医疗基金监管条例
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医疗基金监管条例范文第1篇
全国社会保障基金不是社会保险基金
《条例》的出台，涉及千家万户的幸福安康，也有助于缓解未来年轻人赡养老年人的巨大压力。
目前，我国已处于人口老龄化阶段,2019年我国60周岁及以上人口2.12亿，占总人口比为15.5%;65周岁及以上人口1.38亿，占总人口比为10.1%。随着人口老龄化进程不断加剧，基金规模不断扩大，保障基金安全的任务越来越重，迫切需要强化对基金投资运营的管理和监督。
“《条例》规定的全国社会保障基金与社会保险基金不是一个基金。”国务院法制办负责人表示，全国社会保障基金是国家社会保障储备基金，在投资运营上，坚持安全性、收益性和长期性原则;由于短期内暂不发生支出，更适宜开展中长期投资。
中国社会科学院世界社会保障研究中心主任郑秉文认为，全国社会保障基金的来源对其作用的发挥具有重要意义。“在《社会保险法》关于全国社会保障基金构成规定的基础上，《条例》对全国社会保障基金来源作了更为全面的规定，即由中央财政预算拨款、国有资本划转、基金投资收益和以国务院批准的其他方式筹集的资金构成。”
据介绍，社会保险基金是为了保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下获得物质帮助而建立的，主要由用人单位和个人缴费构成，包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金，用于公民养老、医疗、工伤、失业、生育等各项社会保险待遇的当期发放。因此，对社会保险基金来说，对投资风险的控制要求更高，投资范围较窄，投资运营活动限定条件更多。国务院2019年8月印发的《基本养老保险基金投资管理办法》对基本养老保险基金的投资运营作了明确规范。
严禁侵占挪用或违规投资运营行为
全国社会保障基金运营情况，特别是基金的规模和收益情况，一直是公众关注的问题。作为保民生的重要资金来源，全国社会保障基金的管理运营情况，直接关系到基金能否守住安全“红线”，获得稳定的投资收益。
“全国社会保障基金理事会在多年的管理运营实践中，在资产配置、投资运营、风险控制、干部队伍建设等方面，都积累了经验，成果显著。”国务院法制办负责人表示，全国社会保障基金自2019年设立以来，发展很快，运营稳健，管理严格，在保证安全的前提下较好地实现了保值增值，在不断发展中壮大了保民生的实力，为进一步充实我国社会保障资金，完善我国社会保障体系发挥了重要作用。
中国人民大学公共管理学院院长董克用表示，要充分发挥全国社会保障基金的作用，必须使基金能达到一定规模，因而《条例》规定全国社会保障基金由中央财政预算拨款、国有资本划转、基金投资收益和以国务院批准的其他方式筹集的资金构成，这就为基金未来的成长奠定了法律基础。
截至2019年12月底，全国社会保障基金规模已由设立时的200亿元发展到15085.92亿元，累计投资收益额为7133.34亿元，年均投资收益率为8.82%，超过同期年均通货膨胀率6.47个百分点。
在相当长的时期内，不会动用全国社会保障基金，而基金规模也会不断增大。由此，用法律手段来防止全国社会保障基金被挪用和占用就变得尤其重要。《条例》明确，任何单位和个人不得侵占、挪用或者违规投资运营全国社会保障基金。同时，《条例》还规定，全国社会保障基金财产应当独立于全国社会保障基金理事会、投资管理人、托管人的固有财产，独立于投资管理人投资和托管人保管的其他财产，这就从法律层面为保障基金安全构筑了一道严密的“防火墙”。
国务院法制办负责人表示，可以预见，随着全国社会保障基金规模的不断扩大，对我国人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂作用也会不断增强，必将成为我国社会保障制度的一块“压舱石”。
多层监管机制实现对基金的有效监管
《条例》的出台丰富和健全了我国社会保险的法律体系，为社会保障制度健康发展提供了又一个有力支撑。保障基金安全、控制风险是大家普遍关心的问题。《条例》在立法目的中明确提出全国社会保障基金要“在保证安全的前提下实现保值增值”。
“对于全国社会保障基金来讲，安全性是第一位的，基金只有在安全的基础上，才能考虑投资收益的最大化路径。为此，《条例》规定，投资运营全国社会保障基金应当坚持安全性、收益性和长期性的原则。”董克用说。
按照审慎稳健、公开透明的原则，《条例》规定了多项措施，例如明确基金的投资范围、种类和比例，规定全国社会保障基金理事会应当按照国务院批准的比例在境内外市场投资运营基金，合理配置经国务院批准的固定收益类、股票类和未上市股权类等资产。《条例》完善了基金的风险管理和内部控制制度，规定全国社会保障基金理事会制定基金的资产配置计划、确定重大投资项目，应当进行风险评估，并集体讨论决定;制定风险管理和内部控制办法等。此外，《条例》强化对投资管理人、托管人的管理，规定全国社会保障基金理事会应当按照公开、公平、公正的原则选聘投资管理人、托管人，并对其进行考评，同时明确了投资管理人审慎投资、托管人安全保管基金的法定职责和禁止行为。
医疗基金监管条例范文第2篇
