故乡的元宵

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故乡的元宵范文第1篇

[关键词]股骨远端；骨折；固定；DCS

2000年3月~2006年8月应用DCS固定股骨远端骨折35例，效果优越，报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

男27例，女8例；年龄22~63岁，平均34.5岁；致伤原因：交通事故26例，压砸7例，坠落2例；AO分型：A17例，A29例，A34例，C112例，C23例；伴交叉韧带断裂3例。

1.2手术方法及术后处理

平卧位，连硬麻醉，大腿远段1/3外侧经髌骨外缘至胫骨结节切开，内翻清理复位，骨针临时固定，分别紧贴股骨远端远侧、前侧关节面穿针，然后于外侧在外髁最远端近侧2.0 cm、外髁前后最长径前1/3（或股骨干侧面轴线）处，同时平行两针穿导针至内侧皮质下，行x光检查至三针付合要求。测深、攻丝，选较测深短1.5 cm髁螺钉，组装后顺导针拧入至板手刻度0.5 cm，最后手柄与股骨干轴线一致。侧钢板经加压螺钉与髁螺钉锁定后，分别拧入螺钉行髁间及骨折远近段加压至固定牢固，钢板外可予螺钉强固。粉碎性骨折远近段不加压；骨折段长者骨折近段固定长度不短于骨折段，或一般不少于5枚螺钉；缺损者结合自体髂骨移植在牢固固定基础上尽量减少短缩；；交叉韧带断裂可固定者予钢丝固定。置引流管术后3 d内拔除，开始膝关节屈伸活动，始30°~60°，1周后逐渐过度到120°。严重粉碎缺损、骨折段长植骨者时间及幅度严重滞缓。

2 结果

35例经2a随访，全部愈合，时间3~13个月，平均5.2个月。参考王亦璁一般膝关节损伤评分标准评级[1]，优26例；良6例；可3例；优良率91.4%。

3.讨论

3.1股骨远端的解剖

远侧观，其横断面为不规则四边形，内侧倾斜25°，外侧倾斜10°，后径比前径长。外髁高于内髁，二者连线与髌股关节倾斜一致，与冠状面为非平行关系。内、外髁部后上隆起分别为内、外上髁。x光片，正位观，股骨轴线与膝关节轴成角为内侧99°，外侧81°，胫骨轴线与膝关节轴成角为内侧87°，外侧93°，股骨与胫骨轴不在同一线上；侧位观，髁的形状近似椭圆形，其最长径与股骨中轴线成90°角，而经股骨干后侧皮质的轴线几乎通过其中点。

3.2 DCS的特点及其在股骨远端骨折固定中影响效果的几种因素

DCS由股骨远端角钢板演变而来，开角95°，为解剖型钢板。髁螺钉按标准拧入，侧钢板紧靠骨折段固定后，即恢复了股骨远端解剖轴，骨干与膝关节间的生理角度不回改变。 由于股骨远端解剖的复杂及承重特点，易产生侧方、前后、旋转及内、外翻移位，改变正常的负荷传导，产生肿胀、疼痛、粘连甚至关节炎；同时，使螺钉及钢板承受的扭曲力增加，退钉、松动甚至钢板断裂固定失败。DCS解剖型固定，并能髁间及髁上加压，避免了上述问题，非常适合股骨远端T型、Y型及股骨低位骨折的治疗。但若想取得优异效果，必须注意以下影响因素并加以避免：如不熟悉股骨远端解剖，髁螺钉过短则固定不牢，过长则进入韧带引起疼痛；进钉处偏后靠近外上髁隆起，则会造成股骨远端前内移位；不能平行髌股关节轴，则会造成内、外旋；不能平行膝关节轴，则会造成内、外翻。

参考文献

[1]王亦璁.膝关节外科的基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,1992.552.

[2]荣国威,翟桂华,刘沂,等译.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社,1995.189-200.

故乡的元宵范文第2篇

【摘要】

目的 探讨治疗肱骨近端骨折中出现的各种失误和并发症与医源性因素的关系，并提出相应对策。方法 回顾总结37例治疗肱骨近端骨折中出现的失误和并发症，分析其原因及所作出相应处理的价值。结果 35例得到随访，采用Neer功能评定标准进行评分，优良率为94．3％。无骨折移位、畸形愈合及内固定松动等情况发生。结论 治疗肱骨近端骨折中出现的失误和并发症与术前准备、术式的选择、手术技术及术后功能锻炼指导等医源性因素有关。

【关键词】 2.解放军第二军医大学长海医院 骨科，上海 200433

Abstract： Objective To appraise the correlation between iatrogenic factors and errors or complications which occur in the treatment of humeral proximal fractures.Methods A total of 37 patients of humeral proximal fractures were reviewed. The causes of errors and complications were analyzed.Results Of the 37 patients， 35 patients were followed up. According to Neer evaluation method， the excellent or good curative rate of joint funtion was 94.3%. All the fractures healed without the three complications (displacement， malformation and hardware fixation). Conclusion Errors and complications occurring in the treatment of humeral proximal fractures are related to such iatrogenic factors as inadequate preoperative preparation， improper operative approach choice， unskillful surgical technique and improper postoperative instruction for functional exercise.

