅助甲状腺手术,腔镜辅助颈部小切口(Miccoli手术)[1]及各种改良手术方式,颈侧入路[2]、口底入路、颈部高位小切口[3]等手术方式,得到了越来越多的患者及医生的欢迎,当然各种方式有优缺点及适应症,本手术在腔镜辅助颈部小切口(Miccoli手术)[4]的基础上做适当改进,配合超声刀的使用[5],使其与传统手术相比明显优越[6]。
3.1 新术式美容效果明显优于传统手术
从切口长度与传统手术的对比可以看出 (1.85±0.35) VS (4.45±1.38)(P
3.2 超声刀辅助新术式创伤比传统手术下降
从出血量(11.31±2.1) VS (22.56±3.7),(P
3.3 新术式安全性不差于传统手术
两组资料均有一定比例的神经损伤及甲状旁腺损伤[7],但统计学检验差异无统计学意义,神经损伤术后在1~2个月恢复,甲状旁腺损伤(功能下降)均发生于术后第2天,2例均发生于甲状腺癌行中央区淋巴结清除病例,在静脉及口服补钙后恢复,提示扩大手术及中央区淋巴结清除是甲状旁腺功能下降的主要原因,可以恢复说明影响的是部分甲状旁腺的功能,究其原因新术式虽然开始阶段视野较小,但处理上极血管,分离保护喉上神经等都有足够的视野,同时在将标本拖出体外后,保护上下甲状旁腺、喉返神经等均有良好的视野[8],因此新术式在并发症发生上与传统术式相当,由于两组资料的构成及术式基本相近,有可比性,总体评价新术式安全性不差于传统手术。
3.4 针对早期甲状腺癌依然有效,传统手术能完成的,本术式也可以完成
对比两组资料,治疗组中甲状腺癌占21.56%,对照组28%,甲状腺癌构成接近,手术方式主要针对的是癌根治术,可以包括腺叶+峡部切除到全甲状腺切除及中央区淋巴结清除的各种术式,从两组资料对比可以看出,虽然治疗组切口减小,但出血量未见增加,手术安全性接近,传统手术甲状腺癌手术完成的术式也可以小切口完成,究其原因从视野及操作难度来考虑,新术式与传统术式差异不大,因此认为针对早期甲状腺癌(不需要全颈淋巴结清除的病例)传统手术能完成的,本术式也可以完成[9]。
综上,(拖出式)颈部小切口甲状腺手术与传统手术相比有明显的优点,创伤减低,在安全性方面不低于传统手术,美容效果方面有明显的优势,同时,它也适用于早期(不需要全颈淋巴结清除的)甲状腺癌病例,我们希望更多的同行推广这种手术。
[参考文献]
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[2] 李磊.侧方入路小切口甲状腺手术的临床应用[J].中国微创外科杂志,2012,12(2):140-142.
[3] 王南鹏.颈部高位小切口甲状腺手术的探讨[J].中国微创外科杂志,2010,10(9):42-43.
[4] 朱旬.腔镜辅助小切口甲状腺手术与传统手术的比较[J].实用医学杂志,2011,27(1):41-43.
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[8] 罗森飙.腔镜辅助小切口甲状腺手术中显露喉返神经的临床分析[J].浙江实用医学,2012,17(2):124-125.