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[关键词]创伤性文身;手术;超高频;激光;治疗
[中图分类号]R616.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)08-1181-04
Treatment of traumatic tattoos by surgery,ultra-high frequency skin plastic operators and laser
DU Jie,CHEN Hui,CAO Yan
(Medical Laser,Plastic and Esthetic Surgery Center, Tangdu Hospital Affiliated with the Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,Shaanxi,China)
Abstract: Objective To explore the best treatment of traumatic tattoos.MethodsAcordding to the clinical characteristics of different traumatic tattoos,there were 27 outpatients treated with combination of surgery、ultra-high frequency skin plastic operators and laser,8 cases with surgery,6 cases with laser,10 cases with ultra-high frequency skin plastic operators.ResultsThe "clear" lightening results were achieved in 39 cases,"excellent "achieved in 9 cases,"good "achieved in 2 cases,"poor" achieved in 1 case.There were 5 patients got the hypertrophic scars post treatment. ConclusionThe traumatic tattoos have a variety of presentations.Only one method cannot achieve satisfying bination of surgery, ultra-high frequency skin plastic operators and laser may cause selective removal of the foreign paticles with sparing of the surrounding tissue,and keeping the normal contour.
Key words:traumatic tattoos;surgery;ultra-high frequency skin plastic operators;laser;treatment
创伤性文身又称为异物性文身,是指外伤后异物颗粒通过破损表皮进入皮内及皮下组织,形成永久性的色素斑块[1]。此类文身常见于煤矿瓦斯爆炸、车祸、坠落等意外伤后,多见于面颈、前胸、四肢等暴露部位,此创伤性文身造成了患者的面容和外观不同程度地毁损,影响其社交及生活,患者求治心切。2006年1月~2009年12月,我们共收治51例创伤性文身患者,采用手术、超高频皮肤整形仪及激光分别或联合治疗,取得了满意疗效,现总结如下。
1临床资料
创伤性文身患者51例,其中男23例,女28例,年龄6~45岁。因交通事故、意外摔伤后致皮肤擦伤后沥青、沙石存留34例,铅笔戳伤5例,煤矿瓦斯爆炸致煤粒飞溅入患者皮肤及皮下组织者12例。文身主要分布于颜面、颈部、前胸、双上肢等部位,颜色为蓝黑色至黑色。治疗前,根据异物文身的临床表现大致判断异物颗粒存留皮肤的深浅层次,创伤性文身可分为以下几类:①以色素为主的分布层次较浅的文身,即颜色淡、较均匀,无光泽的创伤性文身;②以异物颗粒为主的分布层次较浅的文身,即颜色较浓且表面粗糙,无光泽,有时触摸表面有细小突起感的创伤性文身;③瘢痕内颜色浓且表面光滑泛亮的创伤性文身。治疗前较难判断病例可行的试验性治疗,治疗过程中判断异物颗粒分布层次。交通事故、铅笔戳伤遗留文身多局限,主要为点状、条索状、片状,深浅不一;煤粉沉着症则为点状,分布较弥散,均可合并瘢痕。
2治疗方法及疗效评定
2.1治疗方法: 根据创伤性文身临床表现及分布范围,我们分别或联合采用手术、XH超高频皮肤整形治疗仪及激光治疗。具体操作如下:
2.1.1手术治疗:异物颗粒大且分布较深或合并有瘢痕组织者,可采用传统手术方法进行局部切除。对于无张力能一期闭合的小文身可单纯切除缝合,如较深的铅笔戳伤,伴有瘢痕的条索状异物性文身,梭形切除文身组织,直接缝合;对面积较大周围皮肤松弛者可考虑分次切除,或切除病变后潜行分离切口两侧皮肤软组织减张,分层缝合;对伴有眼睑、眉毛、口唇等面部畸形者,同时采用皮瓣转移、VY 推进等整形手术方法进行矫正。较少情况需要采用复杂的伤口闭合,皮肤移植、组织扩张等技术,术后无菌纱布覆盖伤口,根据伤口张力及愈合情况5~7天拆线。
