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1.首先将纸张的顶角折向底角,然后展开在,在中间留下折痕。
2.再将纸张的左角折向右角。
3.接着将左边的三角形向右边折叠。
4.此时将前面折叠过去的三角形较小的一部分靠上的纸张部分向左折回。
5.然后将此时的纸张上半部分对折至下半部分。
6.接着将手工折纸鸽子的翅膀部分向上折叠,前后都做这样的操作。
7.然后将折纸模型左顶角来回折叠一下,展开留下折痕方便后面的操作。
二、曾经相遇,总胜过从未碰头。
三、没有你的世界,没有爱,没有空气,没有阳光,没有你要我怎么活下去呢?
四、有时候,我们愿意原谅一个人,并不是我们真的愿意原谅他,而是我们不愿意失去他、不想失去他,唯有假装原谅他!
五、机会你给了我,让我看到了希望,然而我又看到了失望,等待很痛苦,漫长的时间会慢慢的把我想要的美好磨灭,然而我还是要等,尽管我很失望,很伤心,这就是代价。我不会再向你要什么机会了,因为我怕等。
六、孤单不是与生俱来,而是由你爱上一个人的那一刻开始。
七、喜欢在你身上留下属於我的印记,却不曾记起你从未属於过我……
八、追求和渴望,才有快乐,也有沮丧和失望。经过了沮丧和失望,我们才学会珍惜。你曾经不被人所爱,你才会珍惜将来那个爱你的人
九、我真的爱你,闭上眼,以为我能忘记,但流下的眼泪,却没有骗到自己…
十、满地黄花堆积,憔悴损,如今有谁堪摘 守着窗儿,独自怎生得黑!梧桐更兼细雨,到黄昏,点点滴滴。这次第,怎一个愁字了得!
十一、失去某人,最糟糕的莫过于,他近在身旁,却犹如远在天边。
十二、那些刻在椅背后的爱情会不会像水泥地上的花朵开出地老天荒的没有风的森林。
十三、鱼上钩了,那是因为鱼爱上了渔夫,它愿用生命来博渔夫一笑……
十四、快乐要有悲伤作陪,雨过应该就有天晴。如果雨后还是雨,如果忧伤之后还是忧伤.请让我们从容面对这离别之后的离别。微笑地去寻找一个不可能出现的你!
十五、麦兜说:不开心睡一觉,就让它过去吧。伤心还好,伤胃就不好了。要懂得珍惜守护身边的每个人,因为前世扭断脖子的回眸,才换来今生相遇!有事要说出来,不要等着对方去领悟,对方不是你,不知道你想要什么,等到最后只能是伤心失望,尤其是感情。一生只谈三次恋爱最好,一次懵懂,一次刻骨,一次一生。
十六、也许上帝让你在遇见那个合适的人之前遇见很多错误的人,所以,当这一切发生的时候,你应该心存感激。
十七、婚姻和爱情,是一种投资,你们相爱才有了投资的本钱,但有钱开店就一定会赚钱吗?所以,婚姻和爱情,更主要的是经营。
十八、爱情应当山盟海誓,只有专一的、忠贞不渝的爱情,才是真正的爱情。
十九、明知会失去自由,明知这是一生一世的合约,为了得到对方,为了令对方快乐,也甘愿作出承诺。恋爱旳一个追求不自由的过程,当你埋怨太不自由了的时候,就是你不爱他的时候。
二十、我离开的时候,也很痛苦,只是,你肯定比我痛苦,因为我首先说再见,首先追求快乐的
二十一、做女人一定要经得起慌言,受得起敷衍,忍得住欺骗,忘得了诺言,放得下一切,最后用笑去伪装掉下来的眼泪,宁愿相信世界上有鬼,也不要相信男人那张破嘴。
二十二、当香烟爱上火柴,就注定被它伤害;点的是烟,伤的是心!
