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【关键词】胃癌患者;预防治疗;术后护理
626文章编号:1004-7484(2014)-06-3494-02
由于胃镜的普及和诊断技术的提高,胃癌诊断和治疗水平有了明显的提高,手术适应症范围也较前有明显的扩大,疗效也有明显的提高。国内一项胃癌手术的统计研究表明,手术率为81.8%,总切除率为49.7%。近年来癌瘤切除率已提高至75%左右,主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。
1胃癌手术种类
1.1根治性切除术根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。
1.1.1根治性切除范围应包括原发病灶,连同胃远端的2/3或4/5,全部大、小网膜,十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除,胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。
1.1.2扩大根治性切除范围除了上述内容外,还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏,胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。
1.2姑息性切除术凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时,而原发肿瘤可以切除,病人一般情况能耐受手术者,可以行姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人中毒症状,消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药治疗,可以延长病人的生存期。但是因为手术的风险和创伤,在术前一定要评估患者的生存质量和全身情况。
1.3短路手术适用于晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的病人。如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食管侧侧吻合术,后者常需开胸才能完成手术,手术适应症要严格把握。一般捷径手术不能提高疗效,但能减轻病人痛苦,希望可以提高其生存质量。手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。术后尚需积极支持营养治疗。
胃癌的治疗方法是以手术为主的综合治疗,因此手术前后的护理对于疾病的恢复、减少并发症、减轻痛苦起着重要作用。手术前后应从以下几个方面护理及观察患者。
2手术前护理要点
2.1首先对患者进行心理护理护理人员应耐心细致的介绍,让患者了解手术的重要性和必要性,介绍参与手术医生的情况及手术的最佳方案,使病人对手术成功充满信心,积极配合完成各项手术前检查。
2.2胃癌患者由于术前长时间食欲下降,恶心呕吐,导致营养状况差,术前应增加患者营养,以提高对手术的耐受力,护理人员应根据患者的生活习惯,给予患者适合口味的高热量.高蛋白.高维生素.低脂.易消化饮食,术前3天进流质饮食,术前12小时禁饮食。
2.3术前完善各项检查,做心电图,化验血型,备血,查血尿常规,大生化等。
2.4术前劝患者戒烟酒,指导其进行有效咳嗽和深呼吸的训练,预防术后肺部感染和肺不张。
2.5术前晚给予肥皂水灌肠,手术前给予留置胃管及导尿管,必要时应用镇静药物。
3手术后护理要点
3.1手术后应严密观察生命体征变化,预防早期出血、血容量不足引起的脉数及血压下降。
3.2病人手术后取平卧位,头偏向一侧,6小时后如血压平稳取半卧位,保持腹肌松弛,减轻疼痛,利于呼吸和循环。
