雷锋评价
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雷锋评价范文第1篇
1．1人力资本概述
人力资本在无形资产评估中的定义以其所有权和使用权以及经济效益为主，即能够为企业提供未来的经济利益，并通过签订契约等形式取得和控制人力资本的使用权，这种取得或控制也必定花费相应的成本。在无形资产评估中将人力资本类无形资产定义为：企业在一定时期拥有或控制的，能以货币计量的，可以为企业带来未来经济利益的人力资本。
1．2人力资本的特点
（1）非实体性和附着性。由于人力资本不是物质实体，不具有实物形态，因此要评估其价值必须辨识其载体，也就体现出其附着性，通过评估人力资本附着在载体之前及之后所创造的收益差额来得出其自身创造的超额收益。
（2）排他性。当人力资本通过签订契约等形式被载体拥有或控制之后，人力资本的排他性被显示出来，但当契约等约束条约被解除后人力资本的排他性消失，其本身的价值在无附着载体的情况下无法体现出来，即不具有评估意义。因此人力资本必须为特定主体所控制，就想那些人力资源能产生效益，但并不能给特定主体创造效益的，就不能不被确认为人力资本。
（3）创造性。人力资本最大的特点是具有主观能动性，表现为通过思维与社会实践相结合，自觉地、带有目的性的计划着，反复作用于客观的主体，这种主观的能动创造性表现为在积极与消极、作为与不作为中进行选择，当人力资源将自己的积极的创造力作用于企业时，就会潜移默化为企业创造超额收益，若人力资源本身具有积极地创造能力但却不作用于企业，这样不仅不会为企业带来超额收益，还可能给企业带来损失。
（4）替代性。人力资源本身发展是一个自我不断累积的过程，因此人力资资源很可能会被比自己更优秀的人所取代，因此在对人力资本进行评估时必须考虑他的作用区间，在同行业同类型的人力资源由于其本身的条件不同，使得其能为企业创造的价值也就不同，并且这种替代性是一直存在的。
1．3人力资本价值形成与分类
（1）人力资本的价值形成。人力资本的价值在古典经济学中颇受关注，然而直到20世纪60年代，美国经济学家舒尔茨提出了“人力资本理论”，从此之后人力资本价值颇受关注。人力资本贮存人的本身，表现为人的知识、技能等，一个国家的人力资本的度量可以通过对劳动者的数量、质量和劳动时间来衡量；其价值通过营养及医疗保健费用、学校教育费用、在职人员培训费用、选择职业过正中的人事成本和迁徙费用五种投资渠道形成；而且人力资本的投资是经济增长的主要源泉；其投资的目的是为了获取收益创造剩余价值，而且也是最有价值的投资；最值得一提的是对于人力资本的投资比投资实物资产更具有耐用性。
（2）人力资本的分类。现代人力资本的价值的评估都被包含在企业整体当中进行评估，因此我按照企业的资源配置分类，可以将人力资本的价值进行有效的分类。①基本劳动力型。在任何一个企业要运营就必须拥有最基本的劳动力，这些人通过企业人力部门对其进行招聘、筛选、录用和培训形成了训练有素的劳动力。这些人具有基础的知识量，他们被看作是企业的生产要素进行投入，自然而然其资本就是企业支付给他们的薪酬，还会包括不定期的培训成本也包含在人力资本的价值当中。他们处在一个完全竞争市场里，这类人的价值处在一个稳定的状态下。②经营管理型。员工的存在必然重要，但经营管理型人员也是必不可少的，这些人的资本不仅包括经营管理层的人力资源，还包括经营者经营企业的组织能力、管理能力和创新能力；这些人能充分的将土地、劳动力和资本整合为企业创造超额利润，而且所创造的剩余价值不仅仅是当期的，还包括了之后的一段时间为企业创造的剩余价值；他们通常会设计新产品、新技术、新的企业制度并且及时的为企业做出战略决策；但他们也承担着一定的风险。这样的人才不仅稀缺而且他们在企业的努力程度也是无法预测的，因此企业会通过激励与约束机制对其进行管理，利用物质和精神进行激励，约束则是通过企业内部约束、市场约束、法律约束和银行约束等。因此大多数企业经常通过股票期权或收益分成的方式对这类人进行激励和约束。③技术研发型。这类人的价值体现在创新能力上，可以增加企业技术要素的数量还会提高原有产品的质量，也可以保证与其他同类行业相比产品技术的优越性和持续性。但这类人能为企业创造出价值的时间较长，而且努力程度也无法确定，因此很多企业对其价值也通过股票期权的方式对其进行支付。