关键词：失业保险问题建议
引言
失业保险是指国家通过立法强制实行的由社会集中建立基金对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度，它是社会保障体系中的重要组成部分，是社会保险的主要项目之一。建立健全完善的失业保险制度不仅是适应社会主义市场经济的需要，而且对维护社会稳定，共建和谐社会，保持经济持续发展，起着重要作用。
一、我国目前失业保险条例中存在的问题
我国的失业保险制度是在1986年正式建立的。建立失业保险制度的主要目的之一是配合国有企业改革和劳动制度改革。1993年4月，国务院了《国有企事业职工待业保险规定》，1999年1月国务院又颁布了《失业保险条例》，它标志着我国失业保险制度进入了正常运行时期。但随着社会主义市场经济的发展和市场经济体制的日益完善，失业保险制度越来越不能更好地适应社会主义市场经济的需要，实施中存在诸多问题和不足，极大地影响了失业保险的保障作用。概括起来主要表现在以下几个方面：
1.1现行失业保险制度的覆盖面过窄，不能涵盖所有劳动者。社会保障覆盖面的大小，反映了一个国家社会保障的总体状况，是社会保障的核心问题。我国的就业和失业保障制度主要是针对城镇人口设计实施的。随着我国市场经济的不断发展和我国的城镇化进程快速提高，目前，全国外出务工的农民工总量规模巨大。
1.2现行失业保险基金规模小，基金承受能力较弱。由于失业保障制度在实施过程中出现失业保险覆盖范围越来越窄的的现象，导致收缴的失业保险数额有限，基金承受能力相对较弱，远低于国际上失业救济金的平衡水平，致使其难以应付越来越严峻的失业保障形势，失业保险的受益率和替代率较低，失业保险金和失业补偿的总体水平不高。
1.3失业保险统筹水平和统筹层次较低，影响失业保障作用的充分发挥。目前失业保险制度在直辖市和设区的市实行全市统筹，其他地区的统筹层次由省、自治区人民政府规定，大部分地区实际上是地级市层次的失业保险统筹。由于统筹层次较低，基金的整体承受能力较弱，从而造成了一些地区失业保险基金严重不足，而另一些地区则存在大量结余。我国现阶段只有部分地区建立了调剂金制度，失业保险社会互济的功能不能得以充分发挥。
1.4失业保险制度对如何合理地使用基金，合理确定基金使用的结构和比例，没做明确说明。失业保险基金的支出鉴于我国目前失业人员多、基金有限的情况下，目前过于偏重失业人员的生活救济，促进再就业的功能明显弱化，不能形成有效的良性循环。
1.5《失业保险条例》的正常实施，缺乏与之相配套的监管机制。虽然1999年国务院的《社会保险费征缴暂行条例》等一些法规在实际工作中起到了一定作用，但是在失业保险实施过程中出现的诸多问题，则没有可靠的法律依据进行解决，法律中缺乏责任规范和制裁办法，同时，失业保险制度所指定的监管机构，在分工和监管方面描述的比较笼统，致使监管部门不能完全发挥其有效的监督作用，使失业保险工作在征缴、使用、监管方面面临严重困难。
二、健全和完善失业保险制度的建议
2.1扩大失业保险覆盖面。随着我国市场经济的发展以及从业人员结构和层次的不断发生变化，相对于正规就业人员，灵活就业人员参加失业保险具有自身的特殊性，应针对具体特点，合理确定标准和操作办法，要有利于劳动力的合理流动，确保灵活就业人员能够顺利参保失业保险。这样有利于保持社会安定。拓宽失业保险的覆盖面，将这些人员尽快纳入失业保险的征缴范围，增加失业保险基金的存量的同时，使这部分人的失业保险得以保障。
2.2从失业保险“权利与义务对等”的原则来考虑，是否也应统一建立起个人失业保险缴费账户。规定企业所缴纳的费用按多少比例进入个人账户，多少比例进入统筹基金。明确享受失业保险的条件，不仅要根据缴费时间的长短，还要根据缴费账户的多少来确定应享受的失业保险待遇。还可采取根据失业风险程度实行差别费率，政府根据各行各业的情况，对失业率高的行业按高的费率来征收保险费，对失业率低的行业按相应的费率来征收。
2.3合理确定基金使用的比例。以失业救济和保障基本生活为主，紧密结合再就业，实行有效管理。首先，将基金用于失业职工基本生活保障，包括失业救济金、医疗补助金、生活困难补助和失业女职工生育补助金等方面进行合理分配；其次，运用一定的基金积极帮助失业职工再就业，包括转业训练费、生产自救费、职业介绍等，同时，通过发放一定的救济金作为启动资金，鼓励失业职工组织起来就业和自谋职业；再次，为充分发挥失业保险促进就业的作用，对于那些一毕业就失业的大学生，可考虑从社会责任和社会效益的角度，逐步将他们纳入失业保险的保障范围，失业保险基金应该出一部分钱，通过发放职业培训补贴等方式，帮助这些大学生尽快就业。
2.4建立失业保险信息监控网络系统。为了使基金真正体现社会保障功能，应尽快建立信息监控网络，实现失业保险的全方位监控。建议建立由政府有关部门代表、用人单位代表、劳动者代表、工会代表和其他公众团体代表组成的社会监督机构，负责对失业保险工作的监督。按期、定时公布失业保险基金的使用情况，增加基金使用的透明度，以有效控制基金的不明流向，杜绝挪用、侵占基金现象的发生，还要由财政、审计等部门加强对预算决算的审核和执行情况的监督检查。
2.5尽快出台与失业保险条例相配套的一系列的法律法规。完善失业保险的法律法规体系，使失业保险制度的建设有法可依，为失业保险条例的有效实施提供一个良好的法律环境。
