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山顶的风有点大,他在妈妈身边很温暖。
妈妈忽然说,如果她有一天死了,就要埋葬在这儿,这样就能每天看到这里的夕阳了。
阿狸问:“死是什么?”
妈妈说:“这可真是一个很难回答的问题,就是暂时离开的意思吧!”
阿狸说:“那多久回来呢?”
妈妈说:“……也许很久……”
阿狸说:“我乖乖上床睡一个午觉,你就回来了吧?”
妈妈微笑着摇头。
“我坐小镇的火车,从第一站坐到最后一站,你就回来了吧?”
妈妈微笑着摇头。
“那等到我乖乖地听你的话,把屋子收拾好,你就回来了吧?”
妈妈微笑着摇头。
“那等到冬天下雪的时候,你就回来了吧?你说过每个冬天都要给我做新帽子的。”
妈妈微笑着摇头。
“那等到我种的树苗长成大树,你肯定就回来了吧?”
妈妈微笑着摇头。
妈妈,那你什么时候回来呢?
妈妈笑着摸着阿狸的头说:“我的傻孩子……”
“世界上睡得再久的午觉,也能等到醒来的时候……”
“再长的旅行,也能等到终点到达的时候……”
“再冷的冬天,也能等到过去的时候……”
“再噪杂的世界,也能等到安静的时候……”
“可是,只有死亡,却是越等越远啊……”
阿狸哭得很伤心。
“那我是不是就再也见不到你啦?我不要!”
“不会的,小阿狸。”
妈妈抱着小阿狸微笑着说:“如果有一天我不在了,你尽管再也听不到我的声音……”
“再也看不到我……”
“但是你会感觉到,我在安静的陪伴着你。当你在后花园的时候,我从厨房的窗户安静地看着你。”
“当你在厨房的时候,我在卧室为你打着毛衣。”
“当你在卧室的时候,我在客厅看着报纸。当你在客厅的时候,我在后花园整理我的百合花。你看不到我,我却未曾远离过你。”
[中图分类号]R714.25 [文献标识码]D [文章编号]1672-4208(2010)15-0088-01
患者女,32岁,妊娠34周,因进行性呼吸困难半个月入院,既往有马凡氏综合征。入院诊断:马凡氏综合征,心功能Ⅲ级,妊娠34周。于心内科行强心,利尿,扩血管,纠正心力衰竭(心衰),症状不能缓解。考虑到继续妊娠势必加重心衰,危及产妇和胎儿,另患者B超示主动脉夹层动脉瘤,自然分娩危险极大,妊娠37周决定行剖宫产中止妊娠。术前查体:患者端坐呼吸,不能平卧,听诊双下肺可闻及湿哕音。麻醉处理:术前30min肌注东莨菪碱0.3mg。入室接监护仪,测BP140/90m/nHg,HR120次/min。开放静脉通路,控制输液速度,半卧位给予面罩吸氧,消毒铺无菌巾。行麻醉诱导,静脉推注依托咪酯0.3mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg快速诱导,面罩辅助呼吸,吸入2%安氟醚,同时手术。肌松完善后行气管插管接麻醉机行机控呼吸,吸入1%安氟醚。3min后剖出一男婴,追加芬太尼0.2mg,地塞米松10mg静脉推注,手术顺利。术中发现呼吸道阻力增大,给予手控呼吸,SpO293%-95%。术毕患者神智清,吸痰时发现有粉红色泡沫痰,听诊双肺布满湿性哕音,考虑急性肺水肿。给予西地兰、氨茶碱、速尿等强心、利尿、镇痛、解除支气管痉挛等对症处理后好转。试拔管,面罩吸氧,血氧饱和度持续降低,重新行气管插管辅助呼吸,送入ICU行呼气末正压通气(PEEP)。次日患者肺水肿症状缓解,拔管后鼻塞吸氧,血氧饱和度正常。