2人力资本价值评估的风险分析
2．1评估风险类型
（1）执业风险。所谓评估人员和评估机构的执业风险就是“评估过程中评估机构或者评估人员的业务素质没有达到专业要求，严重的可能违反职业道德导致评估结果不真实，使得评估报告使用者的权益受到威胁，必须承担法律诉讼、仲裁，和赔偿责任的风险”。人力资本作为企业的一项无形资产，不同类型的人力资本发挥的功能受到社会环境的制约不同，自身的能动创造性不断更新，内在价值也在不断累积，还有很多客观因素都增加了评估工作的难度，这就要求评估人员必须具备高的专业水平和素质。同时评估人员也要考虑到委托方提供数据的真实性，若资料不真实则会造成评估结果不真实，严重影响了评估行业的社会形象。
（2）评估方法的选择风险。在明确了人力资本的价值类型和分类的前提下，选用评估方法时，我们要考虑人力资源的类型，选用相适合的评估方法。比如，经营管理型人才或是技术研发型人才我们可以选用收益法进行评估，那么三个参数的数值的确定尤为重要，确定收益额时要考虑企业其他无形资产是否共同创造了超额收益，在计算收益时要把其他无形资产创造的价值进行分成计算，评估人员的判断影响着评估的结果；折现率是无风险报酬率和风险报酬率的综合，无风险报酬率是同期国债的利率，而风险报酬率是根据评估人员的主观判断，微小的变动会对评估结果造成差异；人力资本的时间的确定受合同寿命的影响，因此在评估结果带来风险。
（3）评估结果的使用与管理风险。评估完成后，评估结果使用不当也会造成损失，外界存在的各种不确定的因素，评估结果的使用也会受到限制。国家授权的职能部门对评估组织进行指导协调、监督审查也成当着管理风险。近年来有很多行业垄断的行为产生，扰乱了评估行业秩序，违背了评估的客观、独立、公正的原则，损害了相关者的权益，这些人为的风险是可以避免的。
2．2风险控制
雷锋评价范文第2篇
关键词：类风湿关节炎；早期诊断；经验
类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis，RA） 是一种自身免疫性疾病，常以多关节的慢性关节炎为主要表现，如晨僵、关节肿胀、疼痛、皮下结节、关节侵蚀、关节畸形等[3]。我国类风湿关节炎的发病率约为0.32～0.36%，女性发病率明显的高于男性，30～50岁和60～69岁为本病的两个高发年龄段。药物治疗原则包括早期诊断、早期治疗； 联合用药； 长期观察。早期诊断是改善预后的关键因素[4]。类风湿关节炎一旦发病，如不积极正确治疗，几乎100%的致残率[5]。通过积极正确的治疗，绝大多数类风湿关节炎患者的症状是能够得到控制的，很大程度的改善了疾病的预后。类风湿关节炎的早期诊断一直以来都是一个难题，虽然美国风湿病协会和欧洲抗风湿病联盟均有提出类风湿关节炎的诊断标准，但是依然各有弊端。
1两种诊断标准的对比
1987年美国风湿病协会的分类标准主要依据患者病史、体格检查、实验室和影像学检查的资料，进行综合评估，主要用于区分其他风湿病。且其纳入的研究对象平均病史在7年左右，对于早期患者，其敏感性较低。大量的早期关节炎患者不能够早期明确诊断而延误治疗，影响患者的预后。新标准剔除了症状持续6w以上及对称性关节肿胀，敏感性较1987年分类标准的敏感性高。在病程较短的情况下，2009标准可以更多的剔选出患者，但其特异性较1987年分类标准降低，存在过度诊断的缺陷同时也出现了更多的误诊率。
2向阳教授简介
导师向阳，男，医学博士，曾留学日本，湖北省风湿病学会委员。从事风湿病临床20余年，回国后领导建立了省重点科室风湿免疫科及省重点风湿病免疫干预实验室，承担并完成了多项各级科研课题。笔者根据近两年来有幸跟随导师向阳教授在门诊行医，受益匪浅。闲暇之余总结个人心得体会，以供探讨。
3类风湿关节炎诊断经验
跟随导师门诊近2年的时间发现，在类风湿关节炎的诊断中我们更倾向于使用ACR和欧洲抗风湿病联盟（ EULAR ）2009年的RA诊断标准和评分系统来对患者做出诊断和评价。笔者在不断的临床学习中总结了如下的诊断经验：
