大病医保如何申请

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大病医保如何申请范文第1篇

该处工作人员告诉记者，以北京市为例，在新生儿出生满28天后的90天内，是最合适的投保时间，家长携带新生儿本市居民户口本到户籍所在街道社保所（中心），填写《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》2份，可办理北京市“一老一小”保险。如果错过这个黄金时间，就要等每年的9月1日～11月30日再集中办理。

工作人员介绍，办理“一老一小”保险，需要家长为新生儿在北京银行、北京邮政储蓄银行、交通银行北京分行任选其一，开户办理《京卡》、《邮政储蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到参保地区社保中心办理委托银行代扣代缴城镇居民医疗保险费手续。每年缴纳100元的参保费用。

婴幼儿及学生大病报销的起付标准是650元。医疗费用超过起付线，按照70%的比例报销，其余30%自己负担；一个医保年度内（学龄儿童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累计支付最高限额为17万元。学龄儿童大病医保包括住院医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植或肝肾联合移植后服抗排异药的门诊费用；急诊抢救留观并收院治疗的，其住院前7天的医疗费用。学龄儿童还能报销血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用。

北京市“一老一小”保险可选择全市定点的医疗机构中的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医，总共超过100家医院；参保儿童可到定点的儿童医院就医。非北京市户口的学生，按规定享受免收借读费的也可自愿参保。

据了解，各地儿童医保政策以市为单位，在办理手续、缴费、起付线和报销比例上不尽相同。各地居民可以具体咨询当地的社保部门。

中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临指出，我国正逐步扩大儿童医保的参保地域范围，逐渐将其纳入国家保障体系。儿童社保费率相对稳定，具有强制性和公益性，会使更多孩子受益。建立健全儿童医疗保障制度是世界各国政府重视和保护儿童权益的重要措施。（据《生命时报》）

厦门医疗救助即时结算

大病医保如何申请范文第2篇

2005年11月30日，中国人民健康保险股份有限公司云南分公司（以下简称云南人保健康）在昆明正式开业。作为云南首家专业健康保险公司――云南人保健康肩负着党和政府的重托，始终坚持“健康保障＋健康管理”的经营理念，配合国家社会医疗保险体制改革，建立商业健康保险与社会医疗保险合作的新模式；始终坚持专业化经营方向，开发专业化的产品，推出专业化的服务；始终坚持广泛服务社会民众，致力于促进全民健康，着力于完善民生保障，为云南省民众的健康保险事业做出了卓越的贡献。为此，记者专访了人保健康云南分公司总经理李晓峰。

勇担重任积极参与医疗保障体系建设

作为一家与民众健康息息相关的保险公司，参与医疗保障体系建设即是一项重要的工作。关于如何完善民众医疗体系建设，李晓峰说：“要坚持‘多方配合、各方受益’的原则，积极探索建立城镇职工、城镇居民和新农合大病补充医疗保障体系。”

据了解，自2006年初承保红河州城镇职工大病补充保险以来，云南人保健康已相继在昆明、曲靖等11个区域开展城镇职工大病补充医疗保险；2008年、2009年分别在楚雄和红河率先启动城镇居民大病补充医疗保险；2010年在盐津县和水富县启动城乡低保人群医疗救助保险，并率先在宜良县、个旧市和楚雄州启动新农合大病补充医疗保险。同时，云南人保健康还与昆明市三区一市七县的人力资源和社会保障部门合作开展公务员补充医疗保险，服务人数近10万人。特别是在2010年分公司在续保城镇职工大病补充和公务员补充医疗保险的基础上，为昆明市100多万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。

李晓峰总结道，目前云南人保健康参与云南省城镇职工、城镇居民和新农合的大病补充医疗保险体系的建设已初见成效，成为了云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。

严控风险做特色“健康管理”

在大力建设健康医疗保障体系同时，云南人保健康还时时注重风险管控。李晓峰指出，“作为一家保险公司，要将风险管控作为公司经营的关键，将风险管控能力视为公司的生命线。”

在经营过程中，人保健康云南分公司通过不断摸索，大胆创新，逐步形成了四项管控措施：一是与合作的医保中心达成协议，实施合署办公制；二是将风险控制关口前移，实行医疗费用先审核后支付制度，配合医保中心层层把关控制风险；三是授权巡查住院制；四是信息平台和数据分析系统共享制。此外，云南人保健康还组建了一支由临床医学专业人员组成的审核队伍，在近一年半的时间里，审核规范了数百条医院的不合理收费项目，堵住了近400万元不合理费用的漏洞。实践证明，上述措施有效管控了风险，提升了服务时效，增强了云南人保健康市场竞争力和影响力。