2.1.2 XH超高频皮肤整形治疗仪治疗:XH超高频皮肤整形治疗仪系我科自行研制,其原理是利用超高频电流,产生超高热(>500℃)汽化,直接即刻去除皮肤的病变组织,同时具有杀菌、止血、创面无碳化坏死组织存留、易分辨黑染组织,对粉尘具有机械清除作用的特点。对于以异物颗粒为主的分布较浅的文身,采用超高频皮肤治疗仪治疗效果较好。术前常规消毒,1% 利多卡因局部浸润麻醉,用刀状电极去除异物文身部位的表皮,暴露出黑粉沉着组织,分层汽化,术中无菌棉签擦拭创面,颗粒明显者可用刀状电极剥除,颗粒细小者直接汽化,文身可一次性去除。术后创面用凡士林油纱布、干纱布包扎,隔日换药3~5次,待其内层纱条自然脱落后愈合。
2.1.3 激光治疗:主要针对以色素为主的外伤性文身。我科采用美国康奥MedLite C3调Q激光,波长为1 064 nm,频率为5Hz和10Hz,光斑直径2mm,能量密度2.9~4.5J/cm2。治疗区用0.1% 新洁尔灭消毒,待皮肤干燥后,激光束垂直照射治疗区。激光照射后,皮肤的即刻反应是变为白色,有时有针尖样出血点,且局部皮肤轻度红肿, 1~2h后部分损害部位恢复原色,治疗5~7天后痂皮自然脱落。初期治疗,照射间隔时间为4~5周,治疗 3~8次。
2.1.4 联合治疗:同一患者文身较复杂,较难判断异物颗粒分布层次,或分布层次较广,或合并瘢痕需整形者。在治疗过程中,我们根据不同部位异物颗粒分布层次不同,采用手术+激光,手术+超高频皮肤整形治疗仪,或三种方法联合治疗。
2.2病例及治疗方法选择:首诊病例初次治疗时机多在伤后3~6个月,其中1例铅笔戳伤患儿伤后3天即要求治疗,5例曾在外院进行过激光治疗,具体治疗方法见表1:
2.3 疗效评价标准[2]: 治愈:异常颜色或异物颗粒去除96%~100%;好:异常颜色或异物颗粒去除76%~95%;较好:异常颜色或异物颗粒去除51%~75%;一般:异常颜色或异物颗粒去除26%~50%;差:异常颜色或异物颗粒去除
3结果
3.1治疗效果:所有病例治疗后颜色均有不同程度减轻,治愈率为76.5%。治疗结果见表2,典型病例治疗前后照片见图1~3。
3.2不良反应:手术治疗会遗留切口瘢痕,即使一期愈合,在面颈、四肢等暴露部位仍能发现术后瘢痕。手术切除组织较多时可出现局部牵拉变形;XH超高频皮肤整形治疗仪治疗后创面愈合质量跟异物颗粒深浅及治疗过程是否合并感染等因素有关,治疗后常有色素沉着,应注意防晒,3~6个月基本能自行恢复。本组治疗中有1例为爆炸粉粒沉着症患者,治疗后双侧内眼角出现严重的瘢痕增生,影响面容,需进一步抗瘢痕治疗。其他并发症还包括创面感染、延期愈合、出血、血肿等。
4讨论
创伤性文身因为致伤原因,致伤距离,是否伴有复合伤等因素不同,其受伤程度和表现形式都不同。这为创伤性文身的治疗带来了挑战。目前治疗方法多种多样,但较难达到彻底去除创伤性文身,尽量保留正常皮肤组织的目的。根据致伤原因,该类文身大致可以分为3类:戳伤型、擦伤和挫裂伤型、爆炸伤型。总结其临床特点:①爆炸伤型异物文身部位多,面积大,异物颗粒随爆炸冲击力进入皮肤,不直接与皮肤接触;擦伤和挫裂伤型分布相对局限,仅受伤接触面皮肤存留异物颗粒;戳伤型即异物刺入点有异常颜色或颗粒,多为铅笔或外科定点刺入;②色素颗粒可分布在皮肤及皮下任何位置,弥散不均;③文身的颜色复杂,色素成分不同;④异物色素颗粒大。总结本组临床病例,我们有体会如下:
3.1异物文身的形成与创伤有关:伤情允许的情况下,伤后24h内反复多次刷子刷洗是预防该类文身形成的最好方法[3]。这不仅能减少患者二次手术治疗的痛苦,更能降低外伤给患者留下的心理创伤。一部分患者要求伤后早期治疗。本组病例中有1例儿童铅笔戳伤,伤后3天发现异物存留,我们予超高频皮肤整形治疗仪治疗,一次即基本清除,术后遗留凹陷性瘢痕伴色素沉着,3个月后颜色基本恢复正常。
3.2异物颗粒成分多种多样:本组病例以沙石、沥青、碳粉和石墨为主,临床主要表现为蓝黑到黑色。对于以色素为主,分布相对表浅的异物文身,针对蓝黑色我们选用1 064nm调Q激光治疗,能达到基本去除异常颜色,不损坏周围正常皮肤组织的效果。目前激光去除文身的机制还不确定,可能包括以下几种方式[4]:①文身颗粒膨胀、破裂成碎片,继而被巨噬细胞吞噬或经过淋巴引流到皮下,随痂皮脱落;②由于调Q激光脉宽短,峰值能量高,色素颗粒在瞬间吸收了极高的能量后急剧升温,可达到1000℃以上,色素颗粒及邻近细胞迅速膨胀、部分色素颗粒可在极短的时间内被气化;③光化学反应使色素成分变化多,尤其是大分子有机物在高温作用下会引起分子结构的改变,从而导致颜色的改变。
3.3手术具有去除异物文身较彻底的优点:本组病例手术治疗者均达到“治愈”的效果,适合异物颗粒深,或合并瘢痕整形的患者。但对于文身范围大、分布弥散者无法手术切除,本组病例中单独适用手术治疗者仅为8例(16%),适应证范围较窄。
3.4对于分布弥散而层次较深的爆炸粉粒沉着症是治疗难点:针对这一难点虽有较多治疗手段,仍存在不足。如传统的擦皮术、超脉冲CO2激光汽化技术、脉冲Er:YAG激光及微小切口手术[6-8]。对于东亚人种,去除皮肤表层的方法术后色素沉着时间较长,治疗时通常要适当超出创伤性文身原有范围,患者较难接受。微小切口手术,挑除异物颗粒后可能会留有短小线状瘢痕,且耗时长,需分区分次手术。我们采用自行研制的XH超高频皮肤整形治疗仪肉眼直视下操作既要尽量去除粉粒沉着组织,又要避免损伤正常组织,可一次性去除大范围、散在的煤粉粒异物,术后色素沉着时间长,需3~6个月恢复。对于眼角、上胸易留瘢痕的部位慎用该方法,本组1例出现术后瘢痕增生。