3.1同时出现了近端指间关节、掌指关节肿痛的或者腕关节肿痛的，不论关节数目和有无明确影像学变化，都必须高度怀疑类风湿关节炎。我们将类风湿关节炎的诊断分为必要条件和相关条件，必要条件分为至少一个关节肿胀和确切的滑膜炎；相关条件包括① 血清学：抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）和类风湿因子（ RF）；②受累关节的种类和数量；③滑膜炎的病程；④急性血象反应： 红细胞沉降率（ ESR）和C- 反应蛋白（CRP）。这样我们通常将满足必要条件并且有明确的x线指征的患者直接诊断为类风湿关节炎。对于没有x线指征的进入2009年新标准提出的评分系统，将≥6分的患者诊断为类风湿关节炎。
3.2仅仅只有远端之间关节肿胀、疼痛的不论关节数目，都不是类风湿关节炎。类风湿关节炎侵犯关节顺序大致按照早期侵犯近指关节、掌指关节、腕关节逐步至肩关节、膝关节；晚期至肘关节和下颌关节的规律发展。类风湿关节炎侵犯远指关节的情况基本上不会出现，而大多数的手骨关节炎患者表现出来的是远指关节的肿痛，有的患者还会出现典型的赫伯登结节和布夏尔结节。
3.3关节疼痛、晨僵病程短或者断断续续的；晨僵持续时间小于30min的类风湿关节炎可能性小。类风湿关节炎（RA）是由于机体免疫系统功能紊乱，激活了机体自身的各种炎性因子和效应细胞的一种炎性关节炎。炎性关节炎造成的疼痛、晨僵一般来说较骨关节炎等疾病引起的晨僵要重，并且只要炎症存在这些症状就持续存在。因此，类风湿关节炎引起的关节肿胀、疼痛和晨僵一般来说是持续性的疼痛，疼痛时间较长；伴随的晨僵时间大多在30min以上。
3.4类风湿因子RF和抗CCP抗体是类风湿关节炎诊断中两个重要的血清学指标，联合检测RF和抗CCP抗体对早期诊断类风湿关节炎有非常重要的意义。RF的敏感性高特异性低，抗CCP特异性高敏感性低。常会忠[6]等对12例类风湿关节炎患者和153例非类风湿关节炎患者做了对比研究，发现RF和抗CCP抗体结合起来可以避免类风湿因子低特异性而导致误漏诊，提高了抗CCP抗体的敏感性，提高了类风湿关节炎诊断正确率。在临床工作中，对于类风湿关节炎的早期诊断建议常规检查RF、抗CCP抗体。
3.5类风湿关节炎预后与抗角蛋白抗体AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗体有非常密切的关系。为了早期判断类风湿关节炎的预后，我们通常要求患者检查抗角蛋白抗体AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗体等。这些指标往往与类风湿关节炎的预后呈正相关关系。韩彤昕[7]等首都医科大学附属儿童医院的风湿免疫病房住院治疗的76例幼年类风湿关节炎患儿及54例非幼年类风湿关节炎患儿进行了观察研究联合检查对判断疾病的活动度、病理损害程度和预后有临床意义。但是目前暂时没见到对成人类风湿关节炎预后评估的报告。
4类风湿关节炎疾病活动度的判断
类风湿关节炎的患者因为免疫功能的紊乱通常会导致血液系统的病变，如白细胞、红细胞减少，血小板增多。血常规不仅能看到白细胞的变化，而且能知晓患者是否出现了贫血或者有血小板变化。血沉（ESR）和C- 反应蛋白（CRP）均为非特异性的炎性指标，能够反应关节炎的情况。由于CRP能对身体的炎症做出迅速的反应，因而我们在临床中往往将此三项检查加上RF定量作为评价类风湿关节炎活动度的必查项目。临床中我们发现持续高滴度的RF阳性和ESR、CRP长期不降的患者往往类风湿关节炎进展快、预后差，这与国内国际的研究结果是一致的。
5结论
目前国内并不是所有的医院都有风湿免疫科，甚至很多三甲医院都没有风湿免疫科，更谈不上有专业的风湿免疫科医生。在没有风湿免疫科的医院，绝大多数的类风湿关节炎的患者首诊科室为骨科，骨科对类风湿关节炎诊断的正确率非常低。中华医学会风湿病学分会的一项针对类风湿关节炎诊治现状调查发现，43.3%的类风湿关节炎患者因被误诊耽误病情。叶志中[8]等人对深圳市类风湿关节炎的流行病学调查也显示误诊率约为35%。总结学习风湿病专家的临床经验，对于提高风湿病的诊断及对风湿病的病情活动判断有非常重要的意义。
参考文献：
[1]Arnett FC，Ed worthy S M， Bloch D A， et al.T he American rheum at ism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-314.
