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这几天我的鼠标坏了,而我这种必须玩电脑的人来说,买一个鼠标是头等大事啊!
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实际上,对于职业年金的引进,也在近年来获得了实质性的进展。与此同时,职业年金入市的问题,也逐渐引起社会各界的高度关注。
早在2014年,根据当时《机关事业单位职业年金办法》规定,自2014年10月1日起实施机关事业单位工作人员职业年金制度,而职业年金的概念也开始深入人心。两年之后,即到了2016年10月,《职业年金基金管理暂行办法》的出炉,实际上意味着职业年金也正式开启了投资运营的道路,而职业年金入市问题,也由此获得了实质性的进展。
值得一提的是,最近,全国首个职业年金计划法人受托机构花落中国太保(601601)集团旗下长江养老。由此一来,也意味着职业年金入市步伐已经加快推进。或许在不久的将来,职业年金将会正式进入资本市场。
除了职业年金的积极引入之外,近年来各类机构资金也开始加快步入中国资本市场。其中,就包括了企业年金、社保基金、外资资金、养老金等。
以养老金为例,此前已有多个省市区与社保基金理事会签署了委托投资合同,涉及金额高达约4300亿元,而已有1800亿元完成到账并开始投资(截至2017年第三季度)。此前,上市公司的财务报告显示,养老金已经陆续进入部分上市公司,且进入部分上市公司的前十大流通股股东之列。由此可见,随着其余资金陆续到账,未来投资A股市场的规模有望水涨船高,而在长期资金陆续进场的影响下,实际上也给A股市场带来源源不断的新增流动性补充。
与养老金相比,虽然职业年金入市进程仍在加快推进之中,但其潜在规模不可小觑,甚至有望达到千亿级别。但在职业年金入市初期,预计战略意义大于实际影响意义。
不过,对于职业年金的投资运营,其投资安全性、分散性等问题受到关注。
在实际情况下,职业年金可投资的范围还是比较广泛,其中不仅包括了股票、股票基金、混合基金、股票型养老金产品等,而且还包括相对稳健的银行活期存款、一年期及以内的银行定期存款、中央银行票据、债券回购、货币市场基金、货币型养老金产品等投资品种。同时,规定对投资股票、股票基金、混合基金、股票型养老金产品的比例,合计不得高于投资组合委托投资资产净值的30%。由此可见,对于投资风险的防控以及投资品种的分散性,职业年金还是比较注重的。
多年来,无论是企业年金,还是社保基金,其整体投资运营效果还是相对可观的,甚至赶超同期真实通胀率水平。由此一来,对于到账投资入市不久的养老金,以及即将入市的职业年金,未来的投资运营效果还是值得期待的。
[关键词]血管瘤;脉管畸形;静脉畸形;淋巴管畸形;手术治疗
[中图分类号]R732.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2011)09-1424-02
Surgerytreatmentofsuperficialhemangiomasandvascularmalformations
YANG Yun,WANG Ji-hua,ZHANG Jing-bo,ZHU Li-kun,GUO Qun,XIAO Hong,HE Yong-jing
(Department of Plastic Surgery,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650101,Yunnan,China)
Abstract:Objective To evaluate the treatment effects of the surgical methods for superficial hemangiomas and vascular malformations.Methods The superficial and clear boundary hemangioma 、Venous Vascular Malformations、lymphatic malformations been resceted.Secondary soft tissue defects were sutured directly or repaired with local skin flap or skin grafting.Results A total of 91 patients in this group of patients,56 cases of hemangioma,30 cases of venous malformation,5 cases of lymphatic malformation. 55 vascular malformations were resected once,1 was resected twice.25cases of superficial venous malformation were resected once,2 cases were resected twice,2 cases of the residual parts were cured by giving Bleomycin injection,5 cases of lymphatic malformations were resected once.53 cases by direct suture,20 cases repaired by local flab transfer,18 cases by skin grafting.Follow-up time was 3 months to 7 years,all patients had no recurrence,apprearance of repaired parts recovered well. ConclusionSurgical resection is an effected treatment for superficial hemangiomas and vascular malformations with definite diagnoses and clear boundary.
