医疗机构病历管理规定

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医疗机构病历管理规定范文第1篇

2014年8月，北京市朝阳区人民法院（以下简称“朝阳法院”）正式向国家卫生计生委发出两份有关电子病历管理的司法建议函，提出“完善医疗机构电子病历的管理，维护医患双方的合法权益”，并在12月15日得到了国家卫生计生委的正式复函。国家卫生计生委称将逐步健全病历管理相关规范及程序，提高病历质量和管理水平。

追溯这份司法建议函的来龙去脉可知，规范电子病历管理、确保电子病历的法律效力，关键在于对电子病历的锁定和封存。

锁定电子病历

根据国家卫生计生委、国家中医药管理局于2013年12月颁发的《医疗机构病历管理规定》（以下简称《病历管理规定》），电子病历与纸质病历具有同等效力。而目前对于电子病历的管理则主要依据于原卫生部在2010年2月22日颁布的《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。

北京市高级人民法院法官陈特在其文章中表示，《规范》第三十二条规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。然而经朝阳法院调研发现，这一规范在实践中存在着两大问题。

首先，《规范》中未规定电子病历的锁定流程及方法，甚至在一些试点医疗机构中也未完善，导致不锁定电子病历的情况在医疗机构中时有发生。

其次，虽然《病历管理规定》明确规定了封存病历的责任主体，但《规范》中未明确规定锁定电子病历的主体，不利于划分双方在锁定电子病历时各自应承担的责任。

对于医疗机构到底应该怎样对电子病历进行锁定封存的问题，陈特透露，近日北京卫生法学会患者安全专业委员会就此召开了专题研讨会。共识认为，所谓电子病历的锁定，即指将电子病历信息系统中的某一部分内容以信息技术手段导出并固化于某一电子信息载体。而电子病历的锁定，主要应适用于那些已经采用了可靠的电子签名的电子病历。

与会者同时对电子病历的锁定提出了一些建议，例如定位患者在电子病历系统中的唯一标识号码，并确定锁定范围。另外，要提取电子病历系统中唯一标识号码对应的电子数据副本，包括电子数据相关的电子签名和时间戳数据；还要对提取的电子数据副本进行完整性校验并生成散列值，确保数据提取的结果与原始电子数据一致（由数字认证机构提供工具，或者现场支持）；同时将提取的电子数据副本存入存储介质中，并对数据进行保护处理（由数字认证机构提供工具，或者现场支持），而存储介质中的电子数据副本即为锁定的电子病历数据原件，由医疗机构保存，以备未来可能出现的电子数据司法鉴定需要。

对于电子病历的封存，会议也提出了建议，包括将载有电子病历锁定信息的存储介质置于一个封存袋中；同时粘贴袋口使其内容物密封，可粘贴封条；其次在封口处加盖医院相应印章，同时请患方主要人员骑缝手写签名。

陈特建议，在发生医疗纠纷时，医疗机构如能及时、规范地对电子病历进行锁定和封存，可以很大程度上减少双方当事人对病历真实性的争议，进而避免启动电子病历司法鉴定。

医疗活动透明化

首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“天坛医院”）作为电子病历试点医院之一，利用其创新的电子病历管理流程，成为了探路者。

天坛医院自2011年起全面贯彻原卫生部电子病历相关要求，开始承担电子病历的试点工作。谈起这四年间的工作，天坛医院信息中心主任王韬表示，天坛医院与其他医院在电子病历管理上的最大不同是，除了考虑方便医生和患者之外，还将重点放在对安全机制的建设上。

首先是权限的控制管理。对包括实习医生在内不同层级的人员进行分层级的权限管理。在书写病历时，实习医生可以帮助带教老师写草稿，但不能生效，最后仍需要老师的审核把关。

其次，王韬强调电子病历并非是单纯的手写病历变为电子录入，而是要通过电子病历，对整个医疗活动进行追踪管理和评价。与很多医院的病历仅仅在患者出院时抽查评价不同，天坛医院对医疗活动的全追踪具体到每个时间点，将对医生、护士的监管放到了过程中。为此，天坛医院的电子病历系统引进了时间戳的概念，通过第三方的时间服务器，引入国家授时中心的权威时间作为参照点。