[2]张卓莉. 类风湿关节炎新的分类标准诞生[J]. 中华风湿病学杂志， 2010， 14（ 3） ： 212-214.
[3]章旭萍.类风湿关节炎患者铺灸治疗的护理[J].护理杂志.2010，（24）：63-64.
[4]Machold KP. Prevention and cure of rheumatoid arthritis： is it possible[J].Best Pract Res Clin Rheumatol， 2010， 24（3）： 353-361.
[5] Young B J， Mallya R K， Leslie R D， et al. Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis[J]. British medical journal， 1979， 2（6182）： 97.
[6]常会忠，张加玲.抗CCP抗体和类风湿因子对类风湿关节炎诊断意义[J].中国热带医学.2011，（05）：95-96.
雷锋评价范文第3篇
她第一次做公益，是2010年的初夏，看到一位年过六旬的老人，戴着一顶破旧的毡帽，在金广源超市旁卖鱼。看到老人历经沧桑的面庞被烈日晒的红里透紫，浑浊的泪眼近乎祈求的看着行人，突然让她想起了疼爱她的爷爷。她走近老人，一边问长问短，一边蹲下帮老人卖鱼。临近晌午，就掏钱把那些鱼全部卖下，送给了正在为街道绿植除草、修剪枝叶的叔叔阿姨们。从此，因为义卖和帮扶困难家庭，结识了身边很多的公益人。
2013年秋天，听说双河镇九房村狗岭头有一位冯妈妈家境特殊，十分贫寒。老公益人王冬清开着一辆三轮车，带着她和上小学的女儿一路颠簸中，来到冯家，呈现在眼前的是破败的三间小瓦房，堪堪欲倒的外山墙用树木支撑着。冯妈妈年近七旬，冯爸爸常年生病靠药物维持，儿子冯登春双腿残疾，双手手指也残缺不全，自己用白铁皮砸了一只假肢套在腿上，另一条腿也因为小儿麻痹症萎缩。靠双拐支撑上山种地，下田栽秧。每逢劳作，冯妈妈就是残疾儿子的双腿，搀扶着儿子行走。儿媳离家出走后至今未归，留下一双将要上学的儿女。就是这样一个家徒四壁的家庭，在风雨飘摇中坚守着，顽强地与命运抗争着。当她把两袋大米、二十斤面条和两桶油送到冯妈妈手中时，老人感动的留下了眼泪。春节前夕她和朋友一起送去了年货。从此以后，她和爱心人士多次来到地处大山深处的冯妈妈家捐款捐物，到了春天，他们连续3年送去600只鸡苗，年底长成大鸡，在群里发动爱心人士认购。在党的惠民政策和爱心人士的帮助下，2017年冬天，冯妈妈住上了新房子，他们又筹集善款2万元，联系爱心人士免费出工帮助冯家把新房进行了简装修。
2017年秋，学校设立了全县集中就读班。了解集中就读孩子们的情况后，她主导开展了“周末陪伴”活动。第一次去看望孩子们时，他们胆怯的眼神、淡漠的反应，深深的刺痛她的心。因为身世的不幸，集中在这里，生活照顾的很好，情感关爱才是他们最需要的。他们带着小礼物，陪他们做游戏、唱歌、下棋、闲话日常，给他们缝补衣物、剪指甲、扎辫子等，一次，两次，五六次以后，孩子们渐渐露出了纯真的笑脸，主动打起了招呼。一天，一个初中男孩伸出手对她说：阿姨，我手好疼。十个手指全部在脱皮，最严重的地方丝丝血肉可见。看的她心疼不已。当即拍了照片回去找医生问原因，开了药送到学校。一周后，当她走进校园，孩子扬着笑脸跑到她面前：阿姨您看，我手全好了，谢谢您。每逢周末，看到他们的身影，孩子们都会雀跃的跑过来，拥抱亲吻，小嘴巴叽叽喳喳的说着开心不开心的事情。她和她的朋友们承诺，这份陪伴会一直延续至他们走出校园。
