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《孙子兵法》在《火攻篇》中道出了火攻与水攻的方法,介绍了各种要素。返回去看当年曹操火烧乌巢,陆逊火烧七百里连营,薛仁贵火烧兖州,朱元璋火烧陈友谅等无数经典火攻取胜战役中,各指挥官们利用的要素,无不印证了孙子兵法火攻篇里的方法。
实施火攻不是一件容易的事情。“发火有时,起火有日”,指挥官想要发动火攻,也不是随便就能发动的。首先要有胆识,其次要会观察敌军,观察天气的变化,比如:指挥官是否具有“智,信,仁,勇,严”五种素质;是否充分了解敌人内部情况;火攻前天气是否合适,月是否在“箕,壁,翼,轸”,这些要素全部齐备,火攻才能成功。火攻一旦失败,势必导致我方损兵折将,战争失败,乃至亡国,当年后梁大将王琳火攻反烧到自己战船,导致战败,就是一个典型例子。
孙子曰;“兵者,国之大事,死生之地,存亡之道,不可不察也。”打仗是决定国家命运,人民生死存亡的大事,不可以不小心谨慎。不论是战略部署,亦或是战役的作战方法,都必须抱着“慎战”的思想,作战不可以对敌人有丝毫的轻视,为什么史上那么多的“骄兵必败”的例子?因为“骄”即认为自己完美无暇,没有任何漏洞,无懈可击,而忽视了自己的弱点与缺陷。殊不知要想做到真正的无懈可击,就必须认真分析自我弱点,不足,并做出各种应对突况的方案。不只战争,生活中也一样,如果我们轻视竞争对手,或者轻视面临的问题,想要“战胜”基本不可能。
作战不但要“慎战”,亦要随机应变,不能死搬兵书,就像生活中做事不可能有任何人或书籍告诉你可能发生的事情和对策,所以在做事前,一定先分析好自己所能想到的各种因素,并在接下来做事的过程中,遇到意想不到因素时,不慌乱,沉着冷静,将问题清晰地分析清楚,才有可能解决各种难题。
最后,孙子强调:“主不可以怒而兴兵,将不可以愠而致战。合乎于利而动,不合乎于利而止。”像当年楚怀王忍不住自己一时欲望与愤怒而招致国家受损就是一个典型例子。战争不是目的,而是一种解决问题的手段,战前定要慎之又慎,不能轻启战端,开战前必要做好万全的准备,能够控制自己的情绪,不能因一时冲动造成难以挽救的后果才是最重要的。一味比长短,争高低,在情急之下,往往会丧失理智。善于把自我优势最大化的发挥,利用,保存自我实力,不做无谓牺牲才是明智之举。只有平心静气的看待问题,才能从长远角度考虑问题。虽然控制自己的情绪并不容易,但是遇事冷静分析问题,一定能逐渐控制自己的情绪,才会有更多精力处理更重要的事情。
【摘要】 目的 探讨乙型肝炎病毒携带者心脏围手术期出血问题的处理。方法 北京武警总队第二医院自2004年2月到10月间,对乙型肝炎病毒携带者150例施行各类心脏手术,面临出血问题采取术前纠正肝功能,适当补入凝血物质,术中给予抑肽酶行血小板保护,并且手术谨慎操作,术后如出血量大充分给予止血药物,血液制品,尽量避免二次开胸止血。结果 98例出血量不多,43例术后出血量较大,但处理得当,避免二次开胸止血,仅9例患者因出血量过多二次开胸止血,其中一例并发脑亡而死亡。结论 只要围手术期做好对乙型肝炎病毒携带者的治疗,就能有效的减少心脏手术的出血并发症,有效降低二次开胸率。
【关键词】 病毒性肝炎;心脏手术;出血;体外循环
乙型病毒性肝炎是中国的主要传染病之一,据各地报道,中国人群中有 60% 感染过乙肝病毒,10% 的人为乙肝病毒携带者,其乙肝表面抗原(HbsAg) 呈阳性 [1]。其中部分人患有心脏疾病,需要手术治疗,这些患者手术过程,肝细胞损伤严重,凝血机制障碍,会出现围术期出血的问题。本文总结北京武警总队第二医院从 2004年 2 月到 2004 年 10 月间,对乙型肝炎病毒携带者施行心脏体外循环(Extracorporeal circulation,ECC)手术150 例出血问题及处理方法的经验及教训,报告如下。
1 临床资料
1.1 对象
患者 150 例,均为乙型病毒性肝炎患者(单纯抗HBsAg阳性23例,大三阳63例,小三阳64例),其中,瓣膜置换术 53 例,先天性心脏病畸形矫治术 52 例,冠心病搭桥术 35 例,大血管病血管置换术 10 例。其中,术前肝功能异常 113 例,经术前药物治疗转氨酶基本正常 65 例,难以控制到正常的 48 例,见表1。表1 临床资料(略)