Key words:hemangioma; vacular malformations; arteriovenous malformation; surgery lymphatic malformations
血管瘤和脉管畸形是婴幼儿比较常见的血管性疾病,治疗方法也很多,应根据患者的年龄、病变类型及病变部位等因素决定。2000年以来,笔者科室对身体各部位位置表浅、界线清楚的血管瘤和静脉畸形、淋巴管畸形行手术切除,取得很好的治疗效果,现报道如下:
1资料和方法
1.1 一般资料:本组共91例,血管瘤56例,浅表静脉畸形30例,淋巴管畸形5例。其中男35例,女56例,年龄5个月~62岁,病程5个月~60年,病变分布于头面颈部77例,四肢10例,躯干4例。病变范围为1cm×1cm~18cm×22cm。
1.2 术前准备:除常规行血生化、胸片、心电图检查外,根据病变情况行彩色超声、CT增强扫描或MRI检查,对考虑为动静脉畸形的行DSA造影,通过以上检查明确病变性质、累及的范围和界限,对于小儿和病变较大、术中出血多的病例备全血100~300ml。
1.3 手术方法:①血管瘤往往突出于皮肤表面,手术时先在瘤体内注入肾上腺素盐水,在瘤体周围正常组织内切开,由瘤体周边向中心部位剥离、结扎供应血管,完整切除病变。继发创面行直接缝合、邻位皮瓣植皮修复;②浅静脉畸形:根据术前影像学显示病灶范围用美兰作标记,先在术区注入1/20万肾上腺素生理盐水使“瘤体”肿胀,将血液挤到正常组织内,以减少术中出血。从“瘤体”一侧的轮廓线或中心切开,在“瘤体”假包膜外正常组织内剥离,遇到供应血管时给予可靠结扎。对于“瘤体”位于肌肉内或肌肉间的病例,行部分肌肉切除术,肌肉断端予以结扎或缝扎。对残余静脉畸形病灶后期行平阳霉素注射治疗。切除波及皮肤的病变,继发皮肤缺损,因病变的长期皮肤扩张效应,可直接拉拢缝合,常规放置引流;③淋巴管畸形:在“瘤体”表面顺皮纹方向切开,在皮下与“瘤体”间剥离、位于颈部的淋巴管畸形多延伸至胸锁乳突肌深面,与颈鞘有紧密联系,牵开肌肉小心剥离,蒂部结扎并电凝烧灼。
2结果
手术切除血管瘤56例,静脉畸形30例,淋巴管畸形5例;55例血管瘤经1次手术切除 ,1 例经2次手术完整切除;26例浅表静脉畸形经1次手术切除,2例经2次手术完整切除,2例残余部分给予注射平阳霉素治疗后痊愈。5例淋巴管畸形均1次手术切除。随访时间为3个月~7年,所有病例均无复发。典型病例照片见图1~3。
3讨论
血管瘤和脉管畸形是婴幼儿比较常见的血管疾病,过去由于对两者的分类和诊断比较混乱,给临床治疗带来诸多不便。1982年,Mulliken和Glowacki[1]提出了脉管性疾病的生物学分类,将其分为血管瘤和脉管畸形两大类,并根据所含血管类型的不同将脉管畸形分为静脉畸形、动脉畸形、动静脉畸形、微静脉畸形、淋巴管畸形和混合畸形。Jackson等[2]还根据血流动力学特征,进一步将脉管畸形分为低流速畸形(毛细管畸形、静脉畸形、淋巴管畸形)和高流速畸形(动脉畸形、动静脉畸形)。从病变的发生方面,血管瘤一般在出生后1~2周出现,在出生后1~2个月和4~5个月有两个快速增殖期,瘤体增生快病变部位呈草莓状红色斑块,界限清楚少数见皮下肿块,皮肤接近正常或淡蓝色,皮下可触及软性肿块,加压时无明显缩小,病变周围无扩张的小静脉[3],快于胎儿发育。而脉管畸形出生即有,随着患儿的生长发育缓慢持续生长,是血管结构的发育异常,不会自行消退。我们对生长快速的血管瘤和低流速畸形中的静脉畸形和淋巴管畸形采取手术切除的方法治疗。