雷锋评价范文第4篇
【关键词】承压类特种设备 发展趋势 风险分级评价
承压类特种设备主要是指那些能够对人们的生命安全产生巨大危害性的大型承压设备，如危害较大的大型锅炉和众多的压力容器以及重大的压力管道等设施和设备。现今随着我国工业化进程的不断发展，承压类特种设备的应用逐渐增加，尤其是在工业和各项建设都比较发达的大型城市中分布更加的广泛。在2011年的全国特种设备的安全运行的相关报告中，指出，目前我国的承压类锅炉的用量已经达到62.03万台，相关的压力容器也达到了251.54万台，在夜里容器之中不包括压力气瓶，而压力气瓶的用量也达到13563.64万只。同样的大型的压力管道的建设里程也达到83.68万千米。从这些数据中可以看出我国的承压类特种设备的应用已经非常广泛，所以在事故安全的保障上必须得到相关部门的突出重视。同时数据还显示，这些承压类特种设备事故发生的频率在使用环节达到79.62%；在装载环节为6.64%；安装环节为6.16%；改造环节为7.11%；检验环节为0.47%。所以需要运用风险分级评价方法，来抑制事故的发生[1]。
1 承压类特种设备的发展趋势
1.1 石油化工的承压装置的发展趋势
国家经济的不断发展，促使社会对石油化工的产品需求量日益增加，从而使我国的石油化工产品的生产，向更加规模化和大型化的方向发展。在我国大型的石油化工集团（中石化、中海油、中石油）虽然资产已经上万亿元，并且在各个区域也形成了石油化工产业区域竞争的形式，但是为了满足社会不断增长的石油化工需求，弥补我国加入世贸后的国际竞争压力就必须将石油化工的生产向更加规模化的方向经营，所以在石油化工中主要应用的承压类特种设备也相应的面临这停产改革的趋势。所以促使着承压类特种装置向更加规模化和高参数以及长周期的方向发展。如乙烯单套装置，从最初的只能生产几万吨，到现在的生产量能达到近百万吨。
1.2 电站锅炉和工业锅炉的发展趋势
锅炉是我国电站中重要的装置之一，建国之初我国的电站锅炉建设主要依赖别国的技术，如前苏联、波兰等。那是温度只为450℃，后来有了自主研发能力后达到540℃。随着各项技术的不断发展，电站以煤燃料的发电方式成为了我国发电厂的主要动力来源，所以电力锅炉逐渐向超临界的清洁煤技术方向发展。近几年我国正在积极的发展循环式流化床锅炉的发电技术。将推动我国电力锅炉向更加现代化发展。而工业化锅炉在我国制造业中已经有了一定的规模，但是随着工业化进程的加快，工业锅炉将向更加大型化和高效率化以及低排放量的方向发展。
1.3 城市加压管道的发展趋势
在城市化进程的不断推动中，城市各项加压管道相继的建设起来，主要有城市的燃气系统是城市中加压管道的重要组成部分，如加气站建设、调压装置、输配管网等。先进城市燃气系统正在向天然气这种清洁能源发展，所以对清洁能源的应用将更加普遍。
2 承压类特种设备典型事故现实风险分级评价方法
承压类特种设备的事故风险分级评价方法，主要是依据事故发生的时间、位置和类型等具有不同性，在各个环节中都有可能发生事故，所以运用这种评价的方法是承压类特种设备的风险管理的核心内容。在承压类特种设备的典型事故类型中分为固有风险和现实风险，现实风险中包括固有风险的因素和现实风险的因素，是反映的事故在特定的时间、地点、环境等动态的风险类型。所以我们主要探讨事故的现实风险类型。
