商业医疗保险
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商业医疗保险范文第1篇
(一)目光要长远。首先，保险公司在进行产品开发和业务拓展决策时要进行长期效益评估和综合效益评估。虽然医疗保险的短期效益并不乐观，但是从长期来看，随着承保规模的扩大、医疗体制改革的推进、资金运用渠道的放宽和国家优惠政策的扶持，商业医疗保险还是有利可图的。而且，从综合效益的角度来看，保险公司还要对医疗保险加强公司形象、扩大客户群体、促进主险展业的外部效应给予一定考虑；其次要保证产品可运行的长期性，这是保险公司进行长期、综合评估决策的前提。医改政策是动态的，保险公司要研究医疗改革的趋势，把握方向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，这样才能保证险种的生命力，争取到长期的盈利空间。
(二)要合理考虑风险因素。保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品；从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。
(三)要积极争取、巧妙利用优惠政策。从国际惯例来看，国家为商业医疗保险提供税收优惠政策是大势所趋，保险公司及行业协会应当利用各种手段向国家争取政策优惠。另一方面，保险公司更要在现有政策的弹性限度内积极寻求金融创新以巧妙利用已有的优惠政策。如政策规定企业自办的补充医疗保险保费在工资总额4％以内的可以从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。保险公司可以开发相应产品，先由投保企业申办企业补充医疗保险基金，然后让投保企业将基金委托保险公司代管，保险公司通过各种风险分散手段使其实质上达到普通团体医疗保险的保障水平，并从中收取管理费用。这样既可以降低投保人的投保成本，又可以扩大保险公司的盈利空间。
(四)积极引进国外保险产品设计思路进行产品创新。国外保险技术比较先进，实际业务中出现了许多非传统的风险转移产品，国内保险公司应当充分汲取其中的产品设计思路，结合国内的具体情况进行产品创新。如可以尝试以下思路：
1．租借式企业自保账户。保险公司向客户企业提供一个单独账户并附加相应的管理、精算和投资服务，保险公司根据服务收取相应手续费。客户租用的账户用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。
商业医疗保险范文第2篇
一、基本医疗保险和商业医疗保险的内涵
基本医疗保险是为补偿社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保险制度，由国家和社会根据一定法律法规，向保障范围内的群体提供患病时的基本医疗需求保障。基本医疗保险由国家、企业和个人共同筹资，由专门机构进行社会化管理，并通过这种制度安排下的损失分担，保证劳动者在健康受到损害时得到基本的医疗保障。在我国，基本医疗保险主要有社会医疗保险、合作医疗保险两种形式，具体由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险构成，其特点是低水平、广覆盖、限额支付、共同负担。商业医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。商业医疗保险的显著特点在于它体现一种经济契约关系，而契约关系也相应地建立在平等互利的基础上，权利与义务是对等的，投保人缴费越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根据自己的需要及支付能力确定保险金额，最高可达百万元，而险种也可以面向各种群体，实现多样化。因此，商业医疗保险能灵活地满足不同层次的需求。
二、商业医疗保险与基本医疗保险衔接的必要性与可行性
(一)必要性
一方面，我国基本医疗保险的保障机制还不完善，主要表现在三个方面:一是覆盖面有限;二是设有起付线、封顶线与自付比例;三是对药品项目、医疗项目有较大限制。起付线(约为当地社会平均工资的10%)以下、封顶线(当地社会平均工资的4倍左右)以上以及一定比例的医疗费用都将由参保人个人承担，再加上医保承担的大多是便于管理的普通医、药费用，因而给予参保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商业医疗保险来实现对这部分参保者自担医疗费用的保障，就既能发挥基本医疗保险的基础性作用，又能实现商业医疗保险的重要补充。另一方面，与基本医疗保险衔接是商业保险公司发展医疗保险业务的要求。目前，我国商业医疗保险市场主要存在规模小、覆盖率低、发展慢、盈利能力差等问题。根据统计，虽然我国健康险保费收入呈现逐年稳步上升的态势，但健康险的地位却并未得到较大改观。健康险保费收入占人身险保费收入的比例不仅没得到显著提高，还一度出现了下降的趋势，近两年情况才有所好转。这一方面是由于其尚处发展初期，保费收入不稳定;另一方面则是由医疗保险自身的特点决定的，医疗保险损失发生的频率、数额都十分不稳定，而且统计资料尚不完善，因而保费费率厘定的难度很大，保费的误差可能很大。因而，只有与基本医疗保险相衔接，借力发展，才能逐步改善我国商业医疗保险的尴尬处境。此外，二者的有效衔接也是实现社会公平与效率的关键。基本医疗保险注重公平，但是难以满足参保人更高层次的保障需求;反之，商业医疗保险尽管非常注重效率，但是其高额的保费又会将不少社会成员排除在外，引起社会两极分化。因此，要在保障社会成员基本医疗需求的情况下，实现对医疗保险需求的多层次满足，应该是在保留社会医疗机构基础作用的前提下，引入市场机制，利用商业保险公司之间的竞争来提供费用最为合理低廉的保险项目作为基本医疗保险的补充。商业医疗保险与基本医疗保险的衔接，也将为效率与公平的兼顾提供可能。
