埋葬冬天

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埋葬冬天范文第1篇

先天性心脏病的发病率占活产婴儿的0.6%～0.8%， 我国每年新出生约10～15万先天性心脏病， 其中50%以上为左向右分流型心脏病。肺动脉高压是左向右分流型先天性心脏病的常见并发症之一。重症肺动脉高压是指平均肺动脉压PAP>50 mmHg， 或肺动脉收缩压（Pp）/系统动脉收缩压（Ps）>0.8， 肺血管阻力（PVR）>300 dyn·s·cm-5。随着小儿先心病诊治技术的提高， 手术治疗的年龄趋于低龄化。除单纯室间隔缺损、房间隔缺损等造成长期左向右分流引发肺动脉高压， 多水平左向分流先心病（房间隔缺损伴室间隔缺损， 或伴动脉导管未闭等）和早期发生肺血管病变的先心病占有一定的比例（如完全性房室通道， 主动脉缩窄， 右室双出口， 完全性肺静脉畸形引流等）。此类患儿早期会出现严重的肺动脉高压。长期肺高血流量引起的肺微血管的内皮受损， 内皮分泌的内源性内皮舒张剂（一氧化氮和前列腺环素）和血管收缩剂（内皮素）失调是肺动脉高压的重要原因[1]。

早期诊断和手术治疗是挽救患儿的关键。本文就内蒙古乌兰察布市中心医院近几年来治疗的肺动脉高压的麻醉经验和体会， 探讨此类患儿麻醉的合理方法。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 肺动脉高压患儿100例， 其中男39例， 女61例。单纯室间隔缺损71例， 动脉导管未闭（PDA）11例， 房间隔伴室间隔缺损8例， 动脉导管未闭伴室间隔缺损3例， 动脉导管未闭伴房间隔缺损3例， 心内膜垫缺损3例， 右室双出口1例。年龄：6个月～3岁， 体重：6～10 kg。全部患儿术前均经超声心动图证实为先心病、肺动脉高压（中-重度）， 其中有9例进行心导管及造影检查。术前因反复肺炎， 心力衰竭， 低氧血症， 在儿科ICU救治8例。

1. 2 方法 术前4 h禁食（奶）、2 h禁水、麻醉前30 min肌肉注射米达唑仑0.2 mg/kg或口服米达唑仑糖浆0.5～0.75 mg/kg， 术前心力衰竭者给予静脉持续输注血管活性药物。患儿入室后， 开放外周静脉， 静脉输注复方林格氏液。速率4 ml/（kg·h）。监测心电图、脉博氧饱和度、无创血压、呼吸末二氧化碳分压。麻醉诱导、静脉注射、米达唑仑0.1 mg/kg， 芬太尼4 μg/kg， 维库溴铵0.1 mg/kg， 面罩加压给氧后经鼻行气管插管， 连结， Fabius麻醉机（Drager 公司）控制呼吸， 压力18～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）， 呼吸频率20～35次/min， 吸呼比1：2。插管后行动脉置管， 测有创血压。深静脉留置， 4F或5F双腔中心静脉导管。行中心静脉压（CVP）监测。维持CVP5～8 cmH2O。置直肠、鼻咽温测温探头， 持续监测体温， 留置尿管监测尿量。切皮、转流前分别追加芬太尼5～10 μg/kg， 维库溴铵0.1 mg/kg， 必要时间断吸入0.5%～1.5%异氟醚。主动脉插管时， 1 mg/kg利多卡因也可抑制插管的心血管反应。体外循环期间， 根据手术时间的长短酌情追加芬太尼和维库溴铵。体外循环采用低温低流量， 必要时深低温停循环技术。根据情况， 在开放主动脉后， 微量输液泵输注血管活性药物。转流停止后， 在左房压的指导下微泵输血， 维持红细胞压积在30%～40%左右。

1. 3 统计学方法 采用SPSS15.0进行数据分析， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示。

2 结果

本组病例麻醉平稳， 手术基本顺利。平均体外循环时间（67±21）min， 平均主动脉阻断时间（41±16）min。开放升主动脉后， 泵入多巴胺5～10 μg/（kg·min）或多巴酚丁胺5～10 μg/（kg·min）， 米力农0.5～1 μg/（kg·min）， 必要时异丙肾上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）或肾上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）联合用药， 开放升主动脉自动复跳96例， 占96%， 有4例经5 J除颤一次复跳， 其中2例术后死于低心排综合征。

