职工医疗保险
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职工医疗保险范文第1篇
关键词:医疗补助;优化分配;非线性规划
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度,推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约,职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此,不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险,加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本,是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体,代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕,2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型,对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕,2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上,不少医疗费资源宽裕的单位,在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利,来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法,在不降低其职工医疗保障水平的前提下,通过形成职工自身利益的激励约束机制,依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善。
一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性
单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。
由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。
二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷
根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等,也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：
一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。
三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法
针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法,改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是,把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额,改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额,形成职工自身利益的激励约束机制,控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是,如果限额节余,也把节余部分以现金补助给职工本人。
在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。
考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：
为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。
四、职工医疗补助优化模型的一个实例求解结果和实施成效
我们概括某个单位的2005年度个人门诊医疗费数据，对2006年的医疗费优化限定额补助进行了模型求解。实际经过6～7次迭代计算，就得到了一个满意解。
预算2006年该单位扣除缴纳地方医疗保险机构统筹后剩余能支配的医疗费总资源为222万元。实际计算过程中，用2005年的实际医疗费数据作为2006年的预算职工医疗费数据，并预测了2006年的职工工资,同时增加最低年龄段的定额补助不低于1100元、超支职工人均定额补助在2000元与2100元之间等约束条件。计算结果见表1与表2，其中年龄段共分为表1中所示的9组。解出的主要参数是定额补助基数b1为1100元;按职工年龄段等差递增的公差d为333.02元；各年龄段超支在职职工最终个人自付医疗费占本人工资的比重u超在均为0.65%。
根据以上模型计算出的结果，在能支配的医疗费总资源222万元当中，用于限定额补助125万元，用于在职职工和退休人员超限额报销72万元，剩余医疗费25万元。在职职工超支需要报销的为190人，占在职人数的47%；退休人员超支需要报销的为54人，也不到退休人员的一半。报销工作量可以大幅度减少。
以上计算结果，经过该单位职工的广泛讨论获得赞同，该单位据此制定的参加医保后实施限额补助与报销的方案从2006年起实际执行，仅仅是将公差d取整为300元。从2006年1年执行的情况看，取得了单位、个人、医保机构三方共赢的效果。
2006年，该单位实际在职职工420人、退休职工126人,总共546人参加地方职工基本医疗保险，单位对个人的限额补助合计124.06万元。补助限额有节余的在职职工和退休职工共获得限额补助结余现金16.8万元。从不降低职工原有医疗保障水平考虑，超补助限额报销的医药范围也维持参保前的不变，不限于医保规定药品目录和项目。参保人员中有31%的在职、退休职工超补助限额分别报销90％、95％，单位报销支出80.89万元。单位最后用于限定额补助和超限额报销共204.95万元，控制在预算安排能支配的医疗费总资源222万元以内。发生超补助限额报销的在职、退休职工共171人，低于上年的报销人数290人，也低于模型计算出的表2中的244人。地方医保基金从该单位缴费实际筹得资金81.67万元，扣除该单位参保职工大病及住院18人在医疗统筹机构报销20万元，从该单位获得净贡献医疗保险基金61.7万元。而该单位在向医疗保险基金净贡献61.7万元的情况下，全部医疗费支出仅比上年多10万元，与补助限额节余16.8万元相比，全部医疗费支出实际净减少6.8万元。综上结果，在丝毫没有降低职工的原有医疗保障水平的前提下,该单位通过参加地方医保后科学地实施限额补助与报销管理，不但大大减轻了工作量,而且有效提高了医疗费使用效果，减少了浪费，实现了单位、个人、医保基金三方共赢，获得总收益68.5万元。
