社会医疗保险

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社会医疗保险范文第1篇

［关键词］社会医疗保险； 商业医疗保险； 挤出效应； 补充功能。

一、社会保险与商业保险的关系。

（ 一） 商业保险是对社会保险的补充。

社会保险和商业保险都是我国社会保障制度的组成部分，分属于社会保障体系中的两个层面。两者在社会保障体系中的功能和作用不同，一般认为，商业保险是对社会保险的补充。社会保险是第一层次的保障，主要满足人们的基本生活需求，是一种“低标准”的保障，而商业保险是更高层次保障，目的在于满足人们高层次的多样化的保险需求［1］。如果说社会保险是“雪中送炭”，那商业保险则是“锦上添花”。在寿险领域，二者是典型的互补关系，社会基本养老保险只是给参保者提供退休后的基本生活保障，参加社会基本养老保险后，仍然可以从商业保险公司购买年金计划，更好地保障退休后生活，二者并不矛盾。在待遇支付阶段也不存在冲突，领取社会基本养老保险金的数额丝毫不会影响到商业保险公司的年金的领取数额，因为寿险的保险标的为人的身体（ 生命） ，生命是无价的，因此，寿险不需要遵循补偿原则，可以多买多得［2］。

（ 二） 非寿险领域，二者存在竞争关系。

但是在实践中，社会保险和商业保险不仅存在互补关系，也存在一定程度的竞争关系。商业保险中的非寿险产品如医疗保险、意外伤害等项目与社会医疗保险、社会工伤保险之间就存在典型的竞争关系，二者此消彼长。由于社会保险是强制性的，社会成员必须参加，在保障能力和缴费能力一定的前提下，社会保险满足了部分医疗、意外伤害方面的保障需求，人们对商业保险相关产品的需求自然减少。也就是说，商业保险的部分需求被强制替代，社会保险对商业保险产生“挤出效应”，此时，社会保险和商业保险就是典型的竞争关系。

二、社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应分析。

在医疗保险领域，社会保险会对商业保险产生挤出效应。随着经济社会的发展，医疗保障制度越来越完善，基本医疗保险的覆盖范围越来越大，待遇支付水平也越来越高，参保者从社会医疗保险可以获得基本的医疗保障，就会停止或减少购买商业医疗保险。

（ 一） 社会医疗保险覆盖范围的扩大对商业医疗保险的挤出效应。

20 世纪八、九十年代中国经济体制改革的初期，由于打破了大锅饭、铁饭碗，一些劳动者经历了下岗、失业的阵痛，风险保障水平和福利待遇大大降低，相当数量的工薪劳动者缺乏应有的医疗保障，农村医疗保险更是空白。于是部分劳动者和社会成员通过购买商业保险中的相关产品来分散疾病风险，此时商业保险承担了部分社会保险职责［3］。

随着改革开放的顺利进行和综合国力的提高，国家越来越重视对国民的医疗保障。为了实现全民医保，在改革城镇职工基本医疗保险的基础上，2003 年，国家出台了针对农村居民的新型农村合作医疗保险，2007 年开始在全国试点针对城镇非就业者的城镇居民基本医疗保险。经过十几年的改革和发展，我国的基本医疗保险已经从制度上覆盖了城乡全体居民，医疗保险的覆盖范围越来越大，保障对象由最初的城镇国有、集体企业职工扩大到包括私营企业、个体工商户在内的全体劳动者乃至全体社会成员。每个国民都可以从国家提供的医疗保险制度中找到适合自己的保险项目，这必然形成了对于商业保险的挤出效应。特别是随着城乡医疗救助的推行和大额医疗保险的举办，劳动者超过基本医疗保险支付限额的医疗费用也找到了支付渠道，不用再依靠商业医疗保险途径来解决。社会医疗保险的发展，替代了对商业医疗保险的部分需求。

（ 二） 社会医疗保险待遇水平的提高对商业医疗保险的挤出效应———广西的案例。

不仅社会医疗保险制度体系的完善和覆盖范围的扩大会对商业医疗保险产生挤出效应，而且社会医疗保险待遇水平的提高也会产生同样的效应。社会医疗保险的保障水平越高，对商业保险的绝对替代量也就越多，对商业医疗保险的挤出效应就越大。下面以广西城镇职工基本医疗保险的情况来说明。

广西社会医疗保险的保障范围和保障水平也是逐步提高的。截止到 2010 年底，广西城镇基本医疗保险（ 包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险） 参保人数 935. 49 万人［4］，参保率达到 96. 54%。社会医疗保险的待遇支付水平也逐步提高，特别是 2010 年各统筹地区普遍进行政策调整，提高统筹基金的支付比例，降低住院起付标准线，提高统筹基金最高支付限额，由原来社会平均工资的 4 倍提高到 6倍。广西壮族自治区本级的住院起付标准只有 700 元，2011 年统筹基金最高支付限额差不多达到 17万，在职职工住院费用统筹基金支付比例为 85%，参保人从基本医疗保险统筹基金获得的支付额越来越高。对于那些既参加社会医疗保险又购买了商业医疗保险的人来说，如果生病住院，在获得社会医疗保险待遇支付后，能从商业医疗保险获得多少赔付呢？

