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根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)精神,为做好城镇居民基本医疗保险试点工作,现就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见:
一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求
(一)建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险,是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理,对保障参保居民合理的医疗权益,规范医疗服务行为,控制医疗费用支出,提高医疗保险基金的使用效率,保证制度的平稳运行,具有重要意义。各级各相关部门要密切配合,在城镇居民基本医疗保险试点工作中,强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理,切实保障广大参保居民的基本医疗需求。
(二)城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力,考虑城镇居民的经济承受能力,按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则,合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平,以及医疗费用的结算办法及标准。
(三)参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定,结合城镇居民的特点,完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的,也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神,因地制宜,积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。
二、合理确定医疗服务范围
(四)城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围,由相关部门按照有关程序和权限,在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定,在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。
(五)城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省(区、市)《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上,进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点,按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则,适当增加儿童用药的品种及剂型。
(六)城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围,原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省(区、市)负责制定。
(七)各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理,加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理,控制医疗费用支出,提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率,减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。
三、加强定点管理
(八)城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要,进一步细化和完善定点医疗服务协议管理,充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要,统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。
(九)合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量,具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用,由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求,将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。
(十)要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制,引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务,探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目,要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用,可适当提高基金的支付比例。
四、完善费用结算管理
(十一)要根据医疗服务范围和筹资水平,建立和完善基本医疗保险费用结算方式,合理确定医疗费用结算标准,并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用,要按协议及时结算并足额支付,不符合规定的医疗费用不予支付。
【关键词】新农合;城镇医保;整合
一、概述
建立城乡一体的居民基本医疗保险制度,实现“人人享有基本医疗保障”的目标,是医疗保险制度改革的重要出发点和落脚点。山东省从2014年起,在全国率先起动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合,建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。临沂市沂水县认真按照省市部署要求,及时完成了经办机构合并、人员划转和业务移交,将全县居民医保整合到了人社部门,完成了制度并轨,实现了统一的居民医保制度。本文尝试以沂水县的经验做法和取得的成效,系统地阐述了城乡居民医疗保险整合过程中存在的一些问题及解决思路探讨。
二、沂水县的主要做法和成效
(一)主要做法
新型农村合医疗制度,很大程度上是依托医疗卫生体系,结合农村居民特点建立起来的一套合作医疗制度,城镇居民医疗保险制度基本沿用了职工医保模式。由于原新农合参保人群占比较大,新农合与城居保的整合在该县来说,任务重、情况复杂。沂水县创新思路、多措并举,推动了整合工作平稳有序进行。首先,注重协调配合,在县政府的正确领导下,人社部门与卫生、财政、编制、审计等有关部门主动加强沟通联系,互通有无,信息共享,确保了人员移交、基金移交、财务移交、审计移交、数据信息移交、档案资料移交等整合工作的顺利进行;其次,注重平稳过渡,为确保整合期间参保人员的医疗报销不受影响,基金运行稳定,改线规定过渡期内新农合与城镇居民医疗保险制度仍执行各自的待遇标准、三大目录、结算模式和信息系统实行双轨运行;第三,注重整合创新,坚持继承与发扬并举,新制度既延续了原有制度中群众认可的好做法,又按照制度整合要求进行了政策融合和改革创新,基本实现了参保范围、缴费标准、待遇保障、目录范围、经办流程、信息系统和基金管理的“七统一”。
(二)主要成效
1.管理体制理顺,服务效能提升。整合后,由县人社局统一管理,有效打破了过去城镇居民医保与新农合政策衔接难、工作协调难、并网联接难、服务不均衡等管理体制的弊端。一是重复参保和财政重复补贴现象得到根治。整合前该县城乡居民参保100.8万人,整合后清理重复参保人员3.2万人,2015年实际参保缴费97.6万人,节约各级财政补贴1200多万元。二是参保缴费政策规定更加人性化。该县规定每年10月1日至12月31日为集中参保缴费时间,外出务工人员可延长至下年度3月底前,明确新生儿出生后6个月内,其父母凭户口簿到户籍地办理参保缴费手续,从出生之日起即可享受当年度医保待遇。三是定点医疗机构费用申报结算更加方便。2.就医负担减轻,待遇水平增长。新的居民医疗保险制度打破了户籍界限,城乡居民在就医范围、报销比例、医保目录等方面享有同等医疗待遇,待遇水平显著增长。一是住院报销比例适度提高。政策范围内住院费用报销比例分别为一级80%(基层的基本药物为90%)、二级65%、三级55%。二是门诊特慢病病种增加,待遇提高。慢性病种增加到30个,门诊报销比例为60%,尿毒症等9个门诊特殊病种的报销比例为70%,鼓励特殊疾病患者首选门诊治疗。三是医保目录扩大。药品目录由原来新农合的1100种统一扩大到2400种,基本药物全部纳入医保药品目录。3.工作机制完善,监管合力增强。居民医保整合后,一是对全县医保经办内设机构进行整合。在县级层面,医保经办设置了综合科、征缴科、居民一科、居民二科、职工科、支付统计科、医保稽察大队共七个科室,制定出台了《沂水县医疗保险处内部管理规范》,对科室职责、重点岗位设置及相关工作要求进行了详细规定,对职工医保、居民医保的相近业务进行了适度融合,人员职责更加明确,工作效率得到提高。二是制定和完善监审规则。制定了包括住院发票、住院手续、病历完整、医嘱与上传信息、用药、检查和其它情况等六个方面的抽查审核规则,加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的真实性、合法性、合理性的审核监管。三是成立医保稽察大队,加大医保违规案件的查处力度。
三、问题及思考
(一)老制度的惯性给新制度的运行带来一定的影响