3.5本组病例中27例均采用联合治疗的方法,治愈率85.2%。同一患者各部位的创伤性文身分布层次深浅不一,类型各异,较难采用单一的治疗手段达到最佳疗效,需要灵活判断文身的深浅层次,根据不同的分布深浅选择适宜的方法,必要时可行试验性治疗,联合多种方法进行个体化治疗。本组病例总治愈率为76.5%,能达到彻底去除异物文身颗粒的效果。治疗后常合并一过性色素沉着和浅表性瘢痕,大部分患者对治疗效果满意。但部分患者因为异物颗粒分布层次较深,治疗后出现增生性瘢痕,即使去除异物彻底,患者也较难满意。如何在彻底去除异物颗粒和减少对正常皮肤软组织的损伤、保留正常外形上达到统一仍然是个难题。联合治疗的方法主要是根据创伤性文身各自的特点把对正常组织的损伤减小到最低,治疗时先采用调Q激光和XH超高频皮肤整形治疗仪治疗分布较表浅的异物文身,局部可手术切除较深的文身,避免严重瘢痕的产生。
综上,创伤性文身临床表现多种多样,单一的治疗方法无法取得满意效果。联合多种方法能达到尽量去除异物颗粒,保留正常皮肤组织及外形,获得最佳治疗效果的目的。
[参考文献]
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然而,任何一个行业的发展,都有其发生发展到成熟的过程,民营医院也不例外。在市场营销环境发生变化后,若医院的营销还是仅仅依赖于广告,而且广告形式上不寻求突破,其效果必难见成效。所以,有在这上面摔过跟头的民营医院人士发出“做广告是找死,不做广告是等死”的哀叹。
分析早期民营医院广告的成功,会发现当时的营销环境是其成功的关键:
首先是医疗行业的特殊性,卖方充分利用了买卖双方“信息不对称”,掌握了市场的主动权。
其次是营销环境初级单纯,使一些胆子大、有一定资金实力的医院啖得“头啖汤”。早期做广告的民营医院本来相对较少,即使是做广告的医院,一方面受到资本实力的限制,另一方面大部分抱着试试看的心态,广告投放量有限。这样,那些资金实力较强、胆子大的医院,抢占了市场的高端。
再次是国家对医疗广告的监管力度有限。在早期,国家对医疗广告基本不存在真正意义的监管,这样,虚假广告大行其道。虽然有违社会公德,但上当受骗的患者却将大量的真金白银送给了医院。
以上几点,只是医疗行业市场初级阶段的几点总结,相对于这种市场环境,现在的医疗市场,至少存在以下几点变化:
一、外来资本的大量进入,一些老牌民营医院通过几年的发展,已经完成资本的积累。这些,使民营医院整体实力加强。
二、有强大资本做为后盾,使民营医院的竞争更趋激烈。
这一点突出表现在民营医院的广告投放量上。以 为例,目前,在电视、报纸二大主要的医疗广告媒体上,各大民营医院的广告占了相当的比例。
三、患者趋于理智,社会对于医疗行业出现较为严重的信任危机。
自从年 、 相继出现高价收费事件后,医院的诚信问题到了冰点。而且,由于民营医院虚假广告在媒体上的相继曝光,诚信问题成为一个行业需要共同面对的话题。
四、国家对于民营医院广告的监管趋严,对于医院广告的限制性条款越来越多。
现在,没有拿到广告许可证的医院,想拿一个许可证非常艰难。由于受到公立医院与国家政策的挤压,民营医院的成长环境本来就比较险恶,只能在不孕不育、性病、慢性病等专科领域求生存。而现在,由于市场营销环境的这些变化,民营医院的发展更是艰难,可以说,目前是民营医院发展的十字路口,要么被市场淘汰,要么迎头赶上,成为时代的宠儿。我们仔细考量了目前 民营医院的现状,以为,在当前形势下从市场中脱颖而出需要做好以下事情:
一是营销:
有营销界的人士在对当前纷繁的民营医院市场进行观察后曾断言说中国的民营医院没有真正的营销,只有广告。这话虽然有点绝对,但综观 的民营医院,这话并不是没有道理。现在在电视报纸上广告量比较大的主要是 医院、 医院、 医院、 医院、 医院及华美、 等多家美容整形医院,从其的内容上来说,基本没有多少营销的内容,营销的主要还是知名度。从这一点来说, 民营医院的营销还是属于初级阶段。
近几年,在中国其它行业大行其道的整合营销离民营医院还远,真正进行整合营销还需要一定的资金保证、公共关系积累。但量力而行的、结合医患关系的营销还是有大把的潜力挖掘,比如结合社会较有影响的事件进行事件行销(今年上半年 地区水患的公益活动、举行社区卫生研讨会、节日里在人流集中的地方如 白云山与管理部门成立救护站等)、出版有关疾病预防的手册发送等,钱花得不多,但能提高医院的美誉度,在医患危机重重、诚信问题突出的社会中独树一帜。
二是广告制作与创意:
虽然有人说现在是“做广告找死,不做广告等死”,但对于民营医院来说,后面一句话实实在在,前一句则不尽然,重要的是看怎么做,也就是广告的创意与执行。
广告的目的无非以下几个,一是扩大医院的知名度,让患者来医院就诊;一是创建医院品牌。就现阶段大多数的 民营医院而言,创建医院品牌是一个相对空泛而不切实际的目标,扩大知名度、让患者来医院就诊成为民营医院广告传播的最切实可行的目标。
怎样扩大知名度,让患者来医院就诊呢?笔者以为可以先对以下一些问题进行通盘考虑:
我们医院为什么要做广告?