3.3鼓励病人深呼吸,指导病人有效咳嗽排痰,减少术后肺部并发症。
3.4术后每半小时测血压、脉搏1次,至病情稳定。并观察病人神志、体温、呼吸,防止发生休克。
3.5术后禁饮食,注意患者口腔清洁,预防口腔感染。肠鸣音恢复、排气后,夹闭胃管试验饮水,如无腹胀、腹痛,可拔除胃管,饮少量水。次日进少量流质饮食,每次50-80ml,第3日增至每次100-150ml,每日4、5次,若无腹胀腹痛等不良反应,第4日半流质,注意少量多餐,不食牛奶、豆浆等易产气食物,以免引起腹胀。
3.6由于手术p禁饮食p胃肠减压可以造成体液不足及电解质紊乱,手术后应注意液体及电解质的补充,对有贫血及低蛋白血症者应间断成分输血。
3.7行胃肠减压,以减轻胃肠道压力,减少胃内容物对吻合口的刺激,减轻胃内张力,预防吻合口水肿及吻合口瘦,促进吻合口愈合,正确使用胃肠减压装置,保持持续负压吸引有效。腹腔引流管接无菌负压吸引器,排气管接负压吸引器时应打开活塞,以免形成腹腔死腔,致使引流液不易流出。严密观察引流液颜色、性质及量,并认真记录。一般24小时引流液量在200ml左右,为血浆样浅红色渗出液。如手术当日在短时间内有鲜红血样液体流出,量在300-500ml左右,且脉速、血压下降、面色苍白,应考虑有出血倾向,并及时报告医生。有阻塞时或侧孔吸住胃壁,及时纠正,以免影响减压效果,可用少量温盐水缓慢冲洗,必要时应重新放置。每2小时用生理盐水冲洗胃管,每次不得超过20ml,并相应抽出。冲洗时避免压力过大、冲洗液过多,以免引起吻合口出血。
3.8为了预防术后下肢静脉血栓的形成,术后指导患者双下肢进行足背折曲运动。有必要时给予患者双下肢静脉泵治疗。
【关键词】胃癌根治术;围手术期;护理
胃癌是普外科消化道恶性肿瘤中死亡率较高的肿瘤之一,行胃癌根治术是治疗胃癌有效的措施[1],由于手术创伤大、术后疼痛或术后并发症发生,良好的围手术期护理对于保证手术的成功、促进患者的恢复起着关键的作用。通过对我科行胃癌根治术的患者实施临床护理,取得了较好的效果。现将临床护理经验报道如下。
1临床资料
我院于2010年1月~2010年12月行胃癌根治术75例,其中男46例,女29例,年龄34~77岁,平均年龄(58.3±10.4)岁。所有患者术前均行消化道钡餐检查、腹部CT检查和胃镜检查,病理学活检确诊为胃癌,术前检查均未提示有远处转移。根据患者的病变部位和病情决定手术切除大部分胃或全胃。
2护理和结果
围手术期,即手术全期,包括术前、术中及术后,包括患者从住入外科病房到术后恢复痊愈出院这段时间。护理人员在围手术期应全面评估患者情况,尽量保证患者以良好乐观的心态接受治疗,促进患者的恢复,预防并发症,争取早日康复出院。
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理患者对胃癌认识不够,担心无法治愈,常常出现情绪低落、恐惧不安等心理问题;同时患者及家属对手术过程了解不多而畏惧手术,对手术的安全性心存疑惑,担心术后伤口疼痛或术后出现并发症,思想压力过大,意志消沉。护理人员应从各方面了解患者的心理,及时给予解释和针对性的心理疏导,消除其恐惧等不良心理,增加患者的信任感和安全感,鼓励患者树立战胜疾病的信心,以积极乐观的心态配合手术。
2.1.2 术前准备术前行血常规、尿常规、凝血功能、电解质、血型、心电图、胸片、肝功能、肺功能和B超或CT检查[2]。胃癌患者常营养不良、消瘦,应指导其补充高热量、高蛋白、高维生素且易消化的食物,少食多餐,保证营养充足,提高手术耐受力。术前1天进流质饮食,术前12 小时禁食、禁水,术前3天口服庆大霉素和甲硝唑,防止细菌感染。术前晚用温盐水清洁灌肠以排空肠道,防止术后腹胀。
2.2 术后护理