以澳大利亚新南威尔士州立法为例,该州通过《儿童保护(罪犯登记)法》、《儿童保护(禁止雇佣)法》、《儿童和青少年(照顾和保护)法》三部法律确立了一套相对完备的规章制度。首先,对有可能对儿童造成伤害的个人进行登记,其主要对象是已经判决的罪犯。包括实施了谋杀儿童、与儿童等犯罪行为的一级犯罪的罪犯,包括应当被判处12个月以上监禁的针对儿童或与儿童有关的有伤风化等犯罪行为的二级犯罪。这些罪犯有义务向警察署署长报告个人的相关信息,包括:(1)该人的姓名,包括其现在使用或曾经使用过的其他姓名;(2)该人的出生日期;(3)该人通常居住的每个住所的地址,或在该人通常无固定住所时,一般情况下能找到该人的每个居住地点的名称;(4)在该人被雇佣的情况下其工作性质,雇主的姓名以及工作场所的地址,或者在该人通常无固定工作场所时,一般情况下能找到该人的每个工作地点的名称;(5)该人所有的或通常使用的机动车辆的品牌、型号、颜色和登记号码;(6)该人所实施的使其成为可登记人员的犯罪的性质,包括其被判有罪的法院和每次被判决的日期等详情。
报告义务持续的时间也是做出明文规定的,例如,在登记人员被认定实施了一级犯罪的情况下,视情况不同其报告义务持续10年或15年;在登记人员被裁定实施了二级犯罪的情况下,视情况不同其报告义务持续8年或者12年,等等。警察署署长建立罪犯登记簿,将每个登记罪犯的信息记录在案。通过这样一套做法,保证了曾经有过侵害儿童行为的罪犯得到适当的监控,从侵害源头上做到跟踪和监管。
其次,对与儿童有关的职业制定了雇佣方面的限制性要求。这些职业包括:为儿童提供保护服务的职业;有关学前教育,幼儿园和儿童照管中心(包括住宿制儿童照管中心)的职业;在学校或其他教育机构(不包括大学)的职业;在感化中心的职业;在儿童庇护场所的职业;在公立或私立医院儿童病房的职业;在有大量儿童会员或有大量儿童参加的俱乐部、协会或其他活动(包括带有文化、娱乐和运动性质的活动)的职业;在宗教组织中的职业;在以儿童为主要顾客的娱乐场所中的职业由商业机构管理的担任保姆或儿童照看者的职业有关儿童寄养和照管方面的职业;为残疾儿童提供日常出租车运输服务的职业;为儿童提供私人辅导的职业;为儿童健康提供直接服务的职业;有关为儿童提供咨询或其他支持服务的职业;在校车上的职业;有关儿童野营方面的职业,等等。
被禁止雇佣的人员包括被判有严重性犯罪的人,以及上述提到的被登记人员。审查的责任首先在雇主,雇主必须确定雇员是否为被禁止人员。最后,由儿童和青少年委员会负责对雇用情况进行管理和审查,监督雇主责任的履行。
英国也有自己独特的做法。《儿童保护法》要求政府建立两套人员名单,其中一套是健康名单,记录的是不适宜从事儿童工作的人的名单。所涉及的人范围很广,包括为儿童提供食宿、社会服务、健康照料,以及监管儿童的机构中经常接触儿童的所有工作人员。至于这些人被纳入到名单中的原因主要是因为他们曾经有过不当行为对儿童造成了伤害,或使儿童陷于危险境地。另外一套是教育名单,记录的是不适宜从事教育工作的人的名单。他们被纳入名单的主要原因有疾病或不当行为。该法规定,任何申请到儿童机构中从业的人都必须出具警方证明。警方不仅查阅他是否有违法犯罪记录,同时,还要查阅以上提到的两套名单中是否有他的不良记录,综合考虑之后,开具是否适合从业的证明。值得一提的是,名单中的记载并不是一成不变的,视每个人的情况决定记录的起止时间,当事人也可以就记录提出异议,甚至可以到法院。
关键词:儿童;骨盆骨折;治疗
【中图分类号】R683.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2015)03-0117-02
1儿童骨盆损伤的分类
1.1稳定型骨折
1.1.1次级骨化中心的撕脱骨折
撕脱骨折常见于青少年运动员。撕脱骨折发生在次级骨化中心,以三个部位最常见:一个为髂前上棘、缝匠肌起点及相应的部分;第二个次级骨化中心位于髂前下棘、股直肌起点,常见于卡车司机和田径运动员;第三个位于坐骨结节,此处的骨折往往是由于N绳肌急性撕脱引起。