1.2 方法
为了减少术中、术后出血,采用了多种方法:①针对术前肝功能异常患者,运用中西药物结合方法纠正肝功能异常,降低转氨酶。 ②对凝血机制较差,或估计手术时间长,出血量可能大的患者,予术前 6 h内输入新鲜冰冻血浆 200 ml~600 ml。 ③术中从麻醉及体外循环中补入抑肽酶 300~500万u。④术中谨慎操作,严密止血,合理安放引流管。⑤术后对于胸管引流量大于 100 mL/ h,适当给予止血药物 ( 立止血,止血敏,止血芳酸,维生素 K1),同时复查凝血全项,监测 ACT,及时补足缺乏的纤维蛋白、凝血酶原复合物,若 ACT 〉 250 秒,适量补入鱼精蛋白。 ⑥若出现心包填塞或引流量较多较快,且不能纠正,二次开胸止血。
2 结 果
本组病例中,98 例安全度过围手术期,术中,术后出血量不多,43 例有大量出血,术后胸腔引流量出血量最多约 2 000 mL,部分成人病例术后引流量〉 200 mL/ h,持续 3 h以上。但及时用药或处理得当,避免二次开胸止血,减少二次手术创伤,因针对性使用各种药物,有效的减少血液制品的使用,9 例因出血不能控制或心包填塞,行二次开胸止血,其中1 例术后突发室颤,急行床边开胸,发现大量胸腔积液,因低血压时间较长,导致脑亡,一周后死亡。术中转机时间、术后24 h小时的转氨酶、血小板、引流量见表2。表2 术中转机时间、术后24 h转氨酶、血小板、引流量情况(略)
3 讨 论 众所周知,乙型病毒性肝炎发病并不直接损害肝脏,只有引起炎性反应而激活了体内免疫反应,不管病毒是否复制活跃,都会引起肝脏的免疫损伤[1],故术前对肝功能的纠正十分重要,积极将转氨酶降到正常水平,是保证手术成功的关键。另外,凝血过程包括内源性及外源性通路, 术前补入血小板、血浆和维生素 K1,就补入了各种凝血物质、血小板因子 III、辅因子、凝血底物及维生素 K 依赖因子[2]。实践证明,ECC过程中应用抑肽酶可明显抑制由肝素鱼精蛋白所引起的血小板胞浆游离钙浓度,血浆血栓素水平升高,抑肽酶对肝素和鱼精蛋白所致的血小板激活有抑制作用[3-4],所以在ECC心脏手术中应用抑肽酶可保护血小板,减少失血。立止血和“止血三联”为传统有效止血药物。补足凝血酶原复合物,加入凝血酶促进凝血过程,新鲜全血及血浆富含纤维蛋白提供凝血底物[5-6]。通过监测凝血全项及 ACT 时间,了解凝血情况,有效指导治疗,术后肝素拮抗不足的,给予鱼精蛋白中和。从各个途径恢复凝血过程,达到凝血目的。也有病例以上方法均不能缓解出血,为避免大量出血造成循环衰竭,血液压迫心脏,导致心包填塞,及时果断进行二次开胸止血是必要的。二次开胸的适应征,经验看来应该严格掌握,在以往开胸探查病例中,大多数无明确出血点,而是创面的广泛渗血,这种渗血多是因为围手术期凝血机制破坏所致,所以适当的补入血液成分、凝血物质及药物,这种渗血是可以缓解的。
以上是北京武警总队第二医院近几年病毒性肝炎心脏患者手术出血问题处理的经验,它有效的治疗乙型肝炎病毒携带者肝功能易受损、凝血机制差、术中凝血障碍的问题,大大减少血液制品的用量,同时降低了二次开胸率,减轻了患者的痛苦,减少住院时间和费用。
【参考文献】
[1]张斌, 金瑞,陈恩华,等.肝功能正常的乙型肝炎病毒感染的肝组织病理结果分析[J].临床荟萃 ,2004,19: 24-26.
[2]龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社,2004,535-549.
[3]易祥英 , 谢建强 ,胡朝阳,等. 抑肽酶在体外循环中减少术后出血的作用[J].四川医学 ,2004,25:33-34.
[4]Robson Mc, Phillips, Thomason A, et al. Platelet-derived growth factor BB for the treatment of chronic pressure uleers[J]. Lancet, 1992,339(8784):32-25.
