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1.1专科生的提升式教学专科生的学制较短,理论课课时比五年制本科少,基础略显单薄,就业方向基本面向二甲医院,是高等教育普及化的成果,可使二甲及二甲以下医院能配备更多的专业技术人才,而且,具备一定的再教育再提升的潜能,教师应充分认识到这一点,在专科生临床实习中,除注重动手能力的训练,还应培养学生观察、思考、钻研的思维能力,鼓励学生“专升本”,进一步提升自己。
1.2中专生的引导式教学中专生在校课程相对比较简单,学生的专业思维不太活跃,就业方向多是乡镇卫生院或民营小医院,教师应首先进行实践性引导,在动手的过程中培养专业意识、职业岗位意识,提高认知能力和动手能力,边学习边总结边提高。基于实验室的实际工作状况,不同学历的学生一起实习,教师在讲解仪器构造、工作原理、维护保养、使用等操作注意事项时,要充分考虑到不同学生的接受能力,在难点重点部分放慢讲解速度或重复讲解,以便学生理解和记忆。在日常工作中讲解检验结果审核判读时,应尽量条理清晰,以便学生以简单记忆的方式强化记忆,再参考教科书或相关文献做进一步了解。每周安排时间进行理论课指导,由检验科人员授课,内容涵盖血液学检验、体液检验、生化检验、免疫学检验、微生物检验、院内感染控制、生物安全、实验室质量管理等,由资质较高或经验丰富人员担纲教学,讲课方式以多媒体教学为主。激发学生自我学习提高的能力,注重观察能力的培养,比如在日常工作中养成记录好习惯,把发现问题、解决问题的措施和改进效果记录下来,这是实验室质量管理的基础工作,可以养成持续性改进的思维习惯,有利于学生个人的成长和提高职业素养,将来能够胜任岗位工作。
1.3充分发挥学生的主观能动性,倡导陈寅恪先生的“自由之思想,独立之精神”作为选修内容,组织课外活动,尽快消除不同学校、地区、学历的学生之间的陌生感和拘束感,加深彼此的感情,增强集体荣誉感。在活动中大家共同参与,互相帮助,分享学习经验。增加一些课外辅助内容比如看电影、阅读(请学生朗读文学、历史、评论性的文章),内容可以是教师选定也可以是学生选定,激发学生的参与意识,拓宽学生的视野,提高美学修养,丰富学生的思维,这有利于提高在学习和工作中解决问题能力,有利于培养学生的社会责任感和职业道德及服务意识,在未来的工作岗位上热爱本职工作,尽职尽责。
在设置教学课程和课外活动之前,征求学生的意见,可以培养学生的参与意识和主动管理意识,对在今后的学习和工作中发挥主观能动性有启发作用。完成教学课程之后,请学生进行教学评估,提高他们主动管理自己学习、工作的兴趣,在未来的工作岗位上更好地与临床科室沟通、更好地进行医患沟通,也促使学生思考如何更好地完成实习阶段的任务,如何将课堂理论更好地在实践中运用。
2临床实践教学的延续性试验
鼓励学生参加继续再教育,进一步深造,提高学历,思考自身的职业发展道路,让学生了解医疗行业,认识到作为一名医务工作者要不断地学习新知识新技术,从实习阶段起学会自我管理,包括安排自己的各个专业组的轮转日期。积极采纳学生提出的好建议,比如利用网络优势和年轻人热衷的社交方式,建立年度实习生QQ群,以学生为主体,邀请教师参加,大家随时可以在网上交流讯息,互相解答一些在学习工作生活中遇到的问题。在实习阶段后期及毕业后,学生们会遇到许多的新问题,比如择业方向、就业层次、学业提高、职业发展等问题,有教师和同学的关心支持互相交流,可以帮助学生勇敢面对困难和挫折,提高自信心,保持积极乐观的态度,逐步走向成熟。作为教学科室,尽量多保留学生们的一些实习资料,比如课外活动中的照片、出科考试的试卷、日常上班上课的照片等,放在QQ群空间里,多年以后,将成为珍贵的资料和记忆,这样的一种人文的关怀和情怀,会在漫长的人生岁月中给人永远的激励。
关键词:病理住院医师;细胞病理学;规范化培训