2.2.1严密观察生命体征术后将患者送入监护室,严密观察患者生命体征变化。监测心电图、血压、脉搏、呼吸、体温和血氧饱和度等生命体征,并及时记录。对于手术全麻的患者应注意是否呼吸顺畅,是否有呕吐的现象,若有应及时清除呼吸道分泌物并将头转向一侧,保持气道通畅。当患者清醒后取半卧位,减轻腹部切口张力而降低疼痛,给予持续低流量吸氧,监测呼气频率和深度。注意手术切口有无渗血、渗液,保持伤口清洁、敷料干燥。
2.2.2 引流管的护理术后放置胃管可以排除胃肠积液,有利于吻合口的愈合。护理人员应观察并记录胃液的颜色和量,术后24小时胃管内可见少许血液200 ml左右,24小时后常为无色。妥善固定胃管并保持通畅,避免移位或脱出,若引流不畅,应及时查明原因,用生理盐水冲洗胃管,防止堵塞。当患者的胃肠道功能恢复后可以拔出胃管。在吻合口附近放置腹腔引流管,从腹壁引出,密切观察引流液的性质和量,若引流出消化液,可能出现术后并发症,发生吻合口瘘[3]。保持引流管通畅,定期更换,一般术后3天引流液减少后即可拔出。术后留置尿管要保持引流通畅,防止引起尿路感染。
2.2.3并发症的观察和护理① 术后出血:术后密切观察胃管引流液的性状和量,若发现引流液持续鲜红色,应考虑出血,及时报告上级医生处理,一般可通过药物止血、输血等措施得到控制。② 感染:若腹腔引流管流出脓性引流液,患者高温且白细胞增加,可能发生感染。一般术前预防性使用抗生素,术后注意引流管护理,保持通畅,做好无菌操作,遵医嘱使用抗生素。 ③ 吻合口瘘:吻合口瘘是最严重的并发症之一,表现为右上腹剧烈疼痛,体温升高,若患者发生腹痛伴有体温升高,应及时报告医生处理。
2.2.4 健康教育根据胃切除情况的不同,术后2~3天禁食,胃肠功能恢复者可进少量流质饮食,若进食后出现腹胀、腹痛应立即禁食,严密观察病情变化,少食多餐,给予高营养、易消化的流食[4]。嘱患者出院后注意休息,生活规律,按时进餐,勿暴饮暴食,保持心情舒畅,适量运动增强体质,避免劳累,如有异常及时就诊。术后3个月定期复查。
2.3 护理结果本组75例患者在术后恢复顺利,2例消化道出血,1例感染,经积极处理后均痊愈出院,住院时间12~26d,平均住院时间(18.2±3.5)d,术后近期复查结果无1例复发。
3讨论
采用胃切除术是治疗胃癌的主要方法之一,由于手术创伤大、时间长和术后并发症多,对护理人员提出了新要求,术前做好心理护理,消除患者的疑虑和恐惧,术后密切观察生命体征,做好引流管的护理。通过一系列围手术期的护理措施,促进患者早日康复出院。
参考文献
[1] 陆以佳.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2001: 221. [2] 焦秀贞.胃癌根治术39例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(6): 42-43.
[关键词] 胃癌根治术;消化道重建;2型糖尿病;糖代谢;胰岛素敏感指数;体重指数
[中图分类号] R735.2 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2011)06(b)-030-02
糖尿病是常见的内分泌疾病,胃癌患者合并2型糖尿病的病例并不少见,胃癌的根治切除消化道重建手术对与食物的消化途径及时间影响较大,能够影响胃肠道激素的分泌及其水平,进而可能对胰岛素的代谢及利用发生影响。本文就本院近年来实施胃癌根治切除消化道重建的合并2型糖尿病胃癌患者的糖代谢情况进行研究,为合并2型糖尿病的胃部疾病患者术后血糖控制及2型糖尿病的外科治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院普外科2002年1月~2010年1月收治的手术治疗的合并2型糖尿病的胃癌患者41例,其中,男16例,女25例,年龄34~78岁,平均(51.0±11.6)岁。患者胃癌均经胃镜诊断明确,均无远处转移,具备手术指征,糖尿病诊断符合1999年WHO 建议的2型糖尿病诊断标准,并排除自身免疫性糖尿病及合并其他恶性肿瘤及肝病患者。其中,患者糖尿病病史1~16年,口服药物治疗19例,胰岛素治疗20例,未接受任何降血糖治疗2例,均无严重糖尿病并发症。