案例： 李某住院医疗费用的报销。

李某，男，48 周岁，在职，参加广西壮族自治区本级职工基本医疗保险，并且自己购买了一份保额为10000 元的中国人寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，由于已经参加了基本社会医疗保险，所以李某一年的保费为 340 元。2011 年，李某生病住院，在三级定点医疗机构住院 30 天，住院总费用为 10000 元，其中自费药品和项目 1000 元，甲类药品和项目 4800 元，使用乙类药品和项目 2000 元，丙类项目 1000元，床位费 40 元/日 ×30 天 =1200 元。

李某属于在职人员，基本医疗保险费用统筹基金支付比例为 85%，个人支付 15%，该参保人员基本医疗保险住院费用结算如下：

 

 

 

李某出院时，已经在医院刷卡结算获得了基本医疗保险统筹基金支付 6247. 5 元。由于李某还购买了商业保险公司的长久呵护住院费用补偿医疗保险，按照保险合同的约定，李某住院在获得基本社会医疗保险统筹基金支付后，剩余医疗费用还可以申请商业保险公司的赔付。商业保险公司赔付标准为：

［医疗总费用 － 社会医疗保险支付费用 － 自费部分（ 自费药品和项目 + 丙类的自费部分 + 乙类自费部分的 30%） ］×80%，那么李某可以从中国人寿广西分公司的团体健康险获得的赔付为： ［10000 －6247.5 － （ 1000 + 200 + 300* 30%） ］× 80% = 1970 元。

李某觉得商业医疗保险的赔付不理想，商业保险公司只是赔付了基本医疗保险报销后剩余的一部分费用，一些自费药品和项目社会基本医疗保险不予承担，商业医疗保险也不报销。购买了两种保险，最后自己还要支付一部分医疗费用。并且随着年龄越来越大，该险种的保费越来越高，作为一种短期医疗保险，每年都必须投保才能获得赔付，而不是像社会医疗保险那样，缴费满一定年限退休后就可以享受医疗保险待遇。从成本和收益的角度来讲，社会医疗保险的效益更高，既然已经有了社会医疗保险的保障，商业医疗保险的就不是很需要了，于是李某决定从 2012 年起不再购买商业医疗保险。

此案例说明，随着社会医疗保险待遇水平的提高，对于那些既参加基本社会医疗保险又购买了商业医疗保险的人来说，从社会医疗保险获得待遇支付后再从商业医疗保险获得的赔付额比较低，参保人从成本和效率的角度考虑，觉得不经济，就会减少对商业医疗保险的需求。

可见，随着社会医疗保险保障范围的扩大和待遇水平的提高，人们会逐渐减少对商业医疗保险的需求，社会医疗对商业医疗保险产生了挤出效应。

三、改革商业医疗保险，更好发挥补充功能。

无论是商业保险还是社会保险从本质上说都是满足人类寻求保障需求的载体，因此，合作必将是二者关系发展的主流，而竞争只是在某些阶段合作的表现形式之一［5］。在国际上特别是发达国家，商业医疗保险与社会医疗保险相互促进、共同发展的例子并不鲜见，且逐渐成为发展趋势。综观各国社会保险的发展历史不难发现，在社会保险的动态变化过程中，商业保险始终对其起到一种补充作用，并随着社会保险的收缩或扩张，来调整自己补充的内容［6］。为此，我们需要妥善处理商业医疗保险和社会医疗保险的关系，科学界定商业医疗保险和社会医疗保险，合理划分二者业务。商业医疗保险要对现有制度进行改革与创新，增强主动合作意识，尽可能减少二者的竞争，提高互补合作，共同满足人们的医疗保障需求。

（ 一） 遵循补偿原则，提高商业医疗保险的待遇支付水平。

从广西的案例可以看出，目前的商业医疗保险和社会医疗保险在待遇支付阶段衔接不顺畅。商业保险公司在赔付投保人的医疗费用时，要剔除社会保险基金已经支付的费用，再减去一些自费费用后，才按照一定的比例报销，参保人从两方获得的医疗费用报销额不超过其医疗费用总额。这遵循了保险领域的补偿原则。所谓补偿原则是指，如果发生保险合同责任范围内的损失，保险人要对被保险人的经济损失予以补偿，补偿数额以被保险人的实际损失为限，被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。