Key words： iatrogenic; humeral proximal fracture; treatment; factor

肱骨近端骨折与股骨颈骨折及股骨转子间骨折一样，是老年人群中发病率很高的骨折。由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖学特点，加之老年骨质疏松等因素，给临床治疗提出了一些难题。肱骨近端骨折的不愈合率并不高，但治疗不当常导致疼痛、肩关节活动受限、患侧上肢无力等功能障碍[1]。本文通过回顾1995年以来我们收治的37例肱骨近端骨折患者，探讨治疗肱骨近端骨折中出现的失误及并发症与医源性因素之间的关系并提出相应对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例中，男21例，女16例，年龄15～82岁，平均47.6岁。左侧15例，右侧22例，损伤原因：车祸伤18例，摔伤6例，轧砸伤3例，火器伤5例，其他5例。共有9例并发肩关节脱位，2例合并臂丛神经损伤。骨折类型按Neer(1970年)分类[1]，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型16例，Ⅳ型17例；1次手术25例，2次手术7例，3次手术4例，4次手术1例。固定材料：普通钢板7例，三叶草钢板9例，T型钢板11例，克氏针4例，螺丝钉加钢丝3例，LPHP 1例，其他2例。术后行X线检查示：骨不愈合5例(其中内固定钢板折断2例)，畸形愈合7例，感染4例。

1.2 再手术情况

（1）对伤口感染者控制感染，消灭创面，取感染病灶的分泌物行细菌培养及药敏试验。术后石膏或外固定架固定，全身应用足量有效的抗生素，必要时结合局部抗生素持续灌注。伤口愈合3～6个月后再作进一步处理。（2）对局部无感染或感染已控制的病例，取出失效的内固定物，彻底消除骨折断端间的瘢痕组织，矫正成角和旋转畸形，咬除断端硬化的骨质，打通完全闭塞的髓腔。重新复位骨折端后再次行有效内固定。肩关节融合术和人工肱骨头假体置换各1例，单臂外固定架固定4例。对5例骨缺损者，行自体髂骨移植。2例肱骨头缺血性坏死者行半肩关节置换术，1例发生肩峰撞击综合征行肩峰切除术后好转。4例出现肩关节粘连，骨折愈合后行关节粘连松解，3例恢复满意。（3）术后适时功能锻炼，定期随访。术后石膏外固定，定期复查X线片了解骨折愈合情况并据此指导患者循序渐进地进行功能锻炼。

2 结果

37例患者35例通过门诊预约、复查X线片及查阅患者X线片档案完成随访。随访时间8～36个月，平均19．6个月。疗效评定采用百分疗效评定标准：采用Neer功能评定标准进行评分[2]，该评分采用百分制评分表，疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。疼痛栏由病人填写，功能与运动限制由骨科医师填写，解剖复位根据正位及穿胸位片由骨科医师与放射科医师讨论共同填写。术后总评分优(>90分)27例；良(80～89分)6例；可（70～79分）2例；差(70分以下)0例。本组优良率为94．3％。无骨折移位、骨折不愈合或畸形愈合及内固定松动等情况发生。第1期医源性因素对肱骨近端骨折疗效的影响 方大标，等

3 讨论

通过对各种失误及并发症的原因分析，我们发现很多原因与医源性因素有关，现就主要医源性因素分析如下。

3.1 术前准备不充分

在行肱骨近端骨折治疗时，术前准备非常重要。通过我们的回顾性研究发现，一些失误和并发症是因为术前准备不充分造成的。如术前未仔细阅读X线片，对骨折的类型、骨的质量，骨折片的几何形态，选择内固定植入的位置以及预测骨折端复位后稳定性估计不足等。待到切开内固定时，看到四分五裂的碎骨片和纵横交错的骨折线才感棘手。还有对患者围术期准备不充分，导致手术疗效欠佳甚至失败。本组有一例因术前对糖尿病患者的血糖控制不理想草率行手术而致术后切口感染。故术前应对患者的骨折性质、全身情况、应急措施和术后应如何指导功能活动都要作出全面分析、准确估计和策划。做到有备无患，在出现各种意外情况时都能应付自如。