1.2 治疗方法
患者术前均采用胰岛素控制血糖至平稳,血糖水平维持在正常或接近正常水平,术前采用CT影像学手段评估患者肿瘤大小、位置、局部浸润及远处转移情况,评估根治切除可能性,术中依据术前预切除手术方案及术中所见确定切除范围及消化道重建方式。其中行近端胃癌根治切除食道胃吻合1例,远端胃癌根治切除毕Ⅰ式消化道重建6例,远端胃癌根治切除毕Ⅱ式消化道重建34例,手术过程均顺利,淋巴结清扫范围D2,术后病理结果证实D>N。术后患者常规给予抗生素抗感染治疗,术后早期给予全静脉营养支持,保证足够热量供给,维持水电解质平衡,术后视消化道功能恢复情况逐渐改为糖尿病饮食,术后胰岛素控制血糖。
1.3 指标检测方法
术前、术后1周及术后1、12个月检测患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、体重指数(BMI)、胰岛素敏感指数(ISI)及C肽水平,检测前停用降血糖药物超过2个药物半衰期。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 17.0软件处理,统计学方法采用方差分析,不同时间比较采用SLN-q检验,检验水准α=0.05。
2 结果
术后1周患者FPG、2hPG、BMI较术前下降,ISI及C肽水平上升;术后12个月,患者FPG、2hPG、BMI较术后1个月下降,ISI及C肽水平较术后1个月上升。见表1。
3 讨论
2型糖尿病是胃癌患者常见的内科合并症,合并糖尿病的胃癌患者的血糖水平控制情况不仅对于患者的术中安全及术后恢复存在明显影响,血糖控制不良甚至是影响患者预后的高危因素之一。胃癌根治切除消化道重建是胃癌的基本治疗手段,在胃癌切除及消化道重建后,患者体内的与肿瘤相关的细胞因子如TNF-α等表达水平能够发生明显的变化,而与肿瘤相关的细胞因子及炎性因子是引起体内胰岛素抵抗及血糖升高的因素之一[1-2],胃癌根治术后原发病灶的切除可能影响患者的糖代谢。此外,胃癌根治切除术后消化道重建对于食物的代谢途径、时间等影响更为明显,有研究显示[3-4],在消化道重建后,因为食物消化途径及肠道内食物成分、渗透压等变化,能够引起患者肠道内肽类激素分泌水平的变化,而肠道内肽类激素对于胰岛素的敏感性及分泌速率存在明显的影响,进而影响血糖的代谢[5]。本文在研究中发现,在合并2型糖尿病的胃癌患者行胃大部切除术后,患者术后1周的血糖水平及餐后2 h血糖水平升高,而BMI、C肽水平及ISI等指标无明显变化,说明术后短时间内对糖代谢尚无明显的影响,而FPG及2hPG的升高可能与患者术后食物过快的吸收及营养支持有关;在术后1个月及术后12个月可以观察到患者FPG、2hPG、BMI较术前下降,ISI及C肽水平上升,并且伴随时间的延长,趋势变化更为明显,说明患者术后远期血糖的变化可能同消化道重建后BMI的变化及ISI的变化有关,其可能是消化道重建后内分泌反馈机制变化的结果。研究结果证实,在合并2型糖尿病的胃癌患者手术治疗后其ISI上升,BMI改善,并且能够影响患者的血糖代谢。
[参考文献]
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[3]张新国,杨学军,徐红,等.胃转流手术治疗2型糖尿病胰岛素抵抗改变的临床研[J].武警医学,2007,18(4):309-310.
[4]黄三雄,徐菊玲,冯文明,等.胃癌根治手术消化道重建方式对合并2型糖尿病患者血糖的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(3):298-300.
[5]王湘辉,李涛,王海忠.Roux-en-Y胃转流术治疗Ⅱ型糖尿病[J].西北国防医学杂志,2006,27(4):298-299.