讨论马凡氏综合征是遗传性结缔组织病。致病的基因引起人体的胶原蛋白异常,影响心血管、骨骼、眼睛等各个系统,其临床表现多变。骨骼异常是最明显的特征。典型体征身体瘦长,蜘蛛掌样指趾,头颅、脊柱、胸廓、足畸形。心血管系统表现多见且具有特征性,常见升主动脉根部扩张、主动脉夹层另一表现为二尖瓣脱垂,二尖瓣关闭不全。眼部表现为晶状体脱位与半卧位。中枢神经系统改变主要为硬脊膜膨出。其主要表现为:(1)椎管增宽;(2)椎体和椎弓骨皮质变薄;(3)椎神经孔扩张;(4)硬脊膜膨出至椎管外。存在以上任何一项异常,都可判断硬脊膜膨出。由于该病少见,临床表现多变,给临床麻醉带来很大困难,笔者体会:(1)术前检查要充分,要获得完善的影像学资料;(2)对临床症状、体征、影像学资料综合分析,选择合适的麻醉方法。本病例合并妊娠的特殊性限制了影像资料的获得。随着妊娠后血容量增多,势必加重心脏负担引起心衰。心衰患者心脏储备能力差。此患者术前已心力衰竭,虽经治疗,但症状仍延续到手术中。文献报道此类患者术后心力衰竭伴肺水肿可达30%。此患者虽然术中平稳,但肺水肿仍难避免。笔者认为:(1)通过对马凡氏综合征患者的了解选用静吸全麻对产妇、胎儿影响小,气管插管有利于纠正肺水肿引起的低氧血症。(2)对心衰纠正要及时,积极防治肺水肿,贯穿整个围术期,药物治疗方面选用西地兰、速尿、氨茶碱、吗啡等强心利尿。(3)麻醉时应注意抗胆碱药物、麻醉诱导药物的应用,都要以不增加心脏负担,不影响肺部功能,特别是预防支气管痉挛发生为主。东莨菪碱对心律影响小,还具有解除支气管痉挛即阻力血管、容量血管痉挛,降低心脏前后负荷的作用,有利于防治心源性肺水肿,麻醉诱导要完全,选用对循环影响小的依托咪酯,尽量不用有组氨释放作用的阿曲库铵。
我们正处于一个“泛在学习”的时代,怎样更好地利用培训资源成为了人力资源管理的重要议题。如今趁着信息化时代的东风,E-Learning这种突破传统培训理念的新型培训方式正悄然迅速崛起。认识到E-Learning在中国的巨大增长潜力,各大培训类公司纷纷抢滩这一领域市场。面对这些如百川汇流般而来的身影,我们如何选择适合自己的E-Learning供应商?
E-Learning行业黎明前的混战
目前很多相关的公司已经把E-Learning作为主要业务模块,看重的是网络学习、继续教育和在线学习等理念将会带来的机遇。正如中智信达的总裁李先生所说:随着网络带宽达到某个程度,种种客观限制被破除后,相信E-Learning将来会盖过公司的其他两大业务板块,成为公司的主要业务。据记者的了解,目前除了传统的培训公司以外,很多教育机构、咨询公司和网络媒体等都在进军E-Learning领域,甚至还有行业的门户网站。有的厂商给记者透露,其开发的新产品和设计的平台已经根据市场的需要更新过很多次,并正在摸索更符合企业需要的全方位的产品。可以说,各类相关的企业都开始涉足E-Learning行业,但其中能把资源做到体系化和专业化,能够对市场形成较强冲击力的并不多。很少有企业既具备系统又拥有自身版权课程及持续研发课程能力。更多的E-Learning厂商只是停留在软件提供商的角色定位上,企业所需要定制的课程还需要通过外部合作,或者企业自身再行购买而获得。目前很多国内的供应商其实本质都还是在卖课件。难怪有媒体把E-Learning行业缺乏领军人物和龙头企业,但是各类机构仍旧争先恐后地涌入的现状形容为“黎明前的混战”。
E-Learning在中国的应用现状
美国培训与发展协会(ASTD)预测,到2010年,雇员人数超过500人的公司,90%都将采用E-Learning。可以说E-Learning已经成为美国企业大受欢迎的主流培训方式之一。但是从我国来看,情况截然相反。虽然E-Learning出现在美国和中国的时间几乎相同,但从近几年来的应用情况来看,成功的案例并不多,E-Learning在我国一直都处于初始萌芽阶段。近几年,E-Learning出现了不断发展的趋势。如果仅从在线课程数量、在线学习时间、学习人数等数据来看,似乎效果还算不错,但是从实施E-Learning的企业的数量以及对E-Learning的综合评价效果来看,与国外的差距还是很大的。国内在企业E-Learning培训模式方面大致可划分为企业级和部门级两种。企业层面上的E-Learning应用主要是指在企业战略级别的应用,需要企业从知识管理和人力资源管理的角度来对待。而部门级的企业E-Learning更多指的是对部门员工技能的培训,更多的是一种以任务为导向的培训方式。