五、研究结论
本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助,以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费,而福利费可以用于职工医疗补助,所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位,具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化,形成职工自身利益的激励约束机制,在不降低医疗保障水平的前提下,靠减少虚高的医药费开支和浪费,获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数,需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化,单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析,逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。
参考文献:
职工医疗保险范文第2篇
【关键词】医保费用；制约机制；医疗保障
实施城镇职工基本医疗保险制度改革，如何合理地控制医疗费用的过快增长，提高全体参保人员的基本医疗保障水平，一直是困扰当前医保改革的一大障碍。要克服这一顽症，笔者认为就应当从机制本身入手，充分运用现有行政的、经济的、法律的有效手段，加快建立健全以下四个制约机制。
一、建立健全对医保定点医疗机构的制约机制
对于医疗费用的过激增长，患者这个消费主体应承担重要责任。但就另一方面来说，医疗消费属于一种特殊的消费形式，患者在接受医疗服务的整个过程中，能够自由选择的余地非常小。因此可以说，控制医疗费用的主动权自始至终掌握在医疗机构手中。而且从实行多年的医疗改革实践来看，情况也正是如此。在当前医疗保险改革已由过去的医疗保险本身制度建设逐步拓展为医疗、卫生体制改革的前提之下，医疗机构能否密切配合医疗体制改革，已成为决定医疗保险最终运行质量的关键要素。为此，政府必须对基本医疗核心制度彻底改革，最终为医疗保险改革提供一个规范有序的运行空间。对定点医疗机构的制约机制建设，重点表现在以下几方面：
1、对医疗机构实行严格的定点制度。医疗保险改革经办机构要派出专门人员，采取定期与不定期相结合的方式，对提供医疗保险服务的医院和药店不得让其进行医疗保险服务业务，对如发生有严重违规行为的已经取得资格认定的医院与药店，也要坚决取消其定点资格。
2、实行定点医疗机构的服务项目准入制度。医疗保险改革经办机构要直接控制定点医疗机构的服务范围与水平，对未列入基本医疗目录
的服务项目与药品，医保基金不予支付。另外，对少数医疗服务人员通过“偷梁换柱”等途径，变其他额外服务项目为合理服务项目的行为要坚决予以打击。以有效地遏制医疗服务的过度供给。
3、实行基本医疗服务及药品的统一定价制度。我们要防止医疗服务的过度市场化，就必须要让医疗服务价格由政府物价部门统一确定，而不能根据供需由市场自然形成。当前市场上的种种引导医院重检查、重设备，“吃检查、吃药品”的价格制度，实质上是医疗服务机构提供过度服务的重要诱因。因此，政府必须要高度重视改革医疗价格体系，努力加快价格结构调整步伐，逐步将体现医务人员技术服务水平的项目价格提高，把大型设备检查的价值降低。
4、实行住院费用定额结算制度。对大多数普通的住院患者实行费用定额结算制度，是控制住院费用的最为直接且有效的途径。具体执行时，通常以上年度实际发生的平均住院天数以及日均费用为基数，综合考虑该地区或单位医保基金的收支平衡与医院对设备、技术的更新应用等情况，来确定住院定额标准。并以此作为医保机构与定点医院结算住院费用的主要依据。
5、实行对医疗行为的考核评议制度。对定点医院的门诊、住院、检查、用药、收费、管理等情况在年终进行综合考核评议，并将考核评议结果与下年度的费用结算挂钩，同时按得分高低，实行年终一次奖惩制度，从而达到督促医疗机构规范医疗行为，提高服务质量的目的。
二、要建立健全对参保对象的制约机制
“利益”原则告诉我们，一种个人不承担或只承担极小部分经济责任的医疗制度，是无法在市场经济条件下正常运转下去的。因此，在现行制度中，应该把强化个人缴费意识作为一个重要问题来对待，并以此为基础，建立一个强有力的个人制约机制，最终促使参保对象非因病所迫不得已，不轻易地去挤占统筹基金。而个人制约机制的建立，应当着重通过以下三个方面来完成：
1、建立个人账户包干制度。其核心内容为：个人账户资金属个人所有，可以自主使用，节余归己，超支自付，并实行滚存结转，可以依法继承。同时还允许个人账户上的上年积累资金可以用来抵消住院治疗时个人的自负费用。当个人账户实行包干后，不仅可以初步控制门诊医疗总费用，而且还有利于从个人角度建立起对规范医疗行为的有效监督机制。
2、建立费用自负制度。在个人账户实行包干以后，个人所要承担的经济责任主要就体现在住院医疗费用当中。此时个人责任制约机制便表现为：通过个人负担一定比例所造成的经济后果让医疗消费者“心疼”，并以此做到自我约束、珍惜花在自己身上的统筹基金。而具体的费用自负主要体现在以下两个环节上：①在统筹基金起付住院费用之前，个人要完全承担一定数额的费用（其多少由当地的经济或单位经济效益与医疗水平状况而定，这笔金额俗称住院门槛）。②在统筹基金支付住院费用时，个人也要承担一定比例的医疗费用（这个比例数是按住院总费且划级确定，通常是5%-20%，且总费用愈高，比例愈低）。这种新的费用自负制度不仅可以最大限度地遏制“小病大养、无病保养”等不正常现象，而且还可以更大程度地帮助重病患者，真正体现医疗保险的统筹互济作用。
3、健全对违规行为的严格处罚制度。虽然规定了门槛费用和个人也要承担一定比例的住院费用，但总还会有人采取冒名住院、挂名住院、二次返院等多路投机方式，把本应在门诊治疗的疾病转为住院治疗，或把非参保对象的住院费用转嫁给统筹基金支付。对此，医疗保险行政管理部门应当制定出严格的专项处罚制度，并不断加大稽查力度，对一经查实的违规行为要进行严肃处理，最大可能地减少保险基金的额外流失。