此外，在对患者全部医疗档案进行数字化改造的同时，天坛医院在电子病历系统、门诊系统、住院系统、医嘱系统、实验室系统、医学影像系统等多个信息系统中引入了电子签名。

王韬表示，电子签名具有不可抵赖性，不仅能够标识电子病历内容由当前操作医生签名确定，并且能够确保针对病历内容的任何形式修改都能够被发现。同时通过加盖“时间戳签名”，能够将行为人、时间信息、电子病历内容绑定在一起，保证自某年某月某时、某医生提交该电子病历文件起，电子病历中的任何数据内容都被固化。在电子病历审核过程中，上级医生对下级医生已签名的病历进行审核，判断内容是否需要修改，若需要修改，上级医生需针对其审核修改后的版本加盖本人电子签名及时间戳。

王韬认为，一方面患者对全部医疗活动有知情权；另一方面，从长远来看，通过对电子病历的管理，将医疗活动透明化，能够有助于医生规范诊疗活动，对医疗质量形成新的长效监管机制，最终保障医患双方的权益。

然而王韬也坦承，这种机制对医院也会形成一定的冲击，甚至因增加医生的负担使得医生有抵触心理，因此电子病历的规范还需要时间。王韬呼吁未来能够从政策层面做出规范，并推广到更多医院。

链接

电子病历相关法规

从电子病历的法律属性上讲，电子病历应属于《电子签名法》所规定的数据电文。从证据的分类上讲，电子病历则属于《民事诉讼法》所规定的证据的一种，即电子数据。

国家卫生计生委、国家中医药管理局于2013年12月颁发的《医疗机构病历管理规定》第4条则明确规定，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

2005年我国颁布了《中华人民共和国电子签名法》，其中第十四条指出：“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。”

医疗机构病历管理规定范文第2篇

【摘要】病历资料在医疗纠纷中是最重要的证据材料，是医疗事故的处理的重要书证，因此病历资料的作用也就不言而喻了，对于医疗机构来说规范病历书写，及时补记病历资料并注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是其减少医疗纠纷的重要手段，对于患者来说提高维权意识，保管好病历资料是其正当、合法维护自身权利的手段。而病历资料的真实性往往是影响医疗事故处理后果的重要因素，所以，在审判中必须要对病历资料的真实性进行认定。

【关键词】病历资料;医疗纠纷;证据真实性

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0163-02

Medical records information on the impact of medical treatment

WANG Xiaoli

（Henan educates the counselling center ）

【Abstract】 Medical records in medical disputes is the most important evidence materials, medical treatment is an important documentary evidence, the role of medical record information will be self-evident, for medical institutions, standardize medical records written, timely information and meeting records indicate Hutchison , no alteration, forgery, and conceal, destroy or seize medical records reduce medical disputes is an important means for patients, raise awareness of IPR protection, information is kept good records of their legitimate and lawful means to protect their own rights. The authenticity of the medical records of medical treatment is often affect an important factor in the consequences, so, the trial must be in the authenticity of the medical records for that.

【Keywords】Medical records；Medical disputes

在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷作出正确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗纠纷中意义重大。

1病历资料的含义和分类

根据2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局的《医疗机构病历管理规定》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门诊病历和住院病历，其中门诊病历是指门诊、急诊的各种记录和有关检查报告单。在电脑及互联网已经相当普及的当今社会，病历资料也电子化，出现了所谓的电子病历，从广义理解，病历资料也包括此种形式的病历。

根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料还可以分为客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。

2医疗机构对于病历资料的法定义务

2.1病历书写规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。而门（急）诊病历和住院病历的要求和内容又不相同，住院病历可用蓝黑墨水,碳素墨水书写，门诊病历(需复写的资料)可用蓝或黑色的圆珠笔书写。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚,可辨。特殊检查,特殊治疗,手术,实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字.在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意书,并及时记录 。抢救记录,抢救医嘱应当在抢救结束后,6小时内据实补记,并加以注明.急诊病历记录,病危患者的病程记录记录时间,抢救记录中的抢救时间,以及开具医嘱的时间,要求具体到分钟。由于病历书写不规范而导致承担医疗责任的案件也时有发生，由此可见病历书写是否规范对于医疗案件的处理来说也具有重要的影响。

