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关键词 跟腱断裂 微创 Achillon系统
跟腱断裂是常见的运动损伤。多发生在平时很少活动,偶尔参加体育运动的30-50岁男性。由于跟腱及腱周组织的解剖生理特点,跟腱断裂后均需手术治疗。我院2009年1月-2010年1月应用Achillon装置微创修复闭合性跟腱断裂11例,取得较好疗效。现回顾分析如下。
1 临床资料与方法
本组11例,男性9例,女性2例。年龄31-55岁, 均为间接暴力致伤,均为闭合损伤,伤后致手术时间1-10天。MRI检查均为止点3cm以上断裂,断端分离约2~5cm。
2 治疗方法
2.1术前准备术前行常规x线摄片及MRI检查,以清楚了解跟腱损伤的类型及断端分离情况。
2.2手术方法应用骨科手术台,全部患者均为俯卧位。采用连续硬膜外麻醉,术前仔细触摸断端位置并用油性笔标出。在跟腱断端内侧做约2-3cm切口, 暴露跟腱远近断端并用止血钳钳夹后拉出术口。使用Achillon装置(NewDeal公司,法国,图1),该设备是由一对可调节宽度的内部分枝连接到一对外部的分枝构成。这4个分枝有数排孔,并相互对齐,由一根导针穿人后用来导人缝线。将内侧分枝调整宽度后顺跟腱近段插入术口并收紧,需确保跟腱近端夹人内侧分枝内,否则缝线不能穿过跟腱正中,则缝合打结时易发生撕脱。顺外侧两分枝经皮穿人导针,并穿过内侧分枝,导入肌腱缝合线三条并从断端抽出,提拉缝线以确定缝线穿入肌腱牢靠。相同操作步骤将三条缝线经皮导人跟腱远端。将踝关节固定于跖屈30度位,远近三条缝合线分别逐一打结。检查跟腱连接牢靠,张力适中后缝合切口。不放置引流条,加压包扎。术后用棉花护腿包扎,长腿树脂石膏托固定膝关节于屈45度位,踝关节跖屈30度位。
2.3术后康复术后不同时期对患者进行不同的康复指导。2周拆线后改短腿支具,4周后每日在床上去支具练习踝关节的主动屈伸活动,6周后戴可调节支具下地走路。术后8周可练习行走,3个后可慢跑,并逐步恢复体育锻炼。
3 结果
本组9患者手术顺利, 平均手术时间32min,术中应用止血带无出血,术后未出现切口感染、静脉栓塞及心肺系统等并发症,平均3天后出院。随访6-17个月(平均11个月),显示9例患者跟腱断裂全部愈合,术后无再次断裂发生。疗效评定根据Amer-Lindholm标准lIl进行疗效评定:(1)优:患者无不适,行走正常,提踵有力。肌力无明显异常,小腿周径减少
4 讨论
1临床资料
1.1 一般资料:本组16例,男13例,女3例,年龄23~65岁,电接触烧伤10例,热挤压伤6例。病程1月~1年。胫前3例,足跟部10例,踝部3例,创面缺损面积约5~13cm×5~9cm,创面均有感染、骨及肌腱外露,其中2例伴骨折。
1.2 手术方法
1.2.1术前准备:①术前3天,0.2%碘伏缺损创面消毒浸泡,每天两次,每次30min;②多普勒探测下肢血管情况,确定动脉穿出点及皮瓣旋转点的位置。
1.2.2皮瓣设计:沿创面缺损面积大小、形状取布样,以外踝与跟腱之间中点,至窝中点的连线为血管走行的体表投影线,设计皮瓣(皮瓣边缘超出实际缺损面积约1cm),皮瓣的旋转点在外踝上0~7cm[1],切取范围为近端至横纹下约7cm处,两侧不超过小腿前后正中线。蒂部表面保留约1~2cm宽的皮肤,皮下组织蒂约3~4cm宽[2]。
1.2.3皮瓣制作:沿设计皮瓣近心端切口线切开皮肤至深筋膜浅层,切断结扎小隐静脉,同时切断腓肠神经和伴行的腓肠浅血管,按照皮瓣设计线在深筋膜浅层由近向远逆行锐性及钝替分离皮瓣的远端及蒂部,腓肠神经与腓肠浅血管及小隐静脉包含于筋膜皮瓣内,尽量保留周围的神经、血管。保留深筋膜蒂宽3~4cm,并连带切取宽约1~2cm皮肤,旋转皮瓣走明道转移覆盖创面,供区直接缝合或游离植皮打包包扎[3]。