血管瘤常见于婴幼儿头面部,除了造成美容缺陷外,还可引起相应功能障碍,给患儿父母产生严重的心理负担,故希望得到尽快治疗。位于眼睑和鼻周围的血管瘤,随着瘤体的扩大往往侵犯眼睑和鼻翼,给手术后修复带来困难。因此,我们对年龄在6个月以上,只要界限清楚,手术后创伤不大,无明显畸形遗留的患儿,选择手术一次切除瘤体,创面根据情况行直接缝合、邻位皮瓣或植皮修复。
MRI是一种重要的非侵入检查性技术,具有优越的软组织对比率。典型的头颈部静脉畸形表现出中等信号,T1W1为比肌肉稍高的信号,T2W1为高信号。巨囊型含有明确的囊壁和间隔,T1W1为低信号,T2W1为明显的高信号[4]。由于含有蛋白质和血液内容物,故可见囊肿内的液-液平面。通过MRI能明确病变性质和周围大血管的关系,对估手术风险有很大的帮助。静脉畸形往往有包膜样结构,而囊状淋巴管畸形有完整的囊壁,手术时沿着包膜或囊壁剥离,结扎输入血管,避开周围重要的神经血管。囊状态淋巴管畸形蒂部与大血管粘连难以剥离时,结扎烧灼,可以避免复发。
有学者[5]报道可以用平阳霉素、无水乙醇、5%鱼肝油酸钠等非手术方法治疗静脉畸形,但疗效报道不一,且有皮肤坏死[6]、神经麻痹、发热过敏反应等并发症。本组浅表静脉畸形病例均行手术切除,无1例并发症发生。笔者认为对诊断明确的血管瘤和浅表静脉畸形、淋巴管瘤(囊状型)手术切除是比较彻底和有效的方法,能有效防止复发,取得较好的美容效果。
[参考文献]
[1]Mulliken JB,Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children.A classification based on endothelial characteristics [J].Plast Reconstr Surg,1982,69(3):412-422.
[2]Jackson IT,Carreno R,PotparicZ,et al. Hemangiomas,vascular malformations,and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment[J].Plast Reconstr Surg,1993,91(7):1216-1230.
[3]秦中平,任 莉,李克雷,等.婴幼儿血管瘤和血管畸形的临床鉴别诊断[J].中华口腔医学杂志,2005,40(4):280-283.
[4]王恒琨,孙志军.磁共振成像在脉管性疾病诊断中的应用[J].国外口腔医学分册,2005,32(5):395-396.
[5]秦中平,李克雷,刘学键.颌面部静脉畸形的治疗[J].中国实用口腔科杂志,2009,2(5):261-264.