新农合制度在已运行十多年,已为基层群众熟悉和认可,其政策设计与社会保险的基本要求不尽相同,很大程度上倾向于医疗机构业务发展,带有一定的卫生行业管理色彩。整合后按照《社会保险法》的要求对居民医保制度进行了较大程度的调整,其管理模式、经办体制、统筹层次、信息系统等发生了诸多变化,给新制度的运行带来了一定的影响。因此,整合城乡居民医保,既要着力促进城乡居民医保的公平、均等,又要妥善处理好政府、人社、卫生、医保经办机构、定点医疗机构等之间的利益关系,更要适应人口流动、医疗服务均等化需求。
(二)整合的广度、深度还有待进一步加强
在制度整合上,目前只整合了城镇居民医保与新农合。在基金整合上,尽管在县级层面将原新农合、城镇居民医保两个基金合并,尽可能充分发挥大数法则,提高其保障能力和抗风险能力,但在市级层面只是实行“调剂金”制度,而没有实行“统收统支”,基金本质上仍是各县区分散使用,基金的抗风险能力依然不够强大。在信息系统整合上,整体性、系统性不强。只着眼于医保结算,既没有实现医保、医疗、医药的资源整合、信息共享,也没有方便社会查询就诊费用报销等信息服务,更没有开发医保的智能管理系统,卫生信息、医保信息、医疗机构信息相互隔离。
(三)经办机构的能力和水平有待进一步提高
整合后,医保经办机构服务对象骤然增多、工作量大幅增加,虽然原新农合办公室人员划转到人社部门的医保经办机构,但普遍缺乏懂医疗知识的专业人才,医疗服务监管的专业性不强,导致工作存在一定的盲区和漏洞。乡镇(街道)人社所工作人员少、任务重,又缺医保审核专业人员,目前尚未有效地承担起医疗保险的经办管理职责。因此,要适应全民医保的新形势,必须大力加强医保经办机构专业化、规范化建设,建议要进一步明确乡镇人社所服务平台的功能定位和职责要求,切实增加机构人员编制,有效解决好“工作有人干”的问题。
(四)参保关系的稳定需要从法律层面进行规范
一、指导思想
以科学发展观和构建社会主义和谐社会为指导,统筹考虑我市经济发展水平和各方面的承受能力,坚持低水平起步和群众自愿的原则,从制度上解决城镇居民特别是困难群体看病就医问题,建立完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系,尽快实现人人享有基本医疗保障的目标,促进社会和谐稳定。
二、重要意义
开展城镇居民基本医疗保险试点工作,是党和政府执政为民、关注民生的具体体现,是城镇居民分享改革发展成果、构建社会主义和谐社会的必然要求,是探索建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系、进一步解决群众看病难、看病贵等问题的重大举措,也是深化医疗卫生体制改革的重要环节。建立城镇居民基本医疗保险制度,标志着我市覆盖城乡居民的基本医疗保障体系框架基本形成。
三、组织领导
市政府建立*市城镇居民基本医疗保险联席会议制度,以市委副书记、市长周以忠为总召集人,市委常委、副市长朱丽萍为副总召集人,市委宣传部、市劳动保障、财政、公安、卫生、民政、教育、发改委、统计、残联、中国人寿*分公司等部门和单位为成员单位,负责组织、协调、指导我市城镇居民基本医疗保险工作,研究制定相关政策并督促检查政策落实情况,协调解决工作中出现的问题。联席办公会议下设办公室,办公室设在市劳动和社会保障局,具体负责我市开展城镇居民基本医疗保险工作的前期准备、调查测算、启动实施等工作。
四、职责分工
1.市委宣传部负责做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作,充分利用各新闻媒体及时报道,广造声势,营造氛围,达到家喻户晓、人人皆知。
2.市劳动和社会保障局负责联席办公会议办公室日常工作,做好全市城镇居民基本医疗保险工作的统筹协调和指导;负责我市城镇居民基本医疗保险的组织实施,督导各县区、各部门落实相关政策和工作任务。
3.市财政局负责提出城镇居民基本医疗保险财政补贴的具体意见,保障推进此项工作的资金及时到位,包括实施城镇居民基本医疗保险工作所需的软件开发、办公经费、办公设备配置等。
4.市公安局负责协调调查市区城镇居民家庭户数、人口总数及各年龄段人员分布情况。
5.市民政局负责对各社区的协调和提供市区城镇居民享受城市最低生活保障人员情况,并组织此类人员登记参保。
6.市教育局负责提供所辖学校在校学生人数及分布情况,并负责组织学生登记造册,集体参保。
7.市残联负责残疾人员情况统计调查和登记参保。
8.市卫生局负责提供我市医疗市场状况、病种分布及发病率、平均相关费用等情况。
9.市统计局负责提供相关的统计资料和数据,并指导有关部门进行城镇居民基本医疗保险统计调查与分析。
10.街道办事处、乡(镇)及社区具体承办城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入和就医证件发放等服务管理工作。
11.市医疗保险中心负责城镇居民基本医疗保险具体经办的各项业务工作,制定居民参保缴费、发卡就医工作流程,做好计算机硬件升级与软件开发等工作。
五、工作安排
1.7月30日前出台与《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》配套的实施细则和相关文件,做好各项准备工作。
2.7月30日召开我市城镇居民基本医疗保险启动实施大会,正式启动实施。
3.8月份为宣传月,8月16日为宣传日。充分利用新闻媒体,采取集中宣传、电视采访、刊登专版、答记者问、热线解答、社区宣传等多种形式,大力宣传实施城镇居民基本医疗保险的重要意义、基本原则和具体政策。