云南人保健康不仅把风险防控放在至关重要的位置，还非常重视特色的“健康管理”――从生活方式入手，对个人或全体的生活方式进行指导，以达到管理健康的目的。针对人保健康云南分公司健康管理特色，总经理李晓峰主要介绍了四点，他说，首先是由健康及医学领域最专业、最权威、最知名的高级顾问专家等组成的强大健康管理队伍；其次是有专业的健康管理行销系统和人保健康自主知识产权，并且是国家版权局独家认证的健康评估管理系统；再次是权威的就医服务网络；最后是丰富的健康管理工具。据统计，自云南人保健康成立以来，已经累计有约5万人次享受到其健康管理服务。

创新理赔服务打造优质服务平台

理赔关乎客户切身利益。针对社保补充业务政策性强、对赔付的时效性要求高等特点，李晓峰表示，“理赔服务要坚持‘以人为本’的理念，并积极探索健康保险的理赔服务新模式。”

据李晓峰介绍，人保健康云南分公司健康保险理赔服务新模式有便民理赔服务举措。公司所提出的“明明白白投保、轻轻松松理赔”便民服务，包括24小时接报案或理赔及就诊咨询服务；理赔申请提供免填单服务；开通理赔绿色通道，需要紧急处理的理赔申请可优先处理、优先结案；实行理赔10日回复制度；实行重大案件预付制度，可为客户预先支付保险金；提供理赔短信通知服务，及时通知客户案件的理赔、案件处理进程和结果等，让客户充分感受到“轻松理赔” 带来的便捷和愉悦。

另外还有即时结报的“一站式”理赔服务。通过建立统一的支付平台和直接结算机制，优化理赔流程、简化理赔手续、提高理赔时效，提高理赔服务质量。云南人保健康分公司派驻合署办的专业审核人员，坚持主动、迅速、准确、合理的理赔原则，开创了6个工作日支付保险金的纪录，大大提高了理赔时效。

李晓峰还介绍说，除了创新理赔服务模式之外，云南人保健康还充分利用专业化经营优势，打造健康管理服务平台。比如：提供异地就医和健康管理服务，有效解决“看病难”问题；利用专业化经营优势，为客户提供健康评估、健康体检、健康讲座、绿色通道等外延式服务，受到客户普遍欢迎；针对转外就医问题，在医保中心授权下，运用各方面资源，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，解决了参保人的异地就医困难，为州市大病专诊治疗提供良好服务通道；借助人保健康总公司自主研发的“健康管理”和“社保通”系统，为客户制定有针对性的干预服务计划，同时为患者提供更加快捷高效的费用报销服务，减轻患者医疗费用垫付和报销负担，为特定病种的住院患者提供合理、有效的健康管理服务等。

大病医保如何申请范文第3篇

大学生是提升国家竞争力的优质后备军，是国家的希望和未来，其切身相关利益一直以来都备受政府和社会的关注。从研究现状看，目前国内外关于“大学生大病医疗保障”方面的研究不足，或是在有关大学生的医疗保险研究中有所涉及，或是对大学生大病医疗救助的研究。鉴于此，项目组对上海市大学生大病医疗保障进行了调研，旨在揭示其实施现状及存在问题，并试图为完善大学生大病医疗保障提出可行性建议。

一、研究背景

这里主要透过上海市大学生医疗保险制度的变迁，总结上海市大学生大病医疗保障相关政策的变化和发展。

1.上海市大学生医疗保险制度的变迁

1953年1月，卫生部的《关于公费医疗的几项规定》将大学及专科学生纳入公费医疗预防的范围，这表明大学生开始享受公费医疗制度。

大学生公费医疗制度下，受益大学生群体有限，且实行高校自管的办法，各高校学生实际享受的医疗待遇差别较大，大学生一旦患大病重病社会共济能力较弱。为了解决上述问题，上海于2007年出台了《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见》（以下简称2007年《完善意见》）。一方面，实现了大学生医疗保障制度对全市大学生的全覆盖；另一方面，促使大学生医疗保障由学校保障到社会保障的转型。

为了进一步统筹我国的医疗保障制度，国务院办公厅于2008年10月25日印发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（以下简称国务院《指导意见》）。根据国务院《指导意见》的文件精神，2011年7月20日，上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室和上海市教育委员会等六个部门联合下发了《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》，这意味着大学生的医疗保障被纳入城镇居民基本医疗保险。

2.上海市大学生大病医疗保障相关政策的变化

2007年《完善意见》的实施细则规定，大学生门诊大病包括重症尿毒症门诊透析，恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗。2011年《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》沿用该大学生门诊大病范围。

通过2007年和2011年的改革，上海市大学生大病医疗保障有以下改进：一是，覆盖面扩大。公费医疗制度只覆盖公办高校及科研院所的本专科大学生（含研究生）。2007年《完善意见》出台以后，扩展到包括民办高校、系统行业办高校的本专科生以及各高校的高职生。二是，设立专门的大病统筹资金。在公费医疗制度下，不同公立高校之间缺乏大病统筹，一旦出现大病重病学生，高校负担较重。2007年《完善意见》实施以后，设立了专门的住院及门诊大病医疗统筹资金，并实行全市集中统筹管理。大学生因门诊大病发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，全部由市财政划拨的统筹资金支付。2011年将大学生纳入城镇居民医疗保险以后，改为由居民医保基金支付。三是，简化了大学生大病就医和结算流程。公费医疗保障制度下，大学生需对治疗大病发生的费用先行垫付，回校后凭医院收据和医疗费用明细账单经审核后报销。2007年《完善意见》实施以后，大学生大病治疗发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的住院和门诊大病医疗费用，由定点医院记账后，向所在区县医疗保险经办机构申报结算，免去了大学生垫付大病治疗费用再进行报销的程序。