2.6建立科学、完整的失业保险统计指标体系。没有相关信息地收集，就没有科学地分析与预测。建立以失业人数、失业结构、失业再就业比例与结构、失业保险基金收支数量与结构、失业保险金的增值与保值比例等指标为主的统计指标体系，有利于失业保险基金现状的真实反映。
三、结论
完善的失业保险制度，牵动着整个社会发展、社会稳定的大局，它不仅是社会主义市场经济发展的需要，是完善社会保障体系的需要，同时也是维护社会稳定，共建和谐社会的需要。
参考文献：
医疗基金监管条例范文第3篇
社会保险基金管理与监督试题
课程代码：03327
请考生按规定用笔将所有试题的答案涂、写在答题纸上。
选择题部分
注意事项：
1.答题前，考生务必将自己的考试课程名称、姓名、准考证号用黑色字迹的签字笔或钢笔填写在答题纸规定的位置上。
2.每小题选出答案后，用2B铅笔把答题纸上对应题目的答案标号涂黑。如需改动，用橡皮擦干净后，再选涂其他答案标号。不能答在试题卷上。
一、单项选择题(本大题共30小题，每小题1分，共30分)
在每小题列出的四个备选项中只有一个是最符合题目要求的，请将其选出并在“答题纸”上将相应代码涂黑。错涂、多涂或未涂均无分。
1.从世界范围看，19世纪80年代初到20世纪20年代末是社会保险制度的
A.产生阶段
B.改革阶段
C.初步发展阶段
D.充分发展阶段
2.社会保险的首要原则是
A.共济性
B.公平性
C.义务性
D.强制性
3.被誉为西方社会“福利橱窗”的国家是
A.英国
B.美国
C.瑞典
D.德国
4.把社会保险基金划分为养老、医疗、失业、工伤和生育保险基金，这是按
A.基金所有权分类
B.筹资模式分类
C.用途及其功能分类
D.营运管理方式分类
5.我国现行养老保险基金筹资模式的确定是1991年国务院颁布的
A.《社会保险费征缴暂行条例》
B.《中华人民共和国劳动保险条例》
C.《国营企业职工待业保险暂行规定》
D.《关于企业职工养老保险制度改革的决定》
6.我国社会保险基金管理主体是
A.社会保险托管机构
B.社会保险投资机构
C.社会保险经办机构
D.社会保险监管机构
7.我国首次建立企业职工待业保险制度的时间是
A.1955年
B.1986年
C.1990年
D.2000年
8.我国社会保险经办机构分为
A.一个层次
B.两个层次
C.三个层次
D.四个层次
9.《减持国有股筹集社会保障资金管理暂行办法》中规定，国有股减持主要方式是
A.存量发行
B.定量发行
C.增量发行
D.减量发行
10.下列社会保险基金筹集模式中，兼容近期横向平衡原则和远期纵向平衡原则的是
A.现收现付模式
B.预收预付模式
C.完全积累模式
D.部分积累模式
11.下列社会保险基金筹集模式中，有较好激励机制的是
A.现收现付模式
B.预收预付模式
C.完全积累模式
D.部分积累模式
12.下列社会保险基金筹集模式中，受年龄结构影响较大的是
A.现收现付模式
B.预收预付模式
C.完全积累模式
D.部分积累模式
13.当前我国企业职工养老保险制度模式为
A.统账结合
B.完全积累
C.现收现付
D.预收预付
14.在我国倡导的企业职工养老保险三支柱模式中，基本养老保险替代率的目标定位是
A.30％
B.40％
C.60％
D.80％
15.目前，我国企业职工养老保险扩大覆盖面的问题是
A.将灵活就业人员纳入保障范围之内
B.将失业人员纳入保障范围之内
C.将退休人员纳入保障范围之内
D.将外资企业职工纳入保障范围之内
16.根据我国《工伤保险条例》规定，工伤保险基金的提取基数为
A.本单位职-r-_个人收入
B.本单位职工工资总额
C.本地区职工平均工资
D.本地区最低工资标准
17.衡量社会保险水平的主要指标是
A.社会保险收入总额占国内生产总值的比重
B.社会保险支出总额占国内生产总值的比重
C.人均社会保险收入额占人均国内生产总值的比重
D.人均社会保险支出额占人均国内生产总值的比重
l8.我国企业职工基本养老保险制度规定，基础养老金的支付来源是
A.个人账户资金
B.政府转移支出
C.社会保障基金
D.社会统筹基金
19.现行制度下，我国企业职工基本养老保险中的“老人”是指
A.建立新制度以前退休的城镇从业人员
B.建立新制度以前已经工作但不到退休年龄的城镇从业人员
C.建立新制度以后参加工作的城镇从业人员
D.已就业但尚未加入企业职工基本养老保险的城镇从业人员
20.通过统一的疾病分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，这种医疗费用支
付方式是
A.按人头付费
B.按项目付费
C.按服务单元付费
D.按病种付费
21.收益稳定、收益率相对较高，风险相对较低且政府往往有优惠政策的社会保险基金投资工具是
A.银行存款
B.债券
C.股票
D.不动产
22.与资本市场发生直接联系的社会保险基金，主要是指
A.现收现付制基金
B.预收预付制基金
C.社会统筹基金
D.积累型基金
23.我国的社会保险统计指标体系分为
A.两个层次
B.三个层次
C.四个层次
D.五个层次
24.我国1951年的《劳动保险条例》规定，劳动保险基金由中华全国总工会委托
A.国家财政部代管