2.1 承压类特种设备的事故的分级模型
探究承压类特种事故的分级评价方法，需要根据有效预防事故发生的角度出发，根据事故的3E理论，包括技术、教育和管理，以及保证设备安全的重要保障系统4M，包括工作人员、机械设备、环境因素、风险管理，从而确定承压类特种设备可能发生的事故的概率以及事故发生后的影响程度。来确定承压类特种设备的事故分级模型。这种模型的方式主要是从事故的风险角度考虑，考虑设备在使用中的动态状况和现实风险发生的相对频率。运用风险矩阵的模型以及风险的数学函数来确定承压类特种设备的事故分级模型。具体的模型构成和类型如图1 所示。
图1 承压类特种设备风险定性的分级模型
2.2 典型事故现实风险分级评价方法
我们可以根据以定的风险定性的分级模型来来计算现实风险中的风险指数，运用风险指数的分级评价方法，是承压类特种设备的风险分级评价方法的主要依据，具体的风险综合指数如下所示：
在此公式中，R主要是指现实风险中的指数，其它的依次为评价指标的权重以及评价指标的得分，n则为评价指标的数量。我们可以根据风险评价的综合指数来对承压类特种设备的事故现实风险进行分级评价，从而有效的对设备在运行中发生事故进行风险的分级管理和控制。从指数函数中我们可以总结出当R的值非常大时，则说明所评价的承压类特种设备在测评的时间内相对发生的风险频率较大，同样的当R值出于小值时，就说明该设备在评定的时间内所发生的风险频率较小，从而有效的测定承压类特种设备的典型事故风险发生的时间和环境和类型。通过分级评价的方法我们可以根据检测的数据来划分风险的等级并相应的提出风险的控制策略，具体的如图2所示[2]。
图2 风险等级的划分及控制策略
2.3 特种设备的事故现实风险分级评价以锅炉为例
承压类特种设备在我国应用最为广泛的就是锅炉设备，所以我们主要以锅炉为例，来具体的运用分级评价的方法：（1）首先要确定锅炉风险的评价指标，具体的根据锅炉的额定功率，以及相关的能源种类，考虑人员管理方面以及司炉人员的持证时间等因素对锅炉风险发生的影响来确定锅炉的风险评价指标。（2）根据锅炉的风险可能性影响因素矩阵模型，包括技术因素、管理因素以及使用运行因素和后果影响因素等的矩阵模型来确定锅炉风险评价指标的权重。（3）以承压类特种设备的分级风险定性模型为基础来确定锅炉的风险分级模型，然后通过该模型可以准确的收集锅炉风险指标的数据信息，从而有效的确定锅炉的风险值，从而在风险存在的各个方面加以控制和管理。保证锅炉运行的安全[3]。
3 结语
我国工业化进程的不断深化，促使了承压类特种设备的应用将向更加广泛的方向发展，有效的保证承压类特种设备的安全，不仅可以保障人民的财产和生命的安全，同时还有利于整个城市的建设发展，所以就必须对会发生大型事故和危害的特种设备进行有效的风险评价，从而找出风险的存在类型，对事故发生的风险进行有效的管理和控制。
参考文献：
[1] 王新杰，罗云，何毅 等.承压类特种设备使用过程风险分级方法研究[J].工业安全与环保，2014（4）：52-55，59.
[2] 杨景标，郑炯，李绪丰等.承压类特种设备系统性风险研究[J].中国安全生产科学技术，2012（8）：41-46.