(二)可行性
1.从二者相互关系上看，基本医疗保险与商业医疗保险是相互促进的关系。尽管基本医疗保险与商业医疗保险存在一定程度的竞争，但是二者并不矛盾。在基本医疗保险的制度设计上，起付线、封顶线以及自付比例的存在，使得基本医疗保险在覆盖面上留有空白，为商业医疗保险的介入开拓了空间，商业医疗保险也得以在此空间内充分发挥其补充作用，实现与基本医疗保险的衔接。
2.从政策取向上，国家政策也为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接提供了保障。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》中明确规定:“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”这就为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接指明了方向。所以，有了国家政策作保证，商业医疗保险将在与基本医疗保险的衔接中大有可为。
3.从财力支持上，医疗保险也存在进一步发挥作用的空间。根据国家财政部的资料统计，2007年以来，尽管我国医疗卫生支出增长迅速，截至2013年就提高了近3倍，但医疗卫生支出占国家财政总支出的比例却并未得到显著提升。由此可见，国家有充足的财力来支持医疗卫生事业乃至医疗保险的发展。而与此同时，我国个人卫生支出占卫生总费用的比例却较发达国家高，个人负担较重。总之，群众有需求，国家有能力，这就极大地支持了商业医疗保险与基本医疗保险的衔接。
三、商业医疗保险与基本医疗保险的衔接思路与主要衔接内容
(一)衔接思路
商业医疗保险与基本医疗保险相衔接，是为了给予社会成员更全面、更充分的医疗保障。衔接的目的首先是把未获得社会医疗保障的人群覆盖起来，填补基本医疗保险的“空白”，实现社会成员的全覆盖;其次是在此基础上，进一步完善保障水平，一方面要把基本医疗保险不予负责的个人自担费用负责起来，另一方面要把基本医疗保险作为除外责任的检查、治疗、服务、用药及病种等项目选择性地保障起来。让商业医疗保险与基本医疗保险衔接，其切入点正在于此。根据衔接点的不同，衔接方法理论上可分为三类:保障群体的衔接、保障费用的衔接、保障项目的衔接。其中，左边部分表示基本医疗保障范围内的医疗项目，右边部分表示基本医疗保险范围外的项目。第一封顶线即基本医疗保险的最高支付限额，第二封顶线是指商业医疗保险的责任限额。从图中就可以清晰看出，在衔接过程中，商业保险公司应承担责任的是A、B、C三块。区域A与B共同构成对保障费用的衔接。其中，区域A是指超出基本医疗保险最高支付限额而又低于商业医疗保险责任限额的部分，这是商业保险公司负责的重点;B是指基本医疗保险封顶线以下，但须由参保者自担的费用，包括起付线以下的费用以及一定比例的自付费用。区域C是指基本医疗保险不予负责的医疗项目费用，由于这部分费用基本医疗保险不负责，所以也就不存在第一封顶线，这部分将由保险公司以保障项目衔接的形式来承担。值得一提的是，该图并未反映保障群体的衔接，原因将在下文作出说明。
(二)主要衔接内容
1.保障群体的衔接
保障群体的衔接，主要由商业保险公司向那些还没有基本医疗保险的社会成员提供包括基本医疗保险内容的产品，进而由包括基本医疗保险和商业医疗保险在内的社会保障体系对社会成员实现全覆盖。正如前文所述，尽管我国基本医疗保险覆盖尚存1亿群体的“空白”，但覆盖率已达到95%，并有望在“十二五”期末实现全覆盖，因而可以认为，基本医疗保险对社会群体在范围上已经实现了比较有效的覆盖，亦或是商业医疗保险与基本医疗保险的衔接已经很好地发挥作用。
2.保障费用的衔接
保障费用的衔接主要是由商业医疗保险对基本医疗保险中参保者自己承担的医疗费用进行一定比例的补偿，这是商业医疗保险与基本医疗保险衔接的重点。由于基本医疗保险的设计中含有起付线、自付比例以及封顶线，这使得参保者不可避免地要承担一部分的医疗费用。保障费用的衔接，就是要在发生高额医疗费用时，商业医疗保险能对投保人的这部分自担费用进行部分或全部的补偿，从而与基本医疗保险共同对参保人进行保障，减轻其负担，使其以较小的成本获得更加充实的保障。其衔接的费用主要有三部分:基本医疗保险起付线以下费用或门诊费用，基本医疗保险起付线与封顶线之间自付部分或门诊医疗费用，基本医疗保险最高支付限额以上的住院费用和门诊费用。根据衔接渠道的不同，这种衔接方案又可由两种方式实现:(1)由基本医疗保险机构统一向商业保险公司投保费用型补充医疗保险。衔接后封顶线以上、原本由参保者承担的高额医疗费用将部分地转嫁给商业保险公司。这实际上是基本医疗保险机构通过“再保险”的方式将发生高额医疗费用的风险分出给商业保险公司。其优点在于不仅实现了更高层次的保障，而且由社保机构统一办理投保，更加方便快捷，还可以争取到更加低廉的保险费用。此外，由社保机构直接对其参保人群进行投保，也突破了商业医疗保险中非健康体、次健康体不予承保的限制。(2)由商业保险公司直接向社会群体提供商业医疗保险。这种衔接方式所提供的险种可以是费用型，即对被保险人发生的医疗费用进行一定比例的报销，也可以是津贴型，即一定条件下，由保险人承担按规定给付保险金的义务。由商业保险直接向消费者提品的优点在于以消费者个人为单位，险种的设计比较灵活，能针对不同群体开发出不同产品，满足不同层次的需要。
