伤寒论
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伤寒论范文第1篇
关键词 伤寒论 阳 中医学术发掘
《伤寒论》是东汉末年张仲景所著，其所阐述的辨证论治理论，对中医学的发展产生了巨大而深远的影响。但由于成书年代距今较远，其时所用的文法及措词与今颇有不同，且因成书不久即由于战乱等原因而散佚不全，后虽经王叔和、林亿等人的重新整理而得以保存至今，但亦难以重现仲景之旧,故导致书中难点疑点较多，注家虽多，但意见分歧亦众。现仅就书中多次论及的“阳”字，辨述其多种涵义之所在。
1 阳言病位
1．1 阳言阳经：《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，仲景以发病之初发热的有无，来辨发病的部位，但对“阴”、“阳”究竟该如何解释，意见不一。《金匮玉函经》将此条列于首条，钱天来亦认为此条“提挈纲领，统领阴阳，当冠于六经之首”，并将其列于开篇之先，阴阳发病六经统论之下，以发病部位为阴经和阳经来解释论中之“阴”、“阳”，即“发于阳者，邪入阳经而发也；发于阴者，邪入阴经而发也”。尤在泾、李克绍等人均赞同此说，现今之教材亦采用此观点。另一种得到诸多注家赞同的观点是分别以太阳和少阴来理解此处的“阴”、“阳”，如张隐庵云：“此言太阳少阴之标阳标阴为病也”；庞安常云：“发于阳者，随证用汗药攻其外；发于阴者，用四逆辈温其内”；山田正珍云：“其发于阳之始，谓之太阳；发于阴之始，谓之
少阴”。这两种观点虽不同，但基本上都从发病的部位来解释此“阴”、“阳”，且各自均有理可据，只是由于他们理解的角度不同，而导致对原文意义的把握有所偏差，但对我们研究《伤寒论》来说均有启发。
1．2 阳言表:表里是相对的，以阴阳来分，表属阳，仲景喜用阳代指表。如第141条“病在阳，应以汗解之”中之“阳”，从其相应治法来看，是表的意思，即汪苓友所注解的“病在阳者，为邪热在表也”。第23条中“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”之“阳”，结合其临床表现，当作“表”解，成无己云：“阳，表也，阴，里也，脉微为表虚，恶寒为里虚”。第269条中“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也”之“阳”，同样指表，柯韵伯云：“此条是论阳邪自表入里证也”。对第131条中“病发于阳而反下之，热入，因作结胸”之“阳”的理解，争议较多，但结合论述结胸形成的相关原文分析，第134条“太阳病……医反下之……则为结胸”，第137条“太阳病，重发汗，而复下之，……从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”，故第131条之“阳”作“太阳之表”的解释较符合仲景之意，张路玉云：“病发于阳者，太阳表证误下，邪结于胸也”。第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，对其中“阴阳气”的理解也是众说纷纭，如成无己从手足三阴三阳经的交接来解释，沈目南从肝胃之间的关系来解释，黄坤载从脾胃的运转联系足之三阴三阳的升降来解释，笔者认为用这些观点来解释厥证总的病机皆不够符合，相对而言陈平伯所言：“盖阳受气于四肢，阴受气于五脏，阴阳之气相贯，如环无端。若寒厥则阳不与阴相顺接，热厥则阴不与阳相顺接也”，从体表之气及内脏之气来解释，更为合理。
2 阳言脉象
2．1 阳为脉象总的分类：《伤寒论•辨脉法》言：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”，以阴阳两类为辨脉的总纲。另外，第246条“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴”，以及《伤寒论•辨可下病脉证并治法》中所述：“脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤”，亦是以阴阳来论脉象，脉浮、大为阳，脉芤、紧为阴。