补偿原则意味着任何被保险人不能从保险行为中获得超过其损失部分的收益。一般地，财产保险及人身保险合同中带有费用报销型的保险需要遵循补偿原则，医疗保险作为典型的费用报销型保险，必须遵循这一法定原则。世界多数国家规定，既参加社会保险又投保商业保险，对于非寿险性质的保险计划，在保障范围相同部分的那部分赔偿金不能兼得。我国许多地方法规，比如《广东省社会工伤保险条例》第 33 条也规定兼有商业性保险赔偿的，医疗费和丧葬费不重复支付［2］。

在遵循补偿原则的前提下，商业保险公司需要调整医疗保险支付政策，提高已经参加社会医疗保险的投保人的赔付额。对于那些已经获得社会基本医疗保险待遇支付的参保人，其剩余医疗费用不再分自费项目或者甲乙类药品，一律按照一定比例给予赔付，这样投保人从商业医疗保险就可以获得比较多的赔付，才能吸引人们继续投保商业医疗保险，从而更好地发挥商业医疗保险的补充作用。从短期看，这样做，商业保险公司会损失一部分利润，但是从长期来看，这是商业医疗保险维持经营的必然选择。

否则，随着社会医疗保险的全民覆盖和保障水平的提高，二者的竞争性越来越明显，商业医疗保险必然面临着业务萎缩的局面。商业雇主责任保险的迅速萎缩就是一个很好的证明。2004 年，国家颁布了《工伤保险条例》，要求所有企业都必须为员工参加工伤保险，社会工伤保险的参保率迅速提高，这就对商业雇主责任险产生了很大的冲击。因为二者的保障范围都是工作带来的风险，并且社会工伤保险比商业雇主责任险的保障范围更全面，而商业保险公司又没有适时调整雇主责任险的费率和待遇支付办法，导致越来越多的企业参加社会工伤保险，商业雇主责任险业务量迅速下降。

（ 二） 做好角色定位，寻找商业医疗保险的发展空间。

社会保险主要为人们提供基本生活保障，以追求社会公平为基本目标，社会成员必须先参加社会医疗保险，再参加商业医疗保险，除非社会保险中尚无这种保障项目。随着经济社会的发展，社会医疗保险的保障范围和保障水平必然会逐步提高，会对商业医疗保险产生一定的挤出效应。社会医疗保险在发展中存在的不足和空白，就是商业医疗保险发展的机会和空间。对此，商业保险机构应该充分研究社会医疗保险，寻找社会保险的补充保险，以此作为商业保险拓展市场的目标［7］。商业医疗保险的发展必须认识到这一点，重新确定发展战略，明确自己的优势和不足，找到自己的合理定位和发展空间，把精力主要放在开拓新市场和新产品上面，而不是和社会医疗保险争夺市场，主要提供社会医疗保险保障范围之外的补充产品，满足个人特殊医疗保健需求，为不同层次的人们提供不同的医疗保障。

（ 三） 开发新产品，使商业医疗保险更好地发挥补充作用。

在准确定位的基础上，商业保险公司需要加强新产品的研究，充分利用自身的灵活性，着重研究可以为社会保险拾遗补缺的险种［8］。对于医疗保险来说，商业保险着重于满足职工较高层次的保障需求，着眼于提供社会基本医疗保险保障范围外的赔付需求，如提供社会医疗保险诊疗项目和药品目录之外的费用保障，对疾病引起的营养、交通、误工费等费用的支出可通过投商业医保获得保障。此外，可以大力发展企业补充医疗保险，设计出多种适合企业和员工需要的补充医疗保险产品供企业选择，满足社会成员多层次的医疗保障需求。对社会保险覆盖范围外的职工，商业保险提供一些与其缴费能力相适应的基本保障需求。只有根据投保人不同的消费需求，提供不同层次的保险产品，商业保险公司才能在社会医疗保险水平不断提高的形势下有自己的一席之地，二者相互补充共同发展。

（ 四） 加强合作，实现社会医疗和商业医疗保险的合作共赢。

社会医疗保险和商业医疗保险均是我国医疗保障制度的重要组成部分，二者都遵循大数法则、风险共担的基本原则，应该通过有效的机制加以合理组合，以降低全社会的风险管理成本，提高全社会成员的风险保障水平［9］。二者可以在一定的范围和领域展开合作，以减少竞争实现共赢，改变目前社会医疗保险和商业医疗保险各自为政、相互分割的局面。首先，要准确界定基本保障的范围和内容，基本保障范围之外的自愿保障项目都可以由商业保险公司经营； 其次，通过高层管理者的协商促使商业保险机构与社会保险机构开展深层次的交流和合作，如对新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及大额医疗保险这些群众自愿参加的基本医疗保险项目，可以允许商业医疗保险机构的介入，让商业保险公司承担部分服务工作，例如购买服务、代办业务等，充分利用商业保险机构在实施风险控制和管理服务体系上的专业优势，从而提升医疗保险的运行效率，降低公共服务成本。再次，在对医疗服务机构的监督和管理方面，商业医疗保险和社会医疗保险也可以展开合作，实现资源、数据、经验等共享，从而降低医疗保险费用，提高医疗服务水平，实现社会医疗保险、商业医疗保险机构和参保者的三方共赢。

［参 考 文 献］。

［1］ 胡卉士。 试论商业保险与社会保险的有效衔接［J］。 南方金融，2002，（ 3） : 61 －62.

