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妇产科护理病例

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妇产科护理病例

妇产科护理病例范文第1篇

1资料与方法

1.1一般资料

2010年10月-2011年10月,我院手术室共收治妇产科失血性休克病人53例,其中,宫外孕破裂所致休克13例,产后出血9例,子宫内翻出血3例,前置胎盘2例,剖宫产手术中子宫收缩乏力17例,卵巢黄体破裂所致休克2例,胎盘早剥4例,腹腔妊娠所致出血3例。本组失血性休克病人在手术室手术期间的出血量均≥900ml,且≤40000ml。

1.2急救护理措施

当医院接到妇产科失血性休克的病人时,一边要迅速地向患者家属或者是120急救人员了解一下病人的基本病情和发病的全过程,另一边护士要立刻向护士长报告,护士长要在最短的时间内做出抢救方法决策,并迅速成立紧急抢救小组,抢救人员要沉着冷静,使得各项抢救工作能有条不紊地进行,并要对其做出详细的记录。[1]在抢救室中,病人的下肢要抬高加20-30度左右,头部要抬高10-20度左右。给病人及时给氧,流量在3-4L/min,增加氧浓度,改善缺氧昏迷状态,若病人的舌头后坠,要用舌钳夹出,以便保持呼吸畅通。并立刻抽血送验血科,注意准确抽取病人血样本的同时要对其进行快速的检测。对病人的血压、呼吸、体温、心跳、意识等生命特征进行测量和评定。失血性休克患者的正常循环血量都会在不同程度上有所减少,造成供血不足、缺氧的现象。所以,迅速建立静脉通道,及时扩充血容量是抢救失血性病人的重中之重。对失血性休克病人建立两条静脉通路,选择一条静脉通过生理盐水,5%葡萄糖溶液等各种方法来扩容;另一条静脉给与止血,同时用于各种急救药液的输入。与此同时,还需要注意观察失血性休克病人的尿量变化,失血性休克将会影响肾部血液流量的减少以及肾部血液的异常,这都是非常危险的信号。有研究资料表明,休克病人的尿量少于25mL/h,说明肾血容量不足或者是收缩压降低,肾血管痉挛。对此,我们要及时进行血液灌注,在正常情况下,当失血性休克症状好转时,尿量也会随之恢复的,当尿量在30~40mL/h,表明以上情况已经改善,尿液循环开始好转。对休克病人的尿量动态观察中,要给患者停留尿管,准确记录每一个小时的尿量。在休克病人的临床观察中,对休克病人除了要严格按照医生开出了一系列的医嘱去执行外,还要有较强的责任感。因为随着休克病人的病情变化,会伴随着各种危险现象的发生。如果失血性休克病人出现脸色苍白,血压降低、皮肤湿冷等现象的时候,不能视而不见,要考虑病人的病情是否会加重,对于出现的这些情况,要迅速向主治医师报告,以便医生能够积极采取措施,有效控制病情。护理人员要注意药物、液体的使用顺序,并掌握好输液的速度。但病人的血压很低时,要适当地加快输液速度,由刚开始的20~30min注射500~1000ml,到现在1hour可加至1000~2000ml。当血压、尿量均恢复正常后,适当降低输液速度,保证每小时500ml即可;当生命的体征表现正常时,可以在24小时内输液在3000~3500就已经足够了。[2]

1.3抢救有效的诊断标准

经过抢救治疗后,休克病人能够恢复意识,由烦躁不安转为平和安静,由反应迟钝到说话自如,皮肤由苍白无色到红润,四肢由冰冷到温暖,口干舌燥感减轻,血压回升正常,脉搏跳动有力,尿量恢复正常。这些现象均表明抢救是有效的。如果休克病人所表现出来的现象不是这样的,要针对具体情况具体分析,对症下药,同时要加强护理工作。[3]

2结果

在53例妇产科失血性休克病人中,经过抢救人员的迅速、准确抢救护理,无论是临床症状环节之后再送入手术室进行手术的,还是在特护室里就地急救的病人,休克症状都得到了很好的改善,顺利成功完成手术,及时挽救了病人的宝贵生命,全部的失血性休克病人均以痊愈,顺利出院。妇产科失血性休克病人的住院天数最短的是4天,最长的是87天,平均23.6天,抢救成功率达到了100%,没有出现死亡病例