B.中国人民银行代管
C.国家劳动部代管
D.国家民政部代管
25.社会保险基金统计报表的标目，一般位于统计报表的
A.左边或上方
B.右边或上方
C.左边或下方
D.右边或下方
26.20世纪60年代以后，将“一次性退休金”制度演变为企业年金制度的国家是
A.美国
B.英国
C.日本
D.法国
27.因“报集团”老金机构事件而导致制定《1995年养老金法》的国家是
A.德国
B.英国
C.瑞典
D.法国
28.如果存在所有权和经营权的分离，那么就使得监管成为必要，这个观点是依据制度经济学中的
A.边际经济理论
B.公共经济学理论
C.委托理论
D.内在风险性理论
29.在我国主管全国社会保险基金监督工作的是
A.劳动保障部门
B.财政部门
C.审计部门
D.税务部门
30.从行政监督机构进行非现场检查的角度来看，社会保险基金监管是指
A.基金核算
B.基金管理
C.基金审计
D.指标管理
二、多项选择题(本大题共5小题，每小题2分，共10分)
在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其选出并在“答题纸”上将相应代码涂黑。错涂、多涂、少涂或未涂均无分。
31.我国社会保险基金管理的框架包括
A.社会保险基金管理主体
B.社会保险基金管理方式
C.社会保险基金预、决算管理
D.社会保险基金投资运营
E.社会保险基金监督管理
32.下列关于我国企业年金说法正确的有
A.是多层次养老保险体系的第一根支柱
B.是多层次养老保险体系的第二根支柱
C.费用筹集由国家、单位和个人共同负担
D.年金的计发采用结构式的计发办法
E.实行完全积累的筹资模式
33.根据规定，职工基本养老保险个人账户一次性支付的条件有
A.参保人员缴费年限(包括视同缴费年限)不足15年，达到法定退休年龄的
B.在职死亡
C.退休后死亡
D.出国定居
E.职工解除劳动合同
34.社会保险基金投资运营的意义表现在
A.有利于基金的保值增值
B.可以减轻国家、用人单位和个人的负担
C.可以促进民间资本市场的发展
D.可以促进货币市场的发展
E.可以促进经济发展
35.社会保险基金监管是由国家授权专门机构，依据有关法规和政策所进行的。其监管对象
应包括
A.参保人员
B.经办机构
C.运营机构及其分项基金
D.全国社会保障基金
E.企业年金基金
非选择题部分
注意事项：
用黑色字迹的签字笔或钢笔将答案写在答题纸上，不能答在试题卷上。
三、名词解释题(本大题共5小题，每小题3分，共15分)
36.工伤保险基金
37.公费医疗制度
38.缴费确定型
39.风险投资
40.社会保险基金财政专户
四、简答题(本大题共5小题，每小题5分，共25分)
41.简要回答社会保险基金的筹集方式。
42.简述确定社会保险基金支付标准应考虑的主要因素。
43.简述我国城镇职工基本医疗保险制度中个人账户的支付项目。
44.简述社会保险基金投资工具中投资基金的优点。
45.简要回答社会保险基金监管人员的任职资格。
五、论述题(本大题共2小题，每小题10分，共20分)
医疗基金监管条例范文第4篇
1.1传统医疗保险制度初步建立
1949—1978年这一时期的医疗保险制度与我国当时的基本国情是相适应的，是在社会成员不同分类基础上建立起来的，主要由劳动医疗保险制度、公费医疗制度和农村合作医疗制度三部分组成，制度层面初步实现了医疗保险的全民覆盖。与之相应，劳动医疗保险制度确立的法律依据是1951年颁布的第一部行政法规《劳动保险条例》，公费医疗制度在政务院1952年颁布的《公费医疗预防措施的指示》中得到体现，农村合作医疗制度则于1978年在《宪法》中以最高法的形式在法律层面获得认可，这些法律法规共同构成了我国建设医疗保险法律体系的基础。
1.2社会医疗保险制度探索阶段
1979—1992年伴随着我国市场经济体制的确立和改革开放的开始，传统医疗保险制度的弊端逐渐显现。在西方国家社会保险制度成功实践的影响下，我国开始了与市场经济体制相适应的以控制医药费用为核心的改革和社会医疗保险模式的探索。与此同时，我国医疗保险法律体系的建设也进入了探索阶段，相关部门出台了《关于进一步加强公费医疗管理的通知》、《试行职工大病统筹的意见》等部门规章，为社会医疗保险模式和医疗保险大病统筹的探索提供法律依据。
1.3“统账结合”医疗保险制度改革试点
1993—1997年以建立适应社会主义市场经济体制的医疗保险制度为指导，我国开始探索建立“统账结合”的医疗保险制度，1994年国务院批准下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》，明确了逐步建立覆盖城镇所有劳动者的“统账结合”社会医疗保险制度的改革目标，加快建立由政府、用人单位和员工三方共同负担的筹集机制、运行机制，指明了我国制定医疗保险相关法律法规的方向，进而推动我国医疗保险法律体系的改革与发展。
1.4基本医疗保险制度形成阶段
