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【关键词】 关节镜
【摘要】 目的 总结不同类型膝关节半月板损伤在关节镜监视下治疗的方法及疗效。方法 对165例膝关节半月板损伤患者应用膝关节镜进行诊治,根据半月板损伤的类型分别进行处理,术后追踪观察,总结镜下治疗的近期疗效。结果 半月板部分切除成形术127例(其中包括部分切除及囊肿切除3例、盘状半月板部分切除成形术12例),大部分切除13例,全切除2例,表面修整10例,修补13例;同时行镜下前交叉韧带重建术47例,后交叉韧带重建术7例,前、后交叉韧带同时重建2例,内侧皱襞切除术15例。137例患者获术后复查,追踪时间2~32个月,81例平均LysholmⅡ评分为92分(前、后交叉韧带重建术56例不参与评分),较术前提高49分。结论 根据不同类型半月板损伤应用关节镜进行治疗可达到最大限度保留半月板,创伤小、恢复快、疗效佳,并可同时处理其他病变,诊断准确性高,避免漏诊。
关键词 膝关节 半月板 关节镜
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic efficacy of different type meniscus injuries under arthroscopy.Methods 165cases of meniscus injuries werediagnosed and treated under arthroscopy.Therapeutic methods were varied according to the type of meniscus injuries.Patients were followed-up.Results Partial menisˉcectomy were conducted in127cases including3cases cystectomy plus partial meniscectomy and12cases partial meniscectomy for discoid meniscus.Large partial meniscectomy were conducted in13cases.Full meniscectomy were conducted in2cases.Meniscus prosthesis were underwent in13cases.Partial meniscectomy plus anterior cruciate ligaˉment reconstruction were conduded in47cases,partial meniscectomy plus posterior cruciate ligament reconstruction in cases,partial meniscectomy plus anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in2cases.Medial plicaresecˉtion were conducted in15cases.137cases were followed up for2to32months.The knee’s function scored acording to LysholmⅡwere average92(anterior or posterior reconstruction were not included).Conclusion Arthroscopic surgery to treat meniscus injuries provides several benefits:to retain the meniscus to the mostextend,uneventful postˉoperative period,less operation trauma,better effect,more accurate diagnosis.
Key words knee joint meniscus arthroscopy