2.2病历资料的补记和注明根据《医疗事故处理条例》第八条第二款规定因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。按照诊疗常规，门（急）诊病历应即时书写，在患者每一次就诊的同时可以书写完成。住院病历中入院记录或住院病例应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。在危急时候医生首先要做的是抢救病人，因此可以在术后6小时内完整、真实的记录患者抢救时的初始生命状况和抢救过程的病历记录。

2.3严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料根据《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

3患者对于病历资料的法定权利

3.1对病历资料的复印权病历资料患者有权复印或复制客观性，不管医患双方是否发生发生医疗纠纷，医疗机构都应该提供复印或复制服务。但病历资料复印对医疗机构受理的人员和机构有限制只能是患者本人或其人；死亡患者近亲属或其人；保险机构。且应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人提供有效身份证明。受理审请后应当及时提供病历资料，并在审请人在场的情况下复印或者复制。在经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

3.2对病历资料的保管权根据《医疗事故处理条例》第8条的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，妥善保管病历资料。根据《医疗机构病历管理规定》第四条的规定在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。因此患者对于门（急）诊病历具有保管权。但如果患者在诉讼中未提供应为个人保存的门诊病历，导致不能进行医疗事故鉴定。则患者应当自己承担责任。

3.3对主观性病历资料的共同封存和启封权患者有权和医疗机构一起共同封存和启封病历。虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

4司法上对病历证据真实性的认定

由于历史原因和现实条件限制，尽管各级卫生行政部门、医院院长、医院管理干部和临床医师都十分重视病历资料的意义和作用。但病历资料中仍然存在一些缺陷。有时候确实只是病历资料的缺陷，而这种缺陷与患者出现的不良后果并没有直接的因果关系。但也会给医疗机构和医务人员带来极大的麻烦，因此完善病历资料对于医疗机构来说至关重要。

4.1影响病历真实性的因素病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。

4.1.1病历质量管理环节导致病历失真病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，造成病历部分失真。

4.1.2医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。

4.1.3医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到；记不下上级医师的查房记录；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。

4.1.4发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。

4.2一般病历的真实性的认定病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。

4.2.1应当对病历的形式和格式进行质证病历书写应当符合卫生部的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.2.2应当对病历中的内容进行质证注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

4.2.3将病历与其他证据资料进行印证病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。

在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定？这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：①书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、节录本；②物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等；③有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件；④一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当然后者要经过与原件的核对之后方能使用。

参考文献

医疗机构病历管理规定范文第3篇

关键词： 医院管理 病案复印 病案管理

病案是医院重要的医学档案资料，2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》中明确规定：“患者有权复印病历资料，医疗机构应当提供服务。”当前，病案复印的需求日益增多：基本医疗保险、伤残鉴定、各种商业保险、公检法取证、病情参考、外出就诊等多种情况都需要复印病案，这增加了病案的公开透明度，突出了病案的法律价值。对病案管理者而言，如何遵循现有法律法规的前提下，做好病案的复印工作，有效地维护医院和患者的利益，已成为病案管理中一项非常重要的工作，我认为，病案复印管理应做好以下工作。

一、认真学习有关法律法规及病案管理业务知识

随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》的深入贯彻，病案管理必须规范才能避免医疗纠纷的发生，因此病案管理人员必须认真学习有关法律法规，树立良好的工作作风和心理素质，增强档案人员的法律意识和自我保护能力，从实践出发，学习掌握现代化科技知识和专业技能，引进先进的技术手段，把传统管理与现代化管理结合起来，利用计算机管理体系将病案内容融入病案信息管理中，使病案管理更加规范。