2．2 阳为切脉部位：如第3条所言“脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，此处“阳”当理解为寸脉，“阴”当理解为尺脉，即方中行所云：“阴谓关后，阳谓关前”。第6条“风温为病，脉阴阳俱浮”，第94条“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解”，文中的“阴阳”亦当以尺寸脉来理解，较为贴切。另外,第290条“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”中的“阳微阴浮”，当解释成寸脉微而尺脉浮，提示邪微而阳气得复，故预后较佳，即章虚谷所解释的“阳微者，寸微也；阴浮者，尺浮也。少阴在里，其脉本微细，今尺浮者，邪从阴出阳之象”。
2．3 阳为切脉力度：对于第12条太阳中风证当中的“阳浮而阴弱”，从脉象来理解的话，则当以浮沉来解释阴阳，如程郊倩所云：“阴阳以浮沉言”。第245条“脉阳微而汗出少者，为自和也。……阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过”中所言“脉阳微”、“阳脉实”中之“阳”，亦均是指浮取。
3 阳言邪气
《伤寒论》中有些原文以“阳”代指邪气，如第46条论述太阳伤寒当汗失汗，久郁不解，以致“服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄”，对此仲景自注曰：“所以然者，阳气重故也”。此处“阳气”，非指一般意义上的阳气，而当作邪气解。对此诸多注家看法比较一致，如成无己云：“邪气不为汗解，郁而变热，蒸于经络……阳气重者，热气重也”；尤在泾云：“阳气，阳中之邪气也”；秦之桢云：“其所以然之故，以太阳经热邪重”，钱天来、强健等注家亦从此说。除此之外，第48条“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之”中“阳气”之意与第46条同，亦当作邪气解，所谓“解之、熏之”，即是针对邪气而言；第111条的“两阳相熏灼”中的“阳”，虽然也是从邪气解，但是此“两阳”指风邪与火邪，程郊倩云：“风，阳也，火亦阳也”。第134条“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”之“阳气”，作表邪解，“阳气内陷”即表邪内陷之意。
4 阳言病证
《伤寒论》中还将“阳”作为病证的名称，如第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结”，其中“阳微结”指的是存在大便秘结，但热结程度较轻的一类病证，成无己云：“热结犹浅，故曰阳微结”。至于其中“阳”的解释，又有不同。柯韵伯云：“邪在少阳，阳微故不欲食，此谓阳微结，宜属小柴胡矣”；而沈目南认为：“微邪搏结于三阳经络，故为阳微结”。笔者结合具体证候分析，以后者所言更为合理，但其治总在少阳，因少阳为枢，服用小柴胡汤，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解”。此外，第130条“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静”之“无阳证”，是概指外无烦躁潮热等阳热见证，因脏结是邪结于脏而为阴，五脏之阳已竭也，而非如成无己、方中行等所言，特指太阳表证。观《伤寒论》中其他原文，如第4、5条都明确为阳明证、少阳证，第204条“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”，也明确为阳明证。故此处未明确说是何阳证，当理解为概指阳经见证为妥。
5 阳言不同之阳气
《伤寒论》中之“阳”，也有与今之用法统一之说，即指人身之阳气，具体又分一般意义上的阳气与特指之阳。
5．1 一般意义之阳气：如第58条“阴阳自和者，必自愈”，第29条“咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，第30条“夜半阳气还，两足当热”，第153条“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独”，第211条“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死”，第286条“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”，第342条“寒多热少，阳气退，故为进也”等等，其中的“阳”，均是指一般意义上的阳气。