如下表:
(附:“三大”,指选修系列2比选修系列1增加的三章:“空间中的向量与立体几何――空间向量、空间距离角的定量分析”、“计数原理――排列、组合和二项式”“概率――随机变量与其概率分布列、条件概率、数学期望与方差、超几何分布、二项分布、正态分布”。
“三小”,指在选修系列1原有章节增加的三节:“曲线与方程:五步法求轨迹方程;曲线的交点”、“定积分:微分求和;微积分基本定理”、“数学归纳法:等式证明;整除性;不等式证明;斯坦纳分割”。)
新高考必将体现课改的精神,考出“课改的味道”,新高考依然由江苏自主命题,以考出“江苏的特色”。新高考方案中数学学科地位是“三分天下有其一”,也必将考出“数学的味道”。那么江苏08年高考高三数学怎样面对这样新形势进行卓有成效的复习呢?本人认为应坚持课改的精神,坚持课改的方向,在复习过程中落实下面“1234”的原则。
1 加强学习,准确把握课改的精神,在此基础上把握复习内容难易度及深浅度。
1.1 当前面临的问题。毫无疑问,高三教师在高三复习起着关键的主导作用。目前各学校中两类“新”教师值得特别关注。一类是从基础年级跟班上来的,以教龄5年以下青年教师为主,大多数是第一年教毕业班;一类是原来高三教师继续留在高三任教,绝大多数根本没有接触过新教材。前者缺乏高三复习的经验,后者则难以把握课改的精神及教材的难度。从复习资料使用角度看,目前各类书店还没有真正意义上的与江苏新高考接轨的资料,资料一旦选择不当,非常容易犯方向性及方法性错误,造成事倍功半,甚至高负担低效益的结果。从学生看,2008届高三学生正是义务教育阶段课程改革的第一届学生,学生知识结构、学习能力等与以往相比,有明显差异。
1.2 重视学习,加强研究。解决问题的前提是加强学习,提高认识。高三教师应系统认真学习《普通高中数学课程标准》,扎实深入钻研教材,尤其组织学习《江苏省普通高中教学要求(数学)》,厘清新旧教材之间的差异,准确把握复习内容的广度、深度、难度,进而在复习中把握知识的关联度、拓展度。如新教材必修和选修系列1部分共增加十大内容,具体为“二分法,三视图,算法流程图,统计图表,几何概型,线性回归,量词,推理与证明,独立性检验,概率分布及超几何分布”等,建议教师首先把教材例题习题全部做一遍,再梳理知识内在联系及重点。新教材大部分内容与原来教材是相同的,但教学要求有很大差异,主要体现在降低要求和从新的课改理念重新诠释,如对三角变换要求,现在为“简单的三角函数式的化简、求值及恒等式证明指三角函数变形的次数一般不超过三次,整个解题过程中三角函数公式的使用一般不超过5个”,对基本不等式的要求为“能用基本不等式证明简单不等式(指只用一次基本不等式即可解决的问题);能用基本不等式求解简单的最大(小)值问题(指只用一次基本不等式即可解决的问题)”等等。只有通过学习和研究,才不致于出现盲人摸象,摸什么是什么的现象。
同时高三教师要不断了解学生学习、情绪及心理状况,包括知识结构、技能方法等,以便摸准脉搏,对症下药。
2 树立新的观念与落实新的举措。观念是行动的指南,举措则是对观念的落实。教师能否从本质上理解课改势必
关系到采取何种复习方案。
2.1 树立新的观念。高三教师应首先从观念上积极更新自己,让自己的理念及时“升级”,让自己的观念与课改同脉搏。在高三复习中,坚持突出学生主体地位,培养学生数学素养。没有接触过新教材的教师应主动“喜新厌旧”,对明显不符合课改的内容,要从感情上、行动上坚决摒弃,如立体几何中关于角和距离的计算、不等式综合运用等。同时要主动应对新教材新增内容的学习,不能因其新而产生消极、抵触或者畏难的情绪。