3.2 术式选择不当

在治疗过程中，术前应充分考虑到个体差异，力求骨折达到良好复位和选择合适内固定方式；尽量骨膜下剥离，采用微创外科技术，避免粗暴操作，减少软组织的再损伤和对血运的影响，保证早期、正确功能锻炼。治疗肱骨近端骨折目前临床常用的固定物有钢板、针钉以及外固定系统，任何一种固定系统均有它的优缺点及适应证。钢板类固定是使用较多的一种内固定物，因其具有固定牢靠、术后可及早康复锻炼等优点，但钢板固定存在两大不足，一是术中需较多剥离，医源性再破坏严重，不利于功能恢复，二是固定物与骨质接触面积大，不利于骨折愈合。所以对于NeerⅠ、Ⅱ型类骨折采用针钉类物也能达到良好固定的，就没必要采用钢板类固定。张力带钢丝固定是目前研究最多，应用最广泛且大多数学者比较公认的一种固定方法，这种固定方法的优点是固定力度大、可早期活动、较小的暴露即可完成手术、对肩袖及骨块血供破坏小。而对严重的肱骨近端骨折，普通钢板及钉针类常难以达到有效的复位固定，术后常借助外固定很长一段时间，疗效受到很大限制。本组2例选用的普通钢板不当，仅达到复位的目的，不能坚强固定，无法进行早期功能训练，体现不出内固定的优越性。1例选用克氏针固定NeerⅢ型骨折又未辅以有效的外固定，造成骨折延迟愈合或畸形愈合。而肱骨近端锁定钢板(locking proximal hlameral plate，LPHP)的钢板与螺钉连为整体，通过钢板与螺钉及螺钉与骨质之间的相互固定使骨干与肱骨头牢固相连，在放置过程中能根据骨面良好塑形，自锁螺钉又较好地解决了肱骨头为松质骨的问题，可以对严重的肱骨近端骨折作坚强固定，为早期功能锻炼提供了条件[3]。尽管随着手术技术及内固定技术的发展，肱骨近端骨折外固定的应用越来越少，但对于开放性骨折，污染重或局部软组织损伤重的患者，最好还是采用外固定技术以避免内固定物植入引起感染。所以，在治疗肱骨近端骨折时，应根据患者的年龄、骨的质量、骨折类型和部位而选择适当的术式。大、小结节骨折可选择螺丝钉固定，肱骨外科颈骨折可选用三叶或T形钢板，三、四部分骨折或肱骨头骨折采用锁定钢板较好。另外老年人功能要求较低，术后恢复肌力的能力较差，有些中老年患者非手术治疗有时可以获得满意的效果。这些患者可以采用某些微创技术，包括肩关节周围小切口进行复位和固定骨折而受益。肩关节置换术适用于那些肱骨头缺少软组织附着，或者技术上不可能重建的病例。对于肱骨近端Ⅳ型骨折的手术方案，目前争议较大，有人主张行1期假体置换术，但假体置换术后肩关节活动受限却普遍存在。

3.3 手术操作技术问题

肱骨近端骨折，螺钉需打入肱骨头内，肱骨头常不需完全显露。对于肱骨头骨折因头易旋转不易固定，复位较困难。术中可将肱骨头先钻入一螺纹针，利用螺纹针杠杆转动，使肱骨头复位，并控制转动，保持肱骨头后倾150°。使骨折端达到或接近解剖复位。头缺血坏死不仅受到骨折复位困难、骨折部位对肱骨头血供影响大小这些因素制约，还与手术复位不够好及操作不够熟练有关，本组有2例患者因肱骨头复位不佳，1例术后功能欠佳，1例术后出现头坏死而施行了肩关节置换术。术中钢板应安置在前外侧，钢板上端不宜超过肱骨头软骨面及肱骨大结节上界，以免肩关节外展时，钢板上端顶住肩峰，影响肩关节外展功能。同样旋入肱骨头之螺钉不宜越过肱骨头软骨面，以免影响关节活动，对于肱骨近端骨质疏松严重者，钢板内固定的同时植骨，以利骨折愈合。骨折复位过程中应以肱二头肌长头腱为标志，恢复结节间沟平滑，置放内固定物时应避免阻碍肱二头肌腱滑动和肩关节活动而影响肩关节功能。本组3例原手术后粉碎性骨折复位不良，加上螺丝钉长度不够，导致骨折端移位和钢板弯曲变形。1例选用普通钢板时，肱骨头骨折近端仅用了1枚螺丝钉加钢丝固定，导致钢丝断裂和骨折不愈合。1例因钉孔大螺丝钉细而致骨折移位。2例开放性损伤清创时碎骨片切除过多造成骨缺损，1例行第2次手术时已有骨缺损而未行植骨，由于骨折复位不良和间隙的存在引起骨折端稳定性降低，固定不牢，大大增加了钢板的应力，导致骨折端旋转和成角畸形，是内固定物弯曲、断裂的重要原因。此外，有1例螺钉误入骨折线，使固定强度大大减低；还有1例因用手法强力矫正体内异常弯曲的普通钢板造成钢板折断及骨折端成角畸形。因此，Jihyang等[4]认为肱骨近端复杂骨折的治疗原则应是：尽量减少软组织剥离，避免造成肱骨头缺血性坏死；适当地固定提供早期骨折愈合的条件；修补好损伤的肩袖，力争获得最好的功能恢复。本组3例感染均为开放性损伤清创不彻底所致。骨折感染后，局部炎症使骨折端坏死吸收。对开放性损伤应严格遵循清创原则，不要随意移除碎骨片，对软组织条件不佳者，可采用皮瓣移植一期修复创面。

