振福楼

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振福楼范文第1篇

振福楼范文第2篇

【关键词】 多发伤；浮肋骨折；X线漏诊

在多发伤中，浮肋不易骨折，一旦骨折临床容易忽视，X线检查不当也易造成漏诊，本组8例浮肋骨折均未作出及时诊断，8例均于7至30天后补摄腹部平片时才确诊。现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般情况

本组8例，男性7例，女性1例，年龄19～46岁。平均35岁。由车祸伤、坠落伤、跌伤所致。急诊入院。8例均为多发伤，均有胸部外伤，其中2例合并肝破裂伤，2例合并脾破裂伤，1例合并左肾挫伤，1例合并腰椎压缩骨折及气胸，1例合并颅底骨折，1例合并右股骨颈骨折及多处软组织挫伤。以上实质脏器损伤均由CT或B超诊断。

1．2 X线检查

由于8例均有胸部外伤，故均摄有胸部正侧位片，8例均有不同程度肋骨骨折，最少者为1处肋骨骨折，最多者为11处，一侧最多者为6处，但8例均未发现浮肋骨折。

1．3 结果

本组8例在7～30天后分别摄腹部平片、腰椎正侧位片、上腹部CT时才发现浮肋骨折而作出诊断。

2 讨 论

2．1 漏诊原因

通过对本组病例的回顾性分析，我们认为浮肋骨折的漏诊原因有如下3点：（1）由于多发伤，病情重，临床上顾不及对浮肋骨折的考虑，或者是患者往往合并有其它部位的严重骨折极易被发现，忽视了对浮肋骨折的诊断，从而使得放射科技术人员漏拍了浮肋局部的X光片。（2）浮肋只有一端固定，活动度很大，一般外伤很难致浮肋骨折，从而使得临床和X线医师对浮肋骨折重视不够，然而近几年来由于车祸伤的增加，浮肋骨折又有上升趋势。（3）由于浮肋与膈肌影重叠，处于特殊的解剖位置，即使临床医师申请拍了胸部正侧位片，其它肋骨清晰可见，浮肋骨折也不易被发现。我们认为后者为X线漏诊的主要原因。

2．2 对比研究

为了证实常规胸部正侧位片能否对浮肋骨折作出诊断，我们作了初步探讨。作者把本组8例胸部正侧位片进行复读，发现有5例完全不能见及浮肋，3例隐约可见浮肋，但无诊断价值。我们从本科选出了120例体检者的胸部正侧位片，其中：40例肥胖体型，40例一般体型，40例瘦高体型，进行对比分析发现：肥胖体型者的常规胸片不能见及浮肋；一般体型者的常规胸片只能隐约可见浮肋，对浮肋骨折没有诊断价值；瘦高体型者的常规胸片有24例浮肋清晰可见，16例浮肋欠清楚。以上对比研究的结果是：肥胖体型者和一般体型者的常规胸片不能对浮肋骨折作出诊断；瘦高体型者的常规胸片对浮肋骨折的正确诊断率也不高。为了进一步探讨，我们摄了30例高千伏胸片进行观察，发现有8例高千伏胸片浮肋只能隐约可见，22例高千伏胸片浮肋不能被发现。这也说明：有浮肋骨折的患者，即使拍了高千伏胸片，对浮肋骨折的正确诊断率也不高。我们抽查了54例腹部平片进行复读，发现每一例腹部平片所包含于片内的浮肋均清晰可见，对比度良好完全符合诊断要求。经过对比研究，我们认为：多发伤患者，在急诊入院拍胸片及其它部位摄片的同时，还应摄腹部平片或以腹部为投照条件用滤线器摄取浮肋局部片，方可使浮肋显影清楚，做到一步到位，从而对浮肋骨折作出及时正确的X线诊断。这样才能避免数日后补拍给患者带来搬动的痛苦。如果在腹部平片或浮肋局部片中发现可疑骨折时，可以采用不同的角度投照来排除［1］。这样才能进一步提高X线对浮肋骨折的诊断率，从而提高门诊诊断率。本组8例浮肋骨折，4例骨折于体部，1例骨折于颈部，3例骨折于前端。从本组病例看，浮肋骨折有如下特点：（1）浮肋不易发生粉碎性骨折，可能是远端游离，向各个方向均有较大的活动范围［2］，而本身发生骨折机会就较少的缘故。（2）浮肋骨折以横断形为多，与文献报告的肋骨骨折形态相仿。（3）有文献报告其它肋骨骨折往往好发于腋中线以前的部位，而浮肋骨折没有明显的好发部位。（4）浮肋骨折多为单发，8例中没有一例为多发浮肋骨折。