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5．2 特指之阳:除去上述一般意义上的阳气之外，《伤寒论》中尚有某些“阳”有所特指。如第12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”，其中之“阳”可作卫阳解释，卫阳浮盛与外，故见发热，成无己云：“阳以候卫，阴以候荣”。而第112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂”之“阳”，又当作心阳解，亡阳指心阳外亡，从而导致心气浮越，尤在泾云：“阳者心之阳，即神明也。亡阳者，火气通于心，神被火迫而不守，此与发汗亡阳者不同”。另外，第122条“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也”之“阳气”，又可作上焦之阳解释，程郊倩云：“误汗不特虚中下二焦之阳，且能虚上焦之阳。上焦之阳在膈，诸阳从此受气者也”。
6 难解之阳
《伤寒论》中尚有些原文中所论及之“阳”，其义晦涩难懂，而各注家各执一词，如第27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方”。成无己作为注解《伤寒论》之第一人，对此处“无阳”也未作任何解释。喻嘉言云：“无阳二字，仲景言之不一，后人不解，皆置为阙疑”。后世诸家对“无阳”的解释，大抵有以下几种观点：第一种观点是从阳气虚解释，如柯韵伯云：“无阳是阳已虚而阴不虚，无阳不可发汗，便是仲景法旨”；钱天来云：“无阳者，命门真阳之气衰少也，故云不可发汗，汗之则阳气必败矣”。第二种观点是从邪微解释，如吴人驹云：“微乃微甚之微，非微细之微，但不过强耳。无阳者，谓表之阳邪微，故不可更大汗”。第三种观点是综合了以上两种观点，即既有阳气的不足，又邪气亦轻。如徐灵胎云：“此无阳与亡阳不同，并与他处之阳虚亦别。盖其人本非壮盛，而邪气亦轻，故身有寒热而脉微弱，若发其汗，必致有叉手冒心，脐下悸等证，故以此汤清疏营卫，令得似汗而解”。第四种观点是从津液亡失解释，如喻嘉言认为此无阳“乃亡津液之通称也。故以不可更发汗为戒”；汪苓友云：“不可发汗，当是不可大发汗，因其人脉微弱，无阳而津液少耳”。王子接云：“无阳者，阳分亡津之谓”。第五种观点认为无阳是无表证。如陈修园云：“论中无阳二字，言阳气陷于阴中，既无表阳之证，不可发其表汗”。章虚谷独辟蹊径，认为“此条经文，宜作两截看，宜桂枝二越婢一，是接热多寒少句”，原文语序这样调整以后，当以第一种解释于理为顺，即是与第38条大青龙汤证“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”之意相近。若语序不调整，随文解释，结合方药分析，当以第二、三种观点较为贴切，即从邪微解释其义，因桂枝二越婢一汤虽是大青龙汤以芍药易杏仁而得，但相对大青龙汤而言，其各药剂量极小，故其发越的力量亦较微。
伤寒论范文第2篇
呕吐既是一个病名，又是一个症状，在《伤寒论》中则多指一种症状而言，其表现有微呕、干呕、喜呕、呕逆、呕不止、呕渴、吐利等。对于呕吐一症，张仲景在《伤寒论》中就记载有数十条经文，并且针对不同病因辅以相应的方药，足见该症在临床治疗上的普遍性及指导意义。
从病机角度来讲，无论是外感或内伤，呕吐的根本病机在于胃失和降，胃气上逆。引起呕吐的病因，则可以概括为以下5个方面：外感表证、里热、虚寒、寒热夹杂以及水饮。针对这5个病因，仲景采用了不同的治法，分述如下：
1解表
《伤寒论》条文3“太阳病——呕逆——名为伤寒”，条文12“太阳中风——鼻鸣干呕者——桂枝汤主之”，条文33“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。此三条文中所出现的呕逆皆因风寒之邪侵胃腑，胃失和降而上逆所致，因此治疗关键当以解表为主，表邪即去，其呕自止。总的治则当以解表为主，但解表之法又有所不同。如条文12“鼻鸣干呕”是因风邪袭表，表邪不解，影响胃腑所致，同时还会出现发热、恶寒、自汗出，脉浮缓的太阳中风证的表现，因此治疗以桂枝汤调和营卫，解即祛风，使邪去正安，其呕自止。条文33“但呕”则起因于风寒表实证，风寒之邪影响胃腑，胃气上逆使然，同时也会出现发热恶寒，头项强痛，无汗，脉浮紧的太阳伤寒证表现，此治法不同于条文12，与葛根加半夏汤来发汗解表，降逆止呕。