3 讨论

先天性心脏病的患儿因其分流量大， 生长发育受到明显影响， 围手术期部分患儿反复肺感染心力衰竭， 术前进行准确地评估， 尽量使用无创的诊断手段。在强心、利尿、控制感染、调整内环境稳定的同时， 争取早期手术治疗， 是降低死亡率的关键[2]。

对有反复肺感染心力衰竭的患儿， 麻醉处理更应该注意避免使用对心肌抑制的品。肺动脉高压患儿许多病例会出现右心力衰竭竭， 右室前负荷下降， 后负荷增高， 低血压以及低氧血症， 整个麻醉期间， 须尽可能避免体循环压力下降， 除了对品的选择， 应用适当的血管活性药物是很必要的。

呼吸管理：先心病伴重症肺动脉高压的患儿， 往往由于左心房、左心室增大， 压力增高， 进而使肺静脉压增高， 肺间质组织水肿， 肺顺应性减低。优化氧合很重要， 必要时给予100%的纯氧， 并完善通气， 将酸碱度调节在pH>7.4， 尤其是手术后应使肺膨胀， 且没有肺不张。低氧血症与高二氧化碳血症会使得肺血管阻力增加， 而当肺泡氧分压下降时， 酸中毒可使得肺动脉压显著增高。因此， 可以通过提高动脉血pH值， 降低PaCO2， 降低肺血管阻力。有临床研究结果 ， 在麻醉期间给予适当的呼吸末正压通气（PEEP）或转流期间肺泡维持低压， 有利于改善肺的顺应性， 提高氧合。当然， PEEP的设置， 须严密监测循环功能， 以免引起回心血量的不足。

麻醉管理的另一难题， 如何使患儿平稳脱离体外循环， 目前采用改良超滤法。它浓缩稀释的血液， 滤出水分， 减轻心脏负担， 减少肺间质水分， 提高肺顺应性， 减少炎症因子对肺血管内皮的损害。诚然， 很大程度上能否顺利地脱机， 取决于先心病畸形矫治程度和转流后的心功能状况。要维持一定的体循环压力， 往往需要较高的充盈压， 维护中心静脉压（CVP）在正常略高的水平， 正性肌力药来改善上述原因， 所致心功能下降， 磷酸二酯酶抑制剂米力农的应用， 可增加心排血量， 降低肺血管阻力， 加强心肌收缩力。多巴胺可以提高心肌与血管平滑肌中的环腺苷酸（cAMP）浓度， 对心肌产生变力、变时的作用， 对体肺循环血管均有扩张作用， 与米力农合用， 具有良好的效果。米力农在停机前可以在人工心肺机内加入25～50 μg/kg负荷量。然后， 微泵注射0.375～0.5 μg/（kg·min）

此外， 术后镇痛很有必要， 减少疼痛而引起的儿茶酚胺的升高， 避免加重肺动脉高压。

总之， 在婴幼儿先心病、肺动脉高压， 麻醉管理过程中， 注意小儿心肌发育不成熟， 心肌收缩力的储备功能有限的特点， 应严密监测呼吸循环功能的变化， 维持心血管功能的稳定和体肺循环血管阻力的平衡， 才能顺利完成其救治。

参考文献

埋葬冬天范文第2篇

【关键词】婴幼儿;先天性心脏病;肺动脉高压;麻醉

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.140

作者单位:450006郑州市第七人民医院麻醉科

先天性心脏病(CHD)并肺动脉高压(PH)的婴幼儿中PH及病理生理改变常是围术期死亡的原因[1]。大中型室间隔缺损(VSD)因左向右分流量大,肺血流增加,肺部反复感染,心力衰竭常给麻醉管理带来困难。本文总结本院自2004年1月至2009年6月CHD并PH 98例婴幼儿心脏直视手术麻醉管理方法,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组98例,男63例,女35例,年龄42 d~3岁,体重3.1~13 kg。根据胸部X线、超声或/和心导管检查等明确诊断。室间隔缺损(VSD)75例,VSD并房间隔缺损(VSD+ASD)9例,VSD并动脉导管未闭(VSD+PDA)10例,VSD并主动脉缩窄(COA)2例,完全性心内膜垫缺损2例。PH轻度31例,中度45例,重度22例,肺动脉平均压(PAP)28.5~85.3 mm Hg。