［2］ 曹乾，张晓。 替代还是互补： 社会保险和商业保险关系的理论和实证分析［J］。 金陵科技学院学报（ 社会科学版） ，2009，（ 12） : 46 － 49.

［3］ 何文炯。 社会保险转型与商业保险发展［J］。 保险研究，2010，（ 7） : 35 －39.

［4］ 2010 年广西社会保险信息公告［EB/OL］。 广西人力资源与社会保障厅网站，2011 －06 －27.

［5］ 邵全权，陈佳。 我国社会保险和商业保险的竞争与合作［J］。 上海经济研究，2009，（ 3） : 1 －19.

［6］ 刘子操。 浅谈社会保险和商业保险的协调发展问题［J］。 财经问题研究，2005，（ 6） : 28 －30.

［7］ 唐金城，陈嘉州。 论社会保险和商业保险的协调互动发展［J］。 西南金融，2007，（ 7） : 46 －47.

社会医疗保险范文第2篇

一、序言

医疗保险是我国解决民生问题的又一创举，为提供社会基本保障，关系着人民的切身利益。我国的医疗保险起源于建国之后，随着社会经济的不断发展，医疗保险并没有跟上经济发展的速度，不能满足人们对其的需求。近几年，我国的社会医疗保险制度逐渐完善，但仍存在一定的问题，本文通过对2005-2011年我国人力资源和社会保障部公布的数据进行分析，浅析我国社会医疗保险现状。

二、医疗保险相关理论概述

（一）医疗保险

医疗保险是根据立法规定，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，当个人因疾病等因素接受医疗服务时候，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。

（二）社会医疗保险的重要意义

1、有利于提高劳动生产率

发展我国社会医疗保险事业为广大人民群众提供一个安稳的基本保障体系，可调动广大人民的劳动积极性，促进我国生产的发展和社会的进步。

2、调节收入差别

根据城镇经济发展程度，可以通过相对公平的医疗保险制度来进行一定程度的调节，减少城乡之间经济发展不平衡的矛盾，促进社会的稳定发展。

3、促进社会文明和进步的重要手段

通过医疗保险制度可以有效的实现医疗和社会互助的有效统一，而医疗保险业在遵循着“一方有难，八方支援”的新型社会关系，对于社会文明的发展和进步有巨大的促进作用。

三、我国社会医疗保险现状概述

（一）我国社会医疗保险现状

表1 2005-2011我国基本医疗保险在社会保险支出所占比例

从表1中我们可以看出，我国的社会保险总支出从2005年的5401亿元达到了2011年的18055亿元，我国社会保障制度发展迅速，并且社会医疗保险业在不断的发展，从2005年到2011年增长了4.1倍，在整个社会保障中的地位不断的提升，说明社会各阶层逐渐认识到了社会医疗保险的重要作用，也加大了对其的重视。

表2 我国社会医疗保险2005-2011年历年来数据情况

从表2中可以看出，从2005年到2011年，我国社会医疗保险在城镇地区得到了迅速的发展。农民越来越关心医疗保险等民生问题，从2006年到2011年，农民参加农村医疗保险的人数在不断的扩增。而社会基本医疗保险基金总收入也从2005年的1405亿元发展到2011年的5539亿元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不断增加，说明我国的医疗保险制度在不断完善，累计结存也波动上升。在整个社会医疗体系中，我国的参加城镇基本社会医疗保险的人数占参加医疗保险人多的85%以上，说明城镇居民更重视医疗保险。基本医疗保险基金总收入从2005年到2011年收入明显增加，且支出方面由2005年的1079亿元发展到2011年的4431亿元。这些数据说明了我国的社会保障制度在不断的完善，结构趋向于合理。

（二）我国社会医疗保险存在的问题

中国推行社会医疗保障制度过程中，政府部门直接运作的弊端越来越突出，是难以满足群众对于社会医疗保险需求的。现行社会医疗保险仍存在一定的问题：

1、公平性问题

尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好的解决。到目前为止，我国的参加社会医疗保险的人数不足60000万人，且农村看病难的问题没有解决。

2、基金平衡问题

基金平衡是我国社会医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各个省市、城镇等都存在同样的问题就是基金收支不平衡。

四、总结

随着我国社会经济的发展，人们越来越重视医疗卫生这一领域，社会医疗保险不仅是保障基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展，也是各项社会保险制度中最复杂的一项。医疗保险与人们的生活和权益息息相关，已经成为了老百姓最为关注的话题，本文通过对于我国社会医疗保险现状进行浅析，为大家提供更为直观的分析，让大家更为清楚明白的了解我国社会医疗保险的现状，希望我国社会医疗保险得到更好的发展，更好的广大人民群众服务。

参考文献

[1]徐晓.医疗保障体制改革有个结[N].安徽经济报.2000年.