妇产科护理病例范文第2篇

【摘要】心理社会因素在妇产科疾病的发生发展中起着特别重要的作用。妇产科病人的心理问题,许多是由月经、妊娠、分娩等这些特有的生理现象所引起,有时这些心理问题又进一步引起强烈的身心反应,甚至心身障碍,充分了解其心理特点,进行针对性的心理护理,不但提高了护理质量,同时也更好地达到了预期治疗效果。

【关键词】妇产科;心理;护理

1 心理因素与疾病

人是具有社会属性的个体,群居于社会之中,群体气氛会影响个体的身心健康。团结气氛可使人热爱生活,积极向上。互相猜疑、妒忌,则使人感到压抑。无论社会或家庭,人与人之间的互相关心、爱护和支持,常使人精力充沛,勇于克服困难。尤其对患者而言,更为重要,可使其减轻后顾之忧,增强治疗信心。每个人都有各自的心理特点,具有经常性与稳定性,女性较易受各种因素影响致心理失衡。当处于愤怒、抑郁、悲伤、恐惧时,机体则通过心理神经内分泌免疫系统进行调整,使皮质醇增高,T淋巴细胞减少,致细胞突变肿瘤发生,有报道72%的癌症患者发病前受过精神打击;有人研究表明70%~80%功能失调性子宫出血患者有情绪障碍和性生活问题,可见心理因素与疾病密切相关。

2 妇产科患者常见的心理特点

2.1 焦虑与恐惧。绝大多数病人普遍存在,主要是由于缺乏对环境的信任。常见于初次接受手术的病人和初产妇,因为病人缺乏足够的妇产科方面的医学知识,对特殊诊断检查、分娩和所患疾病的手术治疗缺乏正确认识,造成心理障碍。易使患者失眠、食欲下降,引起疲劳、脱水和体力消耗,可出现宫缩乏力而难产。手术患者易担心手术不顺利及术后会出现性格和生理等方面的改变,影响夫妻生活和生育能力,病人常处于矛盾的状态中,部分肿瘤患者在未确定良恶之前产生焦虑,寝食难安。

2.2 紧张、害羞心理。妇产科病史常涉及到生殖、月经、性方面的话题,许多患者特别是农村患者患妇科病后怕被人误解而非常紧张,有的甚至不愿到医院就诊。入院后不愿与医护人员交流,觉得羞于启齿,不便详谈,有疑问也不愿向医护人员咨询。特别是未婚先孕者,怕被熟人发现、怕手术疼痛、怕出血多、怕手术后遗症影响今后的正常生育和月经而非常紧张和敏感。

2.3 忧郁、多疑心理。子宫、卵巢切除术患者,常出现自身脏器的损失感及术后女性特征、、生育能力、家庭生活等的损失感,担心手术失去女性特征、失去吸引力而影响夫妻感情,感到精神压力大;部分患者丈夫认为切除子宫、卵巢会降低、失去女性特征,对妻子做生殖器手术忧心忡忡,从而加重患者的忧虑心理。更年期患者,内分泌功能和心理常趋向紊乱,此期又是许多疾病的好发年龄。患病后常担心给家庭、工作带来困难,担心医疗费用,担心父母和子女的抚养及自己是否成为丈夫的累赘等。有的一时得不到确诊而怀疑自己得了绝症,常出现食欲不振、失眠、多虑、注意力不集中、易激惹、爱挑剔等心理。

3 护理对策

3.1 建立良好的护患关系。护理人员要掌握与患者沟通的技巧,在患者来院后,护士应紧张而热情地接待患者,亲切而又耐心地询问患者的自觉症状,要让患者感到医护人员的真诚。要善于忍耐,对患者及家属过激的言行切勿计较。医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风可以增加患者对医护人员的信任感。

3.2 设法消除患者的恐惧心理。急救室内可放置鲜花,抢救时医护人员动作要快而不慌乱,态度神情镇定自若,操作时认真细致,动作轻、稳、准,尽量减少患者的痛苦,增加患者的安全感。并且指导患者放松的技巧,对强烈克制疼痛的患者给以鼓励,并允许她们,允许家属陪伴。护理人员应密切观察病情发展,要有较强的应变能力,能果断地处理各种“应激”状态,遇有特殊情况及时报告医生,有分寸地向患者说明情况,避免给患者造成不必要的思想负担。