4.8月中旬完成对各层面工作人员的培训。对医保经办人员、计算机管理人员及社区工作人员等进行政策和业务培训,提高工作人员业务水平和能力。
第一条为健全我县医疗保障体系,保障城镇居民就医,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20*〕20号)、省政府《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》(*政〔20*〕85号)和《*市城镇居民医疗保险试行办法》(市政府令第24号)等有关规定,制定本暂行办法。
第二条城镇居民医疗保险制度是由政府组织实施,实行以户为单位,个人缴费与政府资助、社会捐助相结合,提供住院和规定的慢性病门诊治疗的一种医疗保险制度。
城镇居民医疗保险遵循“低水平、广覆盖”,“权利与义务相对应”,“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第三条本办法适用于我县行政区域内的城镇居民。
第四条劳动和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的日常管理和监督。所属城镇职工医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险业务经办。
镇政府和县直有关部门按照各自的职责,协同做好城镇居民医疗保险工作。
第二章保险范围和对象
第五条凡我县城镇户口居民(在校学生不受户口限制),不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民,都可以参加城镇居民医疗保险。
第三章资金筹集和管理
第六条城镇居民医疗保险资金来源:
(一)参保人员个人缴纳的医疗保险费;
(二)财政补助的资金;
(三)社会捐助的资金;
(四)保险基金利息收入。
第七条城镇居民医疗保险个人缴费标准:
(一)全日制中小学校在校学生每人每年缴费40元;
(二)18周岁以下非在校居民(含学龄前儿童)每人每年缴费80元;
(三)其它城镇居民每人每年缴费200元,其中男60周岁、女50周岁以上的低保对象缴费100元,未就业残疾人(年龄不限,享受低保的除外)缴费100元;
(四)低保对象中的“三无”人员(无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人)缴费40元。
第八条财政、民政、残联补助医疗保险资金标准:
(一)(中央、省财政补助除外)县财政补助标准为每人每年20元;
(二)男60周岁、女50周岁以上的低保对象,每人每年由民政部门补助100元;
(三)低保对象中的“三无”人员每人每年由民政部门补助160元;
(四)未就业的残疾人,每人每年由残联补助100元。
第九条城镇居民医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时,由劳动和社会保障部门会同有关部门提出具体方案,报县政府批准。
第十条城镇居民个人缴纳的医疗保险费,按年度于每年6月底前一次性缴纳(全日制中小学校在新学年开学后一个月内一次性缴纳),从缴费次月起享受医疗保险待遇。
第十一条县财政、民政、残联部门根据经办机构上报的参保居民人数,经审核后,每年9月底前将各项补助资金一次性划入县城镇居民医疗保险基金财政专户。
第十二条城镇居民医疗保险资金纳入财政专户,实行收支两条线管理。
第四章登记缴费
第十三条符合条件的城镇居民以参保单位办理参保登记手续。各镇居民以劳动保障经办机构为参保单位,其中*城镇以社区委为参保单位;在校学生以学校为参保单位,其中各镇中小学以镇中心学校为参保单位。
第十四条参保人员缴纳的医疗保险费由地税部门负责征收。
第五章保险待遇
第十五条参保人员住院治疗的,基金起付线标准为:三级医疗机构400元,二级医疗机构300元,一级以下医疗机构200元。
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第十七条实行参保缴费年限与报销比例挂钩,对连续参保缴费三年以上的,报销比例提高3个百分点。
第十八条转往县外医疗机构治疗的,基金支付比例在上述标准基础上降低10个百分点。
第十九条城镇居民医疗保险基金最高支付限额为每人每年6万元。各类癌症放化疗、白血病、三期以上尿毒症、重症肝炎大病患者最高限额可报销8万元。
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门诊慢性病病种比照我县城镇职工基本医疗保险有关规定执行,最高支付限额为每人每年4000元。
第二十一条参保人员超出最高支付限额以上的医疗费以及个人负担医疗费数额较大的,按照*政办〔20*〕40号文件规定,由民政部门给予救助。
第六章就医管理
第二十二条参保人员因病需要治疗,可选择本县任何一家定点医疗机构,持本人医疗保险证到定点医疗机构就医。
参保人员不在定点医疗机构治疗的,其治疗费用不得从基金中支付。
第二十三条参保人员因病需要转县外医疗机构治疗的,须经县级定点医疗机构提出,并报县医疗保险经办机构批准。未经批准的,费用自理。