2清热
《伤寒论》条文76“——发汗吐下后，虚烦不得眠，——若呕者，栀子生姜豉汤主之”发汗吐下后，实邪已去，余热留扰胸膈，影响胃腑，胃气上逆故呕，用栀子生姜豉汤清解余热，降逆止呕。条文96“伤寒五六日中风，——心烦喜呕——小柴胡汤主之，”条文103“太阳病，过经十余日——先与小柴胡，呕不止，心下急——与大柴胡汤下之则愈。”此二条均有少阳病小柴胡汤证，胆热循经影响及胃，则喜呕。若少阳邪热郁滞日久，影响及胃腑，则呕不止，治均以清热少阳邪热为主，所不同的是条文96是典型的小柴胡汤证，而条文103则为少阳证未解的少阳阳明合并证，由“心烦喜呕”变成“呕不止，心不急，郁郁微烦”治以和解少阳，轻下实热，轻下实热的大柴胡汤。条文172“太阳与少阳合病——若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”在表之邪入里化热，热郁胃腑，胃失和降，胃气上逆故呕。在病初起，有头痛发热等太阳表证，继而会出现心烦、呕吐、腹痛等里郁热证表现，故宜用清里热为主，降逆止呕为辅的黄芩加半夏生姜汤
3调和寒热
《伤寒论》149条“伤寒五六日，呕而发热者——宜半夏泻心汤”，条文157“伤寒汗出解后，——干噫，食臭——下利者，生姜泻心汤主之”，条文158“伤寒中风，医反下之——干呕心烦不得安——甘草泻心汤主之。”以上三个汤证中均有呕吐症状，其致呕的原因则是由于误治伤中，升降失职，清气不升则寒，浊气不降则热，寒热错杂，胃气上逆所致，在治疗上应当以调和寒热为主，气机运行畅达，清气得升，浊气得降，病症可除。用药上，根据病症侧重点不同而选用不同的处方，半夏泻心汤适用于寒热错杂，气机痞塞的病症，其表现有心下痞满而不痛，干呕，发热等，若心下痞硬感，干噫，食臭，肠鸣下利症状突出者，则为食滞水停所致，当予生姜泻心汤，散水消痞，表证用下法，损伤中气，表邪内陷，见心下痞满硬，干呕，心烦，下利不止的脾胃气虚表现，治当以甘草泻心汤益气和中。条文359“伤寒本自寒下，——若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”本证原是寒胜下利，经误治后，胃有郁热，寒热错杂，胃热重则吐尤甚，故治宜辛开苦降，寒温并用，热除则吐自止，当予干姜黄芩黄连人参汤。
4温阳利水
《伤寒论》条文40“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳——小青龙汤主之。”条文74“中风发热，六七日不解而烦——水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”条文152“太阳中风下利呕逆——引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，十枣汤主之。”上述三个汤证中的呕吐表现是因太阳在表邪影响膀胱气化，水气内停，留滞胃腑，胃失和降所致。水饮之邪为致呕的根本原因，所以在治疗上以温阳利水为主。小青龙汤证中的干呕表现乃为外寒引动里饮，水饮干犯胃脏所致，除了有太阳伤寒证的表现外，还兼有如下利、噎塞、小便不利、少腹胀满等或然证，用药上选用小青龙汤来辛温解表，温化水饮。与小青龙汤所不同的如十枣汤，其也有干呕表现，是因为水饮阻碍，胃气不降所致，此时已无表证，宜悬饮里证为主，表现有心下痞硬，胁下痛，干呕短气，汗出，不恶寒，因此治疗以攻逐水饮为主。若水停下焦，影响中焦气化失司，胃失和降，故随饮随吐，此为太阳蓄水重证，太阳表邪尚未全解，仍有脉浮，微热表现，但以小便不利，饮水则吐之里证为主，予五苓散温阳化水，使下焦水气得化，水液得通，重在通阳利水。
5温补
伤寒论范文第3篇
《伤寒论》第58条云：“凡病，若发汗、若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”。该条文说明在疾病过程中，或因病邪或因治疗造成正气受损，可以依靠自身“阴阳自和”达到自愈。怎样理解“阴阳自和”?“阴阳自和”的实质是什么？历来虽有散见论述，但尚嫌未尽如人意。笔者学习《伤寒论》，拟就此浅述后后，抛砖之举，望同道赐教。