3.3 尽量消除患者的焦虑心理。保护患者的自尊心,使患者感到受人重视,有独立人格。医护人员向患者耐心解释病情、疾病发展及预后时,要根据患者的个性差异、心理承受能力尽量说得客观些,无论预后如何,都要给予肯定的支持和鼓励。根据病情变化情况,向患者解释治疗、护理、检查的项目和应注意的有关问题,在医疗保护制度允许的情况下,让患者及时了解检查结果。对需要急诊手术的患者,要向患者及家属说明手术的紧迫性和必要性,使患者能配合,处于接受治疗的最佳心理状态。同时做好患者家属的思想工作,让其放心家中的事情,安心治疗,尤其避免在患者面前哭泣,以免加重患者的焦虑。

3.4 消除患者自卑等心理。患者自卑等心理的产生,不利于患者自身的治疗和康复,因此,护士应给予患者更多的关心和照顾,耐心、细致的解释和开导患者,同时也要鼓励和安慰患者,从而帮助患者消除顾虑,让患者懂得生活的意义,使其自身积极去治疗疾病和战胜疾病。指导家属积极参与、协助,安排好患者的日常生活和治疗,使患者消除悲观、失望、绝望的心理。对于出现自卑心理的患者,护理人员要及时更正患者的这种心态,采用适当的方法来劝慰患者,使其不要过分自卑和自责,要勇于承认事实,积极面对现实,以一个积极的心态来面对自身的状况。

总之,医护人员应具备良好的心理素质、渊博的知识、敏锐的观察力,同时正确估计不同性格的患者,这样才能有的放矢的满足不同的心理需要,给予她们更多的温暖,使患者心情愉快,消除医生和患者之间的陌生感,以良好的情感交流给予鼓励支持,提高其适应力。“治其病先攻其心”充分证明了心理治疗与药物、手术具有同等重要的作用。所以我们应当在妇科患者中更好的发挥心理护理的作用。

参考文献

[1] 王珍菊.心理护理在妇产科临床中的作用[J].world health digest, 2008, 5(2):177

[2] 王娴.妇产科患者的心理特征及心理护理措施[J].卫生职业教育, 2006, 4(5):74-75

[3] 张林燕.妇产科患者手术前的心理特征及心理护理[J].中国医药导报, 2007, 20(4):71-72

[4] 罗琳. 65例妇产科手术前患者心理护理体会[J].黔南民族医专学报, 2003, 1(6):16

妇产科护理病例范文第3篇

1.1宣传动员,转变服务理念人性化护理服务是护理学发展的一个质的飞跃,它要求护士在重视疾病护理的基础上向对病人护理服务模式的转变。因此,工作中对全体护士加强职业道德教育,使护士积极转变观念,增强护士的服务意识,深刻领会“以病人为中心”的护理理念,牢固树立人文护理、个性护理、全程护理、和谐护理的服务理念,强化“以病人需求为导向、以病人满意为目标”的服务思想,做到热情接待、治疗细心、护理精心、服务用心。

1.2完善护士自身知识结构,满足产妇需要提高各级护士特别是年轻护士专业素质和技术能力是保证安全护理的重要基础。针对护士年资低、临床经验不足等问题,科内利用晨间提问、业务学习、护理查房、疑难病历讨论等多种时机,加强专业知识培训,使其掌握专科流程,不断规范基础护理操作。鼓励大家在护理过程中针对遇到的疑点与难点多观察、思考,学会分析、判断,并引导他们把所学知识和护理实践相联系。这样通过不断学习,培养了护士敏捷的思维,提高了护理技术,适应了新形势下护理发展的需求,护理质量也将随着提高。

1.3强化礼仪修养,提高护理艺术水平护士礼仪是指护士在职业活动中所应遵守的行为准则[4]。优雅的外在形象、负责的工作态度、良好的沟通技巧是做好人性化的护理服务内在要求。在临床护理工作中,护士应做到主动问候、微笑服务,多了解产妇的心理,因人而异,掌握说话的分寸和艺术,努力在细节上求突破。比如产妇起床搀扶一下,分娩阵痛时安慰鼓励一下,产后返病房休息问候一下,喂养婴儿表扬一下,母婴出院祝福一下。积极主动创造和谐的合作氛围,从感情上贴近产妇,提供个性化、人性化服务,会使产妇在心理上产生认同和情感上的接纳,同时产妇自尊心得到了满足,产妇感到被尊重、被注意,便于建立起友好的合作关系和护患沟通的顺利进行。