3.4 术后功能锻炼指导不当

肱骨近端骨折治疗最主要的并发症是肩关节粘连及其导致的肩关节外伤性僵直，适时妥当的早期功能锻炼至关重要[5]。本组2例内固定不牢又无外固定保护，过早开始非限制性功能锻炼，使螺丝钉松动、退出，钢板变形、折断，骨折移位，形成假关节。因此，功能锻炼应根据骨折的分类、复位、固定情况及肩袖与关节囊的损伤情况，先轻后重、循序渐进地进行，绝不能盲目提倡早期负重活动，术后将注意事项详细向患者交待，并定期复查X线片，避免过早过晚及不恰当地锻炼。内固定确实者麻醉反应消失后即可鼓励患者患肢行非对抗阻力的活动，首先是上臂肌肉的等长收缩和腕关节以及远肢体的活动，逐步过渡到肩关节的活动。

总之，手术只要操作规范，术式选择恰当，术前准备完善，功能锻炼正确及负重时间掌握适当，就可以减少由于医源性引起的各种并发症，减低病残率，提高手术疗效。

参考文献

[1] 张鹏翼，黄煌渊，陈文钧．肱骨近端骨折的手术治疗进展[J].上海医学，2004，27(12)：946-948．

[2] Elkowitz SJ，Koval KJ，zuckerman JD.Decision making for the treatment of proximal hlamerus fracturea[J].Tech Shoulder Elbow Surg，2002，24(3)：234-250．

[3] 王伟，陈晓东，陆骋．应用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折[J].临床骨科杂志，2005，8(2)：140-141．

故乡的元宵范文第3篇

说起来，这家企业还很年轻，它成立于1993年。刚成立的时候，规模很小，“我们是从一两台机器起家，一步步做起来的。”香港高科技的相关负责人这样回顾企业的成长。现如今，这家企业在香港印刷圈中已有一席之地，年产值约4000万元人民币，利润率约20%。

校园特色

香港高科技有限公司目前的业务主要有四大板块：媒体宣传、展览工程、纪念礼品、印刷刊物，主业是印刷刊物。其中，最让香港高科技人津津乐道的仍是他们的“校园特色”业务，在香港高科技的网络主页上，印刷设计解决成功案例一栏，“拔萃男书院”、“拔萃女书院”、“喇沙小学及中学”、“英皇书院”等学校赫然在列。据了解，这些学校还只是其中很少的一部分。

在香港，中小学校想让学生、家长更好地了解学校的环境、条件、师资、特色，多会制作校刊来代做宣传；为让学生更详尽地知道学校的纪律要求、考试安排、放假时间，也会发给他们学生手册代为教导；除此之外，还有其他形式的校园刊物。当第一家学校拿着设计好的校刊找到香港高科技印刷时，香港高科技的高层就从其中看到了商机，并准确地判定这背后是一个不小的市场。

最初，香港高科技只是单纯地承接校园宣传品的印刷业务，后来在发展中，新的课题摆在了面前。虽然，有些学校的老师懂得校刊等印刷品的设计、排版，但更多的老师和学校领导对此并不了解，他们希望香港高科技的印刷业务能够向前端延展，将设计、排版等也包揽下来。香港高科技把握住了这次机遇，果断地在深圳成立了一个全新的设计部门，帮助学校完成印刷品的设计工作。现在这个设计团队已发展壮大，共有设计人员30人。

“量身定做”是香港高科技帮助学校完成校刊等印刷品设计时的第一准则。学校都希望这些刊物能够有自己的特色，突显各自的个性和风采。香港高科技的设计人员前期就会和学校的老师不断地进行沟通、调整直至最终确认，这本书有多少页、每页的内容是什么、怎样才能简洁美观又不落俗套……从来都是不厌其烦。“我们做出来的每一本印刷品的效果和感觉都是不一样的，学校老师提出的意见和建议，设计人员会充分考虑，以期达到双方满意。”香港高科技董事总经理张智彦这样说。因为个性化的设计、精良的质量，一传十、十传百，越来越多的学校将校刊、学生手册等交由香港高科技完成。据了解，此类“校园业务”已经占到了其总业务量的一半左右。

“校园业务”有其自身的特点和要求，除了突出个性化以外，“时间紧、任务重”也是一个显著的特点。由于中小学开学时间一致，因此该项业务都集中在7、8月份完成。“学校一般都是7月份开始做这些刊物和手册，老师们也需要时间一点点地策划和修改，等到他们将内容提交给我们，基本上就剩一周的时间。”张智彦说。每到这两个月，香港高科技都会提前把时间缜密地规划好，从设计到生产，环环相扣，每一个步骤之间都尽量不留空闲的时间，保证紧凑快速地完成。“为了保证客户满意，我们在设计的时候，一般都会制作两到三个版本，可供他们挑选，尽管时间紧张，但绝不马虎。”