1.2 麻醉方法 入室前肌肉注射阿托品0.02 mg/kg 氯胺酮6~8 mg/kg混合液。入室后常规监测ECG、SpO2、连续动脉压监测。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg,肌肉松弛后经鼻气管插管机械通气,潮气量10~12 ml/kg,呼吸频率25~35次/min,吸:呼=1:1.5~2,呼气末二氧化碳分压维持在28~35 mm Hg。行深静脉穿刺置管,监测中心静脉压(CVP)。麻醉维持:丙泊酚持续静脉输注4~10 mg/(kg•h),手术切皮及体外循环(CPB)前、后各静脉推注芬太尼10 μg/kg,维库溴铵 0.1 mg/kg,间断吸入七氟醚。术中连续监测动脉压(IBp)、CVP、SpO2、ECG、鼻咽温、肛温、动脉血气、血红蛋白(Hb)、电解质、尿量,CPB前后监测肺动脉压等。术中主动脉阻断时间15~102 min,平均42 min,CPB时间34~156 min,平均64 min。术中经右房或肺动脉前壁置肺动脉测压管,以利术后监测。婴儿及重度PH患儿使用进口膜肺,10公斤以下使用超滤器,停机后使血红蛋白升至12 g/dl。

2 结果

本组73例自动复跳,16例电击除颤后复跳,除5例外,肺动脉压均较术前明显下降,停机后未用任何药物支持25例,单用正性肌力药物45例,正性肌力药物+血管扩张药物29例,轻中度PH患者,术后12 h内拔除气管插管,15例重度PH患者术后48 h内拔除气管插管,3例回监护室20 min内出现肺动脉高压危象,其中2例经充分给氧好转,1例经抢救无效死亡,1例术后10 d因肺部感染、心力衰竭死亡,1例无法脱离体外循环机死亡,余均痊愈出院。

3 讨论

先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿,其围术期处理是否得当直接影响患儿愈后,麻醉处理有其特殊性。

3.1 重视术前准备 提高麻醉和手术的耐受力。使HGB保持在120 g/L左右。术前心功能支持,降肺动脉压治疗。恰当的术前治疗可获得满意效果,积极地手术治疗是遏制肺动脉高压进一步发展、挽救患儿生命的有效手段[2]。

3.2 合理选择物及方法 先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿,心肌受累严重,心肌应激性增加,心肌收缩力和氧储备功能明显下降,对麻醉和手术的耐受性差[3],麻醉诱导及维持过程中要以降低肺血管阻力、减轻右心后负荷为原则,避免使用对心肌抑制较重或使肺血管收缩的药物。本组选用中剂量的芬太尼为主、低浓度七氟醚辅助静吸复合麻醉,此方法对心肌抑制较轻,不增加肺血管阻力,有利于血流动力学稳定。大剂量芬太尼不仅对体循环影响小,且可减少应激所致PH反应[4]。体外循环中注意心肌保护,提高预冲液胶体渗透压,防止术后肺水肿。积极超滤,停止CPB后使Hb达到10 g/dl,HCT>0.3。使用泼尼松龙可以增加细胞膜的稳定性、降低细胞膜的通透性、减少肺组织水肿[5]。

3.3 呼吸管理 麻醉中应充分供氧和适当过度通气。低体重(≤5kg)重度肺动脉高血及肺血显著增多患儿,术中不能控制肺血管阻力及血氧分压仍低者,宜用呼吸末正压呼吸和低二氧化碳分压,这种呼吸方式不仅可以使肺血管阻力降低,而且可以保持呼气末肺泡处于扩张状态,改善氧合。

3.4 循环支持 维持血流动力学稳定,经静脉补充血容量,应用微量输液泵-控制输液速度和输液量,主动脉插管后经主动脉补充血容量以防止血压骤降。尽快建立体外循环。建议尽早应用血管活性药物、降肺动脉压药物,即维持了体循环阻力,又降低肺动脉压力和肺循环阻力。复跳后辅助循环一般不应短于主动脉阻断时间的1/2~1/3。

3.5 术后处理要点 对重症患儿要适当延长机械通气时间,合理应用呼吸机和良好的呼吸道管理是提高手术成功率、降低死亡率的关键因素之一[6]。特别是术后转运途中保证充分供氧,应用镇静剂,减少各种不良刺激对血流动力学的影响,本组3例回监护室后很快发生肺动脉高压危象,考虑于缺氧有关。

综上所述,充分的麻醉前准备,平稳的麻醉诱导,适当的麻醉深度,充分供氧,合理的血管活性药物的应用积极防治并发症是患儿安全过度围麻醉手术期的根本保证。

参考文献

[1] 张瑞成,张大新,法宪恩,等.婴幼儿室间隔缺损并肺动脉高压的外科治疗.实用儿科临床杂志,2003,18(11):932-924.

[2] 张国强,倪锡,杨盛春.先天性心脏病合并肺动脉高压患儿心脏手术的麻醉管理.中华麻醉学杂志,2004,24(5):393-394.