1.2.4术后:①患肢抬高,密切观察皮瓣血运,注意受区保暖,保持皮瓣下负压引流管通畅;②罂粟碱120mg静点4次日,复方丹参注射液30ml静点1次日;③抗炎治疗。
1.3 结果:15例皮瓣全部成活,1例供区的皮瓣远端出现静脉回流障碍,经过换药及植皮后修复创面。随访6个月~12个月的皮瓣外观、质地、血运、色泽、弹性均良好,所有皮瓣的小腿供区外观良好,无功能障碍。典型病例治疗情况如图1~4。
2讨论
腓肠神经伴随动静脉逆行岛状皮瓣由于其深部主干动脉的走向、肌间隔(隙)的方向、深筋膜的纤维方向及皮神经、浅静脉的分布方向等均是纵向走行的,所以相邻穿动脉的升、降支间,特别是附着于皮神经和浅静脉的营养血管之间,吻合丰富而明显,在深筋膜表面和皮神经、浅静脉周围,形成环环相扣的纵向吻合,故成为目前临床修复深度烧伤后足踝软组织缺损一种较为理想的方法。但皮瓣在形成与转移过程中经常发生各种并发症,包括皮瓣血循环障碍、皮瓣下血肿、皮瓣扭转或感染。血循环障碍是比较常见而严重的并发症,可导致皮瓣部分或全部坏死。皮瓣的术前认真设计,术中精细解剖操作,术后的护理检测,都可以减少皮瓣血运循环障碍发生,提高其成活率。
2.1 皮瓣设计:皮瓣的面积大于实际缺损软组织周径约1cm,瓣部、蒂部应无张力缝合固定,因张力将造成神经血管网牵拉变细,导致灌注不足或回流障碍,发生皮瓣部分甚至全部坏死;蒂部携带一条宽1~2cm的皮桥,旋转移位后,皮桥正好架于受区与旋转轴点之间,缝合后能避免对筋膜蒂的压迫,保证皮瓣血运。
2.2 注意事项
2.2.1切取层次:在同一平面深筋膜下组织内进行[4],将深筋膜包含在组织瓣和蒂部之内,有以下优点:①完整地包含了深筋膜上血管网,此血管网非常丰富,必能加强组织瓣的血供;②深筋膜是浅、深层组织的分界线,容易辨认,在深筋膜下间隙解剖,快捷方便,耗时短,是掀起组织瓣的外科平面;③深筋膜结构致密,有一定韧性便于术中操作,而皮下组织松软易碎经不起手术器械的提拉,容易撕裂影响血运。应用中,不必常规解剖显露皮瓣及蒂部穿支血管,而采用包含深筋膜、皮下组织、腓肠浅血管、腓肠神经和小隐静脉“复合瓣”,不仅增加了动脉供血与静脉回流通道,有利于成活,而且免去了手术中过多的显微分离,操作简单安全,缩短手术时间[5]。
2.2.2小隐静脉处理:组织瓣掀起后,放松止血带,观察小隐静脉的充盈情况。如小隐静脉怒张,则必须在远端基底部将其分出结扎。否则由于瓣膜的阻挡,小隐静脉不仅不能帮助静脉回流,反而将肢体远侧的静脉血导入组织瓣,加重由浅入深的回流负荷,导致瘀血、肿胀而影响成活。结扎时应紧贴静脉干将其挑出,避免损伤周围的营养血管。小隐静脉无怒张,常是远侧创面已将其损伤,浅静脉干的不良作用已不复存在,即不必再在蒂部对其结扎[5]。
2.2.3术毕处理:①术毕包扎时,对瓣体进行适当的加压包扎,以帮助皮瓣静脉回流,防止皮瓣肿胀;但对蒂部则需尽量宽松;②皮瓣远端宜稍高于蒂部,以利于皮瓣的静脉回流;③皮瓣下放置负压引流管,保持引流管通常。
2.3 皮瓣移植术后监测:密切观察移植皮瓣皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈试验、血管搏动、出血、皮管是否撕脱及感染。如有情况随时处理以确保皮瓣成活。
腓肠神经伴随动静脉逆行岛状皮瓣修复深度烧伤后足踝软组织缺损是目前临床治疗深度烧伤后足踝软组织缺损一种较好的治疗方法,通过术前认真设计,术中精细解剖操作,术后的护理检测可大大提高皮瓣成活率。
[参考文献]
[1]赵科,殷志杰,吴毓强. 低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用[J].实用骨科杂志,2009,15(6):466-467.