随着社会的发展,交通意外、运动创伤日益增多,膝关节半月板损伤已成为常见的关节内组织损伤疾病。人们对生活质量的要求提高以及关节微创技术的应用,传统的开放性膝关节半月板切除术已渐被淘汰。我们对165例不同类型的膝关节半月板损伤患者应用关节镜分别进行治疗,同时对其关节内其他病变进行镜下治疗,取得疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 165例患者中男96例,女69例;年龄6~63岁,平均26.7岁。病程3天~12年。损伤原因:运动损伤86例,车祸致伤39例,跌倒扭伤18例,原因不明22例。临床表现:关节肿胀93例,疼痛145例,弹响117例,关节交锁102例;关节局部压痛139例,浮髌试验阳性56例,麦氏征阳性152例,研磨试验阳性121例。损伤膝侧别:左侧78例,右侧87例。术前膝关节影像学检查:X线摄片正常143例,轻度退行性变16例,关节间隙变窄6例;关节造影6例;MRI检查81例。术前诊断半月板损伤146例,膝关节疼痛待查11例,滑膜皱襞综合征3例,其它诊断5例。术前平均Lysholm-Ⅱ评分为51分(0~94分)。
1.2 关节镜检查及治疗 采用美国Striky关节镜系统进行膝关节腔检查及治疗。常规选用髌内(外)上、髌前内及外侧入路作入水管、关节镜、操作器械的进入通道,根据半月板损伤部位必要时可选择其它入路。镜检可见外侧半月板损伤92例,内侧损伤73例;损伤类型:纵形撕裂51例,水平撕裂26例,斜形撕裂22例,前角撕裂9例,后角撕裂19例,放射状撕裂15例,复合撕裂11例,磨损退变12例。合并其它病变:前交叉韧带损伤69例(完全性断裂47例),后交叉韧带损伤11例(完全性断裂7例),前、后交叉韧带同时断裂2例,膝横韧带损伤5例,内侧皱襞综合征15例,关节软骨损伤62例,盘状半月板12例,半月板囊肿3例,内侧副韧带损伤16例,外侧副韧带损伤7例。术前关节造影5例及MRI检查72例与关节镜下所见一致,9例MRI检查结果与关节镜下诊断不符:漏诊5例,病变范围不符4例。明确半月板损伤部位及类型以决定手术方式(部分切除、全切除、表面修整或修补术)。切除及修整成形器械包括蓝钳、刨削器及低温组织汽化电极;半月板修补采用由外向内法横褥式进行红区或红-白区纵裂伤缝合,术后屈膝30°位石膏夹板固定6周。关节内并发伤的处理包括交叉韧带重建、软骨损伤修整等。
2 结果
关节镜监视下行半月板部分切除成形术127例,其中包括部分切除及囊肿切除3例,盘状半月板部分切除成形术12例;大部分切除13例;全切除2例;表面修整10例;表面修补13例;同时行关节镜下前交叉韧带重建术47例;后交叉韧带重建术7例;前、后交叉韧带同时重建2例;内侧皱襞切除术15例。应用低温组织汽化电极进行部分切除及表面修整共76例,前交叉韧带紧缩术16例。疗效评定:术后无感染病例发生,137例患者获术后复查,追踪时间2~32个月,前、后交叉韧带重建术56例疗效另行评定,81例术后平均Lysholm-Ⅱ评分为92分(72~100分),较术前提高49分。术后再次手术4例:半月板前角损伤残留1例,游离体形成1例,后角残端保留过多引起弹响2例;术后关节活动仍有弹响4例,无疼痛及明显活动障碍,未作进一步处理。
3 讨论
传统开放式半月板手术损伤大,受手术视野及器械所限常导致过多切除半月板组织、损伤半月板残留、残留后角形成舌瓣、不规则部分切除后保留的半月板再次损伤、手术入路处的脂肪垫及瘢痕组织增生嵌入造成Hoffa′s征、软骨损伤等一系列问题 [1] 。膝关节半月板是膝关节发挥正常功能不可缺少的部分,其对保持关节稳定、传导负荷及分散应力的功能已为人们所重视,半月板全切除可导致膝关节过早地发生退行性改变,50%以上的患者发生关节疼痛及韧带松弛而出现关节不稳定,远期引发骨性关节炎 [2] 。随着微创外科技术的发展,应用关节镜技术对不同类型的半月板进行手术,包括镜下缝合、部分切除整形等,可达到最大限度地保留半月板功能的目的。为避免半月板损伤演变为无法保留的严重撕裂,应对其损伤进行早期诊治,关节镜技术是目前最为有效的方法,诊断率优于关节造影及MRI [3] 。