[3] 刘春兰,马民玉.先天性心脏病并肺动脉高压患儿心脏直视手术的麻醉管理.实用儿科临床杂志,2005,20(8):813-814.

[4] 张向力,王立成,杨斌,等.婴儿室间隔缺损并肺动脉高压89例手术治疗体会.中国心血管病研究,2009,7(10):736-738.

埋葬冬天范文第3篇

【关键词】  先天性心脏病;肺动脉高压;围术期;呼吸道护理

肺动脉高压是多种先天性心脏病常见的并发症，直接影响先天性心脏病畸形矫治手术的效果及预后，术后以肺部感染等并发症最为突出[1]。因此，围术期的呼吸道护理则备受关注，有计划、有目的及针对性地进行肺部并发症的护理干预，配合医疗提高手术成功率，是护理工作的重要内容。2007年4月—2008年5月我科收治71例先天性心脏病合并肺动脉高压行心脏手术病人，术后早期出现肺部并发症。现将围术期呼吸道护理介绍如下。

1 临床资料

2007年4月—2008年5月我科收治先天性心脏病合并肺动脉高压行心脏手术病人71例，根据肺动脉高压程度不同分为4组。轻度组16例，男5例，女11例;年龄3岁～15岁，平均6.5岁;术前平均肺动脉高压(mpap)2.6 kpa～5.2 kpa;房间隔缺损(asd)10例，室间隔缺损(vsd)5例。中度组16例，男8例，女8例;年龄1岁～15岁，平均7.5岁;术前mpap 5.3 kpa～6.7 kpa;asd 3例，vsd 6例，asd并vsd 3例，vsd并动脉导管未闭(pda)2例，右室双出口(dorv)1例。重度组19例，男11例，女8例;年龄0.8岁～14.0岁，平均7.5岁;术前mpap 6.8 kpa～9.1 kpa;asd 3例，vsd 10例vsd并pda 4例，dorv并pda 1例。极重度组20例，男9例，女11例;年龄0.8岁～15.0岁，平均8.1岁;术前mpap>9.1 kpa;asd 1例，vsd 11例，vsd并pda 3例，asd并vsd 2例，dorv 1例，dorv并pda 1例，单心房1例。

2 结果

2.1 术前呼吸道感染 术前发热13例，上呼吸道感染7例，支气管肺炎5例，大叶性肺炎1例。请呼吸科会诊，给予β内酰胺类抗生素及喹诺酮类抗生素治疗，痊愈后手术。

2.2 不同程度肺动脉高压术后机械辅助呼吸时间 不同程度肺动脉高压术后机械辅助呼吸时间明显不同 轻度组平均辅助呼吸时间为7.2 h±0.2 h;中度组为26.0 h±0.3 h;重度组为28.0 h±0.2 h;极重度组为33.0 h±0.3 h。

2.3 不同程度肺动脉高压围术期动脉血氧分压的变化 吸氧浓度均为40%～60%。肺动脉高压越重，术后动脉血氧分压(pao2)越低。术后2 h、24 h及撤除机械辅助通气后的pao2：轻度组平均分别为17.9 kpa、16.3 kpa、14.5 kpa;中度组的分别为16.0 kpa、14.0 kpa、12.0 kpa;重度组的分别为14.0 kpa、13.7 kpa、12.0 kpa;极重度组的分别为13.0 kpa、9.1 kpa、8.5 kpa。

2.4 围术期早期肺部并发症及预后 轻度组并发肺部感染1例，中度组并发肺部感染3例，重度组并发肺部感染3例，极重度组合并肺部感染6例，死亡1例。

3 围术期呼吸道护理

3.1 术前护理 病人入院后，由护士向所负责的病人及家属宣教，介绍手术的意义，消除患儿对手术的恐惧心理，以免加重缺氧。术前教会病人咳嗽、咳痰，做示范动作，进行呼吸功能的锻炼。介绍重症监护病房(icu)的设备及作用，以防病人术后进icu产生不适。对于年龄小的病儿，根据其特点，主动与其接近、沟通，使病儿的恐惧心理减轻，以便更好地配合护士工作。合理氧疗，给予间歇吸氧3 l/min～4 l/min，每日2次，每次30 min，改善缺氧状态下的血管收缩，预防肺动脉压力增高[2]。