细胞病理学是病理学的细胞学部分,是以组织学为基础,研究组织碎片、细胞群团、单个细胞的形态和结构以及细胞间比邻关系,并探讨组织来源的一门科学[1]。它是采集人体各部位,特别是管腔器官表面的脱落细胞或用细针直接吸取病变器官及肿物获得的细胞,经染色后用显微镜观察这些细胞的形态,做出诊断的一门临床检验学科,又称为临床细胞学或诊断细胞学。它是根据细胞内异常状况研究疾病发生的原因、发病原理,以及疾病发生过程中细胞的生理功能发生改变的规律,从而提出诊断和防治疾病的依据。对细胞样本的分析通常是一个快速的过程,对患者构成潜在危险的细胞,比如非典型增生细胞、癌细胞或感染细胞等各具特点,这些细胞的特征需要经过专业培训才能正确识别,因此,临床迫切需要培养大批高素质、高水平的细胞病理医师。住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径,是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的根本之策,是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措,是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分。住院医师规范化培训其最终目标是培养高水平、高质量、高素质的住院医师,丰富拓展专业知识,增强实践操作技能,提高专业素质[2]。我院为广西住院医师规培基地,承担着全省细胞病理医师的培养及进修生、实习生的带教任务。为提高规培生对细胞病理学学习的兴趣,培养规培生良好的学习思维和习惯,提高规培生的学习效果,探索将个体化的培养方案、多样化的带教方式、多元化的考核体系等引入细胞病理学带教中,收到了良好的效果,现总结如下。
1制订个体化培养方案
住院医师规培从实质上来讲,其实是属于毕业后继续医学教育,同时也是当前社会广泛认可的一个培训合格临床医师的模式,对临床医学人才的培养有重要作用。临床规培生有部分是刚毕业的医学生,有部分是有一定临床经验的医生,有的是临床病理专业的规培生,有的是临床各专业轮转到病理科的规培生。大家的水平不同,学习的时间不同,学习的要求不一致,因此,对于每个人的培训内容及时间的安排及带教教师的配备都应有所不同,我们根据每个人的知识基础、规培时间及教学大纲要求等,制订了个体化的培养方案。
1.1问卷调查,量体裁衣
在规培生刚入科时,制订一份详细的调查问卷,问卷内容包括学历、专业、规培时间、是否从事过临床工作、是否从事过细胞病理检查工作、从事该专业年限或年阅片量,等等。通过调查问卷可以详细了解规培生的基本情况,然后据此制订个体化的培养方案。例如,对于其他专业轮转的规培生,其规培时间只有短短2周,制订的规培方案以能够熟练掌握标本的收集、制片及常用的染色方法,熟悉细胞病理报告的工作流程、报告模式及报告的解读为标准。而对于临床病理专业的规培生,根据病理住院医师规范化培训细则,其规培方案则在其他专业轮转规培生的基础上,还要掌握细胞病理学的基本理论,如染色的原理、液基细胞学的原理及操作等专业技能;完成细胞学检查初筛工作至少2000例;了解本学科的最新国内外进展,具备进行常规细胞病理学初步诊断的能力。而对于从事过临床工作,对细胞学有一定阅片基础的规培生,重在讲授最新的脱落细胞学理念、诊断分级系统及专业新进展,以更新其陈旧理念;加强鉴别诊断能力的培养,以提高其脱落细胞学诊断水平。通过制订个体化培养方案,可使规培生根据自身情况有针对性地学习所需知识,更快更好地完成学习任务。
1.2实行导师制,因人施教
导师制起源于14世纪的欧洲,最早在英国牛津和剑桥两所大学开始实行,其强调要依据学生个体化的差异,制订个性化的培养方案,从而实现因材施教并切实提升学生的创新能力和综合素养[3]。导师制最大的特点是师生关系密切,这种密切的师生关系,能让教师足够了解其带教规培生的情况,能针对每个规培生的不足及特点给予及时解惑或肯定,规培生也能足够了解教师、信任教师,可以及时请教教师,这样的师生关系可有效提高规培生的学习兴趣和学习积极性,有效提升教学质量与学习效果[4]。我科在选拔细胞病理导师时要求有扎实的专业知识、丰富的临床经验,有正确的人生观及价值观,且具备良好的个人素质,能及时准确解答规培生的问题,并有良好的带教技巧,有足够的精力参与教学,中级以上职称且至少从事细胞病理学诊断工作3年以上。