参考文献

振福楼范文第3篇

【摘要】目的 通过对肺结核病人X线胸片采用多向复核机制阅片，探索出一套科学实用、减少肺结核误诊及漏诊的方法。方法 分别收集我院自2007年1月-2008年12月疑诊为肺结核病人1200例（多向复核机制前）、2009年1月-2010年12月疑诊为肺结核病人1200例（多向复核机制后），回顾性分析误诊率、漏诊率，并进行比较。结果 采用多向复核机制方法阅片后，肺结核的误诊、漏诊率实施前后分别为3.5%、2.5%和2.0%、1.5%，二者比较p＜0.05，有明显统计学差异。结论 X线胸片多向复核机制对减少肺结核误诊及漏诊率，提高X线诊断符合率，减少医疗纠纷具有非常重要的意义。

【关键词】X线 肺结核 误诊率 漏诊率

肺结核（pulmonary tuberculosis， TB）是我国乃至全球严重危害人类健康的主要传染病之一，是全球关注的公共卫生和社会问题。而涂阴肺结核的确诊由于结核病的多样性和复杂性，仍是世界难题，容易发生误诊、漏诊。为了减少常规胸片对肺结核误诊、漏诊，我们建立X线胸片多向复核机制后，明显减少了对肺结核的误诊、漏诊，同时对减少医疗纠纷也具有非常重要的意义。

1 一般资料

2007年1月-2008年12月组（以下简称A组），我院放射科疑诊肺结核病例1200例，男性685例，女性515例，年龄最大者87岁，最小者7岁，平均年龄46.5岁，男/女为1.33:1；2009年1月-2010年12月组（以下简称B组）1200例，男性697例，女性503例，年龄最大者82岁，最小者5岁，平均年龄42.5岁，男/女为1.39:1。两组在年龄、性别、男/女构成比无明显差异，具有可比性。

2 方法

2.1上级医师复核制：放射科医师主治医师副主任医师主任医师科主任。上级医师与对应的下级医师负责复核，放射科主任最后把关，并负责疑难病例复核，必要时组织科室阅片会进行集体讨论会诊。

2.2副主任以上医师间交叉复核制：副主任以上医师间每周定期采用交叉方法复核胸片。

2.3临床医师实时复核制：肺科临床医师通过PACS系统对自己主诊患者的图像、报告等资料进行实时查阅，有疑问时请肺科主任审阅，必要时请放射科主任复审。

2.4放射、临床集体病案讨论复核制：每周五下午放射科医师与肺科临床医师（5人以上）对本周涂阴肺结核患者及疑难病例进行集体讨论。重点是涂阴肺结核及X线表现不典型肺结核、结核复发或在治疗过程中病灶恶化，需要与肺部其它疾病鉴别时，与临床医生一起讨论会诊。

对疑难病例全部进行追踪随访，重视其他检查结果，有明确诊断时组织科室讨论会，提高全科的诊断水平。

多向复核机制流程图

2.5有下列情况者建议及时作CT或纤支镜检查以明确诊断：

2.5.1临床高度怀疑肺结核而X线胸片表现正常或肺纹理异常改变者。 转贴于

2.5.2X线胸片显示肺部肿块、肺门影增大等需进一步明确诊断者。

2.5.3肺部病灶经抗感染治疗，症状不缓解、病灶无吸收甚至加重者。

2.5.4胸水或胸膜增厚掩盖，需要检查肺内病变者。

2.5.5胸片不能明确肺结核是否存在活动性或空洞者。

2.6统计学处理

采用SPSS13.0软件包进行单项分类的方差分析，p＜0.05，为差异有统计学意义

3 结果

3.1 2007年1月-2008年12月X线胸片多向复核机制采用前，我院疑诊肺结核病人1200例； 2009年1月-2010年12月X线胸片多向复核机制采用后，我院疑诊为肺结核病人1200例；通过比较采用多向复核机制前后效果，发现肺结核的误诊率及漏诊率分别为3.5%、2.5%和2.0%、1.5%，前后比较，p＜0.05，有明显统计学差异，见表1。

3.2 采用X线胸片多向复核机制后，1200例疑诊为肺结核病人及时发现、诊断提示并转诊、确诊肺癌3例，其他肺部疾病45例。为患者及时诊断和治疗获得了宝贵时间，有效避免了医疗差错及医疗纠纷的发生。