二、研究对象和方法

本研究采用问卷调查和深度访谈相结合的方式进行，前者的结果主要进行定量分析，后者的结果主要进行定性分析。

问卷调查以松江大学城七所高校和杨浦大学城四所高校的大学生为调查对象。根据这11所高校的实际人数，按比例选取800名大学生为样本，发放问卷800份。 经过对问卷的后期检查，发现部分问卷基本信息不明或答题不符合规范予以剔除，最终实际有效问卷796份，实际有效率99.5%。在有效样本中，性别比例基本均衡，男生占46.36%，女生占53.64%；层次分别合理，本科生占48.35%，研究生占36.02%，博士占15.63%。调查问卷内容包括大学生的个人基本信息，健康状况，家庭经济状况，大学生对门诊大病待遇政策了解程度和信心，商业保险参保意愿，校园大病捐助等。

深度访谈以校医务室负责人、学工办工作人员、患大病的大学生和医疗保障中心工作人员为访谈对象，采用半结构型的访谈方式进行。访谈的内容主要包括患大病学生人数统计、各类大病病种患病人数，门诊大病就医与结算政策，大学生参加商业保险情况，大病救助基金及对患大病学生的救助额度。

三、上海市大学生大病医疗保障问题分析

通过问卷调查和访谈，发现上海市大学生大病医疗保障目前主要存在以下几方面的问题：

1.高校宣传工作存在不足，大学生对门诊大病待遇政策的了解少

高校是连接大学生和国家的纽带，在向大学生传达国家大病医保政策方面具有无可替代的作用，然而在实际工作中却普遍存在着宣传不足的问题。学校的宣传工作主要集中在基本医疗保险和健康常识方面，对大病的相关宣传较少。虽然校医务室会在走廊张贴有关大病报销程序和定点医院的海报，但并不全面。

由于了解渠道有限和大学生自身的原因，大学生对门诊大病待遇政策的了解程度不荣乐观。例如，一患恶性肿瘤的同学在自己被确诊以后，才问清门诊大病待遇和报销程序。问卷调查结果也显示，79.9%的大学生不知道到校医务室开具住院及门诊大病结算凭证所需证件及材料；12.5%的大学生只是知道所需的部分证件及材料；只有7.6%的大学生清楚知道所需证件及材料。

2.大学生抵御大病风险能力较弱，参加商业保险的积极性不高

问卷调查结果显示，大学生的月生活费用在500元以下的占1%，在500元～1000元的占33.8%，在1000元～1500元的最多，占到38.2%，1500元以上的占18%，其中75.6%的被调查者的主要经济来源来自父母及亲属。68.78%学生的家庭人均月收入在2000元以下，这样的经济承受能力基本可以支撑大学生的学费和生活费，但难以抵抗大病风险。大学生一旦发生大病，不仅阻碍其顺利完成学业，也给家庭带来巨大的经济压力。

虽然大学生抵御大病风险能力较弱，但是大学生群体普遍身体素质较好、患大病机率小的特征，致使参加商业保险的积极性不高。统计结果显示，69%的大学生就医频率在2次以下，21.3%的大学生年就医频率在3—5次之间，只有4.7%的大学生年就医频率在5次以上，5%的大学生记不清楚。大学生患病的种类主要集中在感冒、发烧等日常小病。这表明大学生群体身体素质较好，患大病机率小。但这也使大部分大学生心存侥幸，认为大病离自己很遥远，因而参加商业保险的积极性不高。（如表1所示）

3.缺乏有效的大病救助机制，大病医疗保障体系间缺乏有效衔接

被调查者中有高达93.97%的学生碰到过为患严重疾病学生募捐，这表明大病医疗保障体系尚不完善。当询问如果碰到为患严重疾病学生募捐的情况，有87.9%的学生表示会为募捐对象募捐。这一数字说明，学生中的互助意识还是强的。然而，通过以往案例发现，校园募捐到的资金对患大病学生而言可谓杯水车薪。加之校园募捐具有太多的不确定性，因此不能作为长久之计。这也说明建立一个有效的大学生大病救助机制势在必行。

目前大学生的大病医疗保障体系主要以医疗保险为主体，以医疗救助和商业保险为补充。在实际运行中，大学生大病医疗保障体系间相互独立，缺乏有效的衔接：发生的符合医疗保险门诊大病医疗费用由定点医疗机构负责记账和报销；患大病大学生若购买了商业保险，需出院后携带相关凭证到学校负责商业保险的相关部门进行商业理赔，例如，华东政法大学是由学生事务中心负责，复旦大学是研工部、学工部负责；经济困难的患大病学生则需到所在学校、上海红十字会或民政部门申请医疗救助。