关于“阴阳自和”
对于“阴阳自和者，必自愈”的理解，历来存在不同的认识。归纳起来为大致有两派：一派认为阴阳能够自和，如尤在泾：“阴阳自和者，不偏于阴，不偏于阳，汗液自出，便溺自调之谓。汗吐下亡津液后，邪气既微，正气得守，故必自愈”。一派认为阴阳不能自和，如柯韵柏：”其人亡血，亡津液，阴阳安能自和，欲其阴阳自和，必先调其阴阳之所自，阴自亡血，阳自亡津。益血生津，阴阳自和也。要知不益津液，小便必不得利，不益血生津，阳阳必不自和。”两种观点虽各有道理，但要知道阴阳能否自和，就要从阴阳自和的实质说起。考仲景原文，“阴阳自和”是指在疾病过程中，或在使用汗、吐、下等治法之后，邪气已（微）去，正气受伤而阴阳失衡的情况下，人体阴阳的自趋调和，疾病因而自愈。对于“阴阳自和”仲景在此并未详细说明。笔者认为，人体阴阳之所以能够自趋调和，是因为人体自身具有一种能力，即阴阳自和力。近人刘渡舟教授亦认为：“阴阳自和，主要靠机体内部的调节。若通过患病机体本身的能动作用，使阴阳得以调整而达到自和，病人就可以自愈”。阳阳失衡则为病，阴阳平衡则病愈。阴阳自和力就是维持阴阳平衡的能力。
关于阴阳自和力
阴阳自和力的产生，《伤寒论》虽无条文明确说明，但认真分析，“阴阳自和”四字可以得到解答。“阴阳”是中国古代哲学的一对范畴，祖国医学用来解释人体生理功能，病理变化。阴阳之间既是对立的，又同处在一个统一体之中。这就决定了它们之间的矛盾关系。这种矛盾关系《内经》概之“动静相召”，“上下相临”，“阴阳相错”。正是在这相召、相临、相错的矛盾运动中，阴阳对立双方达到了统一平衡。这种阴阳的矛盾关系在人体中亦属同理。正常情况下，人体阴阳维持在一个相对的动态平衡状态之中。所谓相对动态平衡，一是指平衡是相对的，不平衡是绝对的；二是指平衡不是静止的，是此消彼长运动状态下的平衡。既然不平衡是绝对的，就表明人体阴阳之间始终存在着偏差，要协调这种偏差，人体自身必须具备一种能力，这就是阴阳自和力。也就是说“阴阳自和”是一种能力，阴阳平衡是这种能力维持的状态。
在生理情况下，阴阳自和力维持着正常的阴阳偏差，在病理情况下，阴阳自和力受到损伤。维持正常阴阳偏差的能力下降，阴阳偏差也随之加大。阴阳自和力为何下降？究其原因，是产生阴阳自和力的物质基础受到损伤。那么，阴阳自和力的物质基础是什么呢？要明确这个问题，首先要明确什么是《伤寒论》六经病证的病理基础。纵观六经病证发生发展全过程。可以说阳气、阴液的损伤是其主要的病理基础。
阳气的损伤贯穿在六经病症的始终。寒邪侵犯太阳，遏伤卫表之阳气，出现恶风、恶寒等症侯，如因治疗不当或因素体阳气不足，又 可造成邪气内传，伤及在里之阳，如过汗伤及心阳的桂枝甘草汤证；伤及肾阳的真武汤证；误下伤及脾肾阳气的四逆汤证等。若寒邪内传三阴，损伤阳气就成为其主要病理，如273条：“太阳之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”286条：“少阴病，脉微…… 亡阳故也。”故有的学者认为：损阳伤正是《伤寒论》的病理基础。
阴液的损伤亦是贯穿六经病证的始终。或因太阳风温热邪灼津；或因误治损阴耗液；或因呕吐自利阴液亡失；或因寒邪入里化热，邪热煎熬；或因阳气受损不能生化固摄等。如第六条：“太阳病，发热而渴。”186条：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥。”384条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也”等等。皆是阴液损伤的明证。故有的学者认为：一部《伤寒论》始终均是救津液。 随着病邪的由表及里，阳气、阴液的损伤由微而甚，阴阳自和力，也就逐渐衰减，所以说《伤寒论》六经病的治则始终贯穿着“扶阳气”和“存津液”的基本精神。当阳气或阴液恢复到一定程度。阴阳自和力逐步恢复，自身协调机制就可得以发挥作用。通过以上分析可以看出，人体阳气，阴液是产生“阴阳自和力”的物质基础。
关于治愈与自愈