1.4规范护理服务流程,落实人文关怀护理工作中的“人文关怀”其核心是“以病人为中心”,把对病人的关怀作为一切护理工作的出发点和归宿[5]。我科室细化了各项护理服务标准,将人性化服务的规范融人各项制度及操作流程中,建立了各班护士工作流程、各项基础护理、专科护理的操作流程、出入院流程及各种专科疾病的健康教育流程,使护士充分理解人性化护理服务的内涵,规范护理行为,使护理行为有序、安全、合理。一切以产妇的需求为标准,为产妇着想,真正将人性化服务理念变为向产妇提供身心全方位服务的自觉行动。注重细节,将人性化护理贯穿于产妇人院期间的全过程,以亲情、实情、温情感化产妇,让产妇切实感受到人性化的护理服务。

1.5开展健康教育,满足产妇需要将宣教贯穿于产妇住院的全过程,通过编写有关资料、宣传小册、图片等,根据产妇的特点、文化程度、社会经历、接受能力进行个体化的健康教育。以通俗易懂的语言,深入浅出地讲解母婴各方面的宣教和护理演示:如产前自我观察和护理、自然分娩的好处、母乳喂养好处及哺乳技术指导、术后饮食及活动、正确指导新生儿护理方法等,让产妇对自身信息有充分的了解,清楚地认识自身的状况及相应的对策,并参与到治疗护理工作中,及时纠正陈旧陋习对母婴的影响。定时召开公休座谈会,认真倾听产妇及家属的合理建议并加以采纳,建立互相信赖和互相配合的机制,使产妇早日康复。

1.6开展电话回访,落实延伸服务每位产妇出院时,要进行详细的出院宣教,并开放热线电话,随时接待电话咨询。护士定期对产妇进行电话回访,询问其哺乳情况、伤口情况、新生儿喂养、黄疸及脐带脱落情况,并及时听取住院期间的意见,根据产妇及家属提出的合理化建议加强改进服务流程。

妇产科护理病例范文第4篇

关键词:妇产科病房;护理;文化建设

在经济迅速发展的今天,人们越来越重视文化建设。而医院的护理文化建设也是尤为重要的。护理文化的核心是以人为本,提供人性化护理服务。构建良好的护理文化是应对激烈的医疗市场竞争、主动适应卫生改革及服务对象对护理更高要求的需要。

一、树立良好的护理理念,做到以人为本

(一)明确目标,细化服务

目前,大多数医院的妇产科设有妇科、产科、计划生育、产房4个病区,既有妇科疾病病人,也有生理性分娩的孕产妇,女性细腻、敏感、情感丰富的特点,决定了其对护理服务的要求更高。对此我们应该采取相应合适的做法,我们应该成立以护士长为核心的护理文化建设领导小组,发动护士全员参与,共同制定计划和目标,策划具体做法、分工和实施步骤,真正的做到以人为本。

(二)转变观念,培养新时代的护理人员

护理文化的精髓是人文精神和人性化护理,集中体现对病人的生命与健康、病人的权力和需求、病人人格和尊严的关注,既体现为整体护理内外环境所需的人性氛围,也可显现为护理个体的素养和品格。护士是病人的服者,应自觉把病人的需要作为自己的理念和护理行为的准则,更新和转变护理观念,推行规范化、标准化、人性化服务,让病人真正享受到温馨、便捷、优质的护理服务。

(三)掌握良好沟通方式,表达护患之间关爱

良好的沟通是护患之间解决问题的必要方法。我们可以通过精心制作各种温馨卡如告知卡、祝福卡、联络卡、便民提示卡等,架起护患双方沟通交流的桥梁。这些创新的沟通方式以物化的形式和温馨的语言传达给病人,拉近了与病人的距离。表达了护患之间的关爱之情。