文献报道镜下半月板缝合疗效不一,较为肯定的影响因素是关节的稳定性,尤其是前交叉韧带断裂是否同时修复;Enggli等经过长期随诊认为对30岁以下患者在伤后8周以内而裂伤小于2.5cm的外侧半月板损伤进行修复效果最佳。根据半月板血供特点,对红?红区及红?白区撕裂可进行镜下缝合;纵裂、横裂的断面易于处理成新鲜创面,缝合后愈合可能性大,水平裂则较困难;由外而内式或由内而外式缝合半月板时应注意避免神经血管的损伤,应将所经关节囊部完全暴露,内侧甚至需游离隐神经。近年来T-Fix及Fast-Fix技术的应用可减少缝合的并发症,使半月板后角及内后部损伤的修复变得可行而快捷,但对在关 节囊边缘部撕裂者不适用。盘状半月板多见于外侧,手术指征有争议,多倾向于外伤后出现疼痛及弹响时考虑手术。由于关节间隙窄,处理较为困难,要求动作轻柔,选用管径较小的器械,从中央部开始进行切割,切除范围是影响疗效的重要因素,我们的体会是相对多切,并反复屈伸关节,直至弹响、交锁消失,修整边缘;应避免过多切除,否则可导致关节不稳。为避免半月板的碎屑残留在关节腔(尤其是后腔内),形成游离体,我们采取以下两种方法予以解决:(1)大量液体冲洗,后关节囊间歇性挤压,促使碎屑排出;(2)利用刨削器的负压吸引吸出碎屑,可用4mm刨刀套管接刨削器进行各部位的吸引。关节间隙狭窄、后角或内后部损伤时应用钬激光汽化电极或低温组织汽化技术进行手术较为方便简单,同时减少关节软骨损伤及半月板的碎屑产生。
同时处理关节内并发伤是镜下手术的一大优点,既避免漏诊又可一次性手术解决问题。交叉韧带损伤是常见的并发伤,对于诊断交叉韧带断裂者应尽早进行重建手术,以免因关节不稳造成半月板、软骨损伤或损伤加重。关节镜下骨?髌腱?骨移植物(B?PT?B)重建交叉韧带已被公认为重建交叉韧带手术的金标准,疗效明显优于开放式手术,损伤小、康复快[4] ;随着自体B?PT?B取材后局部并发症日见增多 [5] ,不少学者应用其它移植物进行手术,包括股薄肌及半腱肌腱、股四头肌腱?髌骨、同种异体材料等;本组16例ACL及3例PCL重建手术应用由山西省医用组织库提供的同种异体B?PT?B移植物,完整地保留关节原有结构,经术后随访疗效满意,无排斥反应发生。ACL、PCL同时断裂的处理较为棘手,目前较倾向于一期手术完成重建,以利于韧带在稳定的关节中修复重建,如有困难,可先行ACL重建,3周内重建PCL,同时应注意修复侧副韧带,术后1周内应用CPM进行关节康复锻炼。
参考文献
1 吴海山,徐青镭,张中南,等.开放式半月板切除术后膝关节紊乱的关节镜评价与治疗.中华骨科杂志,1995,33(10):586-588.
为贯彻执行《上海市危棚简屋改造地块居住房屋拆迁补偿安置试行办法》(以下简称《试行办法》),现就有关问题提出如下实施意见:
一、关于适用范围:
《试行办法》第二条关于“经市建设委员会核定的危棚简屋改造地块”是指1996年4月22日后由市房地局具体确认的危棚简屋改造地块。
二、关于指定银行:
《试行办法》第十二条中指定的银行,是指中国建设银行上海市分行。
三、关于房屋拆迁许可证申请事项:
凡属危棚简屋改造地块的拆迁基地,拆迁人应在拆迁计划和拆迁方案中具体明确货币化安置方案,并将不低于拆迁安置总费用的10%的资金存入拆迁基地所在区、县的建设银行支行和建设银行浦东分行,以确保拆迁货币化安置的实施。
非危棚简屋地块的拆迁基地,拆迁人参照本《试行办法》的,也应按本条上款规定执行。
上述资金经银行验资证明后方可抵冲相应现房数量。
四、关于私房补偿标准:
《试行办法》第三条规定的补偿标准,是指市政府(93)38号令第39条规定。私房所有人选择不保留私房产权,用公房安置或货币化安置的,其私房补偿款按估价标准的60%计算。
五、关于安置人口的计算:
《试行办法》中凡涉及人口计算的,仍按《上海市城市房屋拆迁管理实施细则》第四十四条、第四十五条核定。
六、关于安置地段划分:
《试行办法》第六条中的安置房屋地段,按沪房地拆(1997)第489号文执行。
七、关于面积换算:
原公有居住房屋居住面积,换算成建筑面积按沪房拆(1997)557号文的规定执行。
八、关于应安置面积:
《试行办法》中的应安置面积指以《试行办法》第五、六、七条面积的总和。
九、关于被拆迁人安置方式的选择:
被拆迁人选择货币化安置方式的,应当以书面形式向拆迁人提出。