[2]张世民,侯春林,徐达传. 对带皮神经营养血管皮瓣的再评价[J].中国临床解剖学杂志,2001,19(1):82-83.
[3]贾新路,张云飞,程国良,等.改良腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损[J].中国骨伤,2009, 22 (6):464-465.
[4]王炜.整形外科学 [M].杭州:浙江科学技术出版社,1999: 143.
设计对于我来说,就是一想起来就会全身发热,
身体马上充满正能量的东西。
时尚,对于你而言又是什么?
时尚对于我而言,就是生活的本身。时尚不是选择题,
它是我们用自己的双手将日常生活刻画出美丽的东西。
幸运事
15年的设计经历,是奢睿首席设计师鱼津宇最宝贵的人生财富。在她看来,服装设计带给她的乐趣是谁也无法阻挡的。从高中时期,偶然参加一场服装秀,鱼津宇便被时尚服装的魅力所深深吸引折服。“从那时起,我便对服装设计师这个职业产生了浓厚的兴趣。我开始尝试着从报纸、杂志等方面搜集资料。当我逐步深入的了解这个职业时,我更加确信这是能给我带来幸福满足感的职业。我庆幸自己选择了服装设计。与此同时,服装设计也肯定了我的自我价值。”
“作为韩国设计师,你为什么会选择北京服装公司呢?”
“首先设计不分国界。选择奢睿是在我和社长长时间的沟通中,熟知到奢睿品牌所属于一家从事服装设计、生产和销售于一体的专业性服装公司――北京海兰丝服饰有限公司,其便一直以成熟魅惑,简约酷魅,舒适惬意,淡雅纯净为品牌风格,诠释出时尚自信的都市女性真我魅力,彰显欧洲式的品味,透射品位式的生活为品牌理念。而这样的品牌理念、风格、形象以及未来发展追求等,都和我所追求的方向一致。所以,对于设计师的我而言,能遇见这样的公司不是一件幸运的事情嘛。”
原动力
经历对于每一个人都是可贵的,无论好的还是坏的。当人能正确面对的时候,这些都将是变成动力和鞭策,帮助自己追求真正的理想。当我们谈论到工作经验给鱼津宇留下怎样的印象时,她在“嗯”字及很长一段空白后讲道,“应该是在刚接触中国国内的品牌的时候。那时有太多的事情需要去做,又有太多的事情想去做。现在想想也非常有趣,稚嫩的我带着初生牛犊不怕虎的猛劲儿……每天忙碌的生活,充实的工作都让我收获颇丰,很是满足!”这时的鱼津宇,向我展露了一个怀有对于过去酸甜苦辣生活回忆的笑容,令我印象深刻。当然,多年后的鱼津宇,除去那股勇猛之气外,更增加了精锐的设计经验。同时对中国的服装产业她也有着独特的认知,“随着国内市场的放开,大量的国际品牌将逐步进入中国市场,竞争将会日益激烈,而人们消费水平也在不断提升,对于‘四大件’的要求也越来越高。顾客对于服饰已不再满足于单纯的遮体御寒性。消费者更想通过购买品质优异、可信赖的产品,塑造个人形象,展示独特个性,表现优良气质,彰显身份地位,提高自身的心理满意度。但是,国内缺少这样的服装企业,更多的服装公司只是单纯的复制畅销款式,不重视设计与销售管理。而海兰丝总经理卢必存先生所提出的‘创新是企业立业之本;诚信是企业立足之本;务实是企业处事风格;价值是企业理念’的企业发展的原动力理论,刚好弥补了国内自主创新品牌的空缺。”
正能量
从商业的角度来说,有个性化的产品取决于设计师。做品牌,一定要在设计上下工夫,设计师的作用至关重要。而做好产品,除去设计师本来的一身设计功夫之外,还需要把握各方面的潮流资讯,如市场趋势等。鱼津宇每每在设计之余,都走访各个奢睿品牌店铺。与店长的经常性的沟通,让她可以更好的了解顾客的需求,产品的反馈以及品牌风格走向的分析。“设计师作为创作前端潮流人士,既需要感性的灵感又需要理性的分析。只有通过会议、站店等各种方式与各个部门深入沟通和交流后,才能根据自身品牌风格做出符合市场流行趋势的产品。”
