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今天,我们吃过午饭,妈妈建议去姥姥家的菜园去看一看。我和表姐都高兴的得跳起来。
去菜园的路上,我们看见了美丽的牵牛花还有仓耳和蒲公英。我摘了一些苍耳粘在表姐身上,她也不甘示弱,我们开始了嬉戏的打闹。不知不觉就来到了菜园。
哇!菜园里的菜真多!有紫色的茄子、碧绿的韭菜、小灯笼似的青椒、清脆的萝卜、又打又结实的白菜、、、、、、、
姥姥拔了几颗白菜,妈妈割了一些韭菜,我也来拔萝卜,谁知拔几颗萝卜不费吹灰之力。
我们提着满篮的蔬菜,高高兴兴的回家了。
秦向锋是无锡客运有限公司客运分公司快客一队驾驶员,以其全国劳动模范名字命名的秦向锋工作室,成立于2007年4月,近3年来,工作室作为劳模技术交流创新的平台,先后推出:秦向锋工作法(客运服务五十例);客车油箱安全装置;客车5S标准三项成果。2010年1月,“秦向锋工作室”评为无锡市优质服务品牌二等奖,工作室已经逐步成为旅客受益、社会认可、员工积极参与的创新创优平台。
秦向锋自1982年踏上驾驶员岗位以来,不断刻苦钻研业务技能、夯实安全知识基础,为旅客的出行筑起一道安全之墙。他工作至今连续安全行车28年,从没发生过一起事故,面对各种突发事件,他都能做到胸有成竹、处变不惊。在行车中,他养成了起步稳、行车稳、停车稳的“三稳”工作方式,形成了“事前情况假设法”及“事后情况分析法”的安全行车两法则,目前已实现安全行车220万公里。秦向锋在平凡的工作中创出了不平凡的业绩。他先后被评为无锡市劳动模范、江苏省劳动模范;2004年被授予“全国五一劳动奖章”;2005年又被授予“全国劳动模范”光荣称号。
为了更好地发挥劳模作用,2005年10月,公司组建了“全国劳模秦向锋班组”,旨在以劳模精神来引领广大党员和员工,在平凡的岗位上全心全意为旅客服务,积极争当企业经营管理、安全生产的模范,爱岗敬业,奋发图强,为千万旅客提供安全优质的品牌服务。
5年来,在秦向锋的带领下,劳模班组已从成立之初的一个组(10个人)发展到现在的一个劳模工作室和两个劳模班组(22人),其班组综合能力不断得到提升。
一是学习能力过硬。 为了创建“学习型班组”,分公司在劳模班组设立了班组论坛、学习园地,班组每月都集中学习一次,强化工作质量培训,并进行技术交流,实现资源共享。与此同时,还定期组织读书活动,不断提高了自身素质,培养了团队精神、爱岗敬业无私奉献的精神。在他们的班组建设台帐上,有学习心得,有工作打算,有好人好事,充分反映出他们良好的精神面貌。
二是服务水平过硬。班组成员秉承“服务人民,奉献社会”的宗旨,在规范服务、优质服务上下功夫,专门设立了劳模工作示范区,每天班组成员以立正的姿态微笑站在车门口迎接旅客,扶一扶老弱旅客、提一提沉重行李,既服务好旅客,接受广大旅客和员工的监督,又以标准化的服务在广大驾驶员中起到了标杆作用。班组的每辆车都做到窗明几净、设施齐全、整洁规范,使旅客一上车就有一种舒畅的感觉。优质的服务促进了企业经济效益和社会效益的共同提高。多年来,劳模班组成员,人人做到了“人不擦皮、车不擦漆”安全行车无事故,旅客满意无投诉。
三是自主管理能力过硬。“秦向锋劳模班组”已成为车队的核心,客运行业的典范。他们在班组建设的形式和内容上不断探索新思路和新方法。2009年,他们推出“每月一星”评选活动,即每个月由班组长根据班组成员的工作表现,推选出一名表现突出的驾驶员作为当月的“每月一星”,上红榜公示。“每月一星”的产生从考核、推荐、公示到工作点评,都由班组长独立完成,既发挥了班组长自主管理班组的积极性,又提高了班组成员“四自”管理能力。在公司爱车例保等竞赛活动中,他们也是名列前茅。
2007年4月,在无锡市总工会的指导下,在交通产业集团党委和公司党委的关心支持下,“秦向锋工作室”成立了。目的在于以此工作室作为劳模班组技术创新、相互交流的平台。“在实践中不断创新和提高”,针对企业安全生产中一些实质性难题,每月坚持集中开展学习、研讨,探索应对的新思路和新方法。至今已有创新成果三个:
1、秦向锋一日工作法。工作室就秦向锋自我摸索的一套服务流程进行总结、提炼、完善,汇编成了《秦向锋一日工作法·客运服务五十例》,作为单位内部培训驾驶员的一部教材,对固化驾驶员的职业行为,养成良好的职业道德起到了很好的促进作用。该工作法在广大驾驶员中全面推行后,有效促进了企业安全生产和服务质量的不断提升。该工作法于2008年荣获第二届江苏省“十大职工操作法”称号。