我们医院的广告里面要卖什么——我们做的是哪个专科,有什么特点?
我们要卖的专科与竞争对手有什么真正意义上的不同?这些不同几句话能说清楚吗?
我们医院的广告要给谁看?他们最关心什么?他们最怕什么?
竞争医院是怎么做广告的?
竞争医院广告里说了什么,还有什么没说?
他们在哪里说?我们在哪里说?
当然,这样的问题还可以提很多,也只有把这些问题搞清楚搞准确,才能做到创意的量身定做,才能做具有销售力的广告。
当然,这些问题的提出在其它行业的广告创意中也经常采用,在这里,笔者根据对 市场的了解,就民营医院的影视创意谈几点看法:
一、民营医院治疗的是不孕不育、性病、癌症、慢性病等专科领域的疾病,本质上说,这些疾病都存在没法根治或需终身治疗的特点,在疗效上民营医院并不比公正医院特别是那些三甲医院强多少。所以,从这一点来说,需要创意性强的广告支撑。
二、民营医院的同质化也使民营医院对广告的创意具有较强依赖性。
本来,广告服务于产品与营销,但这一点,对于民营医院而言,寻求产品的差异性比较艰难。本来,医院比的就是设备、人才以及历史与名气。但显然,各民营医院的设备与人才相互之间均没有显着差异性,而且,每家医院都会宣传其设备与人才,众说纷纭,各说各有理,按人之常情,旁观者绝对不会去轻易地相信其中任何一方,更何况与其切身利益直接相关的患者。所以,明智的作法是在没有显着差异时干脆不说,跳出这个是非圈,去说点其它东西。但其它又有什么好说的呢?服务?营销?显然,在营销层次较低的民营医院广告中,显然也没有太多可说的,那么,剩下的,就只有依靠广告人员的创意了,靠其突发奇想了,这虽然有点本末倒置,但确实是不争的事实。
三、广告创意的差异性是民营医院成功的重要法宝。
这话一说出来肯定会遭到每一个广告人的批评,但这一点却是目前民营医院市场的一个不争事实:既然在产品也就是医院本身找不到差异性,就只有靠广告创意了,通过不同于别人的广告、与众不同的创意与不一般的视觉声音效果,卖出好成绩来。
这一点,在 民营医院影视广告中,我们就可以找到用武之地: 现在在电视上播的民营医院的广告,主要是 、 、 、 、 及 、 等美容医院。抛开几家美容医院不说(她们诉求都是的高科技与美容效果), 、 、 、 、 都有几条片在播,她们诉求的共同点是:专家与设备。不同的是 有一条片诉求年不孕不育的辉煌,现代医院有一条片诉求以诚信为主题搞的一项全免费检查活动,益寿医院有一条诉求近期的免费检查活动。在本来应有高科技、技术为后盾的所有医院的影视广告中,唯有益寿医院提到了一项“快速消炎治疗前列腺炎”的技术(美容整形除外),其它医院均只字未提。从画面看,大都为实景,真正谈得上创意的是 医院播了多年的“皇帝有喜”篇。
近几年来,国家局、省局在扶持广告业发展方面出台了一系列指导意见和政策。我市各级工商部门根据上级指示精神,紧密结实际,力所能及地开展了各项扶持工作,取得了一定成绩。具体做法如下:
一、制定发展规划,树立奋斗目标
广告业是文化产业、现代服务业和创意经济的重要组成部分在经济和社会发展中发挥着不可替代的促进
作用。为了进一步提升市广告业发展水平,根据国家工商总局、国家发改委《关于促进广业发展的指导意见》以及省局《××省广告业发展2009—2012年规划》安排,我局制定了《扶持广告业发展五年规划》和《2009年××市告业发展计划》。争取到2013年,初步形成布局合理、结构优化的告产业体系,广告经营额实现稳定增长,广告企业逐步做强做大。具体目标是:2009年全市广告企业营业额达到3亿元,5000万元广告业1家;2010年广告企业营业额达到3.5亿元,5000万元广告企业*家2011年广告企业营业额达到*亿元,5000万元广告企业3家;2012年告企业营业额达到*亿元,5000万元广告企业*家,亿元广告企业*家2013年广告企业经营额达到*亿元,5000万元广告企业*家,亿元广企业*家。广告创意、设计、策划、制作、和等专业能力到全省先进水平。
市局重点扶持××电视台、××日报社、××市××广告有公司、××传媒有限公司、××人民广播电台、××广播电视社、××广电网络传媒有限公司、××广告有限公司、××市××广告有限公司、××市××广告有限公司、××市××广告有限公司、××市××广告有限公司、××县广电广告有限公司等大中型广告经营单位。各县、市、区工商局也相应出台扶持本地广告业发展计划,明确了重点扶持对象。
二、加强行政指导,实施柔性监管