被拆迁私有房屋共有人书面提出放弃私房产权的,但共有人之间对公有房屋安置与货币化安置达不成一致意见时,应当用房屋安置。
十、关于货币化安置款同等分配比例的问题:
《试行办法》第十二条“将货币化安置款按同等分配比例”,是指扣除独生子女增加建筑面积的货币安置款后,房屋各使用人平均分配,独生子女增加面积部分的款额应加在该独生子女名下。
十一、关于货币化安置款余额的问题:
《试行办法》第十五条“余额部分可以由被拆迁房屋使用人以现金方式提取”,其中余额须在安置款额的30%以下,方可以现金方式提取。同时,被拆迁人购买商品住宅不得造成居住困难(人均建筑面积不低于10平方米)。
十二、关于参照执行问题:
1.《试行办法》第十八条关于本市市区范围,也包括五、六级地段。
2.被拆除房屋地段在五级地段的,原地安置时,不增加安置面积;五级地段安置到六级地段的,按照《试行办法》第五条规定的计算标准增加20%安置面积。
拆除房屋在六类地区,被拆迁人在同一类地区从较好区位迁入较差区的,其增加安置房屋面积的具体标准,由被拆除的房屋所在地的区、县人民政府制定。
货币化安置时,安置款的计算按五或六级地段空置商品住宅的平均售价计算,即:货币化安置款=五或六级地段商品住宅的平均售价×在五或六级地段安置应得的房屋建筑面积×80%。
3.关于非危棚简屋地块拆迁基地,被拆迁人要求按《试行办法》补偿安置的,拆迁人应当按照《试行办法》执行。
十三、关于适用合同文本:
凡适用《试行办法》的拆迁基地,拆迁双方订立货币化安置协议的,统一使用由市房地局印制的《上海市房屋拆迁货币化安置协议》。
十四、关于试行日期:
各单位:
根据国务院统一部署,按照我院工作安排,现将20xx年五一国际劳动节放假及值班工作通知如下:
1.20xx年五一劳动节放假办法:4月30日(星期六)、5月1日(劳动节,星期日)、5月2日(星期一)、放假三天。5月3日(星期二)正常上班。
2.从5月2日起,教职工下午上班时间调整为14:00-17:30;学生下午上课时间从14:40开始。教职工上午上班时间、学生上午上课时间及其他作息时间维持不变。
3.各单位要做好五一国际劳动节期间安全卫生工作,要加强重点部位的安全防范及值班工作;放假前各单位要进行一次安全卫生自查,要对师生进行一次假期安全教育、遵纪守法教育等。学院将于4月29日上午9:00组织全院安全卫生大检查,请相关单位派员于当日8:50前在行政楼一楼大厅集合。
4.总值班人员要遵照学院总值班要求,按时到岗、履行职责,保持信息畅通;遇有重大突发事件,要立即报告带班院领导并妥善处置;未参加值班的人员也要保持信息畅通,做好应对突发事件的准备,全力确保五一国际劳动节期间校园安全稳定。
5.参加总值班的上一值班领导有义务通知下一值班领导按时到岗;各值班领导有义务通知所带值班员工按时到岗;各单位主管请通知本单位员工按时值班。
6.学院总值班电话:*****;学院保卫科报警电话:*****;*****大学总值班室电话:*****。
根据上级有关安排,结合学院实际,现将学院2015年中秋节、国庆节放假及作息时间调整事宜通知如下:
一、中秋节、国庆节放假安排
(一)中秋节放假时间
9 月27日 放假。
(二)国庆节放假时间
10 月1日 至7日放假调休,共7天。 10月 10日 (星期六)上班,教师上课按单周五课表执行。
(三)假期有关要求
1.各有关单位要做好值班和安全、保卫等工作,遇有重大突发事件发生,要按规定及时报告并妥善处置,确保师生员工祥和平安度过节日假期。
2.各有关单位要做好在校学生的管理服务工作。
3.学院公务用车按规定停驶并停放指定位置。
二、作息时间调整有关安排
从10月8日(星期四)起,上午上班时间8时至12时不变,下午上班时间调整为2时30分至5时30分。请各单位根据时间变化做好相应的调整与安排。
各系部、各单位:
根据《国务院办公厅公布的2015年部分节假日安排的通知》(明电〔2014〕28号),现将我院中秋节和国庆节放假的有关事项通知如下:
一、2015年中秋节9月26日(星期六)、9月27日(星期日)放假,共2天;补休并入国庆节假期。国庆节10月1日至10月7日放假调休,共7天;10月10日(星期六)上班。
二、有关课程调整请教务部负责安排。