2知识传授阶段化
细胞病理学是一门基础与临床紧密联系的形态学学科,临床上主要应用于肿瘤的初筛、确诊及普查,受到越来越多的关注。细胞形态学观察,见微知著,对从事细胞学诊断的医师提出了很高的要求。在细胞病理学教学中,需要密切联系解剖学、组织学、病理学及临床医学等相关知识,融会贯通,使规培生掌握基本理论和基本技能,并能用学到的基本知识和技能观察、分析、解决实际问题[5]。细胞病理学教学一直都是难点和重点,所涉及的系统及细胞种类繁多,形态变化大,教师认为难教,规培生也感觉难学。为指导规培生在临床培训的短时间内把理论应用于实际工作中,尽快掌握不同组织的细胞形态变化特点,对一些临床常见的疾病做出诊断,采取一对一的带教方法,对规培生的学习内容进行阶段性教学,由简及难、循序渐进,夯实基本技能,提高诊断水平。
2.1细胞病理技术的学习
每个规培生在进行细胞病理学规培时,首先要掌握细胞病理技术,包括标本的收集、制备、固定及染色等,按教学大纲的要求,重点要掌握瑞氏染色及巴氏染色的原理、操作技能及染色效果的评价。带教教师在规培生入科学习的第一天,应详细讲解细胞病理技术的各项工作,规范讲解技术要领,然后在“放手不放眼”的原则下,让规培生大胆动手操作,直至他们能够独立、规范地处理各种临床标本,并能制备出优良的细胞涂片,此项培训时间为一周。
2.2细胞的阅片诊断
细胞的形态从正常到非典型增生再到恶性病变的一系列变化过程中,细胞的形态变化大,给识别增加了难度。初学者往往无从下手,因此,应给规培生定了详细的学习计划,使其对细胞的认识先从正常的细胞形态着手,认识了正常的细胞形态,再到非典型增生细胞形态,再到恶性肿瘤细胞形态,采用逐级递进的对比学习方式,这不仅让规培生学得轻松,还让规培生对自己更有自信,学习起来更得心应手。学习内容上,根据教学大纲的要求,对学习内容的先后顺序及时间长短进行了调整,如让规培生先从相对简单也是临床最常用的女性生殖系统脱落细胞学及浆膜腔积液细胞学开始学习,再学习相对较难的针吸细胞学。
3灵活运用多样化的带教方式
3.1手把手标准示范
细胞病理技术大部分内容是标本的接收、标本的制备及标本的染色等。临床脱落细胞标本多样,各类标本送检的要求,如送检的量、送检时间、送检时的注意事项等都有所不同,再加上标本的处理方式不同,标本的染色方法不同等,使这部分内容较难学。因此,对于新入科的规培生,带教教师会一边耐心讲解(包括一些操作的原理、技巧及注意事项等),一边手把手标准示范,直至规培生能掌握技术要领,才让规培生自己动手操作,教师在旁边“离手不离眼”地监督规培生的操作。这样的带教方式,规培生感觉心里踏实,自信大胆,学习效果更佳。
3.2一对一镜下讲解
对于大部分规培生而言,细胞形态学是枯燥抽象的,即使“熟读万遍书”还是对细胞的形态没有清晰的认识,有雾里看花的感觉。因此,针对细胞的特点,教师运用理论知识及自身经验体会对细胞的形态进行镜下讲解,使这部分内容更生动、具体,也更形象化,帮助规培生对细胞形态的掌握。
3.3多镜头下的病例讨论
运用多镜头显微镜下病例讨论的学习方式,灵活引入案例教学法和PBL教学法。二者相辅相成,相得益彰。例如,在学习浆膜腔积液恶性肿瘤细胞学的特点时,课前选取有典型意义的病例标本,师生一起多镜头显微镜下共同阅片,让规培生边阅片边说出自己的镜下所见以及诊断意见、诊断依据及鉴别诊断思路及要点等,同时向带教教师提出自己的问题。最后由教师进行总结分析,对规培生正确的地方给予肯定,同时也及时指出错漏或不足之处,并再一次讲解本次内容的相关知识,让规培生加深对本次内容的掌握。通过灵活运用多样化的教学方法,充分发挥了规培生的主观能动性,激发了规培生的学习积极性,有益于培养规培生的临床思维和分析、解决问题的能力。