[2]任丽明.谈中国社会保险基金的筹集和运营[D].对外经济贸易大学.2002年.

[3]何丽萍.我国医疗保险改革现状的分析.

（作者单位：山西财经大学）

社会医疗保险范文第3篇

医疗保障制度的改革一直未将农村人口纳入思考的范围，但农村人口一直是我国总人口的重要组成部分，使广大农村人员享受到医疗保险是我国医疗保险体系建立、乃至经济建设的重要环节。

从国家的层面来看，自90年代以来，我国政府一直把建立城镇职工医疗保险体系和改革公务员及事业单位工作人员的公费医疗制度作为工作的重点，取得了很大的成就。但对于是否需要建立和如何建立农村医疗保险体系，解决农村地区人口及外来人口等弱势人群的医疗风险问题，至今缺乏统一的认识，更不用说明确的思路和政策。农村合作医疗保险制度自80年代以来出现大幅度滑坡，使90％左右的农村人口成为游离在社会医疗保障体系之外的自费医疗群体。

社会保障权是每一个公民的基本权利，为农村提供医疗保障是国家职能的基本体现。更为重要的是农村医疗保险制度的建立有利于实现农民的增收和脱贫，有利于经济建设。农村地区缺乏社会保障，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，因病致困返贫的现象非常突出。同时给农村劳动力的战略转移、农业资源的合理配置和农业现代化的实现产生严重障碍，限制了内需的有效增长。

既然建立农村社会医疗保险制度具有重要的作用，那么，目前我国是否具备相应的条件呢？从西方国家社会保障制度建立的经验来看，社会保障制度的建立具有阶段性，最初只覆盖城市的雇员和公务员，随后在社会、政治、经济、人口条件成熟后，才逐步扩展到农村地区。鉴于此，加之我国农村合作医疗保险制度的失败，从而有部分学者认为目前没有建立农村医疗保险制度所需的财力和可依托的组织机构，因此反对在农村地区开展医疗保障。但有关实证研究分析表明：建立农村医疗保险制度是一个渐进的过程，不可能立即在全国普遍建立起来，但在部分发达地区已经具备建立农村医疗保险制度的条件。

首先，是农村合作医疗保险的实施积累了实践经验和教训。我国自1986年在全国的大部分省市农村开展了一种新的称为“合作医疗保险”的社区保险项目的试点工作，到1998年末，我国已有712个县建立了合作医疗保险制度。实践证明，农村合作医疗保险促进了我国农村卫生事业的发展，是农民群众通过互助互济、共同抵御疾病风险的方法之一。虽然该制度在具体实践中遇到了费用筹集、保障水平确定和管理体制等方面的难点问题，从而大部分相继解体，但在苏南、上海地区依然保存，并发展了农村劳保医疗、合作医疗保险、大病统筹、农村医疗救助等多种类型的农村医疗保障，从而在正、反两方面为新的农村医疗保险制度的建立提供了经验和教训。

其次，是我国农村经济的发展为农村医疗保险制度的建立提供了经济基础。收缴医疗保险费用难是农村医疗保险制度的致命伤。但改革开放20多年来，我国农村地区经济得到长足发展，提高了农村集体经济和农民对医疗保险费用的承担能力，也提高了各地，尤其是发达地区政府财政对农村医疗保险制度建立与实施的支持能力，从而能够部分解决医疗保险费用筹资来源问题，为农村医疗保险制度的建立与实施提供了良好的经济基础。由于农民医疗负担能力提高，在合理确定农村医疗保险的保障水平的条件下，发达地区农民群众也能够承担得起相应的费用。

社会医疗保险范文第4篇

关键词：社会医疗保险；个人账户；对策

1医疗个人账户特征及其作用

1．1医疗个人账户内涵

医疗个人账户主要指保险单位为参加保险个人所开设的账户，各个单位员工会获得医保存折，并将资金存入医保账户之中，而储存金额则要依照各年度银行相同时期活期利率计算利息。医疗账户之中的经费与最终利息则是参加保险的个人拥有。该笔资金功用性在于可负担个人门诊医疗、急诊医疗的相关费用，并可支持个人到定点药店购买所需药品的开支。另外，个人在生病住院就医的过程中，该账户资金还可冲抵一部分的医疗费用，同时可实现结转应用，具备继承功能。