三、要建立健全对参保单位的制约机制
医疗保险改革后，虽然参保单位在管理职工医疗保障方面，职能有所弱化，但医疗保险改革的最终成败与其也是休戚相关的。因此，各参保单位仍要采取积极的态度，支持各项医疗保险改革政策的落实工作。
1、在缴费方面，必须要报全、报实所有本单位职工的缴费基数。缴费基数足与不足，不但关系到医疗保险基金收支平衡大局。且关系到划入职工个人账户资金的多少，直接影响到职工的切身利益。所以，对于参保单位来说，应按国家规定的职工工资总额统计口径落实缴费基数，并做到按时足额缴纳医疗保险基金。对久拖不缴的单位，医疗保险改革部门应适时采取停止就医的制约措施，并在其他部门配合之下采取一些相应的行政手段加以惩处。
2、单位必须要核实全体参保对象的年龄结构。由于在医疗保险改革中，职工的年龄结构既是单位缴费的依据，同时也是职工享受医疗保险待遇的依据。因此单位应当实事求是地认真填报。
3、单位应当参与承担少数参保对象的大额医疗费用。参保单位在对本单位职工进行器官、组织移植等发生大额医疗费用以及享受统筹基金总额超过规定以上的费用必须要与医保机构共同负担。
四、要建立健全医疗保险机构的内部制约机制
医疗保险机构的自身制约机制建设，不仅直接关系到医疗保险的各项改革政策能否得到快速、正确的贯彻执行，而且还关系到党和政府为人民服务的窗口形象。因此，在构建机构人员自身制约机制的过程当中，要将克服机关不良作风、提高工作技能、增强服务大局意识作为突破口。具体要做到“四个坚持”，即：①坚持公平公开、一视同仁；②坚持医保基金专款专用、力保收支平衡；③坚持以完善内部规章制度为重点，做到按章办事、违者必究；④坚持高效服务，做到患者利益至上。内部工作人员要以良好的职业道德和自身形象去影响和引导参保对象以及医疗机构自觉执行医疗保险改革规定，切实化解来自供需（医患）双方的道德风险，确保参保职工医疗保障。
参考文献
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职工医疗保险范文第3篇
关键词：长期护理保险；基本医疗保险；运行效率；系统
1引言
中国于1998年正式建立城镇职工基本医疗保险制度，并在此后的20年得到了巨大的发展。但是总体而言，我国城镇职工基本医疗保险仍存在个人负担较重、收支不平衡以及经办人员负荷加重的情况。随着新医改的进行、“健康中国”目标的提出，医疗保险重要性不断提升，更加需要正确衡量城镇职工基本医疗保险运行状况和发展情况，而城镇职工基本医疗保险运行效率是其主要衡量方式。医疗费用中的个人负担情况、医保基金收支状况以及医保经办服务等是衡量城镇基本医疗保险效率问题的重要指标，目前存在的很多问题说明城镇职工基本医疗保险效率仍然存在着改善的空间。2016年，长期护理保险（长护险）开始正式试点，依托城镇职工基本医疗保险而建立的长护险与城镇职工基本医疗保险关系密切，长护险医养结合、商业保险公司经办等模式可能会对城镇职工基本医疗保险的运行效率产生影响。有鉴于此，本文利用2010～2017年《中国统计年鉴》和《全国医疗生育保险运行分析报告》中的相关数据，建立系统GMM模型，实证分析长期护理保险对城镇职工基本医疗保险运行效率的影响。本文研究旨在为长护险和城镇职工基本医疗保险制度的优化提供一些政策启示。本文剩余部分安排如下：第二部分为理论分析；第三部分为计量模型设定与数据描述；第四部分为实证分析；第五部分为总结和启示。
2理论分析
理论上，长护险与城镇职工基本医疗保险运行效率可能存在以下两种关系：一方面，长护险可能会降低城镇职工基本医疗保险运行效率。首先，虽然各试点城市都强调长护险与医疗保险的相对独立性，但两者的交叉和区别仍比较模糊，两者之间最重要的问题就是责任划分问题，即何种需求或费用应该由何种保险补偿，导致“两不管”和“重复补偿”现象的出现（孙洁、谢建朝，2018）。其次，对于长期护理保险现行的以医保基金结余划转为主的筹资模式，学者们普遍认为这种筹资模式虽然能够减轻个人的缴费负担，但是会增加各统筹地区的医保基金支出压力（唐钧，2015；朱铭来、张晓，2018；孙洁，2019）。最后，长护险可能会产生提高医疗费用的释放效应，这是由于长期护理保险降低了参保个人护理负担，使参保个人长期受到抑制的护理需求部分转化为有效需求，导致护理费用支出的增加，另外还通过节省老年人护理花费间接提高收入水平，带来额外的医疗需求，进一步提高医疗费用（Gordon，2001；李时华，2015；王晓亚等，2018；龚秀全和周薇2018）。以上三点会降低医疗保险运行效率。另一方面，长护险可能会提高城镇职工基本医疗保险运行效率。首先，长护险采用商业保险公司经办的经办模式，随着长护险的不断铺开，商业保险公司能够依托自身市场和技术优势，建立科学的系统精确识别参保者身体状况，合理控制医疗费用，进而更加合理地利用基金，可能会对医疗保险运行产生积极影响。其次，商业保险公司人员数量优势相对突出，能够缓解当前医保经办机构人员数量不足的压力，提高服务效率。最后，长护险可能会产生降低医疗费用的替代效应，其作用原理可以解释为，长期护理保险通过支付医疗费用改善重症患者的身体和精神状态，降低对重症监护室等医疗费资源的使用，从而降低整体的医疗费用（Gadeetal，2008）。而阳义南（2016）通过实证研究发现护理费用的支出相比于医疗费用支出在生理健康等指标上具有更高的产出效率。以上几点使得长护险会提高城镇职工基本医疗保险运行效率。综合以上分析，并结合我国长期护理保险不断开展的现实，本文提出第一个假说：假说1：长护险能够提高城镇职工基本医疗保险运行效率。城镇职工基本医疗保险运行效率可分解为城镇职工基本医疗保险技术进步指数与城镇职工基本医疗保险技术效率指数。技术进步指数衡量的是生产技术创新程度，可以反映技术水平的变化；技术效率指数衡量的是技术不变条件下的技术效率，可以反映保障水平的变化。而长护险可以通过以上两个路径对城镇职工基本医疗保险运行效率产生影响。技术水平上商业保险公司经营的目的是追求利润最大化，为实现这一目标，商业保险公司在人员管理、保费计算以及风险管理等方面积累了丰富的经验，培养了大批专业人才。因此，商业保险公司经办长护险可以依托其覆盖全国的服务网络，建立健康评估监督机制，完善失能人员护理系统，减轻社保人员负担，促进技术进步。保障水平上，长护险的发展可以与医疗保险形成“医养结合”的模式，依托护理院、居家护理等模式可以有效解决失能人员的照护问题，提高医疗资源的利用率。另外，商业保险公司人员数量优势相对突出，能够缓解当前社保经办机构人员数量不足的压力，提高保障水平。基于此，本文提出第二个假说：假说2a：长护险能够提高城镇职工基本医疗保险技术进步指数。假说2b：长护险能够提高城镇职工基本医疗保险技术效率。