一是每当有新的法规出台、新的文件下达,都立即下载打印,发放到各主要广告经营单位,让广告经营单位第一时间掌握法规规定和上级文件精神,自觉把好广告审查关。二是根据媒体单位存在的季节性广告违法违规问题,市县两级商广部门认真分析原因,专门派人到媒体单位具体指导,指出其广告违法之处,指导其改版或停止播出取消合同,避免违法行为继续发展造成后果。三是主动介入,前期疏导。对于一些广告本户出现的违法违规苗头,我们主动介入实施前期辅导,将可能出现的违规现象消灭在萌芽状态。如市局发现××了“引领3g生活,唯有××”,××了“3g手机,三超能力”等涉嫌违法广告,第一时间走访广告主,查验相关证明材料,指出存在的问题,避免了大面积后再更换版面所造成的浪费或有可能遭到的处罚。云霄县局商广股坚持每个月都到各广告公司座谈走访一遍,详细地了解各个时期广告市场的动向,以便更好地服务广告企业。四是突出服务意识。市局在审批广告过程中严格按照法律法规办事,想方设法提高工作效率。对提交材料齐全、政策允许的,当场给予受理、审批,对提交材料不齐全的一次性说清补正内容,对时间紧需要马上办理的实行急事急办,尽最大可能为企业服务。五是实施柔性监管。监管的目的不是为了处罚,而是为了规范广告市场。我们对广告经营单位出现的一般性违规违规行为,主要采取发出《违法广告告知书》、《禁止医疗广告告知书》等行政指导文书的法,及时予以纠正。只有对那些严重违法或屡教不改的广告主、经营者、者实施行政处罚,综合兼顾工商部门既监管广告市场又支持广告业发展的双重职能。
三、运用网上工商,提高工作效率
利用网上工商受理企业的广告申请,方便了企业办事,提高了工作效率。为了做好此项工作,我局在软件使用前对全市*多家业务量大的广告经营单位进行了培训,并做了深入的动员,让企业了解使用网上工商的好处,解决企业不懂、不会、不愿意做的老大难问题。从*月开始,我市户外广告申请全部走网上工商。截至*月*日,全市共通过网上工商受理广告申请*份,网上工商广告办件基本走上正轨。
四、理顺审批程序,力促规范收费
一是理顺广告审批程序。我市的广告一直以来都存在多头管理、审批无序的现象,使广告公司审批广告无从下手,直接导致了广告业务的流失。针对这种情况,市局并要求各县市局积极与当地政及相关部门联系,召开会议研究,现在全市各地广告审批程序均以理顺。规定未经工商受理,任何部门不得受理;未经工商批准并取得户外广告登记证,均属违法广告。从而为广告公司广告提供了公平竞争的市场环境;二是力促政府清理不合理收费。过去园林部门执行的是惩罚性收费标准,城管部门是高标准收费,广告公司反映强烈。我们急企业之所急,主动与物价、纪检、园林、城管等部门沟通协商,目前城管基本上是减半收费,从而使广告公司增加了业务量和利润。
五、支持强强联合,提升竞争能力
实行强强联合是提升竞争力的重要手段,也是广告业的发展方向,为此我们做了大量工作。今年上半年我市的奋发、格美、横向广告公司已实现了合并重组,合并后的公司具有户外、媒体、影视、营销策划等多种功能
,大幅度提升了业务能力和竞争能力,且发展势头强劲。
一、虚假宣传有没有外部性
外部性问题是公共经济学中的重要问题,也是政府参与资源配置、调整市场失灵等活动的重要理论依据。
(一)从概念角度看虚假宣传不具有外部性
如《分析》一文中所引,一般将外部性定义为一个人或者一个企业的市场行为对第三人利益的影响。这里有三个层次的意义。首先是某些企业或消费者的行为影响了其他企业或消费者。第二是受影响的消费者或企业未参与该项交易的任何决策,第三是施加影响的任何人都没有为其行为的结果承担应有的成本或没有获得应有的报酬。负外部性指的就是应该由交易双方承担而却输出给第三方的交易成本。也叫做外部成本。
从上述概念我们可知,交易双方的行为称为内部,因交易行为而受到影响的第三方称外部。以文中所举制革企业污染为例,制革企业的“生产一销售”与皮革消费者“购买一使用”是内部行为,排污影响到的下游人们是外部(第三方),而造成的医疗、农业治理费用是外部成本。《分析》一文中谈到,生产厂家没有付出提高产品质量的成本,但仍得到了相当的产量,消费者仍会购买,导致企业收益增加。同时,认为正是消费者承担了本应该由生产者承担的成本,导致了社会成本的增加,从而认定虚假宣传具有外部性。笔者对此有以下两点不同看法:
首先,虚假宣传未对第三方产生影响。企业虚假宣传所取得的收益是因消费者的购买行为而产生的,不达成交易则无收益,同理,不达成交易也不存在消费者成本。而制革企业生产行为无论形成交易与否都会对下游产生污染,但虚假宣传无交易则不产生消费者成本。《分析》一文中提到:“生产者的成本称其为私人成本,加上受到虚假宣传影响去购买的消费者付出的虚假宣传成本,两部分和称其为社会成本。”其中也只谈到企业和购买商品的消费者两个方面,并没有提到受到影响的第三方。虽然,美国第一个诺贝尔经济学奖得主保罗・萨缪尔森在定义外部性时,将交易行为对生态环境等与社会福利有关的一切生物或非生物影响都称作外部性,但若把社会经济秩序、企业诚实信用定义为外部的话,就将外部性概念过于泛化,反而使其解释力降低。