1998—2009年这一阶段初步形成了基本医疗保险制度的“三支柱”体系，主要由城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度组成。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》实施，标志着“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度在我国正式确立;2003年，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》正式，新型农村合作医疗保险制度试点在全国范围内展开;2007年，《开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式印发，城镇居民医疗保险试点工作逐渐开展。这些行政法规、部门规章的相继出台，极大地丰富了我国医疗保险法律体系的内容。
1.5医疗保险制度法制化新阶段
2010年至今2010年，我国颁布了社会保险领域的第一部法律《社会保险法》，首次以法律的形式确立了我国基本医疗保险的地位，在我国医疗保险法律体系建设进程中具有里程碑意义，既是对我国医疗保险法律体系不断探索改革所取得成果的肯定，也开启了我国医疗保险法制化建设的新纪元。综上所述，随着医疗保险制度的不断改革和发展，我国医疗保险法律体系也在不断地健全和完善，其具体过程及已取得成就如表1所示。
2我国医疗保险法律体系存在的问题
通过上述研究发现，过去几十年，我国在完善医疗保险法律体系方面不断进行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身内容、满足发展需求等方面而言，我国医疗保险法律体系还存在着许多问题，本文主要从立法、执法和司法三个方面进行分析。
2.1立法方面
2.1.1我国医疗保险法律立法滞后、层次较低当前，我国现行医疗保险制度是以国家有关政策为支撑的，相关法律立法滞后、层次较低，严重制约了我国医疗保险法律体系的发展。医疗保险立法滞后主要表现在两个方面:一是与国外已经制定医疗保险单项法律的发达国家相比，我国立法工作相对滞后。目前，在《社会保险法》第三章基本医疗保险中，对医疗保险相关的参保人员、待遇享受条件、支付范围和经办机构职责等内容进行了原则上的规定，并未具体细化。虽然这是我国第一次以法律形式明确医疗保险地位，但并未针对医疗保险制定单项法律。二是医疗保险法律制度体系的制定仍然滞后于我国医疗保险的发展需求和实践。现阶段，受地域差异大、统筹难度大等因素影响，我国医疗保险立法层次较低，主要表现在立法主体和形式两方面，我国现行医疗保险立法多是以国家法律指导下的地方行政立法为主，立法主体以省、市级的地方政府为主，如北京、上海、广州等地方政府积极探索医疗保险立法工作，内容大多集中在结合地方实际的医疗保险实施方面，专项立法相对较少，只有上海出台了关于医疗保险监督管理的专项规定《上海基本医疗保险监督管理办法(草案)》。而形式多以暂行规定、试行办法、意见和条例等为主，法律范围和影响力有限，缺乏权威性和稳定性。2.1.2我国医疗保险法律尚不完善和健全医疗保险运行过程主要由基金筹集、基金运营管理和待遇支付等环节组成，整个过程中医疗保险管理机构、用人单位、参保人和医疗机构之间存在着复杂的利益关系，这对相关法律规范的制定与完善提出了要求。然而，就我国医疗保险法律体系建设而言，系统性和整体性欠缺。不同医疗保险制度之间和异地医疗保险制度之间存在无法衔接现象。具体到进城务工人员来讲，进城务工前参加了新型农村合作医疗保险，进城务工后参加了城镇职工医疗保险，这两种医疗保险制度在衔接问题上缺乏相关法律法规依据。由于务工人员存在较强流动性，变换工作地点前后所参加的两种医疗保险制度之间也存在无法衔接问题。此外，目前依然缺乏保障各环节有序运转的专项法律规范，在医疗保险基金转移接续和使用监管、医疗机构监管等核心问题上缺乏法律条文的支持。
2.2执法方面
与时俱进的立法进程、完善健全的法律体系是执法行政的前提和基础，但是对于广大医疗保险参保者来讲，法律的如实贯彻实施更为重要。近年来，随着医疗保险问题的逐渐暴露，相关部门也在不断提高对严格执法重要性的认识，不断提高执法合法性和改善执法行为。然而，受执法体系不够健全、执法人员认识不到位等诸多因素影响，我国在实际执行医疗保险相关法律的过程中依然存在一些问题，主要表现在以下三个方面:2.2.1医疗保险执法主体之间协调性欠缺医疗保险执法是一项通过众多执法主体互相合作、相互协调共同推动医疗保险法律贯彻落实的系统性活动。虽然我国已经初步形成了以医疗保险基金管理中心等相关部门为核心的执法主体队伍，但是，在既有利益关系的束缚下，执法主体之间缺乏协调性，多部门管理相互掣肘。如面对医患合谋骗保、“倒药”等违法行为，医保基金管理中心、卫生部门和药品监管部门未能够统一响应、相互合作、建立联动机制予以制约。2.2.2医疗保险执法程序规范化程度较低在我国医疗保险领域执法的具体实践中，受执法人员个人主观意志和客观因素影响，执法程序规范化程度较低。这集中体现在是否遵守法定程序和法定时间两方面:一方面经常出现简化、更改医保费用报销程序等自行修改法定程序的行为;另一方面往往存在拖延参保人员依法按时享受医保基金待遇的现象。如在关于天津市糖尿病按人头付费制度实施效果评估的调研中，患者普遍反映医疗保险报销时间长短不一、整体较慢，一般需要花费3～4个月时间。医疗保险执法过程中的不规范行为将会影响参保人员公平享受公正待遇，会使医疗保险相关法律的权威性受到质疑。2.2.3医疗保险基金使用缺乏有效监管医疗保险基金监管是保障医疗保险依法落实的必要途径，对医保基金的监管力度大小及有效性直接影响医保基金功能发挥。当前，医保基金缺乏有效监管是医疗保险基金管理领域的核心问题，主要表现为医保基金欺诈行为频频发生，如患者骗保、医患合谋骗保等行为在全国各地时有发生①。医保基金监管缺失将造成大量基金的浪费，同时也会损害参保人的利益。