三、节日期间,各系部要加强值班,认真做好安全保卫等各项工作。
四、节假日期间一般不组织校外集体活动,如确需组织,应事先报请有关部门批准同意,明确负责人,并做好妥善安排,务必确保安全。
校属各单位:
根据国务院办公厅通知精神,结合我校工作实际,现将2015年中秋及国庆节放假安排通知如下:
1. 放假时间:9月26日(星期六)、9月27日中秋节(星期天,法定节假日),共两天;10月1日至7日放假调休,共7天。放假期间全校停课。
2. 9月28日—30日、10月8日—9日正常上班上课,10月10日(星期六)上班上课(按当天课表上课)。因放假停课不能按期完成教学任务的教师务必按程序办理补课手续。国庆期间,2014级体质健康测试工作按原计划如期进行,2015级新生按照有关安排开展军训活动。
3. 10月1日起,全校按冬季作息时间表安排作息(见附件)。
4. 各经济实体根据生产和工作情况自行安排。节假日期间,各单位要妥善安排好值班和安全保卫等工作,其中保卫处要坚持24小时值班制度。如遇重大突发事件发生,各单位要按规定及时报告并妥善处置,确保师生员工度过一个愉快、祥和的节日。
5. 请校属各单位于9月25日前将本单位国庆节值班安排表送党委办公室、校长办公室综合科(电话:)。
特此通知
附件:湘潭大学冬季作息时间表
__大学校长办公室
各单位、部门:
根据《国务院办公厅关于2015年部分节假日安排的通知》(明电〔2014〕28号)的精神,结合我校实际,现将2015年中秋节、国庆节放假安排通知如下:
一、放假时间
(一)中秋节:9月27日放假。
(二)国庆节:10月1日-7日放假调休,共7天。10月10日(星期六)上班上课,补10月7日(星期三)的课。
二、相关要求
(一)放假期间,不能停止生产、工作的岗位,由其主管部门根据实际情况自行安排工作。
(二)放假期间,保卫部门及各相关单位要切实加强校园安全保卫等工作,学生管理部门及相关单位要加强学生管理工作,外出的师生员工要注意安全,确保广大师生员工度过平安愉快的节日假期。
__校长办公室
各部门:
根据国务院中秋节、国庆节放假通知精神,结合实际,现将我院2015年中秋节、国庆节期间的放假及教学安排如下:
学院中秋节、国庆节放假安排与国务院放假通知一致。
1.中秋节:9月26日(星期六)、9月27日中秋节(星期天,法定节假日),共两天。
2.国庆节:10月1日至7日放假调休,共7天。10月8日(星期四)至10日(星期六)上班、上课。
教学活动安排调整遵照教务部通知执行,10月10日上10月5日(星期一)的课程。
一、自查对象
镇政府所有在编人员。
二、自查内容
(一)领导值班。检查领导值班及应急领守情况。
(二)在岗出勤。检查机关干部执行上下班制度情况,工作人员是否有迟到、早退、中途脱岗现象。
(三)工作秩序。检查不作为、慢作为,精神状态不佳等问题。
三、自查措施
(一)领导重视,积极行动
3月15日,我镇收到《通知》后,及时召开班子会议进行了认真的学习,并成立了以镇党委书记同志为组长的整顿机关工作秩序领导组,对我镇开展整顿机关工作秩序自查自纠工作进行了认真安排,提出了明确要求。
(二)明确导向,全面自查
我镇根据《通知》要求,结合工作实际,认真展开自查工作。在自查自纠过程中党委书记同志亲自抓,并指出了机关工作纪律方面存在的问题,对自查工作提出了更高的要求。通过自查发现,全镇机关干部职工整体工作秩序良好,能够按照上级要求和相关规定认真履职,工作积极性普遍较高,但仍然有个别同志存在不能按时签到、值班离岗及上班期间玩手机等问题,影响了机关工作效能和服务质量。
(三)对症下药,积极整改
为了进一步提高全镇机关广大干部职工的认识,严肃机关工作纪律工作,对照上级要求及自查结果,积极认真整改。根据存在的问题,在完善机关原有规章制度的基础上,制定了8条硬性规定:
1、严禁上班时间利用机关电脑干与工作无关的事情。
2、严禁上班时间擅自离岗干与工作无关的事情。
3、严禁无故关闭通讯工具以致联络不到、影响工作。
4、严禁工作日午间饮酒
5、严禁工作时间带与工作无关人员到办公室。
6、严禁在工作中推诿扯皮、敷衍塞责、贻误工作。
7、严禁以基层调研、检查工作为名奢侈浪费和参加一切不该参加的活动。
8、严禁随意表态许愿、乱发议论,对工作造成不良影响。