第二十四条参保人员住院和慢性病门诊医疗费报销范围,按照我县城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围执行。
第二十五条参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故,以及赴港、澳、台和国外期间等发生的医疗费,基金不予支付。
第七章费用结算
为贯彻落实《关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知》(蚌政办〔*〕42号)精神,切实做好我县城镇居民基本医疗保险工作,现就有关事项通知如下:
一、充分认识城镇居民基本医疗保险工作的重要性
建立城镇居民基本医疗保险制度,是完善社会保障体系的重要内容,关系到社会和谐稳定,是广大人民群众共享改革发展成果的具体体现。我县于*年开始实施了城镇居民基本医疗保险制度,对保障全县非从业居民的基本医疗保险需求起到了较好作用。今年,蚌埠市又被国务院确定为全国城镇居民基本医疗保险试点城市之一。为确保完成市政府下达我县城镇居民基本医疗保险参保人数5万人的目标任务,各乡镇和各有关部门一定要站在立党为公、执政为民的高度,增强做好城镇居民基本医疗保险工作的紧迫感、责任感和使命感,切实履行职责,扎实推进城镇居民基本医疗保险工作,真正实现人人享有基本医疗保险的目标。
二、逐步完善城镇居民基本医疗保险政策
(一)进一步扩大城镇居民基本医疗保险参保范围
未参加城镇居民基本医疗保险的以下人员可以参加我县城镇居民基本医疗保险:我县境内各类中、小学在校学生(不分户籍和学籍),16周岁以下的非在校少年儿童,无稳定收入的城镇成年居民,城中村居民和失地农民,外地来我县购房居住人员。
(二)调整16周岁以下非在校少年儿童缴费标准
16周岁以下非在校少年儿童个人缴纳医疗保险费标准由每人每年120元调整为每人每年40元。在校学生、其他非从业城镇居民的缴费标准仍按《*县城镇居民基本医疗保险暂行办法》(固政办〔*〕38号)执行。
(三)简化参保缴费手续
在校学生统一由所在学校以班级为单位办理参保登记手续,代收代缴医疗保险费,并集中办理社会保障卡(在校学生首次参保个人缴费中含10元初次办卡费,代收后缴入财政卡办专户)。
其他参保居民由社区劳动保障事务所(站)负责办理参保登记手续。医疗保险费的收取可通过工商银行存折代扣,也可由社区工作人员直接代收,并出具财政印制的统一票据。
各代办部门代收的医疗保险费统一缴至地税银行专户。
(四)对生活困难人员给予适当补助
对享受城市最低生活保障待遇的居民参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分,按照先缴后补的原则,由民政部门按以下标准给予适当补助;学生及16周岁以下非在校少年儿童每人每年补助10元;大病及重残人员每人每年补助40元;“三无”人员(无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人)给予全额补助。
符合补助条件的参保人员,于每年11月底前持《低保证》和缴费凭证到所在劳动保障服务站(所)申请补助,由县民政部门审核后于次月发放。所需补助资金,由县民政部门从城市医疗救助金中解决。
(五)建立不同医疗保险制度之间的参保转换机制
1.劳动年龄段内的非从业城镇居民可以参加居民基本医疗保险,在实现就业后,应转为参加城镇职工基本医疗保险,其参加居民基本医疗保险缴费年限每3年可折算为职工基本医疗保险1年的缴费年限。
2.参加城镇居民基本医疗保险连续缴费2年以上,参保期间变更参加城镇职工基本医疗保险后,不再设医疗待遇等待期,从参加职工医保缴费的次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇,同时停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
(六)适当提高城镇居民基本医疗保险待遇
1.城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额由3万元提高到5万元。在校学生、16周岁以下非在校少年儿童年度基金最高支付限额仍为10万元。
2.建立缴费年限与基金支付比例挂钩的良性运行机制。参保人员连续参保缴费满两年的,从第2年起,其住院医疗费用段基金支付比例在规定正常支付比例基础上提高3%,以后每增加一年缴费,基金支付比例提高2%,最多提高15%。中断缴费的,则重新累计。
3.对连续缴费2年以上并符合计划生育政策的女性参保人员,参保期间生育给予300元的一次性生育补助。
4.在校学生因意外伤害导致伤残,经劳动能力鉴定后按1-10级分别给予10000-1000元的一次性伤残补助;死亡的,一次性给予20000元补助。
(七)建立大病医疗救助机制
对患特大疾病、年度个人自付医疗费用超过2万元以上的参保人员,给予适当救助。救助办法为:2万元以上部分由基金按50%补助,最高补助2万元。
(八)建立风险统筹调节金制度
县劳动保障部门每年按照基金收入的5%建立城镇居民基本医疗保险统筹调节金,用于防范基金风险,增加基金共济能力。调节金总量达到当年基金收入的10%后,不再提取。