1．2医疗个人账户特征

现代社会发展进程中，人们物质文化生活水平持续提升，对医疗保障制度的要求标准也逐步提升。更多的人群选择在自己年轻体壮、精力充沛的阶段储蓄部分劳动所得，以防年老体弱、身患重病之时可将逐步累计起来的账户金额负担不断提升的医疗费用。医疗个人账户管理方法同社会保险、商业保险存在本质不同。后两者为身体健康程度不同的人群之中，也就是健康之人同患病之人之中实施医疗经费横向平衡以及再分配的过程，医疗个人账户是纵向上个人目前消费同未来医疗消费之间的平衡。

2医疗个人账户计入及其管理

2．1医疗个人账户计入

医疗个人账户依照参加保险不同人群年龄水平、缴纳费用基数以及养老经费标准进一步明确。如果参加保险人员年龄低于35岁，则需要依照其自身上缴费用基数3%进行计入，如果年龄大于35岁、小于45岁，则要依照自身上缴基数的3.5%进行计入。另外，如果年龄高于45岁，则应依照本人上缴费用基数的4%进行计入。一旦到达退休年龄，则应依照自身医保基数6%的水平计入。企业单位退休员工医保基数依照其每个月的养老金进行明确。除此之外的退休员工医保基数则按照人社部以及财政部的共同商议明确，同时上报市政府审批执行。年龄低于70岁的退休员工各月计入个人账户经费如果低于60元，则应进行补发，使其达到60元，而年龄高于70岁的退休员工，如果各月计入经费低于90元，同样应补充使之标准达到90元。

2．2个人账户应用及其管理

我国管理政策明确要求各区域应划定统筹经费以及个人账户承担的具体范畴。个人账户只可负担医疗消费，因此需要按照基础医保的药品以及就诊项目进行支付。医保经办单位自行创建的数字化网络管理体系，则可为各个参保方个人下发医保卡，如果有就医买药的需要，则参保主体可持卡至经办单位利用数字化网络体系实现医保定点机构的经费结算。同时经办方以及医保定点机构在经费结算的阶段中应针对有否科学诊治以及合理用药做好全面检查核准。

3个人医疗账户成效及其包含的问题

3．1医疗个人账户取得成效

（1）利用创建医疗个人账户可进一步清晰医疗保障过程中个人主体承担的职责。我国以往的公费医疗以及劳保医疗体制之中，个人主体通常不会担负具体职责，他们无需上缴费用，也较少或几乎不需负担医疗费用。经过发展更新，新型统帐集成管理体制之下，对个人需要上交费用的职责进一步明确划分，同时还利用创建个人医疗账户，使他们支付医疗经费的责任更加清晰，当前个人需要担负门诊医疗或是较小病种的就医费用。当账户余额无法满足具体应用需要之时，个人还需要负担现金满足就医。通过清晰划分个人医疗保障之中的具体职责，可全面提升我国医保经费的应用效率，优化管理效果，其对管控抑制医疗经费的加快提升，缩减政府部门各个行业单位的经营发展负担发挥了极为有利的影响。（2）个人账户可有效约束各项医疗消费行为。顾名思义个人账户由个人支配应用，可实现结转应用，同时可依照法律集成，这样一来令大众可积极有效地对自身医疗消费的具体行为形成良好约束。具体来讲，个人在制度约束之下会缩减无需要的门诊就医，同时自愿来到就医费用水平更低的小型医院、社区中心进行诊治，缩减不合理的医疗救治、大量的药品需要。通过多年实践不难看出，个人账户对于个人医疗消费的行为约束效果极为明显。

3．2包含的不足

随着医疗个人账户的不断发展，大众对需要承担的个人职责，规范的医疗消费行为，合理的积累资金等促进作用逐步认可，同时自觉遵守。另一方面，个人账户始终无法符合人们日益增长的医疗就医需要，因此抱怨、不满意之声日渐增多，足以见得医疗个人账户仍旧包含较多不足。（1）个人账户管理存在松弛性。基于医疗个人账户管理涉及到较多工作任务，因此势必难度提升，加之参加保险人员不积极接受，经办单位管理个人账户制度松散，应用医疗账户欠缺对应性核查监控，因此令该项工作陷入管理建账、不过问去向的尴尬境地。松弛的管理模式虽符合了参加保险人员便利应用的需要，降低了投入成本经费，然而却对医疗单位的不良诱导行为开启了便利的大门，这样将令就医患病人员承担的负担日益增加，使参加保险人员享有利益遭到不良侵害。（2）个人账户使得个人就医负担不断加重。当前新医改发展进程中，更多的群众反映出个人负担不断加重的共性问题。据统计分析，接近90%的单位员工发表意见，医疗改革实施后，个人担负的医疗费用较医改前期明显增加，尤其是患重大疾病、慢性病的人员、高龄人员，其门诊就医或是住院治疗需要承担高额的费用，而个人账户则远远无法符合其需要，使自身面临了较大的压力。究其原因不难看出，医疗个人账户有失公平合理性成为一大首要因素，该体制无法实现健康人群、易患病人群、年龄层次不同人群之中的相互平衡以及互补发展。（3）账户持续积累以及保险金贬值存在矛盾。由我国医疗保险内在特征来讲，保险需要的是平衡收支同时存在一定的节余。倘若预测征收基础保险经费同基金支付精准科学，管理阶段中却发生过多节余的问题，则表明被保险方医疗需要或被压制或是定点医疗机构得到的偿付不充分，这样一来，两方人员均无法最终满意。

