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[关键词] 右胸路径手术;左胸入路;中段食管癌
[中图分类号] R655.4;R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2014)27-0005-03
[Abstract] Objective To compare and analyze the surgical efficacy of different ways of left and right transthoracic approaches on patients with middle thoracic esophageal cancer. Methods The 120 patients with middle esophageal carcinoma were divided into observation group (60 cases) and the control group (60 cases) randomly. The patients in observation group were treated with right chest-belly-neck three-incision. The control group accepted left breast single incision. The operation duration, postoperative hospitalization time and indwelling chest tube time, the number of lymph node dissection, the rate of proximal spread of tumor, incidence of postoperative complications and 2-year survival rate were recorded and analyzed. Results Compared with control group, the operation duration, postoperative hospitalization time, the number of lymph node dissection and 2-year survival rate in observation group were higher. The rate of proximal spread of tumor in observation group were lower than in control group(P < 0.05). The incidence of pulmonary infection and anastomotic leak were higher (P < 0.05). Conclusion Compared with left breast single incision, right chest-belly-neck three-incision can provide a wider extent of lymphadenectomy, especially for mediastinal and abdominal, which may improve the survival in two years of patients with middle esophageal carcinoma. But the operation time may be longer and the incidence of pulmonary infection and anastomotic leak may be higher. Surgery should be selected according to the specific circumstances of patients.
[Key words] Right transthoracic approach; Trans-left-chest; Middle esophageal carcinoma