1.1.2骨盆环和髂骨翼的稳定骨折
此类骨折在儿童骨盆骨折最常见,包括直接暴力引起的骨盆环的孤立骨折,多数是由于车祸。
1.2部分不稳定型骨折
部分不稳定骨盆骨折的发生机制与成人相同,我们认为稳定骨折是指骨盆后环的张力带系统保持完整的骨折:即骨盆中起主要承重作用的后环韧带结构保持完整,或者说骨盆底保持完整。部分不稳定骨盆骨折包括以下2种。
1.2.1翻书样损伤
在儿童耻骨上、下支骨折比耻骨联合损伤更为常见。
1.2.2外侧压缩骨折
外侧压缩骨折可以导致Y形软骨的损伤而导致扇面状损伤。典型的外侧压缩骨折在儿童也常常见到。成人骨盆骨折中所有四型骨折在儿童都能见到,尤其是“桶柄样损伤”最常见。Y形软骨损伤可以导致骺板早期闭合从而引起髋臼发育不良。
1.3不稳定型骨折
骨盆环的不稳定骨折与成人基本相同,不同之处在于骨盆后方的损伤往往是骶髂关节脱位合并髂粗隆的撕脱骨折。单纯的骶骨骨折和髂骨骨折很少见。对儿童骨盆骨折损伤进行CT检查对准确分辨后环损伤意义不大。前环损伤可以是耻骨联合脱位、耻骨支骨折或两者都有,然而在儿童,耻骨联合合并耻骨支骨折更常见。同样,双侧骶髂关节脱位而没有前环损伤的情况比成人常见。
2诊断
与成人相同,在采取治疗措施之前,应当进行仔细的临床检查和影像学检查。采集病史应当包括致伤暴力的方向和大小。体格检查包括对骨盆畸形和下肢短缩程度进行测量。对于不稳定骨盆骨折周围软组织损伤严重时要轻柔地检查。影像学检查有利于对骨折进行分类。X线拍片包括常规的前后位、入口位和出口位平片,还包括闭孔斜位和髂骨斜位以便于观察Y形软骨的损伤情况。CT有利于观察后环骶髂关节的损伤。我们主张还应当进行骨盆CT三维重建,以便于对骨折进行精确分类,骨折块间的压缩预示骨折是稳定的,分离预示骨折是不稳定的,这些情况CT三维重建都能清楚地显示出来。
3治疗
3.1稳定型骨折治疗
3.1.1撕脱骨折
临床检查和影像学检查证实有次级骨化中心的撕脱骨折,治疗方法取决于骨折移位的程度。对髂前上、下棘撕脱骨折,在屈髋时骨折块移位不明显者可以采取保守治疗,移位明显者则应当采取手术治疗,使骨折复位,并用钢丝固定。3~4周后骨折即可愈合。
3.1.2骨盆环或髂骨翼的骨折
此类骨盆骨折多数可以采取保守治疗,少年移位明显的此型骨折治疗原则与成人相同。
3.2部分不稳定型骨折治疗
3.2.1翻书样损伤
翻书样损伤耻骨联合严重分离,我们主张采取保守治疗。此类患者可采用在全身麻醉下取侧卧位,进行手法复位,然后用双侧髋人字石膏固定。这样既可以保持骨盆的稳定性又可以及早进行功能锻炼,有利于早期康复。
3.2.2侧方压缩骨折。
侧方压缩骨折(Y形软骨损伤)。怀疑有侧方压缩暴力时,应当检查有没有骨折移位。如果有移位穿过Y形软骨说明有髋臼骨折。首先可以采取在全麻下进行闭合复位,复位后采用骨牵引固定3~4周。侧方压缩骨折(半侧骨盆脱位)。此型骨折由于半侧骨盆向内侧旋转,所以常常有明显的下肢短缩畸形和骨盆旋转畸形。治疗可以采取全身麻醉下闭合整复;对年龄较小的儿童,整复后用髋人字石膏绷带外固定,并保持下肢外旋中立位直至骨折愈合。对年龄较大的儿童,外固定要保持下肢的外旋并要保持好力线。少数情况下,如果畸形明显,下肢短缩较重而闭合复位失败时可考虑手术内固定。
3.3不稳定型骨折
由于此型骨折尿路和神经损伤的发生率很高,对儿童不稳定骨盆骨折患者需要进行认真的评估,并且必须建立完善的抢救措施。Bryan和Tullo强调骨盆骨折的早期复位,因为儿童骨折愈合很快,如果损伤后不及时复位,可能会很难复位。所以一旦发现半侧骨盆有明显的向上、向外侧移位,应及时在全身麻醉下闭合复位。有双侧移位则同样力求立即复位。复位后可以采用骨牵引维持。闭合复位失败时则应当果断采取手术切开复位。骶髂关节或周围骨折用钢丝、骨栓或骨针固定,手术后用髋人字石膏或骨牵引固定维持。复位失败的后果有骨不连、严重的骨盆倾斜和下肢短缩。我们认为积极地采取手术治疗比单纯的保守治疗能更有效地避免这些并发症。