二、建立健全病历复印管理规章制度

严格执行各项规章制度，明确病历资料复印的手续，流程内容，以及可提供的范围。复印病历时，一律要出示有效身份证明。卫生部《医疗机构病历管理规定》第十二条规定：“医疗机构应当受理以下人员和机构复印病案资料的申请：1.患者本人或其人；2.死亡患者家属或其人；3.保险机构；4.公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印病历资料。”同时要求申请人复印病历时必须提供有效身份证：申请人为患者本人时，必须出示本人身份证；申请人为人时，应出示患者及人的有效身份证和有关证明材料，并将申请人及患者两人的身份证复印件复印存档；申请人为保险机构时，应当提供保险公司与患者签署的保险合同及患者授权委托书复印件，承办人员的有效身份证、患者本人或者人法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲家属或者其法定人法定证明材料。复印病历时，必须遵循以下原则：非原始病案不得复印；主观资料不能复印（病程记录、会诊记录等），客观病案资料可复印（出院小结、入院记录、各项检查单、手术记录等），并在复印病案上加盖病案室专用章，印有身份证明和关系证明材料的复印件存于病历中，未归档的病案不允许复印，确需复印必须经过所在的临床科主任审核同意，委托专人将要复印病案资料送病案室复印，复印封存的病历时，必须征得执法机关代表、患者本人或其人签字同意，经医务科审核批准，方可拆封复印。

三、强化医务人员病历质量意识

病历应当客观、真实、准确，《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证资料的重要方面。如果病历书写不完整、文字潦草，甚至涂改病历，或病历不完整、不规范，各种辅助检查报告记录不完整、不准确，都会增加患者疑虑，一旦发生医疗纠纷，将不能起到举证作用，医院住住处于被动地位，因此，医生和护士都必须认真及时地完成每份出院病历，并由科主任审核签字。要定期把每一次病历质量的检查结果及时反馈到科室和个人，督促改进，及时纠正。对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育，确保医疗安全，对每一起纠纷案件认真分析，查找病历缺陷，总结经验，吸取教训，同时将病历书写质量列为临床各级医务人员的业务考核内容，促进提高病历书写质量，防范和杜绝医疗纠纷的发生。

四、提高病案管理人员的素质

1.病案管理人员要有强烈的事业心、高度的工作责任感，高尚的职业道德，热爱病案管理事业，忠于职守，只有这样，才能真正做好病案管理工作。

2.病案管理人员要勤奋好学，不断学习新知识、新进展、新动态，以丰富和充实自己。掌握档案管理学知识和档案保护学相关知识，做好库房管理和档案“八防”工作。另外，要认真阅读病案，理解、熟悉病案内容，加强跨学科知识的学习，加强基本功的训练和考核，加深对病案内容的了解和对病案分类整理情况的掌握，以便有针对性地织开发和利用。

3.病案管理人员既要保守病案信息秘密和维护病案安全，又要及时开发病案信息，为医疗、科研和社会利用病案服务，对病案利用者要解决的问题积极主动给予细致周到的指导和帮助。

4.做好病案信息管理的日常工作，按时收取全院病人的出院档案，检查病案内容及时发现问题，负责做好病案的整理、编目、装订、计算机录入、归档、上架、借阅、保管等系列病案管理工作，确保病历资料的完整性、准确性，真正发挥病案的使用价值，让病案更好服务于社会。

参考文献：

医疗机构病历管理规定范文第4篇

【关键词】举证责任倒置；医疗纠纷；病案管理

随着我国法律制度的不断完善，卫生法律法规不断健全，人们的法律意识和自我保护意识不断加强，医疗纠纷日益增多。病案管理在举证责任倒置实施下面临前所未有的压力，对质量和水平的要求日益高涨。病案作为真实记录医疗活动的医疗文件资料，它的作用和功能已经发生了质的变化。它不仅局限于临床医学、教学、科研等方面的作用，还是进行医疗事故鉴定，解决医疗纠纷，维护医患双方合法权益的重要证据。

一、病案是处理医疗纠纷的法律依据

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即一旦发生医疗纠纷，在举证责任的分配上实行的是举证责任倒置原则。在此种机制下，由医疗机构拿出证据证明自己不存在过错，否则将承担相应的法律责任。举证责任倒置的结果既加重了医疗机构的举证责任，又加重了医疗机构应对诉讼的风险。而在医疗纠纷中，病案作为书证，是最具有说服力的原始证据资料。

病案是医务人员对患者进行医疗活动过程中所收集的医疗信息的集合体，它客观完整地记载了病人病情、诊疗过程与结果，是记录医疗全过程的医学文件资料。在医疗纠纷诉讼中，病案既可以证明医患之间的诊疗关系，又可以真实反映整个医疗行为的客观过程，从而可以判定医疗行为与损害结果之间是否存在医疗过错。它为正确审理医疗纠纷诉讼，判定医疗责任提供法律依据，具有非常重要的证据作用。