4.享受门诊大病待遇须以个人缴费为前提，大病报销范围有限

患大病大学生享受门诊大病待遇需以个人缴费为前提，即患大病大学生若不缴费，就不能享受大病待遇。即使补缴，属于零星缴费的范畴，设置等待期，等待期满后方可享受居民门诊大病医保待遇。

重大疾病在一定程度上与遗传基因和生活习惯有关，且具有一定的潜伏期。因此，大病医疗保障须强调预防又治止于蔓延。然而，根据2007年《完善意见》的实施细则的相关规定，大学生医疗保险门诊大病范围主要包括重症尿毒症门诊透析，恶性肿瘤化学治疗，精神病以及血友病、再生障碍性贫血等重大疾病的门诊治疗。有些花费较大的病种不在门诊大病的可报销范围，例如，良性肿瘤、结肠炎、乙肝等就被排除在外。

5.大病就医可选择的定点医院有限，转诊就医手续繁琐

通过统计分析各高校患大病学生人数和各类大病病种患病人数发现，大学生所患大病病种主要集中在恶性肿瘤和精神疾病。事实上，各高校选定的定点医院虽然包括了各级医疗机构，但多为综合类医院，专业性不强，医疗设备和服务水平不能完全满足患大病大学生的治疗需求，且数额有限。

大学生需门诊大病治疗的，需由医院出具大病医疗证明，然后学生在校医院办理大病结算凭证在指定医院就诊。除此之外，大病具有治疗时间长的特点，然而门诊大病结算凭证有效期仅为6个月，超过有效期后需要继续医疗或在6个月内需要转诊的，应重新开具门诊大病凭证。具体转诊就医程序如图1所示。

四、对策

根据前文关于大学生大病医疗保障现状及存在问题的分析，提出以下改进的建议。

1.高校做好大病的宣传工作，大学生提升自我预防的意识

针对学校大病宣传工作存在的不足，建议学校加强对大病预防及大病医疗保障的宣传工作。例如，在医务室走廊放置宣传手册、宣传页，在墙壁上张贴宣传海报，内容应包括大病病种和如何发现及预防，学校开具门诊大病结算凭证所需材料，报销程序及需要注意的事项等；同时在学校网页上公示相关内容。更重要的是，大学生需提高大学生的自我预防和自我保护的意识，应主动去了解相关的信息，包括相关的政策文件、各种宣传资料等。不能只有在遇到问题时，再去了解，这样只会误人误事。除此之外大学生应养成良好的作息习惯，经常体育锻炼，增强体质和抵抗力，远离疾病的侵害。

2.健全大病医疗保障体系，加强各层次间的衔接

正所谓“一人得大病，全家陷入困境”。针对大部分学生抵抗大病风险能力弱、参加商业保险积极性不高和缺乏有效大病救助机制，建议高校在基本医疗保险的基础上，根据本校近几年患大病学生的平均人数购买商业大病保险，并建立专门的大病医疗救助基金。政府对于超出基本医疗保险门诊大病待遇的报销限额，依然没有经济能力继续医治的大学生，承担资金兜底的责任，以全方位减轻患大病学生治疗的经济负担。关于商业大病保险和大病医疗救助的资金来源问题，学校可以在校友捐赠中划出一部分，同时鼓励民间组织、企业家多向高校捐助。

大病具有病情严重、病期较长、费用高昂三大特征，对于患者来说需要相应的绿色通道，以便获得及时的诊疗。因此，针对大病医疗保障体系间缺乏有效衔接，建议协同推进基本医疗保险、大病商业保险和医疗救助等支付方式的改革，例如建立大病商业保险和大病医疗救助与定点医疗机构的理赔、救助合作关系，以切实为大学生提供温馨、便捷的服务。

3.取消门诊大病待遇的“门槛”，适当增加大病报销范围

2011年，上海市将大学生纳入城镇居民医疗保险后，大学生实行个人缴费，大学生住院和门诊大病医疗纳入居民医保，其政府补助按原标准（2007年《完善意见》，住院及门诊大病医疗统筹基金由市财政按每生每年度50元的标准划拨至市医疗保险经办机构）核拨至居民医保基金统筹使用。在实际操作中，患大病大学生享受门诊大病待遇需以个人缴费为前提，即使补缴，也需等待3个月，才可享受居民医保待遇。笔者认为市政府已针对大学生住院和门诊大病医疗缴费进行了补助，解决了大病医疗统筹资金的来源问题，因此，建议取消享受门诊大病待遇的“门槛”，以切实保障大学生的大病医保权益。

针对大病报销范围有限的问题，建议根据大学生普通门诊费用的结余，适当扩大大学生大病报销范围，将有些花费较大的病种纳入门诊大病的可报销范围，例如良性肿瘤，乙肝，急性肺炎，肾炎和急性阑尾炎等。