3.2 术后护理

3.2.1 正确使用机械通气，避免引起肺动脉压升高 病人术后进入icu后，常规接上呼吸机，听诊双肺呼吸音，检查各接头连接是否正确，气管插管位置是否正常，立即摄床旁胸片，以确定气管插管的位置，必要时予以调整。术后机械辅助时间较无肺动脉高压者长，持续时间可根据肺动脉高压程度适当延长。呼吸机参数的调整应根据血气结果随时调整，在循环平稳的情况下，常规应用呼气末正压呼吸2 cmh2o～4 cmh2o(1 cmh2o=0.098 kpa)，以增加功能残气量，促进萎陷的肺泡复张，改善低氧血症，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o直到pao2改善，但小儿不宜>8 cmh2o,成人不宜>15 cmh2o[3]。在潮气量的设定上(成人12 ml/kg～15 ml/kg,小儿8 ml/kg～12 ml/kg)，调节呼吸机呼吸频率(成人10/min～12/min,≥3岁18/min～20/min，1岁～3岁20/min～25/min，1岁以内26/min～30/min)，维持pao2在85 mmhg～100 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，paco2在35 mmhg～37 mmhg，吸氧浓度30%～40%。适当过度通气，一方面提高pao2，另一方面可降低paco2，可增加肺氧和能力，提高pao2。

3.2.2 吸痰 应熟练掌握吸痰的技巧，吸痰负压10.6 kpa～16.0 kpa，吸痰管直径不应超过气管插管直径的1/2，吸痰时间一般不宜超过15 s，吸痰前后应给予短时间(1 min～2 min)纯氧吸入[4]。吸痰前如有频繁的心律失常，病人未清醒，血压低，此时，气管内有分泌物应慎重吸痰，待一般状况经处理好转后，可做快速吸痰。在吸痰过程中，出现心率加快至150/min～160/min，氧饱和度下降，甚至有血压下降者，应暂停吸痰及时连接呼吸机，同时给予短时间纯氧吸入，尽快使氧饱和度上升到安全范围。

3.2.3 呼吸道湿化 使用呼吸机时，随时检查湿化罐中水的情况，发现减少及时加水，以免干吹，水温为30 ℃～37 ℃，气管插管内每1 h～2 h滴入化痰液(由生理盐水20 ml+糜蛋白酶10 mg+庆大霉素8×104 u及地塞米松5 mg)以维持呼吸道黏膜纤毛正常排除分泌物的功能，防止形成痰痂，易于吸出。

3.2.4 拔除气管插管后呼吸道的护理 采取面罩供氧4 l/min～5 l/min，密切观察呼吸频率、呼吸音，有无缺氧征象和喉头水肿等表现，观察病人能否自行咳痰，痰量，并定时床边协助病人咳痰。

3.2.5 有效的胸部体疗 术后病人意识清醒，生命体征平稳后，可抬高床头，2 h叩击病人背部1次，持续5 min。拔除气管插管后，可扶起坐直进行叩背、排痰，随病情的恢复，鼓励病人尽早离床活动。

4 体会

在体外循环心内直视手术后，呼吸道并发症比例较高，有资料报道达15%～60%[5];在体外循环手术死亡中，因肺部并发症死亡占39%[6]，因此术后呼吸道管理占有重要的位置。通过几年的工作实践，认为先心合并肺动脉高压的呼吸道管理，除了认真高质量的执行护理常规外，还要注意以下几个方面：①术后机械辅助时间较无肺动脉高压者长，持续时间可根据肺动脉高压程度适当延长;②呼气末正压(peep)的正确使用使萎陷的肺泡复张，提高氧分压，一般从4 cmh2o开始，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o，但以不影响心排血量为宜;③吸痰前后给纯氧1 min～2 min，吸痰时间不超过15 s，避免pao2骤然下降，肺动脉痉挛;④注意呼吸道湿化，防止痰液结痂，不易排出。气管插管内每1 h～2 h滴入湿化液1 ml～2 ml;⑤有效的胸部体疗(翻身、叩背)对肺部痰液的排出也有重要的作用。

【参考文献】

 

[1] 罗红鹤，孙培吾.实用外科手册[m].北京：人民卫生出版社，1992：234.

[2] 宋宏，陈阿贝.280例小儿体外循环术后呼吸道感染的预防及护理[j].天津医科大学学报，2004，10(1): 135136.

[3] 马继红,郭丽芳,魏爱琴,等.小儿心脏术后使用呼吸机并发症的原因及防治[j].临床误诊误治,2001,14(2): 148149.

[4] 郑莹，罗红鹤.先天性心脏病并肺动脉高压心内矫治术的呼吸道护理[j].黑龙江护理杂志，2000，6(9)：56.