2、节油口诀和油箱安全装置。面对国际油价上涨,企业成本上升,劳模班组总结了一套行车节油技巧,将其归纳为口诀,在驾驶员中宣讲,带动全体驾驶员实现了节能降耗。他们还组成QC攻关小组,共同研制了经济实用的油箱安全装置——不锈钢防盗隔离防护栏,有效地降低了燃油的非正常损耗,为分公司节能减排作出了巨大的贡献。
3、客车5S标准。为弘扬企业文化,提升车厢文化品质,以劳模班组服务标准为模板,制作了客车5S标准PPT图示和视频,明确了车厢内、外5S标准和迎客服务规范,进一步推广了秦向锋劳模班组的服务品牌。
青海省第五人民医院功能科,青海西宁 810007
[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声在不同海拔地区移居老年人肺源性心脏病肺动脉高压(PAH)中的临床应用及价值。 方法 对73例不同海拔地区移居老年肺源性心脏病PAH患者进行彩色多普勒超声检查,重点测量三尖瓣反流速度(TR),估测肺动脉压(PASP),同时记录PA、RVAW、RVOT、RV等心动图测量参数并进行比较。 结果 高度海拔地区(3650)移居老年肺源性心脏病TR、PASP、PA、RVAW、RVOT、RV等各项参数,均高于中度海拔地区(2 280、2 260m)移居老年肺源性心脏病组,差异有统计学意义(P<0.01)。右房压(PAP),随海拔高度的升高而增高,血氧饱和度(SaO2)随着海拔高度升高逐渐降低,差异有统计学意义 (P<0.01)。 结论 彩色多普勒超声可为患者临床治疗和分析提供心流动力学资料,可定性定量诊断,在及时治疗、改善预后及高原性疾病的预防等方面,具有广泛的临床应用价值。
关键词 彩色多普勒超声;不同海拔;移居老年肺动脉高压
[中图分类号] R541.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)06(b)-0175-02
国内外对平原地区慢性肺源性心脏病的相关报道较多,但对高海拔地区肺动脉高压的报道资料甚少[1]。肺动脉压力是判断肺循环血流动力学的重要指标之一。肺源性心脏病是高原地区老年人常见疾病。由于高龄、低氧环境和肺部疾病的叠加作用,使高海拔地区移居老年肺源性心脏病患病率较高,病情变化复杂、病程长、并发症多,病死率较高,仅次于脑血管病,是老年人死亡的第二原因,严重威胁老年人健康和生命。该研究旨在通过检测肺动脉压力水平,探讨彩色多普勒超声心动图在不同海拔移居老年肺源性心脏病患者中应用价值,现分析2010年7月—2013年10月间已确认的73例移居(在高海拔地区生活10年以上)老年肺源性心脏病患者的临床资料,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选自确诊的73例移居(在高海拔地区生活10年以上)老年肺源性心脏病患者,年龄60~85岁,平均年龄(63.2±5.5)岁。其中拉萨地区13例(海拔3 650 m)占18%,男10例,女3例,格尔木地区25例(海拔2 80 0m)占34%,男20例,女5例,西宁地区35例(海拔2 260 m)占48%,男27例,女8例。73例患者均经临床确诊,符合1977年全国第二次肺源性肺心病会议制定的诊断标准。73例均进行了彩色多普勒超声心动图、SaO2检测、十二导联心电图、心脏三位片检查。心电图示肺型P波,低电压、电轴右偏、右心室肥厚、ST-T改变等;胸片呈肺动脉段突出、右下肺动脉增宽。
1.2 超声心动图诊断标准
根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断指南标准[2],提示肺动脉高压可能性较大的标准:肺动脉收缩压=三尖瓣反流压差+右房压(5~15 mmHg,般设定为10 mmHg);肺动脉高压(PAH)标准:轻度PAH为30~40 mmHg;中度PAH为41~70 mmHg;重度PAH为≥70 mmHg。测定右心室流出道内径(RVOT)≥30 mm,右心室前后径(RV) ≥20 mm,右心室前壁的厚度(RVAW)≥5mm,肺动脉主干(PA)≥20mm或右肺动脉内径≥18mm及右心房增大等指标[3]。
1.3 仪器