3计量模型设定与数据描述
3．1计量模型
本文以长护险参保率来衡量各省长期护理保险的参保情况，建立系统GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角标i、t分别表示省份和时间。被解释变量Y为城镇职工基本医疗保险运行效率；核心解释变量cb为长护险参保率，β2为相应估计系数，若β2大于0，表示长护险会提高城镇职工基本医疗保险运行效率，若β2小于0，表示长护险会降低城镇职工基本医疗保险运行效率；Yit－1为滞后一期城镇职工基本医疗保险运行效率，β1为相应估计系数；Xm为控制变量组，组中主要变量包括：在职退休比、失业率、平均工资、家庭人口、受教育水平、城镇化率、医生数量和床位数，αm为相应估计系数；β0为常数项；μ为随机误差项。
3．2变量描述
本文数据来源于2010～2017年《中国统计年鉴》《中国城市统计年鉴》以及《全国医疗生育保险运行分析报告》，另外，《长期护理数据库》为本文计算长护险参保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生产率指数法对我国各省市的城镇职工基本医疗保险运行效率进行测算。在剔除了遗漏重要信息的样本观测值后，本文最终获得248个有效样本观测值。
4实证分析
4．1基本检验
长护险与城镇职工基本医疗保险运行效率的回归。第（1）列为长护险与城镇职工基本医疗保险运行效率的整体回归结果，长护险参保率变量系数在1％统计水平下显著为正，说明长护险能够显著提高城镇职工基本医疗保险运行效率，这验证了假说1。另外，在职退休比变量系数在1％统计水平下显著为正，说明城镇职工基本医疗保险参保人员中在职职工越多，城镇职工基本医疗保险运行效率越高。平均工资变量系数在10％统计水平下显著为正，说明平均工资越高，城镇职工基本医疗保险运行效率越高。而城镇化率变量系数在5％统计水平下显著为负，说明城镇化水平越高，城镇职工基本医疗保险运行效率越低，在城镇化高速推进的时期，需要注重发展质量，保证城镇职工基本医疗保险平稳运行。
4．2机制检验
城镇职工基本医疗保险运行效率可分解为城镇职工基本医疗保险技术进步指数与城镇职工基本医疗保险技术效率。根据理论分析，本文提出了长护险影响城镇职工基本医疗保险运行效率的两条可能路径。而长护险最终对城镇职工基本医疗保险运行效率的影响取决于长护险对城镇职工基本医疗保险技术进步指数与城镇职工基本医疗保险技术效率不同的影响程度。为此，本文将继续检验长护险对城镇职工基本医疗保险技术进步指数与长护险对城镇职工基本医疗保险技术效率的影响。长护险与城镇职工基本医疗保险技术进步指数的回归结果，长护险参保率变量系数在5％统计水平下显著为正，说明长护险能够显著提高城镇职工基本医疗保险技术进步指数，这验证了假说2a。第（3）为长护险与城镇职工基本医疗保险技术效率的回归结果，长护险参保率变量系数不显著，说明长护险对城镇职工基本医疗保险技术效率未产生作用，这与假说2b不同，为探究其原因，本文进一步将城镇职工基本医疗保险技术效率分解为城镇职工基本医疗保险纯技术效率与城镇职工基本医疗保险规模效率。关于纯技术效率，它是衡量在投入一定情况下产出是否达到了最优，资源是否得到了最合理的运用，能够反映医保基金的管理和资源配置方面的技术水平；关于规模效率，是指在投入水平一定的情况下，排除其它产出影响因素的变化，产出规模与最优规模之间的差距，能够反映当前发展规模的水平。第（4）列为长护险与城镇职工基本医疗保险纯技术效率的回归结果，长护险参保率变量系数在1％统计水平下显著为负，说明长护险显著降低了城镇职工基本医疗保险纯技术效率，产生这种结果的主要原因可能是长护险制度的运行增加了医保部门在医保基金管理和资源配置等工作的难度。第（5）列为长护险与城镇职工基本医疗保险规模效率的回归结果，长护险参保率变量系数在5％统计水平下显著为正，说明长护险显著提高了城镇职工基本医疗保险规模效率，长护险制度有利于城镇职工基本医疗保险实现最优的产出规模可能是因为长护险的运作优化了医疗资源的配置。长护险对纯技术效率和规模效率不同的作用结果可能相互抵消，导致长护险对城镇职工基本医疗保险技术
5总结和政策启示
职工医疗保险范文第4篇
根据《xx市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》（渝劳社办发[2008]160号）文件要求，我中心组织相关人员对2003年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：
一、基本情况：
我县于2003年起开始施行城镇职工医疗保险。截止2008年6月，参加城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。2008年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人，农村居民29万人）。
二、存在的主要问题：
（一）基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金）。
我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从2003年至2007年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。
我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从2005年开始表现出来，2005年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。2006年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额－70万元。2007年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到2008年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。
（二）存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：
1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。
（1）参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。
①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。
②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。
以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。
（2）报销政策的影响，使基金支出增大。
我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县2007年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助），在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难度。
①基本医疗补助政策影响。（按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决；补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平）。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策（暂行办法）中对住院“门槛费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我县2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的；此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降（我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元；实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右）。设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为141.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。
b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。2003年、2004年、2005年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。2006年、2007年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重06年为55.8%，07年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。
②特殊疾病报销政策的影响。2004、2005年、2006、2007年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。
③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。2003年1月至2007年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户（退休和在职工）占统筹基金的比例比我县低。
④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。
（3）医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《××县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。
2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。
（1）药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，xx市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。
（2）还有一个带有根本性质的原因。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠的规定，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出“中心”的参保职工120人，“干”参保职工42人，其医疗费用由财政兜底。
综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的；基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。
（三）解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。
（四）医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。
（五）医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。
三、建议
（一）医疗保险报销水平提高需要小步进行。
（二）建议通过调整政策，减少个人账户的比例。
（三）对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。
职工医疗保险范文第5篇
一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。
三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。
五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例，并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。
六、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再接基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。
七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。