食管癌属于常见的胸外科恶性肿瘤,是我国六大恶性肿瘤之一,潮汕地区是国内食管癌高发区。外科手术是治疗食管癌的主要方式[1],合适手术路径的选择对食管癌手术治疗的效果及预后起着举足轻重的作用。临床数据显示,我国食管癌治疗取左胸入路者较多[2],对于上段食管癌,使用颈、胸、腹三野淋巴结清除术的疗效已基本肯定[3],但目前对于选择何种手术入路治疗中下段食管癌仍存在较多争议[4]。本研究通过分析比较右胸路径手术与左胸入路手术对中段食管癌患者的治疗效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月~2012年1月在我院心胸外科接受手术治疗的120例胸中段食管癌患者为研究对象,随机分为观察组与对照组各60例,所有患者均在术前取样进行病理活检确诊为食管癌,且根据国际抗癌联盟(UICC)标准判定为胸中段食管癌,术前均未行放、化疗等辅助治疗,所有患者均签署知情同意书。观察组男34例,女26例,平均年龄(67.3±6.4)岁,平均体重(57.8±5.6)kg,按 UICC-TNM 系统分期,Ⅰ期14 例,Ⅱ期37 例,Ⅲ期 9 例;对照组男39例,女21例,平均年龄(65.8±4.7)岁,平均体重(58.5±4.9) kg,按 UICC-TNM 系统分期,Ⅰ期12 例,Ⅱ期35 例,Ⅲ期 13例。两组患者在性别、年龄、体重及分期方面比较无显著性差异(P > 0.05),具有可比性。
1.2 手术方式
1.2.1 右胸路径手术 观察组作右胸、腹部、颈部三切口手术。在右胸第5肋间前外侧作切口,先探查胸腔情况,再游离并探查胸段食管,切除胸膜及肿瘤周围组织,清除隆突下、纵隔、食管旁等部位的淋巴结;作上腹正中切口游离全胃,保留胃血管弓,清除腹部淋巴结,缝合包埋残端,扩大食管裂孔至可容4 指,避免胃扭转;左颈作胸锁乳突肌前缘切口,切除中段食管,并清除上纵隔与右侧气管三角旁的淋巴结,将管状胃经由原食管床从左颈部引出[5],进行食管癌切除及颈部食管吻合术。
1.2.2 左胸入路手术 对照组行单纯左胸入路手术。作左胸后外侧切口,经第7肋间进胸,切开膈肌,游离全胃保留胃血管,清除胃左动脉、贲门旁及胃周淋巴结,切断游离胸部食管,清除纵隔淋巴结,切除周围明显肿瘤组织,常规结扎胸导管,在胃食管连接处离断并作4 cm管状胃提至胸腔,于肿瘤上缘进行弓上吻合,关闭膈肌置胸腔闭式引流,复张肺并逐层关胸。
1.3 观察指标
观察记录手术时间、术后住院时间、留置胸管时间、淋巴结转移/清除数目、食管残端阳性率、术后并发症及2年存活率等指标。手术时间、术后住院及留置胸管时间越短,食管残端阳性率、术后并发症越低,淋巴结清除数越多,手术效果及患者预后情况越好。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0统计学软件包进行数据的处理分析,计数资料用率表示(率以百分数%表示),行χ2检验;计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较行成组t检验。P
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较
观察组手术时间和术后住院时间明显长于对照组(P 0.05),见表1。
3 讨论
临床上食管癌切除手术根据手术基本原则和病情严重程度,结合各医院具体条件,可分成不同的手术方式[6]。以入路不同可分为经左胸和经右胸路径的手术[7],分析比较不同手术方式治疗食管癌的效果具有十分重要的临床意义。
单纯左胸入路手术使用单切口的手术方式,往往被左侧主动脉弓阻挡,难以充分暴露上纵隔,不便清除右侧气管食管沟的淋巴结,难以进行系统的淋巴结清扫,腹腔淋巴结清除范围也较窄,无法彻底清除[8]。由于不能进行全胸腹的食管切除与颈部吻合,所以残端阳性率较高,而术后癌残留是食管癌复发及吻合口愈合不良的主要诱因。但其手术操作简便,创口小,因而并发症的发生率较低。经右胸路径三切口手术则术野较大,能够充分暴露食管肿瘤以达到较高的清除率,对于纵隔、隆突下及食管旁的肿大淋巴结亦清除方便。有文献报道,术后并发症是影响食管癌手术预后的重要因素[9],主要包括肺部感染、吻合口瘘、吻合口狭窄及乳糜胸等。