4.合理选定和增加定点医院，优化报销程序

针对各高校规定的定点医院有限、专业性不强的问题，建议各高校在选定定点医院时根据近几年患大病学生的患病病种和人数确定，或者通过征求患大病学生意见确定，而不是直接划定比较好的综合类医院。除此之外，可以借鉴所在区选定的定点医院，适当增加定点医院的数量和范围。

针对结算凭证有效期短的问题，建议适当延长结算凭证的有效期，例如，将结算凭证有效期延长为一年。针对报销程序繁琐的问题，建议借鉴城镇居民的就医办法，为大学生办理医疗保险卡，实现网络转入和转出医保定点医疗机构。

注释：

①11所高校样本分配如下：华东政法大学（80份）、上海外国语大学（75份）、上海工程技术大学（85份）、上海东华大学（105份）、上海视觉艺术学院（30份）、上海立信会计学院（50份）和上海对外贸易学院（40份）、复旦大学（105份）、同济大学（100份）、上海财经大学（70份）、上海理工大学（60份）。

参考文献：

[1]仇雨临.医疗保险[M].中国劳动社会保障出版社，2008

[2]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].中国经济出版社，2013

[3]虞文嫣.我国大学生纳入城镇居民基本医疗保险政策研究[D].复旦大学，2012

[4]赵永生、尹阳娜、李雯雯等.北京市大学生医疗保险现状调查及政策分析[J].中国青年研究，2006（09）

[5]李恒全，孙泽华，安晴. 大学生大病救助现状的调查与研究——以湖南省长沙市五所高校为例[J].管理观察，2008（17）

注：本文章系华东政法大学研究生社会调研项目成果

作者简介：

路聪（1989—），女，汉族，河南开封，华东政法大学，在读硕士，研究方向为社会保障。

万璐（1988—），女，汉族，山东青岛，华东政法大学，在读硕士，研究方向为社会保障。

大病医保如何申请范文第4篇

在山西省儿童医院大门附近的巷子里，住着儿科大夫苏永泉。这个医治过万余名婴幼儿的优秀郎中，有些苦闷。2003年，国家卫生部批转函给山西省卫生厅，要求整理和抢救苏的医术。但苏却因英语考不过，国家不承认他是“医生”；他的主要手法是按摩，简便，病人出钱少，不能为科室创收，先后被太原四五家著名医院“劝退”。

如今，医保覆盖面越来越广，许多人治病可报销，但苏永泉这种简便、廉价、有效，不使用抗生素的治病方式，却得不到医保制度的鼓励。

比如。一个患肺炎的婴儿，苏永泉用针灸(每次收10元或20元，看家长意愿)、按摩(每次30元)和麻杏石甘汤(小儿用量少，药费约需1元左右)就能治好，但医保不会给患儿报销医药费；假如他到各大医院去，检查、治疗、药费花一两千，只要参保，就会从医保基金中给予报销。至于能否治好，医保单位绝不过问。

这是现行三大医保体系(城镇职工医保，城镇居民医保和新农合)的一个共同特性：在定点医院住院，花钱多就可报销，花钱越多，医保报销越多；实在太多，超过报销上限也不怕，还可申请大病救助。但如果治同一种病，花钱少，没住院，用偏方儿就能治好，对不起，医保不鼓励，不会给你报一分钱!

“鼓励浪费”?

“这是现行医疗保险体系中一个巨大的方向性错误，它在客观上起的作用就是鼓励大治疗，鼓励多花钱，它对多年来的看病贵问题起到的是一种助推作用。一个病人总的医疗费用高了，不管这钱是患者个人出，还是医保基金支付，医院的利润都必然提高啊!”山西省卫生厅中医管理局局长文渊说。

文认为，这种不讲效益的医保体系，事实上排斥以“简、便、廉、验”为特点的中医药治疗路径。卫生部公布的2008年报显示，门诊病人人均医疗费用，综合医院为131元，而中医(综合)医院为101元；西医医院职工人均年业务毛收入达到20万元，中医医院人均只有14万元。收费过于廉价导致中医医院“西化”现象严重。国家中医药管理局公布的统计数字显示，2007年，中医院年中药销售只占33％，而在中医医院药品住院收入中，西药收入是中药的6倍。“有关政策问题不解决，比如医保、新农合定点医院问题，不将中医医院纳入医保定点范围，增加中医院诊疗收费项目，中医院将难以生存下去。”

文渊感慨现行医保制度带来更严重的危害是造成医保基金和个人经济的重大浪费，造成医疗资源的滥用，并给无数患者带来不必要的痛苦及身体损害，“不论谁花的钱，也没有人愿意去多住院、多做检查、多吃药，那是占便宜吗?”