二、举证责任倒置下对病案客观的质量要求

根据我国《民事诉讼法》的规定，民事诉讼证据具有三个基本特征，即客观性、合法性和关联性。病案记录了医疗的全过程，是医疗纠纷诉讼中最重要的原始证据，也必须具备以上三个特征，这对病案质量提出了更高的要求。

（一）病案的客观性要求病案的书写必须符合客观性的要求。根据《病历书写基本规范》要求，医护人员应该客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情及整个医疗过程。

（二）病案的合法性要求病历的制作、收集及书写具有合法性。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。病案必须按照《病历书写基本规范》中的相关要求，合法地修改病历，病历必须有具有资质的医师的合法签名，不得伪造签名或代签。

（三）病案的关联性要求病案的记录内容必须能确定病人的身份。应能支持医生的诊疗及能够证实医疗行为的合理性，内容必须与是否存在医疗过错和因果关系具有一定的联系。这要求病案必须做到客观、真实和完整。

病案作为解决医疗纠纷，判定医务人员过错及医疗活动与损害结果之间关系的重要法律依据。客观、真实、准确、及时、完整的病案记录是应对举证责任倒置，防范医疗风险最有利的证据之一。只有强化病案管理，规范病案书写，才能发挥其证据作用。

三、病案管理中存在的问题

广州中院2010-2014年医疗纠纷审判《白皮书》对5年间的医疗纠纷案件暴露的问题进行了深入剖析。其中问题病历是引发医患矛盾的一大原因，法官在审理医疗纠纷案件过程中，病历是非常重要的证据。一位以打医疗官司著称的律师说“把一份有缺陷的病案摆在法官面前，无异于自己证明自己的工作存在不足，在印象上给法官一个错误的导向。”所以，从某种程度上说，医疗机构的病历书写及保管情况将决定审判结果对你是否有利。

在医疗纠纷中，医患双方关于病案的争议非常激烈。引发争议的病历问题包括：

（一）记录不及时。病历病案是有很强的时效性的，无特殊情况不能事后补记病情、查房意见和手术记录等。手术记录应在术后24小时完成。病历的书写未按照《病历书写基本规范》规定的时限完成的现象很普遍，使得病历的内涵质量很难保证，并且一旦发生医疗纠纷，病人此时要求封存病历，未能及时书写的医疗记录不在封存的病历里，会使医疗机构处于很被动的位置，甚至会承担举证不能的法律责任。

（二）记录不真实。医疗纠纷诉讼中，患者对病历真实性提出质疑的情况非常普遍。病历的真伪问题成为医疗赔偿纠纷诉讼中一个至关重要的争议点。对真实性有争议的问题病历包括：病历前后矛盾、医务人员违规修改病历、增删页码、涂抹、篡改甚至伪造病历等。这些问题病历不仅不会使病历更加完善，反而会使病历的真实性受到质疑。根据《侵权责任法》规定，患者有损害，医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错，医疗机构将为这些问题病历承担相应的法律责任。

（三）书写不规范。病历不规范主要表现在：字迹潦草，出现“天书病历”、医学术语使用不当，疾病名称简化、缺少医生规范签名、不按照规范修改病历。在医疗诉讼中，医疗机构为病案书写不规范买单的案例并不少见。不规范的病历，一旦上了法庭，就成了医院败诉的证据。

（四）病历有缺项，不完整。主要表现为：病历记载不清、不全或没有记录。常见的有：未书写门诊病历、麻醉未记录剂量、缺少临床检查检验报告、遗漏重要的病程记录、缺少医生签名、缺少有患者或合法家属签字的知情同意书、病历资料丢失等。不完整的病历将会使鉴定委员会的鉴定以及法院认定重要事实造成阻碍，医疗机构会因举证不能使自己陷入不利的局面。

存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，医疗机构不仅不能证明自己的医疗行为没有过错，反而在法庭上帮助患者或其家属证实了医疗机构的医疗行为确实存在问题。