总之,我们长期的临床观察发现,C型骨盆骨折的死亡率和并发症发生率最高,在采取治疗措施之前,应认真地进行临床检查、影像学检查以明确后环的损伤情况。大多数后环的损伤都需要通过闭合复位或手术切开复位,然后用髋人字石膏或骨牵引固定维持。复位失败会导致骨不连或畸形愈合。儿童髋臼骨折的处理原则同成人一样,达到解剖复位才能获得好的功能。由于Y形软骨损伤容易导致骨化中心早期闭合,有移位的髋臼骨折是切开复位的绝对指证。
参考文献
[1] 张福勇,王晓东. 儿童骨盆骨折的治疗体会[J]. 医药论坛杂志. 2010(23)
肱骨髁上骨折主要是指发生在肱骨远端三分之一处内外髁上下2cm范围内的骨折,骨折线正好位于滑车与肱骨小头的近端,并常穿过冠状窝与鹰嘴窝的顶端,骨折线通常成横行,骨折多发生于3~12岁的儿童[1]。由于肱骨髁上部位在儿童时期最为薄弱,加之前关节囊及侧副韧带相对坚固,故在肘部外伤后,多造成骨折而不易发生脱位,是儿童时期肘部最常见的骨折。若处理不当,易引起神经、血管并发症,后遗肘关节功能障碍、尺侧移位者易发生肘内翻畸形,严重者需手术矫正。所以肱骨髁上骨折的损伤,在诊断和治疗上应予以足够的重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 收治肱骨髁上骨折患者21例,男14例,女7例;年龄最大16岁,最小2岁,其中多为6~10岁。伤后就诊时间最短1h,最长21天,伸直型16例,屈曲型5例。桡偏型5例,尺偏型12例,旋转型4例。
1.2 损伤机制 肱骨髁上骨折最多见于儿童,3~12岁最多见,一般是由于跌倒时手掌撑地所引起,儿童肘关节韧带和关节囊要比骨骼更能承受暴力,如果儿童跌倒后,肘部感到疼痛一定要想到有这种骨折存在的可能。
1.3 临床表现 肘关节固定于前屈位90°,局部疼痛、肿胀及畸形明显,肘关节活动障碍,检查时骨擦音及假关节活动,伸直型骨折肘关节呈屈曲位,肘前窝饱满并向前突出,肘部后突畸形,肘后三点关系正常,儿童常拒绝检查需配合其他检查方法。有骨折患儿伴随神经损伤,其中桡神经损伤最常见,尺神经损伤最少见。
1.4 X线表现 伸直型骨折,骨折线通过鹰嘴窝及其上方,折线方向多呈前下至后上,少数呈横形或粉碎性,也可纵形延至肱骨下段;远折端向后移位,折段向前成角;依远折端向内或向外移位分尺偏型和桡偏型。屈曲型骨折,折线多为斜形呈后下至前上,少数呈横形;折段向后成角或不明显;远折端向前移位,一般移位程度较轻。
1.5 诊断 肘部肿胀,伸直型骨折时肘关节呈半屈曲位;肘前窝饱满并向前突出,肘部向后突出;鹰嘴与内上髁和外上髁之间保持正常肘后三角关系;肘前部可触及骨的近断端,如手指颜色改变,桡动脉减弱或消失,伤肢温度降低,或有感觉障碍时,表现为血管神经损伤。X线检查可明确骨折移位关系。
1.6 并发症 骨折断端可损伤肱动脉。每个病例在复位前都应检查血液循环情况,并做记录。注意桡动脉搏动是否存在?是否有动脉受阻的征象(皮肤苍白,皮温降低,前臂疼痛,感觉异常,前臂肌肉进行性无力与麻痹)。尺侧移位者,易发生肘内翻畸形。
1.7 治疗方法
1.7.1 手法复位 大部分肱骨髁上骨折均适于手法整复和外固定,肱骨髁上骨折严重并发症为合并肱动脉损伤,凡临证必须检查桡动脉搏动情况。如桡动脉摸不到,先屈肘160°观察30min,如仍摸不到,需手术探查。另外,如局部肿胀严重,尚可摸到桡动脉者,先屈肘悬吊牵引,外敷消肿药,待肿胀消减后,再行复位。复位时应特别注意矫正远折端的尺偏移位、尺侧倾斜嵌插以及内旋移位,以预防肘内翻。一般不需麻醉,必要时可采用臂丛神经阻滞或全麻。患者仰卧,两助手分别握患者上臂及腕部,两助手对抗持续牵引4~6min,充分拔伸牵引,术者两拇指腹推挤肘部,依次整复旋转、尺偏及前后移位,术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰咀向前,同时两手四指重叠环抱骨折近端向后拉,并让助手在牵引下徐徐屈曲肘关节,常可感到骨折端复位的骨擦感,对尺偏型骨折复位,将前臂向桡侧伸展,稍有桡偏以预防肘内翻畸形。