阳气、阴液是产生阴阳自和力的物质基础，那么，其基础的雄厚与否，就决定了阴阳自和力的大小。在疾病的过程中，邪气的盛衰，治疗的当否，影响着阳气、阴液的储备量，进而影响到阴阳自和力。邪气不盛，对人体阳气、阴液损伤较小，对阴阳自和力损伤亦小，自愈的可能性就愈大。如47条：“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”寒邪初犯太阳，其邪不盛，阳气损伤较小，阴阳自和力较强，可通过自衄的形式祛邪外出，不药而愈。它如8条、95条等皆是。如邪气较盛，对人体阳气、阴液损伤较大，阳阳自和力损伤亦大，不能发挥协调阴阳偏差的作用，因此，必须借助药物来促使阳气、阴液的恢复。在《伤寒论》中最具代表性的是阳明病和少阴病这两个阶段。病至阳明，随着热邪的加剧，临床出现“目中不了了，睛不和”（254条）等危重症侯，阴液有消耗殆尽的趋势，这时仲景强调“急下之”；病至少阴，多表现为全身性虚寒症侯，若在此基础上出现脉沉等症侯，表明阳气大虚，这时仲景强调“急温之”。（323条）为何要“急下之”“急温之”？这是因为阴液、阳气的损伤太大。随着邪势的加剧，产生阴阳自和力的物质基础将完全丧失，只有“急下之”“急温之”才能力挽将竭之阴液、阳气，重建阴阳自和力的物质基础。当阴阳自和力恢复到一定程度，能够协调阴阳平衡时，仲景又强调“阴阳自和者，必自愈”。药物建立起来的阴阳平衡是不能持久的，只有自身机能的完善，即阴阳自和力的完善，阴阳平衡才能稳定维持。一个“必“字，凸显仲景对阴阳的自和力的重视。
伤寒论范文第4篇
【关键词】 伤寒论；乌梅丸；方证分析
《伤寒论》中有关乌梅丸的论述共1条，即第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”下面将从本条原文入手，探析乌梅丸方证之本义。
1 原文析义
“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。”此处“脉微而厥”，既可见于“脏厥”，亦可见于“蛔厥”。“肤冷”，是指营卫衰败，致全身皮肤皆冷，实为后天之气将竭之兆。躁，肢体躁动不宁，表述外在的动作状态［1］，单独出现多提示神志不清。若因于寒者，为阳虚阴盛或有阴无阳之危候。如“伤寒，发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死”（344），“少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死”（298），两条均现厥逆、躁动，属虚阳浮越，阴阳即将离决之象，故“死”不治。对于同样出现厥、躁且伴见肤冷之“脏厥”，业已无力挽回，仲景亦未示方施治。对照第343条，若“六七日”，“烦躁”而无肤冷之时，尚可用“灸厥阴”以期厥还病退。“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止。得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。”此处说明除“脉微而厥”外，“蛔厥”还应表现有“吐蛔”、“时烦”之症。蛔为阴虫，寄生肠中，既可耗损局部之阳气致阴盛生寒，又能摄取水谷之精微使气血匮乏。“下益寒，上益热”，蛔“遇寒则动”，“上入其膈”（上属阳位；膈当指胃），神明被扰，“故烦”。烦，心烦意乱，表述内在的情志状态［1］，单独出现多指邪气不甚。蛔入膈就阳（亦可因他阳施救），“得温则安”，故“须臾复止”，“病者静”，如此反复，可加重阳虚生寒。此处之“脏寒”当指“肠寒”为是。食之气味亦蛔之所喜，故“蛔闻食臭出”。蛔动则“又烦”；蛔欲得食而更上行，胃失和降，胃气上逆，故“呕”、“自吐蛔”。“蛔厥者，乌梅丸主之。”蛔厥表现为但烦不躁，且烦有暂安时，亦无肤冷之症，“确与这脏厥差之千里”，“蛔厥者，那是能治的”［2］，故仲景示“乌梅丸主之”。此处以“主之”表述，“提示其方证相应关系的紧密程度”［3］，说明乌梅丸为治疗蛔厥之主方。
“又主久利。”此处“又”字尤须详察，其意大概有二：一是乌梅丸为仲景所创，主治蛔厥，又可治久利，或又主久利为后人添加；二是乌梅丸非仲景所制，在仲景之前乌梅丸主治久利，仲景用之治蛔厥。但无论哪一种情况，仲景用乌梅丸之本意都应是治“蛔厥”，而绝非治“久利”。
2 制方分析