4医疗个人账户科学对策

4．1调节医疗个人账户应用范畴与方式

为有效弥补缺陷与不足，应积极动员广大群众将当年交纳个人账户的费用来支付社区医疗经费，推动门诊救治发展的合理公平性。通过该类方式，参保主体在获得初级救治服务的同时仍旧需要自身负担一定百分比的就医经费，尤其是采购药品的费用。再者，支付社区就医看病的经费需要为当年度的缴费，如果此年度上缴费用不足，需要个人以现金进行补充，这样无需用掉过往个人账户之中的积累资金，可确保以往辛苦积累的费用用于日后支付身患重病时的就医花费。

4．2合理划分医疗个人账户百分比

实践工作中可依照以往制度划分出若干年龄阶段，为参加保险人员划定对应性记账比例。随着年龄的增长，计入百分比也应提升，退休人员虽不涉及个人缴费，而记账百分比却应设置成最高档次。

4．3强化医疗个人账户的监督管控

社会医疗保险范文第5篇

一、调查结果

笔者随机调查了皖北地区具有代表性的三家大型综合医院（为防止因调查给医院带来负面影响，保证调查顺利进行，笔者已向医院承诺不公布医院的名称）的门诊病人600例，同时调查了医院院方医疗保险办公室、财务机构、部分科室和病案室。

此次调查共发放问卷600份，回收有效答卷539份，有效率为89.8%。调查对象中，皖北地区居民占调查对象总数的100%，调查对象年龄为频数分布。在539份有效答卷中，公费医疗患者占样本总数的2.6%，医疗保险患者占样本总数的27.3%，自费患者占样本总数的70.1%。

对医疗费用的总体印象：在有效答卷中，87.0%的人认为医疗费较2000年医疗改革前变贵了；8.7%的人认为与原先水平一样；4.3%的人认为比以前变得便宜了（医疗费用占家庭总支出的比例见图1、图2）。

由图1可知，参加医疗保险的居民一年医疗费用支出占家庭总支出15%以下的人数是总样本的88.4%，而自费居民在这一支出范围内的人数比例仅为77.3%，低了11.1个百分点。而从图2可知，医保病人医疗费中统筹费用平均占67.37%，自付费用平均占32.63%。

关于居民对医疗保险的满意度：满意者及基本满意者占53.1%，不满意者占46.9%。其中不满意的主要原因是药品种类及医药费限制太死及住院困难。

关于参加医疗保险的积极性：在自费居民患者中，有11.1%不知道医疗保险和新型农村合作医疗，其中以农村居民占大多数，有88.9%了解或听说过医保体制。自费居民愿意立即加入医保的占52.1%，持观望态度的占25.2%，另外22.7%不愿意参加。

二、讨论

1.医疗保险着实减轻了皖北地区居民的医疗负担。

2004年统计年鉴显示，2003年全国居民医疗费用支出占家庭总支出的7.3%，但是由于皖北地区城市化进程较慢，农村居民较多，医疗负担占家庭总支出的15%以下就意味着该家庭医疗负担较轻，支出较少。因此笔者对医保患者和自费患者的医疗负担占家庭总支出的15%以下的人数比例进行了统计和比较。从图2可以看出，参加医疗保险的居民一年医疗支出占家庭总支出15%以下的人数是总样本的88.4%，而自费居民在这一支出范围内的人数比例仅为77.3%，低了11.1个百分点。由此可见，医疗保险体制降低了皖北地区居民的医疗负担，保险节省下的支出可以用于满足居民在其他方面的需求，提高了居民的福利程度。同时也遏制住了医疗改革前的那种一人公费，全家吃药，没病装病，滥用企业钱财的坏风气，提高了社会的公平程度。但在受访的自费居民中，对待疾病的普遍态度是能忍则忍，实在无法忍受病情的折磨才到医院就诊，而这时候小病也拖成了大病，治疗时反而比病情早期的治疗费用要多得多。