第二,虚假宣传未产生溢出价格。外部性即未在价格中得以反映的经济交易成本或效益,也称溢出价格。文中提到是消费者负担了企业本应付出用以提高产品质量的成本。这也就是说,正是由于消费者对被虚假宣传的商品的效用产生了高估,因而在购买时对虚假宣传付出了对应价格。这一价格中包含了全部企业私人成本。即包括本应该“由生产者承担”的假设应用于提高产品质量的成本在内。虚假宣传的成本全部都在价格中得以反映,并没有产生溢出的价格,因此也就不存在外部性的问题。
(二)从负外部性市场均衡分析模型看虚假宣传不具有外部性
仍用制革工业的负外部性得出市场均衡模型如下:
在存在外部性的情况下,皮革企业的私人成本小于其社会成本。不加干预的皮革市场均衡在A点实现。在这一点上。“私人成本=社会效益”(用消费者所付的价格衡量)。A点所决定的产量Q不是最佳的。因为存在外部成本,且资源配置效率的实现条件应是“社会成本=社会效益”,而不是“私人成本=社会效益”。这就意味着。有效的均衡就当在B点实现。这一点上,包括了私人成本和外部成本在内的社会成本恰好同社会效益相等:“社会效益=私人成本+外部成本=社会成本”
A点决定的O的供给量缺乏效率是因为在这一产量水平上,社会成本为P2(如G点所示)而其社会效益只有P(如A点所示)。社会成本大于社会效益,其结果必然是皮革以高于最佳产量的水平在市场上出售。随着产量由Q降至Q1,即B点所决定的供给量水平,社会将会因此而获得相当于BGA大小的社会净效益。这时,皮革的价格也将由P升到P1,以促使消费者将消费量从Q降到Q10。因为在这一产量水平上“社会成本=社会效益”,因此Q2是最佳产量水平,P1是最佳价格。
由此得出的结论是,在存在负外部性时,皮革的销售将会呈现过多的状态,也就是说由于给第三方造成的伤害(外部成本)未补计人交易价格,造成生产者可以生产更多的皮革制品,消费者也可以用更低的价格购买使用皮革制品。
《分析》文中图表2认为,“虚假宣传成本D”拉高供给曲线,因而使社会成本曲线在供给曲线之上,即社会成本大于私人成本,并由此而得出了Q产量是更多的产量的结论。从外部性均衡的意义上讲,社会成本应该等于生产者私人成本与外部成本之和。图表2中的需求曲线(私人价值)实指消费者所付价格,或说商品在消费者眼中的价值,这归根结底是一种效用评价,通俗地讲就是消费者愿不愿意买,愿意花多少钱买。严格地讲,这一曲线应被称作消费者收益,即用价格来衡量的消费者从一组商品和服务之中获得的满足。由于在这一交易中(如化妆品交易)购买使用者是全部消费者,因此,这一曲线也可以视作社会收益。
文中将生产者的成本(私人成本),加上受到虚假宣传影响去购买的消费者付出的虚假宣传成本,两部分和称为社会成本。这实际上是将消费者意愿提升而愿意付出的更高于生产者成本的那部分价格定义为外部成本,显然是说不通的。因为正如上面分析的一样。这一部分虽然是受骗而多付的钱,实则已包含在交易价格内,此时“消费者收益=企业私人成本=社会成本”。图表2中供给曲线(社会成本)与供给瞌线(私人成本)应该是重合的,即不存在过多产量的问题,以及C0点(消费者以更高价格购买商品,生产者以较低产量供给1的均衡的情况。
这里应当说明的是:1、上述关于外部性均衡分析通过运用帕累托标准才能得出“社会成本=社会效益”为最佳资源配置情况:2、成本与收益应该使用边际成本、边际收益的概念:3、需求曲线=社会效益,是假定消费者私人价值即是社会效益。为了简便
起见,《分析》一文中皆未加详述,但并不影响概念的本质,故在本文中亦仍使用以上语境进行讨论。
二、虚假宣传的另一种均衡分析
根据常识,虚假宣传让消费者确实多付了钱,既然外部性不能解释这一点,那么我们同样可以用一个供给与需求均衡分析模型来理解这一现象。如下图:
这模型与《分析》文中图表2使用的方法相同。
在某种既定价格水平下,任何一种增加消费者购买意愿的变动都会使需求曲线向右移动。虚假宣传就起到了这个作用。即使消费者过高评价该产品的效用。从而使需求曲线从D移动到D1,这就引起均衡价格从P上升到P1,而均衡数量从Q上升到Q1。这就比较好地解释了,为什么经虚假宣传的商品,虽然质量并不好却能在欺骗了消费者的情况下,大量地投入市场并卖出较高的价格。这种例子不只化妆品,在保健品、医疗等商品和服务交易中屡见不鲜。现实中还存在另外一种情况,即在Q不变的情况下,价格抬高到F点并形成均衡。