在休息的时候,鱼津宇总会相约服装设计的前辈喝喝咖啡、聊聊天。“跟前辈们见面,既可以听听他们的意见或者分享一些经验,又可以聊天缓解压力。其实,分享是一件能使人充满快乐能量的事情。”这样的正能量正对以“优雅、品质、时尚”为设计宗旨的奢睿高级女装的胃口。而她孜孜不倦的努力使她在设计的道路上越走越远,越走越宽。
【关键词】快乐动手手工制作
一、 前奏曲――意图阶段的指导
意图顾名思义就是制作一件作品的目的是什么。意图制约着一切行为的方向和途径。在成人手工活动中,其意图是很明确的,而幼儿早期的手工制作就是玩耍。幼儿拿到一张纸,把它撕成碎片,原先并没有想到要用纸做个什么东西,只是出于好奇,折纸的行为使自己看到纸本身改变了形状,使幼儿对活动产生了莫大的兴趣,但其意图是不明确的。因此,教师应注意帮助他们逐步地将制作意图明朗化。
1. 创设环境,激发兴趣。《纲要》中强调:“提供丰富的可操作的材料,为每个幼儿都能运用多感官,多种方式进行探索提供条件”。幼儿来自不同的家庭,他的兴趣、爱好、动手能力各不相同,所以教师提供的材料必须是丰富的,能引起幼儿兴趣的。
2. 给幼儿提供与材料充分接触的机会。幼儿的手工制作意图大多是在过程中逐渐产生的,因而要多为他们提供与材料充分接触的机会。材料是构思、设计得以物化的基础,不同的物质材料具有不同的工艺性能和特征,分别适用于不同的造型要求。幼儿在手工制作活动时,我为他们提供了丰富的活动材料。
3. 在玩耍与欣赏中明确制作意图。幼儿手工制作的意图是在教师的引导下逐渐产生的,因而在手工游戏中教师要引导幼儿逐渐明确制作的意图。如:幼儿拿了一张纸,无目的地玩耍时,教师可以启发他们联想:“你想折个什么东西呢?”等等。在引导幼儿的欣赏折纸作品过程中,也可以向他们提问:“你想不想也来做一个?”以此激发幼儿的创作兴趣,使他们产生明确的意图。
二、 主题曲――构思阶段的指导
幼儿明确了意图以后,他们的手工制作就进入了构思阶段,而构思就是立意、创意。由于幼儿的思维是直觉的半逻辑思维特点,因而他们对手工制作早期很少出现“胸有成竹”的状况,大多是在行动中“迁想状物”。如:在泥工活动中,幼儿将在手中搓、捏、压的方法让泥巴的变长,他们会联想到“小棒”,泥巴变圆,会联想到“皮球”等形象。根据幼儿这一特点,在构思阶段教师的指导可以从以下方面入手。
1. 帮助幼儿积累多种表象。手工制作中所需要表象的积累应特别注意表象的空间存在形式。知道幼儿对一只动物的形象进行分析,教师可启发幼儿思考:头是什么样?耳朵是什么形状?教师在分析时,还可利用儿歌、谜语等来帮助幼儿加深对表象形体的记忆。在分析兔子的形象时,可让幼儿背诵儿歌:小白兔白又白,两只耳朵竖起来,红红的眼睛短尾巴,蹦蹦跳跳真可爱。
2. 提供多种材料,引导幼儿进行联想。材料是构思、设计得以物化的基础,不同的物质材料具有不同的工艺性能和特征,分别适用于不同的造型要求。幼儿在手工制作活动时,为他们提供丰富的活动材料,创设美工区。让他们根据自己的意图选择材料,充分发挥想象力,构思出多种制作方案。
三、 进行曲――制作阶段的指导
要想使幼儿的手工制作逐步成熟起来,可以从以下几个方面进行指导和训练。
1. 学习各种工具和材料的基本使用方法。教师首先要注意根据幼儿身心发展的年龄特征,有选择地引导幼儿学习一些工具和材料的基本使用方法。不论是进行平面手工活动还是立体手工活动,教师首先要让幼儿了解和认识制作工具的特征及用途并学习其使用方法。只有让幼儿在学习过程中,掌握各种工具和材料的基本使用方法,才能帮助幼儿形成技能,并将技能迁移到手工制作活动中去。
2. 提供练习机会,锻炼幼儿手的灵活性。注意训练手的灵活性,是至关重要的。可先进行分步练习,再进行整体练习。分步练习可以帮助幼儿确切掌握每一种动作的方法与要领:整体练习则可以帮助幼儿掌握系列中做之间的联系与协调。例如:剪纸,幼儿需要分别练习剪短直线、长直线、曲线及各种形状。