2．医疗保险的宣传力度不够，覆盖面太窄。

在调查中不知道医疗保险制度的居民高达11.1%，这说明当地政府在宣传医疗保险政策时，工作还有盲点，还不细致。在了解医保的自费居民当中，也存在着两种截然不同的态度：其中有47.9%的居民对医保存在忧虑，态度冷淡，主要是担忧诸如参加医保后医保基金管理上是否存在缺陷，会不会限制自己的就医活动（去指定的医院看病才能有医保补贴），以及药品种类限制过死，很多药无法从医保得到补贴等情况带来的麻烦；另有52.1%的居民认为应当立即加入医疗保险，但他（她）们对医疗保险的内容、范围一无所知。调查中发现，自费患者占总样本的70.1%，其中67%为农村病人。这说明广大农民不仅缺乏卫生常识和自我保护意识，而且由于医疗资源分布的严重不平衡、城乡差距等导致了医疗卫生服务的不公平，广大农民的医疗无保障。

3.居民对医疗保险不满意的主要原因及其存在的隐患。

调查显示，居民对医疗保险满意或基本满意者占53.3%，其中不满意的主要原因是药品种类及医药费限制“太死”，且住院困难。从3家医院得到的调查数据中也证实了这一点。在目前常用的1433种药品中，医保甲类药品占18%，其相应药品价格占这些药品价格总和的11.37%，这说明医保患者可予以高比例报销的药品，不仅种类少，而且价位便宜。不难推测，如果患者病情稍复杂一些，医保限定范围内的药品就远远不能满足其治疗需求，患者的医疗负担也减少甚微。另外，据调查，皖北地区各市医保中心往医保定点医院拔款不按病种而是按住院“人数”，这样就导致一些医院挑选医保病人，只许那些病情轻，预计治疗用药少的病人住院，而对那些病情复杂、疑难的危重病人推诿、拒收，导致病人住院困难，甚至出现有些医院拉人无病住院“骗保”现象。病人住院难，患病后不能得到救治，势必导致医患之间的矛盾及医疗纠纷，造成一些医疗隐患。

4．医疗保险给医院带来了什么。

调查结果显示，2002-2005年间皖北地区3家大医院平均每年每家医院承担医疗费用约4571514.82元。在医疗市场逐渐商品化的今天，医院承担的医疗费用从某种意义上来说就等于把社会（政府）与医保患者之间的矛盾转稼给了医院。以致某些医护人员把医保患者当成“包袱”、“负担”，影响了医院的服务质量和服务态度，这也为医患之间的矛盾升级埋下了隐患。

三、建议

1．加大宣传力度，扩大医疗保险制度在皖北地区的覆盖面。

从以上分析，我们可以看出医保对皖北地区居民缓解医疗负担大有好处，但在调查中，仍有70.1%的居民患者是自费患者，这说明这项造福于百姓的医疗保障体系覆盖面还相当小。另外调查还反映了一部分居民对医保制度本身存在的不完善之处感到担忧，11.1%的居民甚至不知道这项体制，这不仅需要政府加大宣传力度并将工作做得更加细致，也要求相关工作人员进一步深入学习医疗保险的相关政策，就医疗保险的目的、意义及参加人的权利、义务等挨家挨户地进行宣传和动员，尤其是广大的农村地区。皖北地区农业人口占绝大多数，而且没有参加医疗保险和合作医疗保险的居民居多。因而在农村地区宣传和推广医疗保险是提高医保覆盖面的当务之急。

2．注意防止由道德风险激发的居民投机医保的倾向。

在农村合作医疗推行方面，由于信息不对称，普遍存在逆向选择的现象，身体健康状况较差的人比较乐意加入合作医疗，自认为身体很健康的人则不愿意加入，而现阶段在发动农民参加合作医疗保险时没有体检的规定，也没有设置等待期，有可能助长了农民有病才参加合作医疗的心理。为了尽可能地减少这种情况的发生，政府应该加大宣传讲解力度，尽可能增加参加群众的绝对数量，在我国现阶段政府财力不是很充裕的情况下真正实现这项制度的“互助共济”，用大家的钱为大家提供保障，并且随着参保人员绝对数量的增加，可以有效地减少一些居民的投机心理，也使得观望的群众对这项政策的连续性少一些顾虑。

3．进一步细化、完善医保实施方案及政策。

在调查中，许多居民及院方均建议医保中心按不同病种拔付医疗费用，废除现在按人头拔款的方法，这样才能真正体现社会医疗保险体系的价值和公平性，遏制部分医院变相投机骗保，解决医保病人就医难问题。

另外，有关医保患者用药品种、价格限制过死问题，政府应该组织人员调研，找出一些切实可行的办法，例如，能否通过加大政府投资，同时适当提高特殊病种患者支付比例等措施，拓宽用药品种，既能最大限度地降低医保患者的经济负担，又能保证患者该用的药能及时用上，不延误治疗。