让我最受启发的是冰心奶奶能在四岁的时候就写字认字,而我四岁的时候那可不得了啊,在幼儿园里就只知道活蹦乱跳,没有一点儿纪律,回到家后,便更放松了,不要人管,想做什么就做什么。有一次,妈妈想教我练几个字,可我却一点儿也不愿意,还和几个小伙伴跳到外面去了,最后让爸爸妈妈在全城里找来找去的,等我们自己玩累了回了家,被爸爸妈妈好好教训了一顿。这时候一想起来,我真感到小时候好幼稚而又好无知啊!和冰心奶奶相比,真的像是一个天才,一个笨蛋啊!
其次让我受启发的是,冰心奶奶能在7岁的时候,看懂文言文的《忆读书》我更是佩服不已了。因为联想到我的现实生活,可能在我7岁的时候,我还刚刚开始写字呢,当时我连一首简单的古诗《忆读书》都要花上一两个小时学习,还不时的被大人们批评。而你们看,冰心奶奶能自觉的读书,还能看懂《忆读书》,真是我的学习榜样啊!从此以后,也让我知道了,我们应该向冰心奶奶学习,从小就热爱读书,长大了才能象她一样成为一个文学家。
再其次让我受启发的是,冰心奶奶会因为她舅父没有给她讲完故事而哭泣,让我赞叹不已啊!我在生活里就是缺乏这种自觉学习的精神,就是缺乏这种思考的精神,就是缺乏这种不求理解的精神。在生活里我和冰心奶奶好象一个相反的人,每当妈妈给我出题练习时,越少我就越高兴,越多我反而越生气,因为我觉得妈妈浪费了我很多玩耍时间,学了冰心奶奶。
冰心奶奶有亲切的口吻教给我们怎样读书:读书好,多读书,读好书!
多看一些好书,如:作文书,四大名着等。这些书会给予我们丰富的课外知识和悠久的历史典故。让我们回味一生。
冰心的经典读书法:
1、背书,冰心的背书方法与众不同,他制作了一张小巧精美的书签,上面写有“读书三到,心到,眼到,口到”10个工整小楷体,他把书签夹到书里面,每读一遍就掩盖住书签上的一个字。读几遍后,就默诵一会儿,加强记忆,等把书签上的10个小楷体盖完,也就把全书背下来了。
2、抄书,从《康熙字典》中将其摘出订成大本,经常查阅。他还大量地抄写古籍。
(来源:文章屋网 )
建立在零兴趣和低理解基础上的读书,除了浪费大把可贵的时间外,我想不出还有什么“作用”来。
我看的书比较杂,没有什么特殊的选择性。我自己去买的《野草》,看了很多遍没有看明白。《野草》是激动的,我这么认为。心情郁闷的时候会拿出来朗读一番,但结果往往是更加抑郁。一直想看的鲁迅的小说,由于没有整段阅读的时间而一直未看。毕淑敏的文章看多了会觉出卖弄的味道来,但在被很多人议论为卖弄文采的余秋雨的散文里,我却嗅不出来。个人看法不同吧,但我不太认同“一千个读者有一千个哈姆雷特”。在中国,大家的思维似乎总是千人一面的,偶尔蹦杀出来一个不太一样的,也许会被称为“另类”。
除了课本以外的书,我极其厌恶一边吃东西一边看。不要以为这样别人就会觉得你很用功,你根本就不知道怎么看书。我更反感在书页上折三角或是将书卷了看。书和人是平等的,你要知道它是一个多么可爱的朋友,你绝不可以污染了它或随意地对待它。放书的柜子我会经常擦拭,白色封皮的书我会用另外的纸将它包好。我不反对在书上作一些随想,但我从不在课外的书上写随想。字过于难看,写上形同于污染。
我准备在开运动会的时候把时间抽出来看书。我跟朋友说我想看韩寒的书。她说还是不要吧,万一你考场作文被影响了怎么办呐。
是啊,韩寒是尖锐的。所以在那之后我该读一读冰心的诗歌了,母爱和童心还有大自然的无限美好应该是会化去尖锐吧。
以上纯属随想,所以杂乱无章。但是,又有多少人的随想是整洁有序的呢?那还是随想吗?■
小编关于读书的讨论
清扬:读书应该读什么样的书,怎样来读,这是一门大学问。励晨霞的《无感之感》谈到了对于书的选择,读自己感兴趣的书。我欣赏她说的不要以“我应该”这样僵硬的姿态来读书。似乎读书变成了一件毫无个人立场可言的事情。
临杰:是啊,首先,我们都明白,读书是必要的。最淡的墨水也胜过最强的记忆。书籍记录下人类的进步和心灵的成长。更有诗句赞美:“世界上最壮丽的宫殿是藏书最多的图书馆。”可是在不同的认知阶段里,读书总会有选择。兴趣是很重要的一方面。
清扬:有些人因为兴趣而读书,有些人因为需要而读书。但不管怎样,读书是一种唤醒的过程,唤醒一种经历。那么,怎样来读书呢?