二、人性化护理服务措施的实施

(一)规范护士言行,塑造良好的职业形象

人性化护理服务的核心上是尊重病人的生命价值、人格尊严和个人隐私,护士要具备良好的职业素质和丰富的人文知识,尊重和关爱病人,提供规范的服务。为此,我们重新规范护士的语言行为举止,统一发饰和着装,维护护士的职业形象。重新修定服务用语,例如:接待入院、欢送出院、操作、交接班、接送病人手术等服务用语。重新修定各种护理工作制度和职责、操作规程,优化护理服务流程,使护理程序融入人性化关怀,强化“全面、全员、全程”服务意识。

(二)营造温馨舒适的病房人文环境,让病人安心

美化病房环境。用色彩来消除医院给人带来的恐惧感。用花卉、绿色植物及书画点缀,使病人进入病房高度紧张的心理便得到舒缓和释放,在每张病床周围用布帘围挡,使病人能够有自己相对独立的私人空间。产科病房接待大厅安放坐椅、相关书籍,空调,等等,使家属有一个舒适的等候环境:精心布置标准婴儿抚触室,用卡通画布料做抚触台垫布,使其更美观、舒适,让妈妈在温馨中学习婴儿抚触:将3人房间改为2人间,扩大产妇居住空间,配备电话、电视机、空调,墙壁上镶挂设计精美的装饰画,婴儿被服用彩色印花卡通图案的棉布制作:计划生育病房在保胎房间张贴宣传画,给待产孕妇带来美好希望的视觉效果:产房待产室放置性化护理服务的核心是尊重病人的生命价值、人格尊严和个人隐私,护士要具备良好的职业素质和丰富的人文知识,尊重和关爱病人,提供规范的服务,为病人创造良好的人文环境,让病人安心。

(三)创立护理品牌,更好的为病人服务

确立“5S”护理服务的理念“5S”护理服务尊重以人为本的服务理念,从医疗服务对象的特点和个性出发,以舒适为条件,所提供的护理服务让患者感到方便和惬意;以简单为基础,改进繁琐的工作流程,提高效率;以多元化为导向,满足患者个性化的服务需求;以尊重为原则,保护患者的隐私权;以融合医院文化为前提,营造人性化服务的文化环境。达到从重视护理工作的完成转向重视患者身心需要的满足了;从重视对疾病的护理质量转向对患者全方位的护理质量;从以疾病为中心的管理模式转向以患者为中心的管理模式:为患者提供温馨、高效、便捷、舒适、安全的高品质护理服务。

妇产科护理病例范文第5篇

【关键词】不同时期 妇产科 心理 护理

中图分类号:R473.71 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2012)1-255-02

心理护理是护理人员在建立良好护患关系的基础上,运用心理学的知识和技术,通过语言和非语言沟通,满足护理对象的心理需要。与男性相比,女性由于更敏感、变化快、稳定性差,更容易受情绪的影响,较易受各种因素影响致心理失衡。妇产科病人由于许多疾病影响生育、形体、性生活,还有对家庭、经济的担心,更容易加重心理负担。在不同疾病发展阶段,病人的心理特征不同。本文对不同情况下妇女的心理状况进行探讨,以期有针对性的对病人进行护理。

1 急性期病人的心理及其护理

急性病人包括妊娠早期出血性疾病、分娩期并发症、妇科急腹症等,这些疾病发病急、病情重、来势凶猛、需要紧急抢救。急性病人的心理反应强烈而复杂,处于高度应激状况,主要是恐惧、害怕,如果此时给予病人正确的心理疏导,有利于病人缓和紧张情绪,增加病人的安全感,配合医生治疗,而如果疏导不利,会加重病人的病情。

病人由于不知道自己的病情预后,对医护人员的表情、语言十分敏感,言语过激,甚至一个小小的表情,都能让病人更加紧张、恐惧,护理人员应态度和蔼、接诊热情,紧张而不忙乱,耐心仔细的询问病史,让病人感觉到希望,感觉到亲切、体贴、热情,感觉到医护人员是在帮助自己解除危难,从而自觉地配合治疗。同时护理人员在操作时技术要娴熟,动作要镇静,既可以为病人赢得抢救时间,又可以让病人有安全感,同时也给病人战胜疾病的信心和力量。医护人员的医德和技术是病人获得安全感的基础,护理人员在向病人和家属解释病情时,应把握分寸,针对病人的心理进行疏导,以减轻病人的痛苦,多给病人肯定性的保证,精神上的鼓励,让病人情绪稳定,接受病情变化。应尽量避免消极暗示,尤其是来自家属和病友方面的消极暗示,使病人能够身心放松感到安全。