食管癌主要转移方式即淋巴结转移、多转移至颈、胸及腹部区域[10],采用右胸路径的三切口手术能较彻底地清除转移的淋巴结。本次研究结果显示右胸路径共清除淋巴结1308枚,左胸入路共清除淋巴结738 枚,右胸路径淋巴结清除数目明显多于左胸入路手术,且对上纵隔及腹腔的淋巴结清除更彻底(P
综上所述,左、右胸不同路径手术各有优缺点,在临床治疗中应根据患者的具体情况选择最合适的手术方式,以获得最佳治疗效果。
[参考文献]
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陆游是伟大的南宋爱国诗人,陆游在政治上,主张坚决抗战,充实军备,一直受到投降集团的压制。晚年退居家乡,但收复中原的信念始终不渝。一生创作诗歌很多,今存九千多首,内容极为丰富。抒发政治抱负,反映人民疾苦,批判当时统治集团的屈辱投降,风格雄浑豪放,表现出渴望恢复国家统一的强烈爱国热情。
陆游:字务观,号放翁,汉族,越州山阴人,南宋文学家、史学家、爱国诗人。陆游生逢北宋灭亡之际,少年时即深受家庭爱国思想的熏陶。陆游一生笔耕不辍,诗词文俱有很高成就,其诗语言平易晓畅、章法整饬谨严,兼具李白的雄奇奔放与杜甫的沉郁悲凉,尤以饱含爱国热情对后世影响深远。
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【关键词】陆游;七律;渊源
七律这一融合了中国古代诗歌自《诗经》、《楚辞》以来的千年积淀,发展到陆游时代,经历了漫长过程,他对前人在诗歌艺术上留下的丰富遗产转益多师,自成一家。受到陆游推崇的历代诗人有陶渊明、李白、杜甫、苏轼、黄庭坚等人。本文以钱仲联先生的《剑南诗稿校注》为范本,运用定量分析方法,对陆游在该诗集当中化用前人成句进行统计和分析,进一步探讨诗人七律创作对前人诗歌艺术的继承和发展。
陆游一生共创作近一万首诗歌,其中律诗成就最高,“放翁以律诗见长,名章俊句,层见叠出,令人应接不暇。使事必切,属对必工;无意不搜,而不落织巧。”【1】共有3184首律诗,约占总数三分之一。而在所有律诗当中,学习前人作家作品达九十五个,化用前人诗句高达1035首,约占律诗总数三分之一。如此庞大数字,从侧面展示出陆游对前人成果重视和学习,化之为己用,兼收并蓄。其中排在前十位的诗人和作品分别是杜甫211首,苏轼72,庄子70,韩愈65,黄庭坚49,陶渊明45,李白39,屈原35,《诗经》34,古乐府30,杜牧23,《孟子》21。“盖陆游读万卷书,行万里路,阅历甚广,眼界、心胸均相当开阔,而不同于一般孤守一隅,寡于闻见者,故其诗之源甚广,远法《骚》、《庄》,近取当代,囊哲时贤,几乎一网打尽。”【2】诚如赵翼《瓯北诗话》认为,陆游七律有三变,以杜为正宗,前期学江西诗派,尤以黄庭坚为主,刻重炼字造句,尤于筋骨;至投戎巴蜀以后,诗风渐窥宏大,雄放悲慨,主要承传苏轼诗风,兼具屈原之“骚体”,杜甫之沉郁与李白之浪漫;晚年又造坦夷朴素,追求庄子澹然朴素与渊明平淡自然,隐见一生诗法发展和变化。下文就影响最大三位诗人略为探析。
一、杜甫之沉郁苍凉
关于杜甫,袁行霈先生说:“追溯陆游诗歌的艺术渊源,当然要首先追溯杜甫。陆游不但推崇杜甫的诗歌艺术,而且敬重杜甫的伟大人格。”【3】杜甫与陆游均经历社会动乱时期,忠君爱国,用情专一而终不见用使他俩一拍即合。杜甫七律最主要特点为沉郁顿挫,其中“悲”是主导风格,《登高》为其七律代表作,尤颈联“万里悲秋常作客,百年多病独登台”两句是显示杜诗沉郁风格之范例。陆游很多七律极似杜诗这一风格,有《度浮桥至南台》、《初发夷陵》等等,又见《哀郢》篇:“草合故宫惟雁起,盗穿荒冢有狐藏。离骚未尽灵均恨,志士千秋泪满裳。”诗人所举意象萧条、沉郁,尾联二句写屈原内心怨恨没完全释放,悲婉苍凉。诗人将自己主动与屈原相联系,寄托强烈爱国情怀。与杜甫苍凉风格相比,陆游之苍凉似水,越施加压力越向四周扩散,故其七律更多是自我释怀的超然放旷;杜甫似土,将满腔忧患压抑于心中,越压越沉,越积越厚,更有不屈的生机。
二、 苏轼之豪健雄拔