手法整复要高度重视骨折段轴线对位,如有内侧嵌插加以解脱,以避免尺侧倾斜。有旋转移位要纠正,降低肘内翻发生率。可通过触摸肘后三角与上臂轴线的关系和挤压内外上髁嵴的形态,来确定骨折的对位情况,判断远折端有无尺偏、尺倾和旋转;再通过肘关节屈曲角度及有无抵抗,来判断前后移位矫正情况。通过X线透视核对骨折对位情况更佳,骨折复位满意后行外固定。常用的有小夹板超肘固定、撬式架固定和石膏固定。
1.7.2 手术切开复位克氏针固定 经手法牵引复位失败后,建议行切开复位,否则会导致软组织的损伤、肿胀以及潜在的神经血管损伤。软组织可能影响复位,包括肱肌、骨膜、神经和肱动脉。反复手法复位容易加重局部的软组织损伤,导致骨化性肌炎的发生。患者仰卧,在臂丛或全身麻醉下,常规消毒铺巾后,取肘窝腹侧横形切口,切开皮肤皮下组织,暴露肱二头肌肌腱。清除积血,认清骨折块大小、移位及旋转方向,由于骨折远端向前方移位,故拇指触摸时有空虚感。若有骨膜、肌肉、血管或神经嵌入可以观察到。肱肌常被骨折近端部分切断。可以同时触知内外髁并纠正旋转畸形。不必牵引,拇指加压即可。避免损伤桡神经及肘前血管,将骨折复位后,用2枚克氏针从肱骨内、外髁进行交叉克氏针固定,此时注意穿针内固定时力求准确,做到一次成功不可反复多次,否则易使钢针松脱固定不牢,同时检查关节面是否平整,否则重新固定。术中台上拍片明确骨折复位及固定情况。彻底止血,冲洗伤口,逐层缝合破裂的关节囊及皮下组织、皮肤,剪短克氏针,针尾留在皮外1cm。术后用长臂石膏托屈肘70°3~5周,以允许进行的肘前窝肿胀,它能影响动脉或静脉血流,应用肘部的管形石膏和绷带时必须注意避免对前臂和肘前窝的压迫,因为它可以导致筋膜综合征。年龄大者适当延长固定时间,7周左右骨折愈合后拔除内固定针。手术切开复位,对位佳,固定好,避免日后畸形发生,其次是钢针固定确切,术后可早期功能锻炼,减轻局部组织的压力,能有效减少肘关节的并发症。
1.7.3 肘内翻的预防 发生肘内翻原因较多,常由于骨折,原始处理不当,复位不理想,骨折畸形愈合而造成不同程度的肘内翻畸形。一般认为是由于肱骨髁上骨折远端向尺侧移位,尺侧骨皮质压挤、嵌插或塌陷致折端向尺侧倾斜而造成。对于非手术治疗预防肘内翻的关键在于良好正确复位和良好的外固定。对于手术切开复位内固定治疗预防肘内翻的发生关键在于原始移位是否矫正及能否维持复位的稳定。肘内翻畸形,不影响肘关节的屈伸活动。畸形超过20°时,在成人可做髁上截骨术以矫正之。
1.8 功能锻炼 术后抬高患肢开始每天练习握拳、伸指练习。次日增加腕关节屈伸练习。患肢三角巾或前臂吊带胸前悬挂位,做肩前后、左右摆动练习。1周后增加肩部主动练习,包括肩屈、伸、内收、外展与耸肩,并逐渐增加其运动幅度。骨折固定去除后增加关节活动范围的主动练习。恢复肘关节活动度的练习,伸展型骨折着重恢复屈曲活动度,屈曲型骨折则增加伸展活动度。应以主动锻炼为主,被动活动应轻柔,以不引起剧烈疼痛为度,禁止被动反复粗暴屈伸肘关节,以免引起再度损伤或发生骨化性肌炎,加重肘关节僵硬。
2 结果
全部患者经上述治疗及功能锻炼均取得了良好的效果。
3 讨论
肱骨髁上骨折是儿童最多见的肘部损伤。早期的正确处理可以避免后期出现肘内翻畸形的发生,并且有利于肘关节功能的恢复[2]。要保持维持有效地固定,经常观察患者,查看固定位置有无变动,有无局部压迫症状,保持患肢功能位;如肘关节屈曲角度过大,影响桡动脉搏动时,应予调整后再固定,固定时限为4~5周。几乎所有肱骨髁上骨折均能愈合。积极地治疗在于准确对位,合理固定,尽早恢复肘关节功能,防止畸形的发生,使患者恢复健康。
参考文献
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