雷锋评价范文第5篇
[关键词] 类风湿关节炎；托珠单抗；肿瘤坏死因子；白介素-6
[中图分类号] R725.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）08-0098-04
[Abstract] Objective To evaluate the effects of tocilizumab between patients with rheumatoid arthritis who switched from tumor necrosis factor-α inhibitors and those who were biologics-naive. Methods Totally 40 patients with rheumatoid arthritis from October 2014 to June 2016 were divided into switched group（20 cases）， naive group （20 cases）. The drugs were administered by infusion along with stable dose of methotrexate. Clinical variables， disease activity and adverse effects were evaluated at the baseline，4 weeks，8 weeks and 12 weeks after the treatment. Results There were significant statistical differences in the changes of clinical variables between pretherapy and post-treatment（all P
[Key words] Rheumatoid arthritis； Tocilizumab； Tumor necrosis factor； Interleukin-6
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。许多炎症因子参与了类风湿关节炎的发病机制[1]。现已知道肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）在疾病的发生过程中扮演着重要的角色，以它们为靶目标的治疗是目前新型的一种治疗方式。目前大约有29%～54%的类风湿关节炎患者对肿瘤坏死因子抑制剂治疗效果欠佳[2-4]，针对这一部分患者需要有新的治疗方案。托珠单抗是针对白介素-6受体的人源化单克隆抗体于2013年11月在国内上市，目前被认为治疗类风湿关节炎是有效和安全的[5，6]。
目前认为对肿瘤坏死因子抑制剂治疗效果欠佳的患者，转换到使用托珠单抗药物治疗，也能明显改善患者的病情并具有较高的安全性[7]。但目前国内对初次使用托珠单抗治疗和转换过来的患者治疗疗效对比的文章较少有报道。故本研究通过这一角度的对比使我们进一步了解托珠单抗的作用特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年10月～2016年6月在温州医科大学附属第一医院确诊的高度活动的类风湿关节炎患者40例，其中有20例曾经使用过肿瘤坏死因子-α拮抗剂，且疗效不佳。所纳入的病例均符合美国风湿病学会1987年RA分类标准[8]，且具有不良预后因素、疾病活动度评分（disease activity score，DAS28）均属于高度活动（DAS28≥5.1）。不良预后因素指标为：①基线期存在骨侵蚀；②类风湿因子或抗CCP抗体阳性；③功能受限；④关节外表现。排除标准：①有严重的心、肝、肾等重要脏器病变者；②有胃肠道出血及十二指肠溃疡疾病者；③孕妇及哺乳期患者；④结核、乙型病毒性肝炎及其他严重感染、肿瘤、神经系统的脱髓鞘病变；⑤过敏体质的患者。
所有患者分为初治组（20例）、转换组（20例）。初治组男3例，女17例，年龄26～66岁，平均（49.70±14.34）岁；转换组男1例，女19例，年龄22～65岁，平均（47.35±11.68）岁。托珠单抗转换组20例患者，入组前其中使用益赛普11例，类克7例，修美乐2例。两组患者在年龄、性别、病程、治疗前各项临床及实验室指标、类风湿关节炎疾病活动度评分（DAS28）等基线资料上差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均接受托珠单抗治疗，托珠单抗（商品名为雅美罗，上海罗氏制药有限公司，每支 80 mg，批准文号S20130022）8 mg/（kg・次），每4周1次，o脉滴注。两组同时予以甲氨蝶呤片（上海信谊药厂有限公司生产，规格：2.5 mg/片，国药准字H31020644）口服治疗，10 mg，每周1次。所有患者允许同时使用一种非甾体抗炎药，并辅以补充叶酸、护胃等对症治疗。
1.3 观察指标