方回推崇陆游诗歌,他认为“短章亦大篇,往往蛟龙惊。”【4】陆游诗歌重“气”,由苏轼的“气高天下”,建立养气说;由诗文的气,扩充到任重道远事功之气。认为倘若一个人胸中充满浩然正气,不仅作诗,甚至于做其他事情也能高人一筹。这种坚定而刚强的品格折射在七律上,就体现中期作诗主要表现的天骨开张,豪健雄拔风格。在《八月二十二日嘉州大阅》:“早事枢庭虚画策,晚游幕府愧无功。草间鼠辈何劳磔,要挽天河洗洛嵩。”中,诗人于嘉州检阅秋操,想到功名未就,心里涌起一股哀愁,但尾联两句仍寄予伟大抱负,气概非凡,他不仅在边城防备小盗贼,还要奔赴抗金前线施展才能。通读下来,令人感到一种畅行无阻和健行不息的力量与气度。如无天骨开张,豪健雄拔风格,何有此感觉呢?张谦宜在其《斋诗谈》里谈及“放翁诗浑厚雄健”“才气豪健,议论开辟;引用书卷,皆驱使出之,而非徒以数典为能事,意在笔先,力透纸背。”【1】或许说的也是此类美学特征吧。
三、庄子之平淡朴素
直至晚年,陆游七律诗风一改从前沉郁苍凉、豪健宏律,主要归于平淡,“及乎晚年,则又造平淡,并从前求工见好之意亦尽消除。”【1】诗人所提倡并努力实践的平淡自然诗风,有借鉴陶渊明、梅尧臣,但归根结底还是来自庄子的影响。尤为后期描写山水田园和叙写日常生活细琐的诗歌,诗的每一句都是特写镜头,篇中多有隽句,如“冻云傍水封梅萼,嫩日烘窗释砚冰”(《冬晚山房书事》),“老眼厌看南北路,流年暗换往来人”(《门外独望》)等。同时善于剪裁,抓住本质,高于自然,全诗如一幅幅秀丽的山水画、风俗画,写得具体形象,又清新隽永。在《南堂晨坐》中,诗人向我们描绘了一幅晚春山水画:“镜湖清绝似潇湘,晨起焚香坐草堂。日暖游丝垂百尺,花残新蜜酿千房。”感知着镜湖的清澈与透明,体验着阳光的温暖与蜜蜂的勤劳,在诗人笔下,一组组乡村典型意象构建世间的美妙,于平淡朴素中折射田园风光的美好与乡风的淳朴。
陆游七律主要体现沉郁苍凉、豪健雄拔、平淡朴素特征,“厚”、“健”与“清”并存,隐见一生诗学发展规律,折射其七律创作在继承和发展前人的成果上,遗貌取神,最后自成一格。正如韩愈所说“师其意不师其辞”(《答刘正夫书》),“陆游能对古代名家兼收并蓄,广泛吸收历代大诗人的思想营养和艺术营养。”【5】陆游转益多师善学态度促使他汲取历代诗人之精华,最终成就自树立而不因循的一代大家。
【参考文献】
[1]赵翼.《瓯北诗话》【A】.霍松林,胡主佑校点.北京:人民文学出版社,1963.
[2]邱鸣皋.《陆游评传》【M】.南京:南京大学出版社,2002.
[3]袁行霈.《中国诗歌艺术研究・陆游诗歌艺术探源》【M】.北京:北京大学出版社,1987.
[4]孔凡礼,齐治平.《陆游资料汇编》【M】.北京:中华书局,1962.
“死去元知万事空,但悲不见九州同。王师北定中原日,家祭无忘告乃翁。”这首《示儿》出自于陆游的笔下。把《示儿》这首诗译成现代汉语就是:
我本来知道,当我死后,人间的一切就都与我无关了;但唯一使我痛心的,就是没能亲眼看到祖国的统一。
《示儿》是陆游的临终之作,不说到别的,只说“北定中原”,正是他的专一处。这种诗只是对儿子说话,不是什么遗疏遗表的,用不着装腔作势,他尽可以说些别的体己的话;可是他只说这个,他正以为这是最体己的话。诗里说“元知万事空”,万事都搁得下;“但悲不见九州同”,只这一件搁不下。他虽说“死去”,虽然“不见九州同”,可是相信“王师”终有“北定中原日”,所以叮嘱他儿子“家祭无忘告乃翁”!教儿子“无忘”,正见自己的念念不“忘”。这是他的爱国热诚的理想化;这理想便是我们现在说的“国家至上”的信念的雏形。在过去的诗人里,也许只有他才配称为爱国诗人。
陆游是用悲痛的心情来写《示儿》的,《示儿》而且还是陆游的绝笔。当他在弥留之际,还是念念不忘被女真贵族霸占着的中原领土和人民,热切地盼望着祖国的重新统一,因此他特地写这首诗作为遗嘱,谆谆告诫自己的儿子。从这里我们可以领会到诗人的爱国激情是何等的执着、深沉、热烈、真挚!无怪乎自南宋以来,凡是读过这首诗的人无不为之感动,特别是当外敌入侵或祖国分裂的情况下,更引起了无数人的共鸣。
镜头一:几年前,古诗《示儿》教学后,学生赵宇的日记让我呆了好一阵子。他这样写道:“学了《示儿》后,我上网搜索陆游的资料,见到这样一段话:可叹陆游死后66年,元师灭宋,江山易主,他的遗愿落空。不但中原未能恢复,连南宋的半壁江山也失掉了。老师,清明时节,家祭如何告乃翁?”
孩子一语惊醒梦中人!而后我在“课后小记”中写下这样一段:“是啊!历史改朝换代,王师没有北定中原,子孙如何告乃翁?这是一个多么好的拓展延伸的学习点,如能让六年级的同学们探究讨论,肯定会“别是一般滋味在心头”,而我在备课中怎么没能想到?自以为是、老调重弹的我让学生“掘井”了,学生能利用网络平台,拓展学习,独特思考令人高兴,而我这个“懒教师”没能深度备课,真有点愧疚!”