埋葬冬天范文第4篇

【关键词】 先天性心脏病

摘要：目的　总结先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿在心内直视纠治术中体外循环（CPB）的管理。方法　回顾性总结2000~2002年100例小儿先心病合并肺动脉高压的CPB手术，其中轻度肺动脉高压50例，中度38例，重度12例。CPB采用浅低温、中度血液稀释、高流量。转流中常规使用硝普钠，部分婴幼儿使用超滤技术。结果　CPB 22~161min，阻断主动脉10~112min，血气分析、电解质监测正常。全部患儿心脏自动复苏，无死亡和并发症。结论　先心病合并肺高压CPB转流中，应特别注意心肌保护、肺保护、酸碱平衡、电解质紊乱的纠正和扩血管药物以及超滤技术的应用。

关键词：先天性心脏病，肺动脉高压，体外循环

Extracorporeal Circulation Management In Children with Congenital Heart Disease and Pulmonary Hypertension

Abstract: OBJECTIVE To Summary extracorporeal circulation management of congenital heart disease with pulmonary hypertension in children.METHODS 100 cases with congenital heart disease and pulmonary hypertension extracorporeal circulation operations were performed from 2000 to 2002 were retrospective summary , among them 50 cases suffered with mild HP, 38 cases with moderate HP, 12 cases with severe HP. All adopted mild hypothermia, moderate hemodilution, high flow. Sodium nitroprusside was used routinely. Ultrafiltration was used in portion of infants.RESULTS The time of extracorporeal circulationi was from 22 minutes to 161minutes, aorta crass clamping from 10 to 112 minutes. Monitoring blood gas analysis and electrolytes within normal rang, autoresuscitation occured in every heart , no death and complication . CONCLUSION Myocardial preservation, pulmonary protection, acid-base balance and electrolyte disturbance, ultrafiltration and vasodilatoin should be attempted during extracorporeal circulation.

Key words：congenital heart disease(CHD) , pulmonary hypertension(HP)，cardiopulmonary bypass(CPB)

我院自2000年~2002年共收治100例小儿先天性心脏病合并肺动脉高压的患者，全部在体外循环（CPB）心内直视下手术，取得满意的效果。现将CPB管理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

100例患者，男性55例，女性45例。年龄8个月~12岁（6.96±3.45）岁。体重7~35（19.6 ±7.65）kg。病种：房间隔缺损15例、室间隔缺损75例、房室间隔缺损4例、室间缺损伴动脉导管未闭6例。100例患者中合并细菌性心内膜炎10例。NYHA心功能Ⅱ级60例、 Ⅲ 级38例、Ⅵ级12例。X光显示心胸比率0.42~0.75（0.57±0.18）。心脏超声检查左室射血分数（EF）0.86~0.52（0.71±0.07）,心室短轴缩短率（FS）：54%~29%（40.89±5.65）%；三尖瓣返流法测得肺动脉压力大于30mmHg 50例,大于60mmHg 38例,大于90mmHg 12例。

1.2 方法

CPB使用Sarns7000、8000型人工心肺机，氧合器使用Terumo、Medtronic膜式氧合器、西京95型鼓泡式氧合器，10例婴幼儿使用Terumo血液浓缩器。全部患儿均采用气管内插管,静脉复合麻醉。经升主动脉和上、下腔静脉插管建立CPB，中度血液稀释（血球压积Hct0.180~0.240），预充液以林格氏液为主，辅以全血、新鲜血浆、血定安等，根据预充液量和患儿体重，补以5%碳酸氢钠（2.5ml/kg）、20%甘露醇（1ml/kg）、氯化钾（100mg/kg）和地塞米松（0.5mg/kg）。抗凝肝素2mg/kg，预充液中1mg/100ml，预充血中3mg/100ml。

CPB转机前，预充液(血)加热至34℃，CPB转流开始后，行血液降温，鼻咽温至32℃时，阻断上、下腔静脉及主动脉，经主动脉根部灌注4℃的改良St.Thomas停搏液(10~15ml/kg)，每30min重复灌注一次(半量)，同时在心包腔放置冰泥，行心肌保护。转流中定时监测血气、电解质、ACT、Hct，使各项参数调整到正常水平。本组患儿在CPB灌注10min后，开始使用硝普钠，1~2μg/（min・kg）维持，10例婴幼儿使用超滤（Terumo人工血液浓缩器）。