【关键词】 直肠癌; 围手术期; 护理
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.043
随着人们生活水平的提高,高热量、高蛋白、低纤维素等不良的饮食习惯以及其他因素的影响,直肠癌的发病率有增高的趋势,而且有年轻化的趋势。据统计,在我国,75%左右的直肠癌为低位直肠癌,永久性结肠造口术是目前公认的一种有效的治疗方法,虽然造口术可以挽救患者的生命,但却需要患者终身贴造口袋来收集粪便,这种排便方式的改变,给患者带来了身心和社会功能方面的问题,严重影响了患者的生活质量,因此加强围手术期的护理,减轻患者的痛苦,提高患者生存的质量显得尤为重要。笔者所在科2007年1月-2010年12月收治41例低位直肠癌行永久性结肠造口术的患者,通过系统地精心护理,均取得了满意效果,现报告如下。
1 临床资料
本组患者41例,均为低位性直肠癌行永久性结肠造口术,其中男性25例,女性16例,年龄23~70岁,经过有计划系统地治疗与护理,患者及家属能够接受造口术,并正确使用造口袋,积极配合治疗,预防了并发症,促进了早日康复。
2 术前护理
2.1 心理护理 患者一旦被确诊为直肠癌后,本身就会产生焦虑、恐惧的情绪,并且得知手术是将移至腹部排便,心理上难以接受,担心排便习惯的改变,影响自身形象,更担心不能自理需要家人协助时遭到厌恶,容易产生抵触、自卑及绝望的心理。因此护理人员要重视心理护理。首先专业护士、护士长术前多与患者沟通,建立良好的护患关系,取得患者的信任,向患者讲解这是经过周密考虑采取的最佳治疗手段,是治疗此类疾病最好的方法,讲解手术配合的重要性,减轻患者心理压力,给予充分的理解、关心和支持。有条件时可以安排同种疾病术后恢复理想的患者与其交谈或现场演示,以便让患者体会到手术不仅可以减轻痛苦,正确的使用能够提高生活的质量,帮助患者增强战胜疾病的信心。同时让患者家属多关心患者,多陪伴患者,从各个环节上打消患者的顾虑,愿意接受手术,积极配合治疗。
2.2 饮食护理 术前若病情允许,应尽量多进食高蛋白、高热量、高维生素易于消化的少渣食物,术前3 d少渣半流质饮食,术前2 d全流食饮食,术前1 d禁食,并行全肠道外营养。同时常规检查评估患者全身各主要脏器的情况,及时纠正水、电解质酸碱紊乱,纠正贫血及低蛋白血症,改善患者的营养状况,防止术后并发症。
2.3 肠道准备 充分的肠道准备可以减轻术中污染,防止术后腹胀和切口感染,有利于吻合口的愈合。笔者所在科术前3 d遵医嘱给予口服甲硝唑、庆大霉素片,3次/d,来抑制肠道细菌,预防术后感染及相关并发症。术前3 d给予口服番泻叶6 g代茶饮,术前1 d给予硫酸镁20 g导泻,手术前晚及手术日晨行清洁灌肠,灌肠过程中严密观察患者情况,仔细观察患者排便次数、排便量及大便性质,最后清洁到不含粪渣为止。手术日晨遵医嘱给予甲硝唑注射液250 ml保留灌肠。术晨置胃管、导尿管。
3 术后护理
3.1 病情观察 患者回病房后,持续心电监护、低流量吸氧,平卧6 h至病情平稳后改半卧位,有利于腹腔引流。术后24~48 h易发生出血,需密切观察骶前引流液的颜色、性状和量,同时观察腹部和会创面敷料,如局部出血较多,需及时报告医生进行处理。