3.保障项目的衔接
保障项目的衔接，是指基本医疗保险除外的大部分检查、服务、药品等项目由商业医疗保险推出相应险种予以负责。如与癌症相关的许多用药都属于自费用药，无法得到基本医疗保障，而且这类药品价格高昂，若完全由患者自己来解决，无疑将使其背上沉重的负担。倘若患者将承担这些项目费用的风险转移给商业保险公司，使基本医疗保险的不足由商业医疗保险予以弥补，就能实现商业医疗保险与基本医疗保险的衔接、互补。满足此类需求的商业医疗保险产品，既可以是费用型险种，也可以是津贴型险种。目前，费用型的险种还比较少，如中意人寿的一款“乐温馨”，能够对基本医疗保险用药范围以外的自费药按80%的比例进行报销;当前市场上，能对保障项目提供衔接的保险产品以津贴型居多，如国寿重大疾病保险、平安康乐保险等，前者能针对保险合同约定的重大疾病进行保险金的给付，后者则是一款针对癌症的给付型保险，二者都能在一定程度上解决基本医疗保险一些医药服务不予报销的问题。
四、加快商业医疗保险与基本医疗保险衔接步伐的对策建议
(一)推动商业医疗保险的产品创新
当前商业医疗保险市场上保险产品缺乏创新，同质化现象比较严重，主要体现在与基本医疗保险的保障范围重合，不仅无法有效提供保障，而且导致自身产品的需求不足。所以保险公司应尽快理清基本医疗保险的边界，加快开发新险种，致力于解决起付线以下及封顶线内个人自付额部分、超出封顶线部分金额、超出基本医疗保险药品目录及医疗项目的保障。
(二)加强保险公司与医疗服务机构的合作
医疗保险的运作涉及患者、医疗服务的提供方、医疗保险机构三方，利益关系较为复杂，管理难度较大。一方面，保险公司不易防范患者的逆向选择;另一方面，患者与医院勾结，开虚假药方、倒签单等情况屡见不鲜，造成医疗资源浪费。保险公司目前只能通过规定赔付比例、责任限额等方法控制风险，但这又可能降低保障水平，反而使商业医疗保险失去了其存在的意义。对此，保险公司可以通过规定医疗服务定点机构等方式与医院及其他医疗机构开展合作，利用“健康保障+健康管理”的经营理念，提升对客户的吸引力，加强自身竞争力。
(三)加大对医疗卫生保障体系的财政支出
商业医疗保险范文第3篇
商业保险机构经办社会医疗保险业务的实例分析
探索商业保险机构经办社会医疗保险业务，已成为人力资源社会保障部门和商业保险机构近期关注的热点问题之一。一些省市因地制宜地开展了先期探索，现选取沈阳、天津、湛江三个城市与商保公司合作的方式加以分析。
合作方式一：沈阳市建立职工补充医疗保险，对医疗保险范围内个人自负部分给予二次报销沈阳市职工补充医疗保险自2011年1月1日施行。由中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司承保，保费从职工缴纳大额医疗费用补助保险费中，按37.5%的标准提取。补偿范围为职工当年发生的、统筹基金最高支付限额段内的、市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的个人自负部分按如下比例给予二次补偿（详见表1）。2011年，沈阳市符合职工医保“二次报销”政策的共计17.9万人次，参保人员就医报销比例与职工补充医疗保险制度建立前相比提高了约2至3个百分点。沈阳职工补充医疗保险是由商业保险公司完全通过市场方式运作，对医疗保险报销范围内个人按比例负担的医疗费进行二次赔付。通过合作，实现了与现行社会基本医疗保障制度的全面衔接，用“活”了医疗保险基金，对提高参保人的医疗待遇具有积极作用。
合作方式二：天津市建立基本医疗保险意外伤害附加保险，进行医疗费用补偿及失能补偿天津市自2011年1月1日建立基本医疗保险意外伤害附加保险。由光大永明人寿、人保健康等商业保险公司承保，保费分别从职工大额医疗费救助金和城乡居民基本医疗保险金中按每人每年15元的标准筹集。商业保险公司对参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员因突发的、外来的、非本人意愿发生的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的情况加以补偿（详见表2）。考虑到与《社会保险法》相衔接，对社保法中规定的第三人责任不予支付和特殊情况下需要由医保经办机构先行垫付的费用予以赔付。先行垫付后再由承保公司进行追偿，解决了第三人责任认定难和第三人责任先行支付的难题。截至2011年年底，商业保险公司实际受理33090件。其中医疗费给付32482人次，伤残给付80人次，死亡给付528人次，金额共计8292万元。天津市意外伤害附加保险在对6000元以下意外伤害医疗费报销时，不分医院级别，不区分门诊、住院，不设起付线，降低了参保者在意外伤害时的经济负担，又由商业保险公司代替医疗保险经办机构行使“先行垫付、代为求偿”的权利。尽管国内对商业保险公司“代位求偿”的合法性提出过质疑，但笔者认为，这一方式有效减轻了医保经办机构的业务压力，不失为可行的探索。