镜头二:第二年,老课重逢,因惦记那句“老师,家祭如何告乃翁?”,我重新为《示儿》教学增加了几个训练点,节选如下:
1. “遗”字组词;理解“遗愿、遗嘱、遗憾、遗恨”四个词语的意思,再用这四个词语分别与四句诗搭配。
例:死去元知万事空,(遗憾)
但悲不见九州同。(遗恨)
王师北定中原日,(遗愿)
家祭无忘告乃翁。(遗嘱)
2. 出示“南宋的半壁河山”图,了解历史上南宋、金、蒙古的地理位置。
3. 出示:陆游死后24年,宋和蒙古会师灭金。
――学生讨论回答:家祭如何告乃翁?
4. 出示:陆游死后66年,元师灭宋。
青山一发愁蒙蒙,干戈况满天南东;
来孙却见九州同,家祭如何告乃翁!
――学生讨论回答:家祭如何告乃翁?
5. 出示:陆游孙子元廷闻崖山之变,忧愤而卒。
陆游曾孙传义闻崖山之变,不食而卒。
陆游玄孙天骐于崖山抗元战役中跳海殉国。
――学生讨论:子孙不负陆游遗嘱的言行说明什么?最后答案是陆游《示儿》真正目的:继承遗志 精忠报国
6. 出示:艾青的诗句“为什么我的眼中常含泪水?因为我对这土地爱得深沉。”(全班齐读三遍), 结合陆游临终之际,英雄泪下,绝笔示儿的情景。
精心备好的这节课,我特意在学校公开课上展示。谁知效果不错,反响很好。教师们一致认为这首古诗的教学有质量有档次,而我与教师们进行教研讨论后说出如下感受:
1. 是教会的,还是教不会的?课堂上小手直举,特别是公开课上那种彩排后的重演,是否有一种虚假繁荣?课堂不要怕冷场,冷场说明问题有思考的价值,需给学生思考的时间。作为六年级学生已有一定的知识储备和学习能力,简单的字词与诗句理解完全能在预习时完成,我们要把有限的教学时间进行合理教学,教学生不会的。比如《示儿》教学中,我通过“九州”使学生知道“赤县、神州、中华、华夏、禹城”都是中国的别称;通过南宋诗人林升的《题临安邸》让学生懂得国家衰败的根源是什么。
我们在教学的过程中,既要反思如何让学生学会学习,又要反思自己如何学会教学,要把有限的课堂时间教学生不会的,带领学生“掘井开渠”。
2. 教学内容的“远”与“近”是探究,还是告诉?陆游临终前写的《示儿》是一首感人至深、传诵千古的名作,已有800年,距今年代久远。我想这也是语文教学的一个特点:通过语文学历史,学习语文知历史,文史不分家。教学内容的“近”,同学们有体验有历练,当然有感悟;而教学内容的“远”,就给阅读教学带来难度,我想就得把查阅资料、自主探究、合作学习以及教师的“告诉”结合起来。
试想,教学内容远离学生所生活的时代,学生难以知解时,可以上网搜索资料、自我探究,而在一些偏远的农村的孩子或者是留守儿童中,他们没有这样的学习条件时,教学内容的“远”给他们带来难度,师者为何不告诉呢?
3. 教者是唯教参,还是要个性化思考?对于《示儿》这节课的教学,我紧扣“遗”“告”“悲”三个字展开教学,让学生思考、讨论、填空,不是低、中年级的那种读读背背、理解诗意,而是针对六年级学生的知识储备适当提高坡度,增加难度。比如,用“遗憾、遗恨、遗愿、遗嘱”与四句诗分别搭配;用“悲愤、悲痛、悲伤、悲悯”进行选词填空;用“陆游死后24年,宋和蒙古会师灭金;陆游死后66年,元师灭宋”的史实让学生讨论“家祭如何告乃翁?”最后用陆游子孙们的爱国表现,揭示陆游真正的遗嘱是“继承遗志精忠报国”。这个结论是我与同学们共同讨论得出的答案。