那么，医保是否设计了“花尽可能少的钱，达到尽可能好的健康效果”的支付机制呢?“我们不负责审查，也没法审查医疗技术路线的适宜性、临床路径的适宜性。我们管的，主要是医院要按照物价局规定收费，费用符合价格规定的，我们即按目录给予报销。”山西省医保管理服务中心主任贺晓云说。该中心负责山西省直单位医保的结算、审核与支付，并负责宏观指导全山西省城镇医保的管理与使用。

医保基金是全社会的钱，是公共财产，使用医保基金难道不应该讲求效益，“花最少的钱买更多人的更大健康”?对于这个问题，贺认为这是全国各地医保机构普遍的难题。医保管理属于劳动与社会保障部门，医疗服务管理属于卫生部门，“简单说，医保中心就是单管花钱的，至于这个钱花得到底应该不应该，一种药该不该开，一种检查该不该做，一个病患该不该花这么多钱来治，是不是还有更简便，更有效，痛苦更少的治疗途径，这些都太专业了，医保部门不能作出判断，应该由卫生部门管理。”

诱发过度医疗

负责使医保基金使用效益最大化，避免滥用的责任应该在卫生行政部门吗?毕竟，医疗专业领域的东西，劳动人事部门也真的不好监管。

但山西省卫生厅医政处及法规处都表示：医生或医院对技术路线、临床路径的选择，卫生行政部门很难做出评判，也没有任何法律法规依据。一项检查，到底该做还是不必做?不同治疗路线、思维方式和专业水平的医生，可能做出完全不同的判断。“患者也许没事儿，但我怀疑有问题，查查更放心。”如果医生这么说，谁也不能说他做得不对。这事实上给过度检查、诱导需求、防御性治疗、开大处方等行为提供了掩护的理由。如果不能判断、定性并奖惩医院医疗行为的“适宜”或“不适宜”，那么医保是否该为这样的医疗埋单，就无从认定。而医疗路线的适宜与否又是客观存在的，有时对比还很鲜明。

2007年，被10万中国血友病患者称为“救命药”的凝血八因子，接连断货，而且是全国范围的。两年过去了，这一状况没有任何缓解。2008年1月，河南省卫生厅和省药监局联合发文，要求全省建立八因子供应绿色通道。郑州市政府2008年承诺的10件实事中，也表示要完善大病救助制度，将血友病纳入救助范围。目前河南省医保和郑州市医保目录中均列有八因子。据郑州市医保中心负责人介绍，参保血友病人只要住院后，都可以按规定比例报销。但医院里只有进口的重组八因子，200单位就要1000多元，它还不在河南省医保药品目录内，一般病人根本承受不了。而且血友病人出血时，只需尽快输入八因子，根本不需要住院，医保制度就更管不了了。

哪种方法最安全，见效最快，副作用最小，花钱又最少。哪种方法最好。医药治疗的适宜路线显然是存在的。卫生行政部门怎么来选择并确定“成本低、健康效益好的卫生干预重点及适宜的技术路线”应该是一项重要任务。

然而，医保这项重要的社会保障措施，目前是一个破碎的“拼图”状态，将公民分为“城里人”、“乡下人”，“国企的人”、“非国企的人”，分为“有工作的人”和“没工作的人”以及如“保健干部”等特殊公民等等七八个等级，先区别不同人群，再按不同地区，实行不同政策。对“城里人”的医疗保险，现行体制下又被分割为“医疗”和“保障”两个切块，分别由两个行政部门管理，且这两部门都没有关于绩效的概念：钱花出去了，效果怎么样?两个部门都不再过问。

在没有效益评估的状态下，用医保来支付医疗费用，是否会诱发过度医疗，使费用激增?是否会导致“不管该不该花的钱，都要花到报销线以上”?太原一位卫生经济学专家说，从理论上讲，这个风险是存在的。原因很简单：城镇医保中心是劳动厅的附属机构，新农合是卫生厅的附属机构，它们仅是代全社会管理这笔资金，最大责任是让这些钱“使用合乎规范，不出事”，而没有动力让其“发挥最大效益”。而且，每年花出医保基金越多，政绩越大，因此不会管有多少支出

被滥用。从医院方面讲，不管医药费由医保出还是个人出，出得越多他们获得的利润就越高，这才是硬道理。那么，既然医保肯为部分医疗费埋单，医院当然乐见其多买。患者在专业性极强的医疗领域，没有判断能力，也就没有选择能力。在“花大伙的钱，治我的病”的心态下，被诱导需求的可能性几乎是百分之百。因此，医保基金被滥用很难避免。

记者从权威机构查到这样两组数据：2008年，山西省各综合医院，平均每个出院病人的住院费用是4633.29元，每人每天平均的住院费用是457.68元。2008年，山西省城镇职工医保平均每个出院病人的住院费用是7266元，平均每人享受医保报销5108元，报销率为70.3％。