采用美国GEVivid7及GElogi5彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为2.5~5 MHz。
1.4 方法
患者取左侧卧位或仰卧位45~90°。必要时可为被动,取左心室长轴、心尖四腔心、主动脉根部短轴、左心室短轴及右室流出道长轴切面、观测右室流出道(RVOT)、右室前后径(RV)、右室前壁厚度(RVAW)、肺动脉主干内径(PA)及右心房等指标。如常规心前区探查不能获得满意图像,可取剑突下探查,直到图像满意为止,取心尖四腔心切面利用连续多普勒技术(CW)采集三尖瓣口收缩期反流频谱,重点测量三尖瓣最大反流速度(TR),应用TR估测肺动脉压(PASP),同时记录肺动脉辨口血流频谱(PA)并进行比较。根据颈静脉充盈程度估测右房压(RAP)。血氧饱和度(SaO2)、心电图及胸片检查可为参考依据。
1.5 统计方法
应用spss13.0统计学软件,各组计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验。
2 结果
2.1 TR及肺动脉压估测
高度海拔地区(3 650 m)与中度海拔地区(2 280 、2260 m)间移居老年肺源性心脏病患者TR、PASP,均有高、中度PAH,差异有统计学意义(P<0.01),三尖瓣反流速度3.26~6.21 m/s,平均(5.29±0.76)m/s,见表1。
2.2 超声心动图二维图像
高度海拔地区移居老年肺源性心脏病组PA、RVAW、RVOT、RV分别高于中度海拔肺源性心脏病组,差异有统计学意义。主肺动脉增宽,平均为33.7 mm,差异有统计学意义(P<0.01)。右室前壁增厚,平均为5.53 mm,差异有统计学意义(P<0.05)。右室流出道增宽,平均为35.4 mm,差异有统计学意义(P<0.01)。右室内径增,平均为26.6 mm,差异有统计学意义(P<0.01)。73例中有3例RVOT梗阻,见表1。
2.3 不同海拔高度间移居老年肺源性心脏病患者的年龄无显著性差异
血氧饱和度(SaO2)是随海拔高度的升高而降低,根据颈静脉充盈程度估测右房压(RAP),随海拔高度的升高而增高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
3 讨论
肺动脉高压是肺源性心脏病常见的并发症。目前,肺动脉压力测定的金标准是右心导管检查,但它具有创伤性、操作复杂、不易重复,彩色多普勒超声技术为临床无创准确估测肺动脉高压开辟了新的途径。
该资料73例患者是经彩色多普勒超声测量三尖瓣反流速度(TR),估测肺动脉压。结果显示TR和PASP改变,随着肺动脉压力程度的加重和疾病的进程,两指标变化逐渐明显,表现为随着肺动脉高压程度的加重,TR、PASP水平明显升高,高度海拔地区患者肺动脉高压水平明显高于中度海拔地区患者,提示肺源性心脏病患者肺动脉压力升高程度和疾病的进展与TR和PASP呈正相关,TR、PASP检测对观察疾病的发生发展过程起到重要作用,进一步也说明该地区患者肺动脉高压的严重程度与地理环境相关联,与国内相关研究结果一致[4-5]引起肺动脉高压的机制,可能因其环境具有高寒、缺氧、空气干燥等特点,出现继发性红细胞增多,血液粘度增加,使长期移居患者存在严重的血流变学改变,影响组织灌注,肺血管阻力进行性升高,易合并肺动脉高压。同时,移居老年患者对高海拔低氧习服-适应机制较差,使肺血管在痉挛的基础上,肺静脉压、肺血流量的增加,导致肺动脉高压。但沈节燕认为[6]超声测量PASP的TR频谱获得率约为75%,PASP随年龄/体重指数升高而升高,肥胖/高龄人群中假阳性率也有所升高,本研究对象均为60岁以上老年,但在高海拔特殊环境是否有假阳性的存在还需观察研究。
该研究结果还显示,右心房、室内径、肺动脉及右室流出道内径改变与肺动脉高压程度呈正相关,随着肺动脉高压程度的加重,这些指标与肺动脉高压的严重程度关系明显增强,提示患者右心房、室内径、肺动脉及右室流出道内径的改变与肺动脉压力升高有关,显示肺源性心脏病患者肺动脉压力的升高可能是导致右心房、室内径、肺动脉及右室流出道内径变化的重要因素之一。其原因可能是长期缺氧肺纤维化改变,使肺小动脉内皮细胞、平滑肌细胞增生肥大,右心结构发生改变。因缺氧致肺血管痉挛易使肺血管长期收缩,肺血管阻力增加,管壁肌层增厚,进而肺动脉、右室流出道增宽,右房室腔扩大,继而发生右心重塑,右心功能下降。与吴天一认为的海拔超过2 500 m高海拔地区长期生活的外来居民,出现严重低氧、红细胞增多,血流动力学改变,右心重构,可合并轻到中度肺动脉高压等病理生理改变的观点基本一致[7-8]。