2 结果

本组CPB转流时间22~161（65±35.9）min。主动脉阻断10~112（44.4±23.46）min，灌注流量70~130ml/（kg・min），转流中Hct 0.13~0.24（0.19±0.03）。本组10例采用常温不停跳CPB，其余90例采用中度低温(28~32℃)。转流中平均动脉压维持在40~80mmHg，心脏复苏后开始超滤，超滤量80~500（221.25±194.56）ml；转流中尿液50~800（257.0±85.4）ml。12例重度肺动脉高压患儿使用血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺等)支持，全部患儿CPB中末梢灌注良好，心脏全部自动复苏，未出现低心排综合征、肺水肿及房室传导阻滞等并发症。

3 讨论

先天性心脏病伴肺动脉高压患儿，由于其生理及解剖与成人有许多不同，影响CPB灌注过程，所以CPB灌注技术的方法对小儿先心病畸形矫治手术的成功率，以及减少术后并发症起着极其重要的作用。

3.1 心肌保护

低心排综合症为小儿术后最重要的并发症及死亡原因之一。未成熟心肌的解剖、生理特性决定其心肌保护应区别于成熟心肌。本组采用改良St.Thomas停跳液及低温心肌保护。针对未成熟心肌的特点，避免血管内皮细胞的损伤造成心肌水肿，应避免使用多次，过高压力的灌注。并行循环要平稳过渡，切忌心脏膨胀，要充分辅助循环。

3.2　肺保护

肺保护为小儿CPB转流中的重点，特别是并发有肺动脉高压的患儿尤为重要，因为小儿特别是婴幼儿较成人肺组织细嫩，弹性纤维少，气管、支气管口径小，分泌物多，气管阻力易增加。由于血液稀释，胶体渗透压(COP)降低，容易产生肺间质水肿，使肺血管阻力增加，肺脏出现广泛弥漫性充血出血，毛细血管内白细胞聚积，多核细胞破坏及内皮细胞损伤［1］。为了减轻肺损伤和保护肺功能的目的，我们采用中度血液稀释，维持适宜的胶体渗透压，使Hct保持在13.3%~24%之间，COP在18mmHg以上，10kg以下的婴幼儿采用全胶体预充，尽量减少晶体液的使用量，使用进口膜肺，减少血液有形成分的破坏和微粒的形成。使用微栓过滤器减少肺栓塞。主动脉开放前使用甘露醇（20%甘露醇1ml/kg体重），可提高渗透性利尿、脱水。转流后期使用超滤，排除组织中过多的水分，减少心肺负担，有利于毒素的排除［2］，是先心病肺动脉高压处理的一个重要辅助措施。

3.3 因为婴幼儿心脏指数为2.8~3.2L/（min・m2），比成人高25%~50%，血管顺应性高，血压偏低，体表面积和体重的比例大。CPB应以高流量低负荷为主，保持足够的灌注量和有效的灌注压。平均灌注压保持在40~60mmHg。受降温的影响，外周血管和肾血管收缩，影响组织灌注，末梢循环不佳，造成酸性代谢产物的排除受阻，可引发代谢性酸中毒，我们早期采用血管扩张药物，降低血管阻力，改善微循环灌注，增加组织灌注，减少代谢产物的堆积，使用碳酸氢钠作为缓冲剂，调节酸碱平衡。使用肾上腺皮质激素以增加细胞膜的稳定性，降低细胞膜的通透性，减少组织水肿。

3.4 在CPB中电解质的调节也是重要的环节。本组病例中根据电解质监测，常规使用钙剂和镁剂。

CPB中低钙的原因有血液稀释、碱中毒、枸橼酸过高、大量血液丢失等，有报道CPB中使用肝素也可以使血钙降低［3］。在预充液中大量使用库血的婴幼儿，因枸橼酸钠与钙离子的结合，可使血液中游离钙明显减少，另外婴幼儿钙代谢调节机制不健全，对此类患儿，在CPB中应适当补充钙剂，使血清中的钙离子处在一个正常范围。但补钙应选择恰当的时机，我们在CPB中或心脏复苏10min后使用，以减少缺血再灌注钙超负荷造成的损伤。

镁是细胞内重要的阳离子，可激活细胞内各种酶系统，并参与生命活动的所有环节，如糖、蛋白和脂肪三大代谢、氧化磷酸化、离子转运、神经冲动传递和血管扩张等。低镁血症可引起心律失常，不利于CPB后的心肌恢复。镁可竞争性抑制心肌细胞膜的钙通道，阻止大量钙进入细胞内。同时维持血镁在1.5~2mmol/L，可减轻CPB后钾丢失，稳定心肌细胞内钾、镁含量。减少缺血再灌注的钙内流，提高肾小球滤过和提高CPB后心脏的自动复苏率［4］、［5］。因此，在CPB期间应重视镁离子的补充。

总之，完善的CPB管理，良好的心肌和肺保护是小儿心脏手术成功的重要方面。根据患儿的体重，肺动脉高压的程度，选择适宜的血液稀释和相应的灌注方法，注重心、肺等重要生命器官的保护将有助于手术的成功，进一步降低死亡率。

参考文献：

［1］ 李佳春，李功宋，主编.体外循环灌注学［M］.第一版.北京:人民军医出版社,1998,343.