3.4多媒体理论小讲课
教师每周至少给规培生进行一次多媒体理论小讲课。小讲课的内容可以是规培生此学习阶段相关知识点的复习,也可以是某个知识点的最新研究进展,抑或是某个典型病例或是有争议的疑难病例的学习。通过针对性的理论小讲课,加强了规培生对基础知识的理解和掌握,开阔了规培生的诊断视野及诊断思路,激发了规培生努力学习不断探索的求知欲望,为今后的工作打下了基础。
4阅片能力独立化
具备进行常规细胞病理学初步诊断的能力是细胞病理学规培生的培养目标,为达到这个培养目标,由带教教师指导规培生掌握阅片的流程、如何书写规范的报告术语及清晰图像采集后,给规培生足够的时间独立完成显微镜下标本的初步判读,每天要求完成20~30个标本的初步诊断,然后带教教师对全部标本复片,对规培生诊断结果进行评价打分,着重指出规培生的进步和不足,并重复学习相关基础理论知识。这样的培训,不仅能让规培生有更多的自主学习机会,增强规培生的阅片能力及临床思维能力,更让规培生积累了很多临床诊断经验,是规培生树立信心必不可少的锻炼,为今后独立完成临床工作打下坚实的基础。
5报告方式规范化
能识别各类细胞的形态并不是细胞病理学规培的最终目标,能识别细胞并能准确出具细胞诊断报告才是。病理诊断报告作为疾病诊断的“金标准”,对于决定治疗方案,预测患者预后,甚至是保险赔付的依据等,都具有重要意义。所以笔者认为,病理诊断报告是一种很严肃的医疗文书,应当具有相对统一的报告格式和严格的用词规范。因此,在带教过程中,不仅要教会规培生学会阅片,更要让其学会如何规范书写诊断报告。
6考核体系多元化
根据细胞病理学学科特点,构建了一套多元化的考核体系。该考核体系包括理论考核、技能考核和阅片考核3个部分。理论考核设置10份考卷(考卷每年更新一次),规培生学习结束之后,由规培生随机抽取一套理论试卷进行考核,总分100分。技能考核主要是考核规培生的标本制备能力:由规培生从接收标本开始,独立完成所有的技能操作(标本的接收登记、编号、离心、制片、染色等),操作完成后,监考教师综合规培生的操作过程(操作规范性、熟练性及流畅性等)及其制备出来的细胞涂片效果(细胞涂片要求:细胞分布均匀无重叠无杂质,细胞着色鲜艳,核浆着色分明)打分,总分100分。阅片考核:准备一套考核专用细胞涂片,有妇科宫颈涂片10张,其他各类临床脱落细胞等10张,这20张涂片中,有正常的阴性涂片,也有各类阳性涂片,要求规培生在2个小时内阅片完毕并出具完整的诊断报告,教师从规培生的诊断结果及其诊断是否规范化进行打分,总分100分。经过多元化的考核体系,能比较真实客观地反映规培生的学习效果。多元化考核体系的推行,反过来也促使规培生更加注重平时学习,能提高实践能力和临床思维能力的培养[6]。综上所述,病理住院医师规范化培训是提高病理医师队伍素质的一条重要途径,在细胞病理学整个临床带教过程中,通过制订个体化的培养方案、循序渐进地进行知识传授、灵活运用多样化的带教方式和考核方法等,能提高规培生的学习积极主动性,提高规培生的操作技能及阅片技能,具备进行常规细胞病理学初步诊断的能力,达到细胞病理住院医师规范化培训的目标要求。
参考文献:
[1]王芳.细胞病理学[M].天津:科学技术出版社,2017.
[2]张策,房慧莹,焦明丽.我国住院医师规范化培训管理研究热点与前沿分析[J].中国医院管理,2019(6):54-56.
[3]张东阳,陈涛,姚晓慧.本科院校学业导师制的分析与探讨[J].科教导刊,2020(11):75-76.
[4]徐倩,姜玉琴,余童,等.“全程导师制”在医药类高职院校实习教学中的应用效果研究[J].中国药房,2017,28(15):2149-2152.
[5]李萍,马薇,庞玉艳,等.临床病理专业细胞病理学课程体系构建及改革探析[J].西部素质教育,2016,2(6):6-7.