从第338条有关“蛔厥”叙述来看，下（肠）寒上（胃）热，且以下寒为本，正气虚损是其主要病机，故治宜温阳祛寒，除热止烦，驱蛔补虚。方中乌梅，味酸气温平，“能敛浮热”（《本草经疏》），“主下气，除热烦满，安心”（《神农本草经》），醋渍以增其酸味及“杀邪毒”之力，重用为主药。黄连，味苦气寒，降“热气”（《神农本草经》），“治烦燥恶心”（《药类法象》）；黄柏，味苦气寒，主“肠胃中结气热”（《神农本草经》），上二药共助乌梅除上热，止烦满，降逆气。上热实由下寒引起，而“清上热，正所以救下寒也”。干姜，味辛气温，主“温中”（《神农本草经》），“通四肢关节”（《药性论》），“治沉寒痼冷”（《药类法象》）；附子，味辛气热，主“邪气，温中”（《神农本草经》），“脚疼冷弱……心腹冷痛”（《名医别录》）；细辛，味辛气温，“主温中，下气”（《名医别录》），“安五藏六腑”（《药性论》）；蜀椒，味辛气温，“主除五藏六腑寒冷”，“杀虫、鱼毒”（《名医别录》），《本草图经》谓：“椒气下达，饵之益下，不上冲也”；桂枝，味辛气温，主“温筋通脉”（《名医别录》），“去冷风疼痛”（《药性论》），上五药温阳散寒，下气降冲，通脉除厥，蜀椒兼以杀虫。人参，味甘气微温，主“补五脏，安精神”，“除邪气”（《神农本草经》），“肠胃中冷”（《名医别录》），“止呕逆”，“止烦躁”（《海药本草》）；当归，味辛甘气温，“止呕逆，虚劳寒热”，“下肠胃冷，补诸不足”（《药性论》），上二味药补益不足，兼祛寒、止呕、止烦。其中，使用较重剂量之黄连、干姜，意在苦降辛开，升降气机，再加丸以米饭、蜜，可以调和中焦，补虚安中。诸药相伍，共奏温清并用，邪正兼顾之功。
厥之因在于蛔之扰，驱蛔才可真正救厥。但全方药物仅有蜀椒具杀虫之效。《金镜内台方议》谓：“以其蛔虫为患，为难比寸白虫等剧用下杀之剂，故以胜制之方。”《伤寒缵论》谓：“盖蛔闻酸则定，见辛则伏，遇苦则下也”，这已成为现行《方剂学》教材解释本方治蛔之定论［45］。又《伤寒寻源》谓：“此方主治蛔厥，其妙处全在米饭和蜜，先诱虫喜，及蛔得之，而乌梅及醋之酸，椒、姜、桂、附及细辛之辛，黄柏、黄连之苦，则蛔不堪而伏矣”，《汉方简义》亦谓：“渍梅以苦酒，为丸以蜜者，因蛔性畏苦辛而喜酸甜，即投其所好，引入苦辛以杀之也”，真可谓要言不繁。蛔厥是因蛔虫导致阳气衰微的慢性虚损性疾病［6］，难用“下杀之剂”，宜“以胜制之方”，另采用米饭、白蜜为丸，少与渐加的用药方法，是为缓驱蛔虫而设。因此，《方剂学》教材将本方归入驱虫剂是比较妥当的。
3 证候辨析
“脉微而厥”，因于下寒。“厥”者，“逆气”也，故又称“厥逆”。“脉微”为阳虚，即阳虚不能鼓动脉气。而阳虚不能温达四肢，“阴阳气不相顺接，便为厥”。但此处的脉微当指脉微微而动、而续，不是“脉微欲绝”。“时烦”，因于上热。烦字从火属热，热则烦。烦和躁是两个不同的症状，“心中郁热不安为烦，手足扰动不宁为躁”。本方证“时烦”因于邪扰，即烦一会发作，一会息止，反复出现。第289条“时自烦”因于阳复抗邪，与本症不同。蛔伏或久利致下寒而上热，故烦常发于蛔动或利前，止于蛔静或利后。“吐蛔”，为乌梅丸证特征性症状之一。“蛔厥者，其人当吐蛔”，明示是否吐蛔可区别蛔厥与脏厥。蛔虫寄生肠中，畏寒就温，上行入胃，若遇食气则可再上而从口出；肠胃以通降为顺，蛔虫滞留肠胃，气机壅塞，亦可致逆上而呕。“常自吐蛔”说明素有虫积，且蛔之数量较多。又《金匮要略》谓：“腹中痛，其脉当沉而弦，反洪大，故有蛔虫”，那为何本方证伴见“脉微”呢？二者虽都会有吐蛔之象，但蛔虫腹痛是为急症，而蛔厥时烦是为缓疾。所以，有人将蛔厥证等同于现代医学之胆道蛔虫症，这是不清楚仲景此方原非为治疗急症所设［6］。
对于“久利”，仲景未予详述，须与“蛔厥”参看。本方证“久利”因于寒邪内侵，而“久利则虚”，又可加重下寒；寒甚逼阳上越，则可化热；正虚邪盛，寒热错杂，可致气血不和。正如《伤寒尚论辨似》所谓：“利起本寒，成于化热，始于伤气，久则脱血。”又方取丸剂，“丸者缓也”，表明“久利”亦须缓治。
综上所述，《伤寒论》乌梅丸方证的主要病因为蛔虫内伏或寒邪内侵，病机为下（肠）寒上（胃）热（下寒为本），正气虚损，兼心神被扰，胃气上逆。“脉微而厥”、“时烦”为必有症状，“吐蛔”或“久利”为特征性症状。乌梅丸方意主要为：乌梅、黄连、黄柏除上热以止烦降逆，兼安蛔、下蛔，止利；干姜、附子、桂枝、细辛、蜀椒祛下寒以温阳救厥，兼伏蛔，止利；人参、当归补不足，兼祛寒；米饭、蜜为丸和中补虚，缓图收功。
【参考文献】
1］李心机.伤寒论通释［m］.北京：人民卫生出版社，2003：330.