通过以下三个公式:1 消费者剩余=买者的评价一买者的实际支付;2 生产者剩余=卖者得到的收入-卖者的实际成本:3 总剩余=消费者剩余+生产者剩余=买者的评价一卖者的实际成本。我们可以看到,总剩余较之诚信状况下的A点均衡情况扩大了,但由于卖者实际成本仍处在A点情况,所以生产者剩余由于消费者剩余仍保持在A点状态,因而扩大了。
形象地说,口OPAQ是诚信情况下的企业收益,口OP1BQ1及口0P2FQ是虚假宣传下的企业收益。很显然,后两者的面积都大于口OPAQ,也就是说,被拉高至的均衡点B与F的情况仍是均衡形态,只不过是因为企业未付出相应的成本,而导致面积的增加量全部都被企业侵占为生产者剩余,而这其中本来有一部分应该是消费者剩余。
从上述分析中,我们可以看到,虚假宣传下市场可以是效率的,但不是公平的。因此,笔者认为,虚假宣传行为实质上是企业通过虚假信息的手段,使消费者对该产品产生虚高评价,从而导致购买行为,其扭曲的是交易行为的本身,即等价交换的原则;而并没有影响资源配置,即没有产生由第三方承担的外部成本。
三、柠檬市场与虚假宣传
由于在经济学供需平衡分析中只考虑产品的价格(price)和数量(quantity),而不考虑质量(quality),因此,在这种价格与质量明显不符的供需关系中,用均衡分析来解释虚假宣传,其解释力度是有限的。笔者认为使用“柠檬市场”的概念能够更好地解释虚假宣传的机理与结果。
经济学家乔治・阿克尔洛夫在其论文《柠檬市场:质量不确定和市场机制》中提出了“柠檬市场”也称次品市场的概念,意指信息不对称的市场,即在市场中,产品的卖方对产品的质量拥有比买方更多的信息。在极端情况下。这种市场会逐步萎缩,直到消亡。这就是信息经济学中的逆向选择(adverse selection),劣币逐好币是这一现象最典型例证。
阿克尔洛夫指出:次品模型可以用来解释不诚实的成本。以如下市场为例,在该市场中卖主诚实或不诚实地销售物品:对物品质量的说明可能是真实的,也有可能是误导性的。当然,买主的问题就是辨别产品的质量。市场中存在着愿意销售劣质产品的人可能使市场不复存在――就像次品车的情况一样。这种可能性就是不诚实的主要成本――因为不诚实的交易可能将诚实的交易挤出市场。在适当的价格范围内,优质产品的潜在购买者和销售者都有可能存在:但是,由于存在着希望以次充好的人,合理的交易将不复存在。因此,不诚实的成本不仅体现在买主被欺骗的金额上,而且还必定包括因合理的交易不复存在而导致的损失。
虚假宣传符合阿克尔洛夫所提出的理论框架。在这一理论框架的意义上,虚假宣传给那些诚实交易者造成成本。而这一成本,是竞争者意义上成本,是以弱势竞争者的损失来衡量的,比如,利润下降和沉没成本。无论是诚实的还是不诚实的卖主都是这个市场交易的参加者。任何一个卖者都具有选择诚实或不诚实的决策权,当然正是因为具有了这种选择权。才使这种反复博弈使得诚实卖家越来越少,消费者损失越来越大,最终导致了整个市场的崩溃。
虚假宣传之所以带来如此恶果,症结所在就是“信息不对称(Informa-tion Asymmetric)”,商家比消费者拥有更多关于其物品和服务的质量、特性、效能等层面的信息和交易经验,从而导致了消费者和生产者之间力量的不平衡。生产者总是有组织的集中的机构,可以动用规模性力量。当面临外来力量的冲击时,可以进行组织协调,可以有条不紊制定策略,展开应对。消费者则是分散存在的,很难对生产者采取集体行动,即使生产者对消费者采取了明显的损害行为,消费者或者期待自己可以幸免,或者等待他人采取行动自己可以坐享其成。同时,消费者对虚假宣传的甄别提高了其交易成本。由于处于信息劣势,消费者如果想要对所购买的商品或服务的真实信息做出全面、客观的了解,就必须要花费一定的时间和金钱进行“信息搜寻”(information searehing)。特别是面对种类烦多的商品时,消费者往往会陷入“决策混沌”,此时,针对消费者的心理并在措辞中尽量满足消费者的情感诉求的宣传往往会导致消费者的购买决策,虚假宣传就以此为生,并获得了不菲的利润。而消费者得知自己上当受骗后,又由于投诉成本和追偿成本过高。使他们在权衡得失后通常选择忍气吞声,既不会使侵权行为公诸于众,也不会促进产生矫正行为。这将会造成信息不对称的进一步恶化,引起市场的逆向选择,甚至出现“次品驱逐正品”的现象。
四、虚假宣传的治理