四、建议及对策

病历中各种各样的缺陷都会使医疗鉴定和医疗纠纷处理带来极大的隐患，会使医疗机构因举证不能而败诉。从诉讼角度说，完整的病案资料是医疗机构赢得诉讼的关键，因此，强化病案管理成为举证责任倒置下医疗机构非常重要的工作。

（一）规范病历书写。不能“重治疗，轻病历”或者“光说不记”“光做不记”。病历书写要严格按照《病历书写基本规范》进行，实事求是。字迹清楚，避免天书病历；病历内容、格式、医学术语、病历的修改要符合卫生规范和专业技术规范；不能篡改、伪造病历。

（二）加强病历质量管理。医疗机构应建立四级病案书写质量监控系统：一级监控由科主任、主治医师、护士长组成，从基础环节入手，保证病案基础质量；二级监控由医务部、门诊部组成，对运行病历进行环节质控；三级监控由病案室质控人员对每一份出院归档的病历进行终末质控；四级监控以医院病案管理委员会为核心，对全过程进行质量监控。

（三）加强病案资料的管理。投入资金，完善软硬件、网络及现代办公设备，完善病案库和阅览室的配置，实现现代化管理。健全并严格执行病案的复印、借阅、查阅及保管制度，以最大限度地保证病案的完整和安全。

（四）配备专业人员，加强对医务人员、病案管理人员的培训。病案管理是一门应用型边缘学科，涉及医学、病案管理、心理学、统计学、管理学、疾病分类、手术分类、计算机和法律等多学科知识，病案室应逐步配备病案管理专业人员，提高从业人员的素质，以适应病案管理的需要。应重视对医务人员及病案管理人员的业务及法律知识培训，定期组织学习《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《侵权责任法》等相关法律及规范文件，提高对病案书写重要性的认识和法律意识，减少不必要的医疗纠纷。

病案作为客观记录病人诊疗活动的文件资料，在医疗损害赔偿纠纷中起着举足轻重的证据作用。举证责任倒置要求医疗机构规范医疗行为的同时，还应强化病案管理，才能充分发挥病案在医疗纠纷诉讼中的证据作用，更好地维护医患双方合法权益。

【参考文献】

[1]冯玉芝.浅析病历病案在医疗纠纷诉讼中的法律适用[J]兰台世界，2009（6下）.

[2]李宝珍.医疗诉讼中举证责任倒置谈强化病案质量管理[J]中国城乡企业卫生，2007，8（4）.

医疗机构病历管理规定范文第5篇

一、存在的问题

1、医保制度执行不严，定点医疗机构的医疗服务行为不够规范。部分定点医疗机构受经济利益驱使，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，造成医务人员降低入院标准。同时，存在医疗扩张性消费情况，例如超常使用各种检查手段、贵重药品和医用材料，随意开与病情不相关的药和检查等现象。

2、信息化管理水平较低，经办机构对定点医院的监督管理缺乏力度。虽然一些定点医院对医疗保险计算机信息网络管理也有投入，但信息实时上传系统等建设仍不尽人意；受现行客观条件影响，违规成本低，对医院违规或医生违规处罚难于执行，处罚的效果也不如人意。

3、各定点医疗机构虽然成立了医保办事机构或有专人负责医保业务，但大多数医保办的职能仅局限于同医保经办机构的结算业务往来，未能有效发挥培训、协调、监督、管理作用。

二、措施

一是增强内部控制

1、对单位内部机构合理设置岗位，明确工作职责，建立岗位之间监督制约机制，加强对基金收、缴、拨、存、支等主要环节的监督控制。按照单位领导分工和业务科室职能划分，按照“谁主管谁负责”的原则，实行责任追究制。

2、严格执行“收支两条线管理”制度，坚决实行“专款、专用、专户专账管理”，规范基金运行。

二是强化外部监督

1、网上监控控制。医务监督股对医院、药店的结算情况，通过网上进行审核。一经发现问题，立即将上传数据退回，重新核算。

2、现场监督控制。定期或不定期对定点医疗机构进行突击检查，发现挂床等违规现象，立即核实，进行处理。

3、病例查阅控制。组织专人对各定点医院的病历每月进行不低于10%的抽查，发现问题病历，按照有关规定进行处理。