以疗效为中心

10多年来，城乡医保通过补助需方的方式，向卫生事业投入巨量资金，这些资金是否被合理使用?巨大投入的成效如何?群众健康水平是否得到相应提升?迄今为止没有一个部门算过这个“账”。在山西省卫生厅，查不到全社会每年发生的“卫生总费用”等关键指标，而在疾控管理部门，也没有反映公民健康水平的完整指标体系，关于人均预期寿命、孕产妇死亡率、重大与高发疾病发病情况等无法系统提供；山西省卫生厅的人员告诉记者，他们那儿只有一个全国第三次“死亡人员死因回顾”的调查结果。

目前，卫生部统一要求全国卫生系统建立“绩效评价体系”，包括各省、市、区卫生厅与下级各医疗卫生单位建立“直报网”，但因为体制隔膜、口径不一等，某些数据无法收集。有了完善的绩效评估体系，即可对“投入一效益”进行评价，也就可以对医保基金的使用效率进行评价，从而进行调控。

大病医保如何申请范文第5篇

9月金秋，在得知张马丁来京为抗癌公社奔走呼吁的消息后，我主动和他做了约见。马丁说他就在附近落脚，表示愿意到社里详谈，于是他就背着包一路走来，并为我带来了礼物――他自己写的一本名为《草根的中国梦》的书。

正所谓闻名不如见面，马丁的坦率、真挚感染了我。我们一见如故，聊了许久。前半时间主要是他在说，我倾听和记录；后半时间以我说为主，他倾听着，不时地记下一两个关键词。

草根的中国梦

马丁2001年毕业于华东师范大学。不久，他的父亲就因中风而致终身残疾。祸不单行的是，2010年，马丁的母亲又被查出身患癌症。当时正值创业失败，他几乎没有钱为母亲治疗，只能眼见母亲离开人世。

马丁开始思考：疾病或许是无法避免的，但有没有什么办法可以让普通家庭患上绝症的人得到更好的救治呢？4年的保险公司工作经历，使他想通过建立一个低成本商业保险公司来为癌症患者提供资金帮助。《草根的中国梦》就是在那时候出版，马丁的目的在于呼吁发起成立一家低成本的人寿保险公司――上海人寿，但这一方案最终因受帮助群体的目标太大、难于实现而搁浅（注：上海人寿已于近期获批筹建，但只是名字上的巧合，与马丁无关）。

马丁并没有放弃，经过认真思索，组建一个“人人为我，我为人人”的抗癌公社的设想在张马丁脑海中逐渐清晰。3年前的母亲节，抗癌公社的第一版网站诞生。正如马丁所言，让更多人享受保险的更多好处――这是他在母亲坟前的誓言，是他的理想和兴趣，也是他实现个人价值和社会价值的追求。

抗癌公社从起步到发展，从默默无闻到小有名气。截至今年5月，抗癌公社的社员已经超过3300人，并且人数还在持续增长。但这离马丁的理想状态（社员至少达到3万名）仍然有不小的距离，于是他决定辞职全力来推进这项事业。

患癌社员最高可获捐助30万元

抗癌公社原名互保公社，是一个旨在解决癌症医疗费的民间组织。凡加入抗癌公社的正式成员一旦罹患癌症，每一位公社成员都要为其进行小额捐款，筹集不超过30万元的治疗和生活费用。

根据抗癌公社的规则，当社员人数在3万名以下时，每人（次）捐助10元；3万名以上时，每人捐款额为30万元除以总人数。

之所以将筹资金额设定为30万元，是马丁在研究癌症的大概治疗费用之后确定的。据统计，我国癌症患者年平均治疗费用在10万元左右，在北上广等一线城市，癌症的年治疗费用则超过30万元。如果捐助金额设定过高，社员的捐助压力就会增大，同时也会增加骗捐的可能性。

马丁表示，30万元只是当下的水平，未来随着物价、通胀水平、医疗费的上涨，捐助额也会有所提高。

申请人使用实名信息在抗癌公社网站申请加入后，须经过1年的观察期后才能成为公社正式成员。按照抗癌公社的规定，申请人在申请加入时不会被审核个人信息，只有在申请捐助时，信息才需要全面审核。如果提供的材料与申请加入时的身份资料不符，公社将不会为其组织捐助。

为避免骗捐，保证患者情况的真实性，患癌成员申请发起捐助时，需提供身份证明材料、病情证明材料以及具备相应资质医院出具的患者临床诊断证明等。在通过医学专家及公社初步审核之后，抗癌公社会将其情况向其他成员公示两周。患癌成员会接受其他成员的质询和合法调查，待大家无疑义后，抗癌公社再对其组织捐助。

马丁说，考虑到抗癌公社公信力不足，也无实力去亲自审核患者成员的真实性，未来，抗癌公社打算与国家医保相挂钩，患者在提供当地医保报销材料后，抗癌公社才会为其组织捐助。这样既可以得到成员的信任，也有助于公社低成本运行。