3.2 引流管的护理 患者术后置胃管、尿管、骶前引流管,要保持各引流管通畅,经常挤压引流管,防止扭曲受压及堵塞,详细记录各引流液的量、性质、颜色,嘱患者在床上及床下活动时,注意固定,防止引流管脱管。(1)胃管:术后持续胃肠减压,可以减轻腹胀,有利于切口愈合,因此要保持胃管通畅,胃管一般放置48~72 h,至排气或结肠造口开放后可拔出。(2)骶前引流:应保持骶前引流管通畅,由于骶前引流管可因患者的变换发生受压、扭曲甚至脱出,因此应及时向患者及家属告知注意事项,采取合适的卧位,严密观察记录引流液的色、质、量,笔者所在科行骶前引流的患者,若无特殊情况,一般5~7 d可拔管。(3)尿管:由于直肠切除术后膀胱后倾或骶神经易牵拉受损,术后易致尿潴留,留置尿管的时间较长,一般需放置2周左右,因此留置导尿期间要观察尿液的颜色,每天2次行尿道口护理,拔管前先试行夹管,定时开放,以训练膀胱的舒缩功能。
3.3 结肠造口的护理
3.3.1 术后用止血钳夹闭结肠造口处,并用凡士林纱布覆盖,早期应密切观察造口处肠管血运,注意造口有无回缩、出血、坏死。发现异常及时报告医生进行处理。
3.3.2 结肠造口一般于术后2~3 d开放。开放后嘱其左侧卧位,笔者所在科用防渗的手术敷贴将腹壁切口与造口隔开,以防稀薄的粪便将切口污染,并及时清理粪便。
3.3.3 指导患者正确使用造口袋 护士根据造口大小选择合适的造口袋,袋口对准造口贴紧,袋囊朝下,用有弹性的腰带固定造口袋。当造口袋内充满1/3排泄物时及时更换,先用中性皂液或0.5%氯已定溶液清洁造口周围皮肤,再使用一次性造口袋,另外可备用3~4个造口袋用于更换[1]。开放造口初始由于粪便稀薄,选用一次性造口袋,在使用造口袋时,手把手教会患者和家属使用和更换造口袋的方法,并认真做好造口周围皮肤的护理和造口袋的清洗和消毒。
3.3.4 造口处皮肤护理 保持造口处皮肤清洁,用生理盐水、含碘消毒液等清洗,并在周围涂氧化锌软膏,以阻止肠内容物直接与皮肤接触而刺激皮肤,采用频谱照射造口周围,以促进局部血液循环,保持局部干燥,防止局部炎症、糜烂。
3.3.5 饮食指导 一般术后3~4 d可进流质饮食,1周后进软食,2周后可进普食,饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低渣、易消化、无刺激食物为主,以促进大便成形、有规律,防止便秘或腹泻,避免进食易引起产气和便秘、腹泻的食物,如洋葱、蛋、韭菜、芹菜等,注意营养均衡。
3.3.6 并发症的预防 造口感染、肠管回缩和脱垂等均是常见的并发症,因此术后注意保护造口周围皮肤,及时更换敷料,及时进行造口的扩张,防止狭窄,发现其他异常情况及时报告医生进行处理。
4 出院指导
保持心情舒畅,积极参加适当的活动,平时可融入正常人的生活和社交。合理安排饮食,应摄入产气少、易消化的少渣食物,忌食生冷、辛辣等刺激性食物,避免饮用碳酸饮料,饮食必须清洁卫生,积极预防腹泻或便秘。指导患者做好结肠造口的护理,出院后每1~2周扩张1次,持续2~3个月。若发现造口狭窄、排便困难时,应及时到医院就诊。向患者介绍结肠造口的护理方法和注意事项,患者可根据自己的经济状况和喜好选择一件式或两件式造口袋,并及时更换,发现异常及时到医院就诊。定期随访,一般术后每3~6个月复查1次。化疗的患者,要定期查血常规,尤其是白细胞和血小板计数,医护人员定期电话随访。
通过对41例低位直肠癌患者围手术期实施充分的术前准备、心理护理以及术后严密的病情观察、正确的造口护理、及时的健康指导,有效的减少和预防了并发症的发生,使患者在生理上减少了病痛的折磨,在心理上能正确的对待疾病,帮助其提高自理能力,改善其生活质量,促进了患者的早日康复。
参考文献