表2显示,SaO2与肺动脉高压密切相关,表现为随着海拔高度升高而下降,提示当海拔3 400 m处空气中氧分压为95 mmHg,SaO2≤80%时,有2/3病人肺动脉压升高。RAP与肺动脉压力呈正相关,随着肺动脉压程度的升高RAP升高,提示肺动脉压力高低决定于肺血管阻力、肺血流量和右房压力,高海拔地区患者更易发生肺动脉高压。当右心处于高血流动力学状态时RAP增高,同时流进肺泡周围的血流量减少,通气/血流比例失调等使大量的静脉血不能进行氧和,与国内报道基本一致[9-11]。不同海拔间患者年龄没有可比性,但年龄与肺动脉高压有关,随着年龄增高,血管弹性下降,可导致肺血管管壁顺应性下降,增加了血管阻力,易发和加重肺动脉高压。今后随着样本量的增加我们会做进一步总结、分析和研究,以达到进一步降低高海拔地区老年肺源性心脏病患者的致残率及死亡率的目的。
彩色多普勒超声诊断肺动脉高压是目前唯一较准确、快速、无创、低廉、可重复、敏感性高的常规首选检测方法,具有定性、定量和定因等诊断特点,还可对肺血管阻力和右心室功能进行评估,具有较高的实用价值,尤其在高海拔地区基层医院值得推广。
综上所述,彩色多普勒超声在不同海拔移居老年肺源性心脏病肺动脉高压患者中的应用,可为患者临床治疗和分析提供心流动力学资料,有利于评估高海拔地区老年肺源性心脏病的危险性,对早期诊断,及时治疗、改善预后及高原性疾病的预防等方面起到积极作用,具有广泛的临床应用价值。
参考文献
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[2] 杨涛,何建国.2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南解读[J].中国循环杂志, 2012,27(1):537.
[3] 周永昌,郭万学. 超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,1998:605-608.
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[10] 吴天一.青藏之旅健康行[M].西宁:青海人民出版社,2008:76.
现将《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(〔2000〕37号,以下简称《通知》)转发给你们,经省人民政府同意,提出如下意见,请一并贯彻执行。
一、去年我省下发的《广东省国家公务员医疗补助暂行办法》(粤府办〔1999〕104号)与《通知》规定精神基本一致,请各地一并结合贯彻实施。实行国家公务员医疗补助是城镇职工基本医疗保险制度改革的一项重要配套政策,各市人民政府要加强领导,认真落实,已经省医改领导小组核准其城镇职工基本医疗保险制度改革方案的市,要加快组织实施;尚未制订好改革方案的市,应抓紧制订,尽快报省审核。
二、各统筹地区应在做好认真测算的基础上,制定本地区的国家公务员医疗补助办法实施细则。医疗补助经费总额,原则上应以上年度公费医疗发生数剔除不参加医改的人群的医疗费发生数、不合理开支因素后,减去统筹地区的单位筹资数并结合财政的承受能力确定。
以前,在老家的门前有个菜园,乡村里的人们种菜都在菜园里种,那个菜园一年四季都有绿色蔬菜吃,也不要绕远路去菜市场去买了!
菜园虽然方便、新鲜,但通往菜园的小路上有个水沟,乡村的人们都跨不过去,可谁也不愿意搭上一块木板,我知道,他们是因为怕麻烦。这样,去菜园还得绕远路。
乡村里,有位好心的老大爷,他家的菜地是全村最多的,他每天都会挑着肥料,去施肥,虽然很累,但看到自己的劳动成果就不累了!
夜晚,大家都睡觉了,我出来闲逛,突然,看见老大爷拖着一块木板,气喘吁吁的拖到了小河沟上,架起了一座桥,便高兴的回去了!
第二天,人们看见了那座"桥",人们七嘴八舌的讨论了一会以后,便认定这是老大爷做的,但老大爷却笑着拱拱手说:“我这么大年纪了,怎么可能拖的动木板呢?”人们点了点头,便不说此事了!
晚上,我又走到那快木板上面,再旁边立上了一个牌子,上面写:
此乃“好心桥”是一位好心人建的。
这虽然不是一座桥,但它比一座桥的分量更重……