开创众保模式

人们万一罹患大病没有钱治想得到慈善基金的帮助，是“请求”，而人们在抗癌公社，却是“要求”。这是尽到义务而享有的应有权利。

据马丁介绍，抗癌公社与保险的至少有以下6点不同。

一是体现在定义上。客户与保险公司之间是保险产品的买卖关系，投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的风险承担赔偿保险金责任；抗癌公社则并非买卖关系，它是指社员根据公社规则约定，履行对加入公社后不幸患癌的社员进行小额捐助义务，并以此获得自己不幸患癌时被他人帮助的权利。

二是在费用收取上。抗癌公社不预先收费，只有当成员患癌需要其他成员帮助时才组织捐助；保险是收取保费在先，保障在后。这也是抗癌公社的创新之处。

三是在资金运用上。抗癌公社没有资金沉淀，不涉及资金运营；而保险公司是预收保费，营业保费。

四是在费用模式上。抗癌公社费用捐助采用P2P的模式，从捐助人到受捐人，从成员到成员，抗癌公社不收取费用，资金100%用于患癌者；而保险公司则需要提取一定费用。

五是在进出门槛上。加入和退出抗癌公社完全自愿，用户不会为退出公社而承担任何经济损失；商业保险退保往往需要支付一定费用。

六是在运营目标上。商业保险公司以盈利为运营目标；抗癌公社则追求成员利益最大化。

基于此，马丁将这种基于互联网和社交网络的P2P小额互相保障模式，称为众保模式。马丁认为，相对于通常意义的互助基金，众保组织的金融属性更低，脱媒更彻底，是一种用互联网重新定义保险的颠覆性创新。众保和商保的对比见下表所示。

马丁说，抗癌公社的众保模式与当前火热的众筹模式也有明显不同：首先，众保组织每个人的地位、权利和义务都是对等的，而众筹涉及双方的地位、权利及义务并不对等；其次，众保组织在一个静态的时间点看是相对封闭的，而众筹则是开放的。

承诺百分百

加入免费、不抽成、不收付费，公社怎么生存？这是我抛给马丁的第一个问题。

其他问题还比如：抗癌公社的定位，是坚持非盈利性组织路线还是以企业为最终经营目标？要想成功创业，必须有团队、资金和必要的智力资源，在这些方面抗癌公社是如何考虑的？如何在品牌推广方面做到正规化、系统化、便捷化，让抗癌公社乃至众保的概念更易、更快地深入人心？

马丁一一做了解答。对于个别问题，他陷入了沉思，并诚恳地征询我的看法，说将在下一步重点着手解决。

马丁说，就抗癌公社他先后做了两件事。一是辞职全职创业。二是做了两个永久承诺：承诺永不从成员间的资助中抽成，目的是保证100%的资金效率；承诺永不收会员费，目的是尽可能设置最低门槛、给社员最少经济压力，使得人人可参与。这意味着公社的收入绝不可能来自社员的互助资金。

“如果不彻底解释就显得故作高深乃至居心叵测；如果我说我和团队不求回报，做活雷锋，相信很多人都嗤之以鼻。因此对这个事情必须要解释清楚。”马丁笑着说，“我一开始的回答是‘我相信会员多了自然有收入模式’，这的确是真实想法。当公社真的能解决了人们的现实问题，当公社有10万、100万、1000万、1亿用户的时候，公社就一定能有收入模式和赚钱模式。”

诚然，在互联网思维下，要想成功创业，盈利模式已变得没那么重要，更重要的是用户数量。马云的阿里巴巴已清晰说明了这一点。

马丁说，在一定规模的用户数的基础下，有3个方面的收入模式的可能。第一种模式，加入公社的人，一定是关注健康、担忧大病的人，公社中大量的具有同样属性的人的存在，就必然会对企业商家产生吸引力，从而产生形式各异的广告和增值服务机会：（1）广告，主要是健康医疗类的广告。（2）增值服务，比如体检公司，愿意为公社社员提供折扣的癌症体检，公社可以收取服务费。再比如保险公司，愿意为公社提供30万元癌症保障之外的其他类型的保险产品，公社有可能收取一定收费。（3）医疗服务，如有些机构可以通过公社联系优秀的医生、医院等服务，也可以产生费用。

第二种模式，公社目前不考虑做资金沉淀，是出于法律或公信力等问题的考虑。未来如果机构化、具备公信力、监管到位，会有个人账户功能和资金池的功能，这些资金沉淀将可以产生利息以及增值可能。

第三种模式，公社可考虑的发展方向之一是一个基于互联网的创新的相互保险公司，而如果成为这样的公司，那么其收入模式将可参考国外此类保险公司的做法。

马丁说，抗癌公社的发展，一定要做到低成本，这样，即便不多的收入也能维持其运行。“人们从公社获得保障，创业团队成员也取得收入，投资人取得回报，这难道不是一个各方受益的癌症医疗费问题的解决方案吗？”

但也正如《草根的中国梦》中陈述的一样，草根实现梦想的过程充满艰辛。马丁坚信，保险业需要草根，因为他们知道活在底层人的真正需求。他也希望公众、监管者能够给予他们信任和帮助，看到抗癌公社在“保险回归保障”“金融服务民生”方面的作为。