2.3司法方面
近年来，随着医患矛盾、医疗纠纷等热点问题逐渐凸显，司法机关如何处理这些问题、保障受害者利益受到了公众密切关注。然而，在我国医疗保险法律体系的实践中，司法救济难以使得参保人员的医疗保险权益得到充分维护，针对医疗保险执法行为的行政救济程序不能完全达到解决医疗保险相关纠纷的目的。在我国医疗保险领域的现有司法救济中，行政救济占据了主导地位，而行政救济的核心在于审查医疗保险执法行为的合法性，反而忽视了对参保人员医疗保险权益的关注，即医疗保险参保人员的基本医疗需求是否得到满足并未成为我国现有司法体系所要解决的主要问题，偏离了医疗保险司法救济的初衷。
3完善我国医疗保险法律体系的对策建议
3.1增强医疗保险制度作用对象的自我约束
参保患者和医护人员作为医疗保险的重要参与者，作为医疗保险依法行政的对象，其自身法律素养和职业道德水平的高低对于我国医疗保险法律体系的建设和完善具有重要影响作用。对于参保患者，应该建立宣传机制，加强医疗保险制度及其相关法律的讲解和宣传，引导参保患者正确理解制度内容并充分认识其重要性，提高参保患者的法律意识，使其自觉避免骗保等行为。对于医护人员，要加强职业道德教育，使其主动杜绝违规行为发生。
3.2加快推进医疗保险立法工作
从医疗保险法律体系构成内容上来讲，要加快推进单项法、相关专项法的立法工作。《社会保险法》的颁布实施意味着我国社会保障立法向前迈出了一大步，但是其中关于医疗保险的规定赋予了执法者更多的自由裁量权，对医疗保险法律制度具体实践的指导作用比较有限。因此，要推进立法细化工作，丰富、完善医疗保险法律体系，在《社会保险法》的指导下，加快推进医疗保险领域各单项法、专项法的立法进程，尽快建立确定医疗保险法律地位的《医疗保险法》，建立用以规范医疗保险各个环节的专项法律，如《医疗保险基金管理法》、《医疗保险监管法》等。同时，就城乡统筹、医疗保险关系转移续接和医疗费用异地结算等医疗保险的核心关键问题，要在《医疗保险法》的指导下，制定与其相适应的配套实施制度。
3.3严格医疗保险执法工作
3.3.1整合部门资源，建立协同合作的执法体系由于医疗保险的执法活动是一个众多环节组成的综合性过程，必然会涉及到医药卫生、财政审计等其他执法部门。因此，要以医疗保险基金为核心建立执法部门协同合作体系。首先，要合理划分职责、界定权力边界，形成权力清单，各地方要以医疗保险管理机构(城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合)为核心，整合医疗保险基金管理中心、卫生监督局和财政局等相关部门建成协同执法队伍。其中，人力资源和社会保障局和卫生计生委作为医疗保险的主管机构，主要负责部署、协调和监管其他部门依法开展工作，医疗保险基金管理中心作为医保基金的直接管理者，主要负责医疗保险的报销审核和待遇支付，卫生监督局主要负责对医疗机构及其人员的行为进行监督和管理，财政局则负责医保基金收支的监管工作。其次，要借助大数据、互联网等先进技术，搭建医疗保险运行信息共享平台，在执法部门之间实现信息实时动态传输，为多部门协同合作提供前提。最后，建立执法协作制度，在执法部门之间建立长期有效的协同关系。3.3.2转变监管理念完善相关配套制度针对上述医保基金监管方面的问题，转变依法监管理念，由制止性措施主导的事后监管向预防性策略为主的事前监管转型，通过相关制度建设与完善等措施，促使参保患者、医护人员等由被动监管向主动约束转变。以社会信用体系建设为依托，建立参保患者个人信用体系，并将其纳入到医保基金监管中，建立医疗保险基金实时监控系统，探索建立与个人信用相挂钩的医保基金分配使用机制，加强对参保患者的行为约束，提高基金使用效率;为规范医护人员行医行为，与卫生部门通力合作，探索建立部门之间的协同监管机制，开发或融合医保基金管理与医护人员管理的综合系统，将医保基金分配使用与医护人员执业资格、个人职业发展相挂钩。同时，相应建立配套惩处制度，加大对违规医护人员的惩罚、处理力度。
3.4明确并公开医疗保险司法工作
医疗基金监管条例范文第5篇
我国《失业保险条例》、《工伤保险条例》都已出台，生育保险适用的却只是试行办法，制定专门的《生育保险条例》应该提上议事日程。其次，不同立法之间存在矛盾。由于《生育保险条例》尚未出台，《社会保险法》对生育保险的规定又过于简单，因此，《女职工劳动保护规定》和《企业职工生育保险试行办法》仍然是我国生育保险方面的主要立法。然而现存的立法之间存在冲突。例如在生育保险待遇方面，《女职工劳动保护规定》中规定生育女职工的产假工资为百分之百，而《企业职工生育保险试行办法》规定生育女职工的生育津贴按照本企业上年度职工平均工资计发。［3］立法之间的冲突成为制约生育保险法制化建设的瓶颈。最后，立法内容不规范，缺乏统一的标准。现有的生育保险立法内容不规范，过于原则，缺乏可操作性。缺乏统一的标准，导致城乡之间、不同省份之间生育保险待遇差距过大。虽然《社会保险法》已经提高了统筹层次，规定除养老保险以外的其他社会保险基金逐步实行省级统筹。但是该规定过于笼统，缺乏可操作性。