鉴于每到这两个月，员工都要加班加点才能将任务完成，香港高科技决定更换新设备，以提高生产效率。在2011年于上海召开的全印展上，香港高科技前去参观的高层邂逅了小森机器GL-440+ H-UV，免弯版APC自动装版装置、节能又环保H-UV干燥系统、新型的KHS-AI人工智能自我学习调墨系统，这些都无疑证明了这款机器高超的印刷技艺水平。面对如此“耀眼”的设备，香港高科技的高层立即拍板预定了一台，如今这台机器已经投入运营。

“这款机器的油墨晾干时间很短，加快了生产速度。比起之前的机器，GL-440+H-UV轻便许多，生产出来的产品色彩亮丽、效果上佳。”张智彦提起这款机器赞不绝口。不仅是香港高科技的员工，包括一些到印刷厂参观的学校校长、老师也对印刷质量表示满意。

内外兼修

虽然香港高科技的“校园特色”业务做得风生水起，但他们也在考虑，如何更好地将企业发展壮大。基于这种想法，香港高科技成立了出版部，旨在拉通服务链条，即不仅能够帮助客户设计、排版、印刷，也能够协助他们出版书籍。现在出版业务在香港高科技整体业务中所占份额不多，却是一个新兴的培育点。“客户需要的就是我们应该满足的。拓展诸如出版、设计等前后端的业务，可以增强企业的竞争实力，降低业务单一的风险。”张智彦这样解释。

在未来印刷产品的开发和生产上，香港高科技提出要以环保为重。香港高科技于2011年分别取得ISO 14001和FSC认证，ISO 14001是环境质量管理方面的认证，香港高科技通过认证后，去年便制定了有限能源(水、电、纸等用品)的用量，将其安全排放、储存及弃置进行合理规划，并为今年确立了目标。不仅如此，公司还为此组织了一支管理团队，定期检视流程，这样做一方面节省了能源，另一方面也减省了不必要的开销，实现双赢局面。FSC则是在印刷方面重视环保的新标志，它鼓励使用持续发展模式管理的林木，香港高科技重点确保了所使用的木材均来自优质管理的森林，寓环保于商业。“很多人对印刷品的认识不到位，认为印刷是很不环保的行业，我们现在做的就是通过产品和实际行动证明，印刷产品也是绿色产品。”香港高科技在实践中认识到，不只是原材料的选择，在生产和管理的过程中也要全方位地做到环保。虽然现在主要客户和合作伙伴都集中在香港，但香港高科技也在不断地扩大业务圈，积极谋求与内地出版社和印刷厂的合作。“无论是香港的还是未来内地的合作伙伴，我们希望他们同样持有正确的理念。如果他们的条件与我们的要求不符，我们宁愿放弃合作。”

故乡的元宵范文第4篇

【关键词】弹拨乐器;情操;教育改革;古筝选修课;传统教学模式

1. 学校古筝选修课的重要性

筝是我国古老的民族乐器,它外型典雅,声音优雅高洁,细致绵长,是我国传统民族乐器的重要组成部分。据史料记载,筝在春秋、战国时期就在民间广为流传,到现在已经有两千五百多年的历史。在弹奏古筝的时候,可以将弹拨者的心性陶冶,培养多元化的个人修养。古人典籍《乐记》篇中就说:“乐者,本于人心之感于物也。”南朝的钟嵘也说:“气之动物,物之感人,故摇荡性情,形之者舞咏。” 在另一方面,我国教育的指导思想依旧是全面素质教育,而音乐教育正是全面素质教育的重要组成部分,对于首选的古筝课更是可以让学生培养出较高的文化品位、和谐的个性、人文精神和创造品质等。在学习古筝的过程中,将古筝的历史,古筝的演奏技巧、古筝的理论知识以及音乐的基本常识同时结合起来,能加强艺术修养,提高人文素质,拓宽知识层面,甚至对于学生的整个人生观,价值观都有着或多或少的影响。

2.高等师范院校古筝选修课的现状

如今古筝选修课已经成为高等师范院校非音乐专业的选修课,为的是培养学生清静幽雅的心性,提高美的认知,进而提升整体的综合素质修养。然而在我所调查的一些高等师范院校中古筝选修课教学却存在着一些问题。

首先,学校无法提供一个专业的古筝学习场所,也无法提供相关的教学设备。在上课的时候,古筝的数量有限,有时候课堂上几十个人只能围绕几台古筝,然后只能看老师示范,不能亲自去练习,使得教学质量无法提高。

其次,由于音乐师资的严重缺乏,讲授古筝选修课的教师大多是由讲授古筝主修课的教师担任。很多教师只重视主修课的教学从不探讨选修课的教学形式和授课方式,沿用讲授主修课的形式来进行选修课的教学,缺乏针对性。一些古筝教师的培养目标也不明确,古筝选修课既不要培养古筝演奏员,也无需将学生都培养成古筝教师,应该在教学中有的放矢。