［2］胡希恕.胡希恕伤寒论讲座［m］.北京：学苑出版社，2008：488.
［3］刘华东.《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤方证探析［j］.国医论坛，2006，21（2）：5.
伤寒论范文第5篇
*加酒同煎法*
如炙甘草汤,原方要求以清酒七升、水八升,同煎。佐清酒同煎目的在于借酒行气血、通经络、和阴阳,助行药势、宣痹通阳。尤其在补阴剂或气血双补剂中加酒能够通行药性,达到补而不滞的目的。
炙甘草汤是治疗气虚血少的“脉结代、心动悸”的常用方剂,在煎药的同时加入清酒,不但能增强通心阳、推动血行的作用,而且还使方中的各种养阴药的滋腻之性得以消除。此外,酒还是一种很好的溶媒,加酒同煎,方剂中的有效成分能够最大限度地溶出。笔者在10年前用炙甘草汤治疗数十例老年心动悸、脉结代、气虚患者,收效并不显著,于是改在活血化瘀、通阳益气等治法及方剂中变来变去,在越变越乱自己更加纳闷之余,又回过头来翻阅《伤寒论》中的炙甘草汤,发现忽略了原方中的加酒同煎法,令自己遗憾不已!从此以后,给心动悸、脉结代患者,或被西医诊断为肺源性心脏病、冠心病的患者用炙甘草汤时,根据病人的具体脉象,叮嘱其务必加入50～250毫升数量不等的黄酒同煎,这才从医圣仲景的方中体会到了炙甘草汤的“鼓桴之效”。
*加蜜同煎法*
如陷胸丸,以白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。张仲景在方中加蜜的目的有四个:一是为了缓和陷胸丸的峻烈药性,变峻下为缓攻;二是取其和中之效,顾护胃气;三是取其甘润缓急之功,辅佐主药发挥作用;四是取蜜之甘甜以调和药味。《本草纲目》云:“蜜,其入药之功有五,清热也、补中也、解毒也、润燥也、止痛也”;“和百药而与甘草同功”“和营卫、润五脏、通三焦、润脾胃”。
*米熟则汤成*
如白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤、麦冬汤等。这些方后均注有“米熟成”,米熟则汤成,目的在于取粳米的甘平之性,在补养脾胃、顾护脾肺之阴的同时,缓和药方中其它药物的寒降的药性,使药性在中上焦(约在脐部以上)持久地发挥治疗效用。
由于粳米是一味药食两用、以食为主的品种,多数药房、药店都不配给,医师开处方、药师配药方时只是告知患者从自家的米袋中抓出“一撮米”放在药中一起煎煮,“抓一撮大米放入”成了医生或药师们的“口头禅”,很少有医师或药师告知患者“米熟汤成”这个煎煮的“度”应该掌握在“米熟”即可,不可煎煮太过。
*麻沸汤渍服*
大黄黄连泻心汤是治疗“气痞”的有效方剂,“气痞”指胃脘部位仿佛有东西堵塞,按着手感柔软,也无痛感。张仲景在方后注曰:“上二味,以麻沸二升渍之,须臾,绞去滓,分温服。”因何要用麻沸汤渍之?就是因为大黄、黄连气厚味重,长时间煎煮后,多走肠胃而具有泻下作用,所以本方不用煎煮的方法,而以滚开的沸水浸泡片刻,绞汁即饮,这种特殊煎法所得到的汤剂就能达到取其气、薄其味而除上部无形邪热的目的。同样,仲景在使用附子泻心汤治疗“心下痞,而复恶寒汗出者”时,将“三黄”用麻沸汤二升渍之,以清泻上部之邪热而达到结散痞消的目的,再将附子“别煮取汁”而发挥温经固表的功用。
*去滓重煎法*
半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤均属和解剂,分别用于和中降逆消痞、和胃消中、消痞止利、和胃降逆,散水消痞。方后注曰:“……以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升……”,“去滓再煎”就是使用浓缩法减少药物的体积,让患者服药量不致过多,其目的在于更好地发挥方剂的和阴阳、顺升降、调虚实的功用。
*先煎去上沫*