合作方式三：湛江市由商业保险机构直接经办医疗保险业务2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。为改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等情况，湛江市引入商业保险手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化的管理和服务。通过建立一体化咨询服务平台，商业保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立一体化支付结算平台，实现病人诊疗费用结算信息在商业保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。由中国人民健康保险股份有限公司湛江市分公司承保的大额医疗补充保险，经过3年多的运行取得了明显成效（详见表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7万人次，比制度并轨前增长69.9%；基本医疗范围内人均住院费用3019元，比制度并轨前降低628元；统筹基金人均支付1748元，比制度并轨前增长24.3%；平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%。湛江模式的创新点在于转变政府职能、借助第三方的专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式，实现了参保人、政府、医院、保险公司四方共赢，成为商业保险参与新医改建设的典型样本。
商业保险与社会医疗保险合作的前景分析
虽然商业保险在与社会医疗保险合作中取得了一定进展，但与人民群众对医疗保障的迫切要求还有一定距离，与深化医药卫生体制改革的总体要求仍有差距。在多层次医疗保障体系中，商业健康保险发展还较为滞后；在与社会医疗保险的合作中受到一些因素制约。两者的合作前景已成为现阶段社会保障研究者们普遍关心的话题。商业保险公司经办社会医疗保险业务需要一个逐步完善的过程，但商业保险与社会医疗保险的合作前景广阔。
（一）引入商业健康保险，有利于满足参保
人多层次、个性化的需求随着社会经济的发展，参保人对医疗保障的诉求也呈现多元化趋势。社会医疗保险主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商业健康保险作为基本医疗保险的重要补充，可用于满足参保人更高层次的医疗需求。多层次医疗保障体系由基本医疗保险、大额补充医疗保险、公务员补助、企业补充医疗保险、商业保险等诸多层次构成。公共医疗保障体系的发展为商业健康保险预留了生存空间，通过合理的制度设计，将商业健康保险引入到社会医疗保险中来，进而推动社会医疗保险服务的外包，这种做法符合国际惯例。
（二）发挥商业保险优势，有利于提高社会保险基金利用率
在我国，商业保险公司在长期寿险领域发展较早，积累了一定的经验。应该尽快将商业保险公司具有的先进理念、机制和技术引入到医疗保险的经办服务中来。特别是商业保险公司在筹资测算时对所在城市的疾病的发病率、人口老龄化、人口余命等情况都进行过精确的计算和科学的预测。[3]与商业保险公司合作，将有助于在测算医保基金的筹资、待遇给付及基金抗风险能力等方面增强科学性，有助于医保经办机构的预算体系建设。
（三）商业保险机构经办社会医疗保险，有利于节约管理成本
商业保险公司合作，充分发挥商业保险的经济补偿、资金融通和社会管理功能，既节约社会医疗保险机构的行政资源，又降低经办机构的经费和人员编制负担。特别是《社会保险法》在政策层面对医保经办机构提出了“先行垫付、代位求偿”的要求。但在具体操作过程中，对第三方责任的认定主体由谁担任、责任如何分担、先行支付追偿期限多久及医保基金的核销程序等方面都没做出明确规定。基于此，笔者认为，可以在社会医疗保险经办管理中，引入商业保险的经营管理模式和监管机制，由商业保险公司代为解决意外伤害的赔付问题，以期提高医疗保障服务效率，实现资源配置最大化，最大程度增加公共服务的可及性。四、商业保险机构经办社会医疗保险业务的几点思考新医改的最终目标是人人享有基本健康保障，现阶段的目标是提高医疗卫生服务的可及性，着力缓解“看病难、看病贵”问题，使人民群众“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力实现“少得病”。在科学发展战略下，商业健康保险发展目标和我国新医改的近期、远期目标是高度吻合的，商业保险机制及其效率优势恰好有助于“新医改”目标的达成。抓住新医改方案出台契机，鼓励商业保险公司与社会医疗保险开展合作，在合作中要注意以下几点：
第一，科学进行角色定位，合理发挥政府与市场作用，不断完善政府管理机制。医疗保障领域各主体地位的合理定位，对于减少风险、优化资源配置、提高医疗保障水平具有重要的现实意义。《社会保险法》已确立了社会医疗保险的主体地位。商业保险机构则应定位为社会医疗保险的重要补充、多层次医疗保险体系的重要组成部分。在公私合作过程中，要保证政府的主导地位不动摇。政府要制定相应的医疗保障政策，合理确定筹资方式、筹资水平、支付方式、支付范围；通过严格的资质审核和管理效果评估，对商保经办过程加以有效规范与监管，以保证基金安全、有效运行。
第二，创新金融服务体制，优化合作产业链，建立合理利益分配机制，实现共赢。借鉴国际经验，合理界定商业保险机构和社会医疗保险机构的合作领域。探索释放个人账户结余方式，委托商业保险机构经办补充保险，使社会医疗保险与商业保险在覆盖人群、目录范围、保障水平等方面紧密衔接。探索对社会医疗保险政策覆盖人群的空白点进行补充；对封顶线之上的部分加以补充支付；对服务程度加以补充（例如，为已参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外保障，使其能享受高档次的服务和治疗）。制定商业保险公司经办社会医疗保险业务的遴选标准，优先选择有资质、信用好、专业化的商业保险公司合作。在工作流程上，按照新医改意见，在服务等环节实行合理分工，按制度管理，细化支持专业健康保险公司参与基本医疗保险经办管理服务的实施细则和监管措施，进而有效整合社会医疗卫生资源，打破行业和部门间的利益，防止权力的渗透和腐败等问题滋生，进而建立起长效稳定的平衡和制约机制。[4]