第三,古筝演奏技巧和古筝理论知识结合不紧密,很多学生只知道“勾、托、抹”等技巧,而不知古筝的历史发展,流派,古筝名曲的创作背景等理论知识,成为一个个机械弹琴者。

第四,老师在课本选定中,用的都是古筝专业的教科书,理论知识太强,让学生觉得枯燥无味,提不起兴趣。

3.分析成因

首先,对于整个大环境来说,学校对于古筝选修课不够重视,认为选修课不是专业课,不能意识到学习古筝与培养学生综合修养与多元化能力相挂钩。学校认为只要将选修课内容让老师讲完就行,不能与新课程标准的要求与实际课程相结合,使教学模式落后。

其次,老师无法认识到自身教的课程对学生个人修养的重要性,只是认为完成教学内容就可以了,而忽视了在课堂中学生艺术修养,道德情操,文化内涵等方面的培养。加上学校学生两方面的不重视,使老师自身教学兴致也提不起来。

第三,学生主题没有一个端正的心态,认为选修课只要敷衍过去就行,认识不到古筝学习对于自身的修养的重要性。古筝选修课不只是一门乐器的学习的过程,也是提升个人的气质和文化内涵的过程。

4.对于古筝选修课现状的设想及具体实践

首先我认为学校应该意识到古筝选修课的重要性,面对高等师范学校的学生,他们以后是一个个面对学生的“人师”,作为老师的自己,需要加强个人的综合修养和文化内涵。对于一门能够提升个人素养的选修课,必然要重视起来。学校应该投入资金去完善硬件设施上的缺陷,让学生能够有更好的条件去完成这门课程。

其次,音乐老师不应该单纯地为学生讲解古筝专业知识,而是在课堂中融合其他教育形式进行教育,告诉学生为什么要学习这门课程,怎么样去学习这门课程,让学生去端正心态,然后更好的实现教育内容的讲解。

第三,老师要在实际教学过程中,让学生真正的去掌握古筝,而不是理论的灌输。在上课过程中,要让学生多接触古筝,在打节奏视唱、找准音区、双手分解练习以及合理安排指法指序等方面去着重练习,“百闻不如一见”,让学生在实际过程中去弹拨,而不是凭空的理论讲解。在教学中,通过多种教学形式来完善,比如说以集体课为主,辅以小组课、个别公开课,以及观摩会、演奏会等。

第四,老师可以在多媒体设备上多播放一些有关于古筝演奏的视频。比如我在课堂中经常播放一些我国著名古筝演奏家演奏的视频,《高山流水》,《渔舟唱晚》等。因为我一个人的水平总是有限的,我需要借助一些教学视频辅助我的教学内容,而且学生在观看视频的时候提高了学习的兴趣,侧面提高了教学质量。

第五,由于琴得弹奏与人的感情是相通的,必须融入感情才能将乐曲的感情内容表现出来,达到“人琴合一”的效果。我在讲解每个乐曲的时候,都会把乐曲的创作背景、风格流派给学生讲解,告诉他们要融入什么样的感情,不能只是单纯的弹奏乐曲,而是注重音乐的表现力。

总结

随着筝艺事业的蓬勃发展,高等师范院校的学生学习古筝的人数与日俱增, 随之出现的问题也会不断增加。因此如何改变传统古筝的教学方法,加强对学生综合艺术修养,全面促进学生的智育发展,塑造全面发展、适应社会需求的高等师范院校的人才已经是我们音乐教育工作者越来越值得考虑的问题。

【参考文献】

[1]张彤 高校古筝选修课教学需要重视的几个基础知识[J]艺术教育2006,(04)

[2]对高职高专音乐艺术素质教育的思考 时茜 科技创新导报2007年第28期

故乡的元宵范文第5篇

[关键词] 肱骨远端全骺分离;疗效;儿童

[中图分类号] R68[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-116-03

Curative Efficacy of Child Distal Humeral Epiphysiolysis and Its Related Factors

WU Cong

The Second Affiliated Hospital of Northern Sichuan Medical College,Mianyang 621000,China

[Abstract] Objective To observe the curative efficacy of child distal humeral epiphysiolysis and its relevant factors. Methods A retrospective analysis was made of the data of 50 cases of child distal humeral epiphysiolysis in our hospital from 2000 to 2008,and the assessment of its curative efficacy was made by using Li Rensheng et al’s standards. Results In 12 cases of the manual reduction and plaster external fixation,the excellent rate was 66.7% and the elbow varus incidence was 42%,with the elbow varus maximum reaching 20°. In 10 cases of the closed reduction and Kirschner wire fixation,the excellent rate was 90% and the elbow varus incidence was 30%,with the elbow varus reaching 12°. In 28 cases of the open reduction and surgery,the excellent rate was 96.4% and the incidence of elbow varus was 11%,with the elbow varus maximum reaching only 10°.Conclusion The open reduction and Kirschner wire fixation for child distal humeral epiphysiolysis can reach the anatomic reduction,decrease the elbow varus occurrence,and maximize the recovery of the function of the involved limb.