基于两种培训模式,很多国内的供应商在实际开发中却没有实现与企业业务和人力资源管理的其他模块很好地融合,普遍的做法是通过人去进行E-Learning学习理念的宣导,依靠企业内部强行推动的方式强行将员工与E-Learning培训,方式过于简单。
选择E-Learning供应商不能止于“三板斧”
E-Learning的应用,主要是要真正融入企业和员工的日常操作系统,通过E-Learning软件和系统的应用是帮助企业更加高效地实施管理和应用,完成企业的业务流程,通过软件本身的应用来降低E-Learning供应商的服务难度。
E-Learning的培训形式虽然能够极大地节省培训成本,但是其培训效果与面授效果还是有很大区别的,关键看怎么使用。在E-Learning的实际应用上,有些企业实施了最好的学习管理系统,导入了最好的 E-Learning课程,但就是没有取得好的应用效果。比如就内容方面来讲,一些技能性的课程和较多互动内容的课程采用E-Learning并不适合。最终,E-Learning更多的会被企业运用在一些知识性、理论性培训,新产品、新员工的培训等重复性较大的培训中。所以运用的理念、目的和设计,包括选择的供应商等因素都很关键,需要我们充分考虑。平台和内容通常被作为E-Learning最重要的两个基石。就国内目前现状而言,E-Learning的供应商主要是平台、产品和服务这所谓的“三板斧”。有业内人士中总结为:平台就是卖软件、产品就是卖老师、服务就是卖实时服务。我们在众多的E-learning的供应商中做出选择的时候,却不能只考虑这简单的“三板斧”。以下是还需要考虑的部分:
建立E-Learning的目的明确吗
如果只是一个培训的辅助工具,考虑到目前市场上E-Learning的系统功能都差不多,就考虑找个性价比高、课程多的供应商。如果要准备与员工绩效考核以及其他人力资源的模块相结合,期望培训平台所提供的数据能满足企业人才发展计划的需求甚至期望借助这个培训平台能够标准化地传递业务的规范核流程等,就最好能找个系统开发能力比较强的平台供应商合作,会有很好的整体性。
充分发挥E-Learning跨空间、即时性的优势了吗
如果选择只能在局域网上运行的E-Learning系统,就会面临很大的使用局限性,无法满足动态发展的需要。另外,还要关注供应商是否能提供E-Learning在互联网上运行所必须的服务,包括网络带宽和服务器资源、技术支持等。还应该考虑后期的维护费用等隐形成本。
要说它适不适合外场,咱们先来看看它的配置,bounce缓震比起boost来还是差了不少,所以缓震性能上可能不会让所有人满意。接着便是它的外底了,它的外底纹路是一些不太规则的条纹纹路,这种纹路在光滑地面上没什么问题,但是在有灰的场地上,抓地力会有所下降。
所以,利拉德4还是可以打外场的,不过要注意它的防滑问题。
(来源:文章屋网 )
1、《蚂蚁和西瓜》是一个教孩子懂得团结就是力量的故事。
2、西瓜对蚂蚁来说就像是一座大山,蚂蚁就是愚公,坚持不懈就能把这座大山移开。这群小蚂蚁深深的打动了我,让我们教给小朋友,做事要动脑子,一个人的力量是不够的。遇到困难要互相帮助,齐心合力,团结一心,才能把事情做好,好东西大家一起分享,做一个快乐的孩子。
(来源:文章屋网 )