需要说明的是。虚假广告是虚假宣传,但虚假宣传不一定是以虚假广告的形式来。它还包括诸如新闻会、新产品或服务推介会、商品信息会、展销会、促销活动、雇用他人或向他人进行销售诱导(俗称“托儿”)、利用大众传媒作引人误解的报道(以非商业广告的方式如通过播放新闻、采访、发表文章等对商品进行宣传报道)、介绍新产品或服务的专题报告、讲座或座谈会等等其他宣传形式。但是虚假广告是虚假宣传影响面最广,也是最为主体形式,本文将集中讨论虚假广告的治理。
在虚假广告的治理上,增加企业虚假广告违法成本,加重虚假广告的生产者的法律责任,对广告主、广告经营单位和广告单位实施连带责任追究等措施。是经常被提及的治理方式。但这些都是事后的救济手段,包括保证金制度,其重点也是在事后救济。综合广告法、反不正当竞争法和消费者权益保护
法对广告规则和虚假广告等方面的规定,我们可以将虚假广告的表现形式归纳为:消息虚假、品质虚假、功能虚假、价格虚假、证明材料虚假。生产者通过专业知识优势、夸大强调部分信息、隐瞒关键性负面信息等手段来达到引人误解和刺激购买的目的。因此笔者认为,在加大对虚假广告行为惩罚力度的同时,也应从及早发现和识别广告中的虚假信息人手,打破信息壁垒,促进生产者与消费者间的信息均衡,给消费者理性选择的机会。主要有以下四个途径:
(一)验证性监测
目前的广告监测主要以绝对化语言、保健品使用药品用语、使用消费者名义专家名义推荐产品等为主要内容。随着电子化监测系统的推广,广告监测自动化水平得到提高,保证了工作效率,也产生了形式化的倾向。同时,生产者也会想方设法规避形式化监测。因此,监管部门有必要兼顾对广告内容的验证性监测,即对广告传递出的产品或服务效果信息进行事实验证。1、顾客访谈法。对诸如“不开刀,不住院”,“今天作手术,明天就上班”,“想瘦哪里,瘦哪里”等广告。通过对接受过此项服务的顾客进行访谈,验证其信息的真实性。2、情景重现法。对诸如“克服七大顽固污渍”、“一抹清除油污”、“净味全效”等广告,可以按照其广告所示方式进行试验,从而甄别其内容有无夸大误导成份。3、现场侦查法。对诸如“促销活动期间购物,买100送20”、“免费体验”、“没有效果全额退款”、“全外教授课”等广告,可以消费者身份到现场进行实地询问,全面了解是否有其他约束性条件未在广告中说明,以判定其是否违反《广告法》第9条第二款之规定。
(二)格式化
自1999年前后,工商部门就已经开始了对广告特别是医疗、征婚等广告实施格式化管理的实践探索。自2007年1月1日起施行的《医疗广告管理办法》第6条规定:医疗广告内容仅限于以下项目:1 医疗机构第一名称;2 医疗机构地址;3 所有制形式;4 医疗机构类别:5 诊疗科目;6 床位数;7 接诊时间。
这一规定,笔者理解是对广告实施格式化管理实践的一种确认。格式化管理有效地抑制了广告中虚假信息的可能性,使广告作为邀约的一种形式更加规范而清晰,便于确认责任与义务。但格式化也同时抑制了广告创意,限制了产品与服务的差异化表达。因此必须有条件、有限地用于与消费者切身利益特别相关的产品和服务上,不可过于宽泛。
(三)专业性辨别
为追求在广告中表现其产品和服务与其他竞争者的差异,企业往往在其广告中通过强调产品和服务通过某种认证、运用某种技术、含有某种特殊成份等信息,来吸引消费者的注意力。在此类广告行为中,由于消费者不是专业买家,因而企业具有压倒性的信息优势,从而易造成误导或虚假的问题。对此,管理部门有责任努力消除这种不平等状态,保护消费者的知情权。1、证明材料审查。对于含有“绿色、纯天然”、“全国驰名商标”。以及“××协会推荐”、“××机构认可”等信息的广告。应查验其证明材料的真伪,调查认证机构的权威性,以避免“全国牙防组”事件的再度发生。2、核心技术解释。对于“含有××抑菌成份”、“含有去屑因子”、“添加了××”,以及“不含××”、“非油炸”等明显与主流产品加工方式不同的信息之广告。要规定企业有提供相应解释说明的义务。如添加物质的正式化学或生物学名称为何、替代主流加工方式的技术为何等,并通过专业检验检测机构核实这些信息的真实性,以证实其广告信息的真实程度。
(四)权威渠道公布
建立关于广告审查、虚假广告查处,以及(三)中的重要广告信息的公布平台,使消费者可以方便的查找到广告关键信息,辅助其进行判断。这一平台,首先要权威。可以非政府组织进行运作,但政府部门应该适当参与,以保证其公信力。第二要简便,可以互联网网站为主,建立交互性、可查询、全天候的信息平台。第三要开放。要对于消费者关注和举报的广告有快速的反应,进行跟踪式的检查。第四要依法。由于广告内容所涉及的技术有的属于商业秘密。不宜公开,所以只要求企业公布其真实情况即可,对于技术详情则不应要求其公开。