[Key words] Distal humeral epiphysiolysis;Curative efficacy;Children

儿童肱骨远端骨骺分离是发生在幼儿发育阶段的一种特殊类型髁上骨折,多发生于3岁以下儿童,居儿童肱骨远端骨折首位(67.71%)[1],由于幼儿肘部骨骼多未骨化,误诊率极高。治疗不当可继发肘内外翻畸形和肘关节屈伸功能障碍。本院自2000年7月～2008年5月共收治50例肱骨远端骨骺分离患儿,现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

50例中,男38例,女12例;年龄6个月～9岁,平均5岁;摔伤45例,交通伤3例,高处坠落伤2例。按Salter-Harris分型,Ⅰ型12例,Ⅱ型38例。

1.2治疗方法

1.2.1手法复位石膏外固定本组患儿12例,以左侧为例,患肢外展80°,两名助手分别握住患肢上臂和前臂,进行伸直对拉牵引,医生双手环抱肘部,用左手掌大鱼际扣住骨折近端的桡侧,双手用力按压骨折片后,用双手拇指顶住骨折远端的后侧,其余四指挤压骨折近端的前侧,在双手拇指推顶的同时,另一助手在持续牵引下逐渐屈肘90°,当拇指推顶达到高峰时,骨折复位。屈曲肘关节135°,前臂旋后位三角肌悬吊,石膏托固定。固定后密切观察伤肢血液循环及石膏松紧度,做手指屈伸活动。伤后3d、2周、4周复查X线。4周后拆除石膏进行肘关节屈伸功能锻炼。

1.2.2闭合复位克氏针固定本组10例。全麻或臂丛麻醉下进行。复位方法同上,摄片确定后,助手将1枚直径1.5mm的钢针自肱骨外上髁最高点下方0.5cm处经皮插入远折端骨质,向内上方呈45°角进针直突破近折端内侧骨皮质为止。自肱骨内上髁稍下方插入克氏针,向外上进针,突破近折端外侧皮质。透视下证实远折端无尺偏移位,钢针固定部位准确后,将钢针剪短打弯留于皮外,敷料包扎针尾。石膏托固定于屈肘90°,前臂旋前位,颈腕带悬吊患肢。术后鼓励患儿主动握拳活动。7～10d后拍X线片复查1次,3周后拍X线片示骨折愈合后拔除内固定钢针,解除石膏托外固定鼓励患儿主动活动肘关节。

1.2.3切开复位克氏针固定本组28例,全麻或臂丛麻醉,选用肘外侧、肘内侧或者肘内外侧联合入路,显露骨骺分离部位,显露过程中尽量避免钝性剥离,以免日后创面渗血血肿机化。同时应尽量少剥离骨骺及干骨端软组织,以免影响骨骺及骺板血运。清除骨折端之间的淤血、碎骨片、嵌插的软组织,以手指捏住骨折远端,将肘关节屈曲旋前,分离的骨骺即可复位。复位时以手指感觉骨端的前、后、内、外侧的连续线比较顺滑,无间隙、台阶,远端整体有前倾的角度即可。选用细克氏针“顺行”穿针交叉固定,自肱骨内上髁、外上髁处穿入,达肱骨近端骨皮质。检查骨折端稳定,冲洗、闭合切口。术后屈肘90°前臂旋前位石膏固定2周,拆除石膏,顺序渐进行肘关节功能锻炼。拍片复查骨折愈合则拔除克氏针,继续功能锻炼。

2结果

全部病例50例,随访6个月～8年,平均40个月。骨折愈合时间3～6周,平均4.6周。据李稔生等[2]疗效评定标准。优:肘屈伸受限10°以内,肘内翻5°以内;良:肘屈伸受限11°～20°,肘内翻6°～10°;尚可:肘屈伸受限21°～30°,肘内翻11°～15°;差:肘屈伸受限30°以上,肘内翻15°以上,结果见表1。

手法复位石膏外固定组12例,优良率66.7%,肘内翻畸形5例,发生率41.6%,肘内翻最大达20°;闭合复位克氏针固定组10例,优良率90%,肘内翻3例,发生率30.0%,其中1例肘内翻12°;切开复位手术组28例,优良率为96.4%,肘内翻3例,发生率10.7%,肘内翻最大仅10°。无论保守与手术治疗肘关节屈伸及前臂旋转基本正常。