第三，探索建立基础医疗保险数据共享机制。整合相关行业医疗数据资源，建立我国疾病发生数据库和医疗费用数据库。在合作中，支持商业保险与医疗机构建立“风险共担、利益共享”的制约机制，有效解决医疗风险管控难题。探索建立一套科学规范的商业健康保险评价体系，对其经营活动进行有效监督管理，对保险赔付水平、保险基金的使用效率等进行深入研究和评价，从而使商业健康保险走向良性循环轨道。
商业医疗保险范文第4篇
关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率
中图分类号：F84文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）01-0090-01
1 引言
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。
2 基本概念
在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。
医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。
3 商业保险参与社会医疗保险的理论分析
3.1 可信承诺
可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。
（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。
（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。
3.2 X效率
“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。 X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。
（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。
据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。
（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。
4 此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势
（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。
（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用, 实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约, 而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。
（3）利于政府转换职能, 将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上, 同时降低社会保险运作成本。第一, 借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二, 可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题, 保障了基金安全.
综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。
参考文献
［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.
［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.
商业医疗保险范文第5篇
关键词：商业医疗保险；道德风险
1部分文献综述
保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。
1.1关于道德风险理论
亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。LaffontMar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。
1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究
1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。
2问题
现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。
3建议
3.1调整起付线
在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。
3.2加强核保力度
在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。