2 慢性期病人的心理及其护理

慢性病包括外阴阴道炎、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等。由于部分病人对自己的病缺乏正确的认识,一开始知道自己的病情后不予重视,不按医嘱治疗,所以常反反复,迁延不愈。但随着病情的发展,且疾病需要长期治疗,病人容易产生急躁、焦虑情绪,对自己的疾病非常敏感,有些人甚至产生消极态度。护理人员应要积极与病人交流、沟通,认真了解和评估病人内心真实感受,多给予病人理解、同情、关爱和尊重。关心和体贴病人疾苦,做好思想开导工作,及时解除病人不良情绪反应和思想压力,增强战胜疾病的信心,建立良好的护患关系,取得病人的信任,营造一个安全、信赖的交流环境。对患病后持不重视、无所谓态度的病人应帮助其提高对疾病的认识,正确对待自我目前的身体状况;对有紧张、焦虑、情绪低落甚或悲观绝望的病人,给予心理疏导,告诉病人慢性病病程长、反复发作、起效慢的特点,指导病人掌握面对压力时,调整不良心理情绪,以积极的心态面对疾病。

3 手术护理

病人在手术前,常常担心会产生焦虑、紧张、哀伤、失落等心理反应,有的病人甚至将正常的肠蠕动误认为腹痛[1]。这主要是由于病人对相关知识的缺乏了解而导致的,病人对特殊诊断检查、分娩和所患疾病的手术治疗缺乏正确认识, 造成心理障碍[2]。有些手术入乳腺癌会影响到病人的形体,所以病人除恐惧外,还会产生自卑心理;有些病人担心医生的手术水平和麻醉水平,有些害怕手术会死亡,有些害怕痛苦,有些担心术后化疗的副作用,有些担心手术费会增加家庭负担,有些会担心术后影响家庭生活,恐惧和生理上的创伤将直接影响到病人的正常的心理活动,导致患者术前出现失眠、食欲不振、血压升高等现象。护理人员应告知病人及家属与疾病有关的知识,告诉患者手术的重要性和必要性,告知患者术前术中应注意的问题和必须承受的痛苦,告诉患者放松的方法,告知手术方案,有些方案可以在为病人解释清楚后,让病人选择。有些复杂、危险性大的手术可以让类似疾病、已经治愈的患者现身说法,消除病人的顾虑。要告诉患者手术医生的经验和医疗水平,并主动介绍手术室的环境和麻醉师。鼓励病人及家属表达出内心的感受,并提供心理支持,在最佳的心理状态下接受手术和护理。帮助病人做好术前检查,要做好病人生活护理,满足病人的基本生活需要。需保密的疾病应向家属解释清楚[3]。

术后,部分患者不能接受手术结果,会有怀疑心理,因此,医护人员要经常与患者接触,耐心倾听患者的心声,鼓励患者表达自己的深层感受,以了解患者的思想动态,采取及时的心理护理,除患者自身的心理负担,以消除患者的心理负担。同时要向病人和家属做好相关的健康教育工作,告诉他们出院后的注意事项,并让患者家属多给予患者理解、关心、帮助,家庭的关心更有利于病人的康复。对于出现术后抑郁的病人,医护人员更要多给予一些关心、体贴,以帮助患者消除悲观、失望、绝望的心理。让患者承认事实,积极面对现实,以积极的心态来面对自身的状况[4]。

总之,按照现代医学护理模式,心理护理是非常重要的一部分,对病人的治疗和预后都起着举足轻重的作用。而且由于女性的生殖系统受植物神经和内分泌的主宰和影响, 加上传统的伦理道德观念以及封建宗教意识的影响, 社会心理因素与妇产科的疾病有非常密切的关系。因此, 护理人员要根据不同时期患者的心理变化,有针对性的加以疏导。

参考文献

[1]陈华学, 刘国红, 孙明英. 10 例异位妊娠保守治疗护理体会[J].山东医药,2006,46(11): 76-77.

[2] 郭丽.妇产科患者的心理护理[J]. 中国实用神经疾病杂志,2009,12(4):20-21.