3讨论

肱骨远端全骺分离的治疗目前存在争议。传统的经典做法是手法复位外固定[3,4]。当骺分离伴向内侧移位时,其内侧仍有部分骨膜未全断裂,理论上可利用这些软组织进行复位。实际上肱骨远端全骺分离在X线上只能见到很薄骨折片,所以在透视下很难看清。儿童软组织娇嫩、骨骼标志触摸不清楚,而且骨折位于关节部位,加上患儿欠配合,故手法整复难度较大,反复多次的手法整复加重了软组织、神经、血管、骨骺分离的断面损伤,骨化性肌炎发生率升高,且导致骨生长阻滞的可能性[5]。手法整复很难达到解剖复位,骨端的成角以及骨骺分离断面间的淤血、碎屑、软组织必然成为日后骨骺发育畸形的基础。吉士俊[6]认为骨桥形成的病理学基础为纤维组织形成、血管侵入、骺板血运屏障破坏。即使复位成功,如何能维持复位状态?部分学者认为复位后屈肘135°能有效地防止再移位,但本组治疗未达到预期目标,发生肘内翻率达41.6%,文献报道达50%。复位后位置不易稳定是导致肘内翻发生的重要因素。究其原因有以下几个方面:①婴幼儿皮下脂肪组织多,肢体外固定时夹板压垫或石膏塑形多被松软的脂肪组织所缓冲而外固定失败。②其骨折多为尺侧移位型,外侧骨膜已断,内侧骨膜完整,骨折复位后存在向内侧移位的骨膜弹性因素。③Salter II型骨折,其干骺端内侧三角骨块的存在是造成骨折复位后不能保持解剖复位或桡偏、桡侧嵌插的骨性阻碍因素。④患儿年龄小,好动,不配合治疗,致使需要经常调整的外固定不能保持有效性。

采用闭合复位经皮克氏针固定治疗,不失为外科治疗的有效手段,能有效地维持复位状态。本组闭合复位克氏针固定治疗组疗效明显优于非手术组。但在临床工作中闭合复位的成功率较低,本组发生肘内翻率仍高达30.0%。究其原因主要为闭合复位不佳,或穿针过程中发生再移位。

对于本病的治疗,笔者主张切开复位固定。肱骨远端全骺分离是骨骺骨折,复位要求达到解剖对位,以免造成发育障碍和肘内翻畸形。手术治疗能够解剖复位,利于肘关节早期功能锻炼,只要在手术过程中注意保护骨骺端的血运,可以得到骨骺的良好愈合,不影响其生长发育。钢针直径1.5mm其穿越骺板的中央,只占据骺板的很少容积,即使产生了从骺板到干骺端的局部限制,对整个骺板的生长潜力的影响是很少的,甚至完全没有影响[7]。此类骨折发病年龄小,愈合时间快,手术应尽早进行(24～48h之内)。手术入路采用肘外侧、肘内侧或者肘内外侧联合入路足可显露清楚,避免后侧入路切开肱三头肌腱影响日后功能锻炼。骨骺复位过程中要轻柔操作,顺势牵引,不可粗暴操作,不可用器械撬拨骨骺,以免引起骺板的损伤致发育障碍。远端的骨膜等软组织尽量少剥离,以免加重出血,破坏骨骺血运。注意维持肱骨的携带角与前倾角。选用细克氏针固定,穿针时肘关节屈曲旋前,自肱骨内上髁、外上髁处穿入,注意避免尺、桡神经损伤。术后早期、正确的功能锻炼也是必要的。

引发肘内翻畸形主要包括两方面的因素:一个是骨折本身移位造成的,特别是尺偏、旋转移位,本组病例中,闭合复位骨折未能解剖对位的5例病例,全部出现了不同程度的肘内翻畸形。另外一个因素就是骨骺损伤及血供障碍后造成的发育失恒,这是临床上解剖复位仍出现关节畸形的原因。所以手术治疗时,选用的克氏针直径以1.5mm为宜,以免加重骨骺的医源性损伤。临床结果表明,肱骨远端全骺分离造成的肘关节功能障碍与肱骨髁上骨折一样,与骨折是否解剖对位没有直接的因果关系,笔者认为其功能障碍的产生与以下因素有关:①反复多次复位,造成骨折周围软组织损伤加重,出血增多,瘢痕化严重,甚至出现骨化性肌炎。②外固定时间长,手术后不能及时进行肘关节功能锻炼以及锻炼不当。一般4周即可进行主、被动肘关节功能锻炼,动作轻柔,循序渐进,禁止粗暴操作而产生反作用。③手术实施过晚,局部出血过多且引流不彻底或对撕裂掀起的骨膜缝合不认真,使骨化广泛。④手术选用后侧入路破坏了肱三头肌的连续性。

[参考文献]

[1] Lutz von Laer. Pediatric fractures and dislocations[M]. New York: Georg Thieme Verlag,2004:122-178.

[2] 李稔生,陆裕朴. 肱骨髁上骨折的治疗[J]. 中华骨科杂志,1982,2:264-267.

[3] Delee JC,Wilkins KE,Rogers LF,et a1. Fracture-separation of the distal humeral epiphysiolysis[J]. J Bone Joint Surg(Am),1980,62(1):46-51.

[4] Oh CW, Park BC, Ihn JC, et a1. Fracture separation of the distal humeral epiphysis in children younger then the old[J]. Journal of Pediatrlcs,2000,20(2):173-176.

[5] 曹豫江,李明,张德文,等. 切开复位克氏针固定治疗儿童严重型肱骨髁上骨折181例报道[J]. 重庆医学,2007,36(9):793.

[6] 吉士俊. 骨骺骺板损伤的病理生理[J]. 中华小儿外科杂志,1996,17(3):184-185.