2.2 新的举措。针对新高考依然文理合卷的特点,高三教师落实三轮复习的整体思路及一轮复习重点,如第一轮复习中在复习内容上重点突破文理合卷内容,在复习要求上偏向于理科要求。在一轮复习中适当增加重点专题的研究。针对资料严重不到位情形,各校要加强学案教学,以自编适合本校学生实际情况的资料为主。针对师资力量不到位的实际情况,加强学科组集体备课,做到智慧备考,整合各类优质资源,按照新课程的要求对前几年试卷和资料进行科学取舍,杜绝“拿来主义”,把原来试卷拿来就用的现象。
3 三个立足:立足课堂,立足教材,立足学生实际。
3.1 课堂是复习的主阵地。课堂教学要凸显学生自主性,尽可能让学生自主构建知识网络,尽可能有更多让学生参与思考、讨论、体验的机会。根据一轮复习特点,复习重在帮助学生自主梳理、构建知识网络,重在落实最基本的技能训练,重在解决学生空白点、薄弱点、易错点。尤其要把握常见课型的特点,提高课堂有效性,如知识型复习课四大功能:“梳理,补漏,强化,巩固”,试卷讲评课四大功能:“讲原因,讲方法,讲措施,讲反馈”等。课堂教学要始终突出主题性,克服教学内容大杂烩、学生不知教师所云的现象。
3.2 立足教材。教材既是复习的依据,也是官方高考命题的重要依据。一轮复习应该牢固抓住教材,引导学生阅读教材,反思教材,尤其是一些重要的定理、公式证明,重要的、典型的习题等。在阅读教材中应引导学生抓知识之间的联系,在知识的交叉点上把知识网络化,如以函数为关节点,联系不等式、数列、导数,以函数图象为关节点,联系直线与圆、圆锥曲线与方程等,以向量为关节点,联系、三角函数、三角恒等变换、圆锥曲线与方程、复数等。在利用复习资料时,要帮助学生寻找到教材上的生长点。
3.3 立足学生实际。一轮复习应抓住学生会而不清、懂而不全的朦胧、粗糙的知识结构及能力倾向特点,扎扎实实打好学生基础,练好学生的基本功。切勿好高骛远,贪多求快。很多教师不重视深入研究学生状况,常常造成复习“错位”现象,教师对学生认识与学生实际情况不对接。根据绝大部分的学生水平,教师要始终重视解题通法的研究,加强解题通法的教学,不要卖弄解题技巧。
4 四个重视,即重视新增内容,重视有效训练,重视能力培养,重视分层指导。
4.1 重视对新增内容的研究。首先要熟悉新增十大内容,其次还要探索新增内容与相关知识的整合。新增内容必将在新高考中占有一定比例,这是无疑的。进一步的还要思考这些内容以什么样的形式出现。相同内容,多年高考,已经使得原有教学内容难以出新,但新增内容的出现,无疑为原有知识、能力的考查提供了新颖的背景材料。2007年全国已经有广东、山东、海南、宁夏等四个省市进行了新课程的高考,在高考试题中出现一些新颖的命题方式,教师在潜心研究基础上应积极探索新题型新模式。特别是在知识呈现方式、问题情境及设问方式等方面,应有所创新。
4.2 重视有效训练。有效训练既包括对重点内容、骨干知识的训练,不同学校的学生情况的有效得分点的训练,也包括训练方法的科学性。当前复习教学存在训练缺乏针对性、学生训练暴露问题后的及时反馈强化及解题非规范化等问题。在复习课要坚决摈弃教师一言堂的情形,每堂课都要有学生当场练习的时间,尽可能让学生暴露知识和思维上问题,还要及时反馈、当堂讲评,对训练中突出问题要有及时跟进措施,否则学生的错误将得不到彻底纠正。在训练中,要重视对学生规范解题的严格训练,重点解决学生会而不对的眼高手低现象。
4.3 重视能力培养。这是每年都要谈的话题,但新课标对高考能力的考查提出了新的说法。原来江苏高考对能力考查有思维能力、运算能力、空间想象能力、分析问题解决问题能力及创新意识,即“四能力一意识”,新课标下的高考提出了“五能力二意识”,即空间想象能力、抽象概括能力、推理论证能力、运算求解能力、数据处理能力和应用意识、创新意识,这与课改方向是完全一致的。既把原来的思维能力具体化,又新增加了数据处理能力和应用意识。这正是新课程比较强调的学生数学素养方面的要求。能力的培养要和解题的通法、数学的思想方法结合在一起,以知识为载体,以方法为主线,以思想为主导,以学生体验为主阵地。