［2］Bando K, Vijay P, Turrentine MW, et al. Dilutional and modified ultrafiltration reduces pulmonary hypertention after operations for congenital heart disease: a prospective randomized［J］. J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:517-527.

［3］胡小琴主编.心血管麻醉与体外循环［M］.第一版.北京:人民卫生出版社,1997,398-399.

埋葬冬天范文第5篇

【关键词】心脏病；先天性；肺动脉高压； Tei指数；脑利钠肽

【中途分类号】R726.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0802―01

儿童最常见的肺动脉高压是先心病引起的，肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是以肺动脉压力和肺血管阻力进行性升高和右心功能衰竭为主要特征的病理过程，其临床主要表现为劳力性呼吸困难、气促、胸痛和晕厥等，患者最终往往死于右心衰竭[1]。Tei指数，即心肌工作指数（MPI）作为一种新的评价心脏收缩和舒张整体功能指标，它不受心室几何形状等因素影响，测量简便、实用[2]。 血浆脑钠肽（brain natrietic peptide，BNP）与右心功能关系报道的不多，但正成为儿科临床研究的热点。本文选择室间隔缺损患儿通过测定右室Tei、血清BNP及右室FAC评价其对VSD合并肺动脉高压右室功能的诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 2009年6月至2010年6月在我院儿科住院的先天性心脏病患儿50例，男26例，女24例，年龄6个月-9岁。包括室间隔缺损18例，房间隔缺损3，动脉导管未闭5例，房室间隔缺损13例，室缺合并房缺6例，室缺合并动脉导管未闭5例。正常对照组15例，男8例，女7例，年龄6个月-10岁。所有入选者均为窦性心律，排除并发高度房室传导阻滞，排除合并其他先天性心脏畸形、二尖瓣反流及三尖瓣结构异常，排除合并肾脏、内分泌及代谢性全身性疾病。

1.2分组及分组标准 肺动脉收缩压测量：肺动脉收缩压=三尖瓣反流压差+右房压。分为无PAH组（n=12）和PAH组（n=38）。PAH组根据肺动脉收缩压（mmHg）分组：30≤PASP

1.3超声测量指标 仪器采用GE logic7彩色多普勒超声诊断仪（GE公司），探头采用3S探头。检查时部分不配合患儿给予口服10%水合氯醛镇静（0.5ml/Kg，最大不超过10ml）。常规探测各标准切面，保存二维和频谱多普勒各相关切面静态和动态图像录像存储，各指标测量方法如下：

（1）右心室FAC：指右心室舒张期至收缩期面积变化与右心室舒张期面积之比。采用心尖四腔心切面，在舒张期和收缩期分别描记右心室心内膜测得右心室面积，算出FAC。连续测量三个心动周期，取平均值。

（2）右心室Tei指数：采用多普勒法测量右心室Tei指数，Tei指数=[等容舒张期时间+等容收缩期时间]/心室射血时间。在心尖四腔心切面将脉冲多普勒取样容积放在三尖瓣口，测量三尖瓣血流关闭至开放时间间期（a），再测量肺动脉瓣口肺动脉射血时间（b），Tei指数=（a?b）/b。分别测量五个连续心动周期的a，b，取平均值，如图A，B。

图A：三尖瓣口a测量方法 图B：肺动脉瓣口b测量方法

（3）BNP的测定：患儿于安静状态下采集外周静脉血2ml，加入加有EDTA及抑肽酶的试管中，摇匀，在1小时内低温离心（4000转，10分钟），分离上层血清，于?30℃低温保存。

2 结果

2.1基本资料 本组各组和正常对照组年龄呈正态分布，两组的年龄、性别、心率和左心室功能差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2右室Tei、血清BNP及右室FAC在肺动脉压力不同组间的比较，见表2

右室Tei在PH组明显高于正常对照组和无PH组（P0.05），而重度PH组与轻度和中度组均有明显差异（P

血清BNP浓度在PH组浓度明显高于正常对照组和无PH组（P

右室FAC在PH组明显低于正常对照组和无PH组（P

2.3 PH患者血清BNP与FAC和Tei指数的相关性 应用Pearson相关分析，本研究发现：血清BNP水平与FAC呈负相关（r=-0.700，=P