定期随访，以首次给药后的第4、8、12周给药时间点作为各项观察指标的判定点。观察指标主要包括（1）临床和实验室指标：关节压痛数及关节肿胀数（采用简化的28个关节）、晨僵时间（分钟）、血沉、C反应蛋白。（2）各项评分指标：休息痛（视模拟标尺法，VAS评分）、医生和患者对疾病活动总体评价（VAS评分）、健康评估问卷（health assessment questionnaire，HAQ：参照斯坦福大学Bruce教授[9]制定的HAQ要求的内容于治疗前后逐一填表评估获得）、疾病活动性评分（DAS28评分以28个关节计分，参照Prevoo[10]和Smolen[11]的研究。DAS28≥5.1表示疾病重度活动；3.2≤DAS28
1.4安全性评价
观察患者用药过程中及用药后反应并定期检查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、心电图、胸片和血压等指标以观察不良反应及其病情转归情况。
1.5统计学方法
应用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理，数据经正态分布检验后，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，同组样本处理前后不同时间点比较采用配对t检验；两组间资料的比较采用两独立样本t检验。对不符合正态分布的计量资料用中位数（P25，P75）表示，采用两样本比较的Mann-Whitney U检验，以P
2 结果
2.1两组患者治疗前后临床和实验室指标比较
两组患者在使用托珠单抗的第4、8、12周时，血沉、C反应蛋白、关节肿胀及压痛数、晨僵时间较基线时改善明显，差异具有统计学意义（P均
2.2 两组患者治疗前后各项评分比较
两组患者在使用托珠单抗的第4、8、12周时，疼痛评分、患者及医生疾病活动总体评分、HAQ评分及DAS28评分较基线时改善明显，差异具有统计学意义（P均
2.3不良反应
两组患者均无严重药物不良反应发生，两组患者中各出现1例肝功能轻度异常，转换组出现2例轻度的上呼吸道感染，主要表现为流涕和咽痛，上述不良反应经对症处理后好转，未影响继续使用托珠单抗治疗。
3 讨论
类风湿关节炎是一个比较常见的疾病，我国的流行病学调查资料显示发病率为0.3%左右。类风湿关节炎具有高度的致残性，目前对类风湿关节炎的治疗目标不仅是缓解症状和体征，更加注重的是延缓或阻止关节结构的破坏进展，以保持正常的关节功能[12]。联合改善病情抗风湿药（DMARDS）治疗和使用肿瘤坏死因子抑制剂治疗是目前临床工作过程中较常用的治疗方案，可以延缓关节组织的破坏、减少病情反复发作，但事实在工作过程中存在一部分病人对DMARDS和肿瘤坏死因子抑制剂反应欠佳的病人，少部分患者可能对其无应答。
虽然目前类风湿关节炎的发病机制尚不完全清楚，但白介素-6在疾病的进展过程中有着重要的地位[1]，白介素-6是一种重要的促炎因子，可由单核细胞、内皮细胞、间充质细胞等多种细胞产生。在类风湿关节炎患者的血液及关节滑液中高度表达，其在类风湿关节炎的免疫系统活化、关节和软骨破坏及全身症状中发挥重要的作用[13，14]。托珠单抗为重组人源化抗人白介素-6受体单克隆抗体，特异性地结合可溶性及膜性白介素-6受体结合阻断信号转导，从而抑制白介素-6受体活性，达到治疗类风湿关节炎的目的[15]。
目前有观点认为托珠单抗联合甲氨蝶呤治疗在疗效方面可能更优于托珠单抗单用药物治疗[16]，但也存在不同的观点[17，18]，本研究还是给予了联合治疗。通过本研究可以发现托珠单抗联合甲氨蝶呤可以明显改善高度活动的类风湿关节炎患者，也能明显改善那些对肿瘤肿瘤坏死因子抑制剂治疗效果欠佳的患者。但两组之间在同一时间点，托珠单抗在降低初治患者的血沉、CRP和疾病活动评分方面，都优于转换组患者；在12周的时候，托珠单抗能更明显的改善初治患者的疼痛症状，这些优点与国际上的一些文献报道有一定的共同点[7，19，20]。白介素-6参与了肝脏急性期蛋白的合成和造血前体细胞的增值和分化[21]，故托珠单抗能明显降低炎症指标如血沉、CRP等。2016年EULAR推荐：生物DMARDS应与一种传统DMARDS联合使用，对于无法使用传统DMARDS作为联合用药的患者，托珠单抗可以优先选择；如果一种肿瘤坏死因子抑制剂治疗失败，可考虑选用其他机制的肿瘤坏死因子抑制剂。本研究提示如果肿瘤坏死因子抑制剂治疗失败，可以优先考虑托珠单抗治疗。
感染是生物制瘟评喾缡关节炎重点关注的问题。本研究过程，观察到的不良反应以上呼吸道感染和轻度的肝损害为主，多为轻中度的，均在对症处理后逐渐恢复，无严重不良反应，与国外报道结果一致[22]。
综上所述，托珠单抗联合甲氨蝶呤治疗能更快的降低患者的炎症指标和改善患者的病情，且安全性高。托珠单抗在临床工作过程中，可作为改善病情抗风湿药和肿瘤坏死因子抑制剂治疗效果不佳的类风湿关节炎患者的另一个有效治疗选择。
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