逐步扩大生育保险覆盖面是大势所趋，国际劳工大会通过的《保护生育公约》就是最好的例证，其覆盖范围不断扩大。《保护生育公约》﹙第3号﹚保护的妇女仅涉及那些在公、私营工业或商业企业中的妇女，而《保护生育公约》﹙第183号﹚适用于所有女性，范围既包括受雇妇女，也包括从属性工作的非典型的形式妇女。［4］﹙P153158﹚我国生育保险的覆盖面与国际公约差距过大。《社会保险法》出台后，情况有所改善，生育保险适用对象不再局限于以正规方式就业的城镇女性劳动者。然而，离全民生育保险的目标还有很大差距。应通过具体的规定，将非正规方式就业的城镇女性劳动者、失业妇女、农村妇女、非婚生育妇女甚至男职工都纳入到生育保险的覆盖范围，最终实现全民生育保险。男职工享受生育保险的权利，主要表现为男性有权休育儿假，做节育手术有权享受生育保险。在丹麦、芬兰、瑞典等国，父母双方都可享受育儿假。《生育保险公约》﹙第183号﹚也规定了男性的父育假和育儿假。我国西安、内蒙古、沈阳等地也逐渐开始确认男性育儿假，并取得了较好的效果。
国外生育保险待遇普遍比较优厚，而我国的生育保险待遇，无论是产假标准、生育津贴，还是生育医疗费用都相形见绌。奥地利生育产假为16周，英国生育产假为24周，瑞典生育产假为480天﹙约69周﹚。［2］﹙P32﹚第183号《关于修订1952年生育保险公约》规定：就业妇女经出示预产期的医疗证明，有权享受不少于14周的产假。［5］﹙P238﹚根据中国《女职工劳动保护规定》第8条的规定：目前我国“女职工产假为九十天，……难产的，增加产假十五天”。可见，我国的生育产假标准不仅落后于发达国家，甚至没有达到最低国际标准。此外，生育津贴也低于国际标准。国际劳工组织通过的有关保护生育的国际公约和建议书中，都明确要求生育津贴应当足以维持产妇和婴儿的生活和健康，在可行的情况下，生育津贴可达产前收入的100%。我国《社会保险法》规定：“生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。”由于目前我国职工的工资收入中，基本工资仅占收入的一半左右，实际上，女职工在生育期间领取生育津贴，即使按工资的100%领取，由于缺少奖金和各种津贴，其收入水平也下降许多。［6］﹙P251﹚
我国的生育津贴不仅存在整体水平较低的弊端，而且缺乏统一的规范，各地待遇标准差距过大。提高我国生育保险待遇的重要性，大家已经达成共识，其可行性也不言自明。2010全年生育保险基金收入160亿元，支出110亿元，分别比上年增长20.5%和24.5%。年末生育保险基金累计结存261亿元。［7］毋庸置疑，261亿元结余为提高我国生育保险待遇提供了资金上的支持。需要注意的是，鉴于很多发达国家都曾面临社会保险陷入入不敷出的困境，［8］﹙P55﹚甚至一些国家至今仍没有较好地解决这一问题，［9］我国提高生育保险待遇应当根据我国的具体国情，逐步推进。除了扩大生育保险的覆盖面、提高生育保险待遇之外，提高生育保险基金的统筹层次，改进生育保险的监管措施等内容也应在《生育保险条例》中有所体现。
生育保险与医疗保险合并实施
在我国，生育保险作为一种独立的险种，与养老保险、工伤保险、医疗保险、失业保险相并列，构成中国的社会保险体系。然而，世界上绝大多数国家并未将生育保险作为一种独立的社会保险险种，而是将生育保险与其他险种合并在一起管理。追溯生育保险产生之初，它就是作为疾病保险的一部分。生育保险最早的立法是1883年德国颁布的《疾病保险法》，当时生育保险就不是作为独立的险种，而是疾病保险中的一部分。［6］﹙P247﹚现如今，各国生育保险管理模式各异，但绝大多数国家依旧将生育保险与医疗保险合并实施管理。将二者合并实施管理，绝非偶然，是基于二者之间密切的联系和二者合并管理的诸多优势。
生育保险与医疗保险之间不可分割的联系，是很多国家将二者合并管理、实施的前提和基础。首先，生育活动的前后与医疗保健密不可分，因为生育过程本身就要涉及到检查、手术、住院等医疗服务；其次，生育社会保险的给付除了医疗服务外，还涉及到生育津贴、产假等，这又与疾病给付在性质上甚至在标准上十分相似。［10］﹙P221222﹚正是基于二者之间的密切联系，很多国家将二者合并管理。生育保险与医疗保险合并管理的优势在各国都十分明显：既能节省和充分利用公共资源，又能避免生育并发症等方面发生的费用承担上的分歧；既能提高机关工作效率，又能方便职工群众。［5］﹙P241﹚不仅有利于抑制生育医护费用的膨胀，避免投机行为，也有利于增加保险基金抗风险的能力。［11］﹙P185﹚在我国，生育保险是五大社会保险中最弱小的一个险种，起步较晚，基础薄弱；相对而言，医疗保险开展较早，较为成熟。将二者合并管理，有利于扫清我国生育保险发展道路上的障碍，有利于扩大生育保险的覆盖面。各国在充分考虑政治、经济、文化条件的基础上，制定适合本国国情的生育保险制度。因此，各国生育保险制度的设定并不要求整齐划一，存在很大的差异性。然而，生育保险与医疗保险合并管理的优势在各个国家都十分明显，我国也不例外，同样适合我国的国情。现阶段，我国生育保险与医疗保险合并实施不仅具有可行性，而且具有必要性。