xx年,**社区紧紧抓住XX区创建全国文明城区这个有利契机,社区文化在上级主管部门的指导下,以创建全国文明城区,构建和谐文化为着眼点,坚持改革、强化管理,突出特色、打造品牌,重点突破、整体推进,社区文化体育事业呈现出繁荣发展的良好态势。
(一)致力文化建设,公共文化服务能力不断加强
坚持社区文化建设统筹规划、加大投入、因地制宜、分步实施,着力抓阵地、抓队伍、抓活动,使公共文化服务能力进一步增强。
1、宣传文化建设成绩喜人。为切实加强社区文化建设,社区工作人员在创建全国文明城区入户宣传中,在第六次人口入户普查中,都对“社区老年大学”加以宣传,让更多的居民加入进来学习文化、增加知识、沟通邻里感情。
2、“益民书屋”工程建设步伐加快。“益民书屋”工程在上级领导的统一部署下,在原有的社区图书室的基础上逐步完善,所有书籍统一编号、登记、上架方便居民借阅。
3、社区文化阵地得到加强。xx年社区文化建设空前重视,加大了文化建设力度。还利用黑板报、宣传橱窗等传统载体,组织力量,采取灵活的方式方法,深入引导居民文明,积极主动引导居民破除迷信,移风易俗,改变陋习,树立文明新风,先后组织青少年废报纸环保服装秀活动、“童心爱环保—低碳从我做起”台湾志愿者环保讲座、学习脊柱保健操、清明节移风易俗祭先人、科学健身在我身边、精彩夏日我为创建文明城区增姿添彩、“争创文明显身手竞技场上显风流”乒乓球南新园社区辖区社会单位联谊赛等健康向上的文化体育活动近百余场次,有效地扩大先进文化的感染力,促进居民转变观念。成立了众多的居民业余文化队伍,常年开展各种文艺演出活动,积极参与地区、区、市里举办的文化活动。
(二)创新服务方式,群众文化开展有声有色
坚持贴近实际、贴近生活、贴近群众的原则,围绕构建公共文化服务体系,精心指导和组织群众性文化活动,进一步保障人民群众的基本文化权益。
群众文化队伍日益壮大。一是社区文化队伍飞速发展。近几年,社区中老年文艺演出队伍如雨后春笋,发展十分迅速,纷纷利用现有设施广泛开展文艺演出活动,活跃居民的业余文化生活。对各活动点文化队伍的基本情况进行造册登记,建立台帐,并安排专业骨干现场辅导、组织演出、提供信息。目前,有各类文体队伍有13支。
(三)文体队伍水平不断提高。
1.节日文化活动迭起。元旦、红五月、春节期间,以和谐文化、文明创建为主线,举办了春节联欢会、红五月歌咏比赛、百姓书画走进首图大展厅——暨****社区百家中国画坛作品展等一系列文体活动,营造了独特的春节文化氛围。依据居民的需求社区组建了艺术表演队,并为居民、警营、敬老院进行了表演和慰问演出。
2.文化活动连续不断。依托社区老年大学这个文化活动的平台,开展了“书画展”、“关怀老干部童叟齐乐”、“欢乐重阳”、“欢乐赛事”系列活动,实现了每天都有小型文体活动,每周都有中型文体活动,每月都有大型文体活动的发展目标。
3.文化工程建设稳步推进。为居民、工地放映电影。预计至年底,我们将完成50场放映任务。
(四)唱响全民健身日、读书日,健身和文化同步发展
我社区积极贯彻实施《全民健身计划纲要》群众体育活动蓬勃开展。坚持以有影响、有规模、有声势、有特色、群众喜闻乐见为原则,注重大型活动和小型多样的活动相结合,组织一系列群众体育健身活动,促进了广大群众体育意识和健身意识的提高。一是组织传统、大型的群体活动。先后开展了多个方面的群众体育活动,如趣味游园活动、宝宝趣味运动会、乒乓球比赛等。二是做好全民健身工程的建设工作,先在新建设小区安置了9套全民健身器材;在老小区更新6套全民健身器材。使群众体育活动辐射范围更广泛、开展更丰富多彩。
(五)坚持依法行政,文化市场健康有序发展