我国生育保险与医疗保险合并实施的可行性和必要性显而易见。首先，我国有些地区已经采用了生育与医疗合作操作的方法，并取得了较好的效果。如上海在生育保险制度上就采用生育与医疗合作操作的方法。上海市的生育医疗费用由医疗保险基金支付，医疗保险基金不对生育和疾病进行区分，一律按照疾病的支付标准进行支付，一般为85%的支付比例。生育职工的差额部分由生育医疗费补贴补足。生育医疗费补贴从生育保险基金中支出。［4］﹙P185﹚
此举措不仅为上海市生育保险工作的广泛展开扫清了障碍，而且增强了生育保险基金的抗风险能力，提高了上海市生育保险待遇水平。其次，二者合并实施最大的障碍在于：医疗保险需要个人缴费，而生育保险中个人不必缴纳生育保险费，这是二者最主要的区别所在。但是，个人逐渐负担部分生育费用，是我国生育保险改革的趋势。因此，这一障碍将不复存在。最后，二者合并实施的必要性还在于抑制生育医疗费用的膨胀。由于我国生育费用个人无需负担，医疗费用需要个人部分负担，而生育医护与普通医疗之间没有绝对的界限，医院也是一个需要营利的单位，因此，就会导致生育医护费用的过度使用。社会保险经办机构没有对不规范收费的控制和监督检查手段，也没有生育医疗服务范围目录或细则，导致个别医院扩大收费范围，也导致生育保险医疗费用快速上升。［4］﹙P182183﹚将生育保险和医疗保险二者合并管理，可以有效地抑制生育医疗费用的膨胀。在《社会保险法草案》第54条中规定：“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将生育保险与职工基本医疗保险合并实施。”最后正式通过的《社会保险法》中又去掉了这一条款，笔者对此感觉十分遗憾。
拓宽生育保险基金筹集渠道
无论是扩大生育保险的覆盖面，还是不断提高生育保险待遇，都需要充足的生育保险基金作保障。我国同发达国家相比，生育保险基金筹集渠道明显过窄。探析其他国家生育保险基金的来源，对拓宽我国生育保险基金的渠道，保证充足的生育保险基金，具有重要的借鉴意义。调查发现，世界上大多数国家采用由被保险人、雇主和政府三方或者雇主与雇员两方负担的方式，如欧洲的奥地利、比利时、芬兰、法国、德国和西班牙等国家，亚洲的印度、日本、韩国和泰国等国家。［12］﹙P413﹚
不同国家生育保险基金来源渠道差异较大，多种负担方式中，笔者更倾向于大多数国家采用的方式，即由受保人、雇主和政府三方共同负担生育保险基金。由三方共同负担生育保险基金，不仅有助于拓宽生育保险基金的筹集渠道，还符合权利义务相统一的原则。在我国，根据1994年颁布的《企业职工生育保险试行办法》第4条的规定，我国企业职工的生育保险费仍然由企业来负担。至于国家机关、事业单位的生育社会保险费则由国家财政单独承担，个人则无需缴纳任何费用。《社会保险法》第53条也规定，职工参加生育保险，由用人单位缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。这样做的结果是，不仅生育社会保险基金的扩大要受到影响，而且还会造成女职工费用意识薄弱，使享受者的权利和义务脱节。［10］﹙P232233﹚
基于此，建议我国也应采取受保人个人、雇主和政府共同承担生育保险费的模式。笔者曾经在济南市的部分企业﹙如济南毛巾厂、济南苏宁电器等﹚、事业单位、妇幼保健院做过小范围的随机调查，大部分受访者不愿意缴纳生育保险费。由此可见，相当长的一段时间，我国仍将采用雇主负担的模式。然而，随着我国生育保险制度覆盖范围的不断扩大以及保险待遇的不断提高，最终将形成由受保人、雇主和政府三方共同负担的生育保险基金筹集模式。事实上，世界上大多数国家都采用这种模式。有学者反对职工个人缴纳生育保险费。理由是基于生育保险的特殊性，如果要求职工缴纳生育保险费，必将遭到其中的男职工和过去未享受生育保险的已生育女职工的强烈抵制。而如果只让未生育女职工缴费也不可行，因为一个单位中未生育女职工毕竟只占整个职工总数的很小比例，……因此个人缴费并无多大实际效果。［13］﹙P371﹚
笔者认为上述观点值得商榷，向什么主体征缴生育保险费，征缴多少，这是制度设计的问题，缴费主体的意愿只能作为参考。也有学者反对职工个人缴纳生育保险费，是因为生育行为是全社会共同的责任。笔者以为，不必基于此，就完全免除受保人的缴费义务，受保人可以承担相对较小的缴费义务，这里面存在利益衡量的考虑。受保人承担生育保险费用的理论基础是权利义务相统一原则和遏制生育保险医疗费用的快速上涨。受保人缴纳生育保险费不仅有助于增强生育保障能力，而且可以有效遏制受保人与医疗机构结成心照不宣的同盟，防止过度使用生育保险医疗费用现象的发生。此外，为加快完善我国生育保险制度的进程，国家理应承担更多的责任。正如前文所言，世界上很多国家政府都负担部分生育保险费用，尤其是那些通过某种国民健康服务制度，使医疗照顾适用于全体居民的国家。［12］﹙P413﹚我国生育保险制度起步较晚，生育保险覆盖面过窄，生育保险待遇标准过低，这些都增加了生育风险。中国每年大约有7000名妇女在分娩中死去，占全球孕产妇死亡总人数的1.3%。［14］