4 讨论

由于肺结核起病缓慢、病程迁延，临床表现缺乏特异性，而被医生误诊为其他呼吸道感染性疾病。如以发热、咳嗽、咳痰为主要表现时，易误诊为支气管肺炎或间质性肺炎，抗感染治疗无效后开始疑为肺结核；咯血量大时易误诊为支气管扩张；咳浓痰、X线片提示空洞及液平者，易被误诊为肺脓肿；而影像学检查提示肺部有结节者易被误诊为肺肿瘤。

对痰菌检查过分依赖 痰找抗酸杆菌是确诊肺结核的重要手段，但合并其他致病菌感染时，痰菌检查常出现假阴性，感染控制后才可转阳。国内李国俊等[1，2]132例痰菌涂片阳性肺结核病例中其中55例为假阳性肺结核患者，误诊率高达41．7％。所以我们认为无论痰涂片是阳性还是阴性，必须要常规影像学检查。

肺结核的诊断主要依靠临床表现、胸部X线检查及细菌学鉴定，其中细菌学鉴定有确诊意义，但活动性肺结核病人中痰菌阳性率小于30%，因此影像学检查被认为是肺结核诊断中重要的检查手段。但随着新发肺结核病例不规则治疗和抗生素的滥用，临床上不典型肺结核病例逐渐增多，致使X线胸片容易出现误诊、漏诊。特别是把肺结核误诊为肺癌、肺炎，肺结核患者合并肺癌而被漏诊者，容易引起患者误解和不满，引发医疗纠纷。

误诊、漏诊主要原因有[3]：肺结核合并肺癌患者因肺结核病灶本身多样化，常合并结核球、不典型肺炎及肺门纵膈淋巴结肿大等，容易掩盖肺癌病灶造成误诊、漏诊。张华权等[4]对2例肺结核癌变X线误诊分析认为，常年不愈合的肺结核可以转变为瘢痕癌，虽然很少见，我们往往容易忽略，不够重视，这是我们误诊漏诊的主要原因。国内学者报道，老年肺结核、不典型肺结核及矽肺合并肺结核等[5-7]易发生误诊和漏诊。

自我们采取X线胸片多向复核机制后，没有发生过重大的误诊及漏诊，我们认为，通过建立X线胸片多向复核机制，能有效减少对部分合并肺癌和其他肺部疾病患者的误诊、漏诊，提高肺结核诊断和鉴别诊断的准确性。同时我们认为建立X线胸片多向复核机制，放射科医师及肺科医师医疗安全意识明显加强，有效减少了肺结核的误诊及漏诊率，业务水平得到明显提高。对减少医疗纠纷也具有非常重要的意义。临床上对于“肺部感染”而抗感染治疗病情无缓解或疗效不满意者，应想到结核的存在，结合常规做结核菌素试验、查结核抗体及留痰查结核杆菌及培养等。同时进行多次X线胸片复查，动态观察X线胸片的变化，是减少误诊、漏诊的重要措施。

参 考 文 献

[1]朗俊英.菌阴肺结核的临床误诊分析，内蒙古医学杂志，2010，42（5）：611-612.

[2]傅全球，彭扬风.老年肺结核误诊26例分析，现代中西医结合杂志，2010，19917):2173-2174.

[3]马辉.基层肺结核漏诊、误诊15例原因分析，中外医学研究，2010，8（12）：173-174.

[4]任泽元，张敏，杨为.矽肺及矽肺结核发生肺癌漏诊误诊的病例分析.中国防痨杂志，2010，23（6）：1928.

[5]李国俊，林宪和，张子胜.132例痰菌涂片阴性肺结核误诊率分析.中国防痨杂志.2007，10(29):124.

振福楼范文第4篇

[关键词] 肺动静脉瘘；咯血；肺动脉栓塞术；肺部血管性疾病

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）32-0114-02

本院呼吸科今年收诊2名不明原因的咯血患者，均在DSA下检查诊断为肺动静脉瘘。肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）又称肺动静脉畸形、肺血管扩张、肺血管畸形等，是指肺动脉血液不经过肺泡直接流入肺静脉使血液循环异常，进而引起血氧不足、肺动脉高压等多种疾病，甚至危及生命。PAVF的发病率大约（2～3）/10万，多数病例都在30岁之前发病，但发病机制目前仍不明确。及早有效识别肺动静脉瘘，对患者的治疗能起到积极作用，减少误诊。

1 临床资料

病例1 患者女，43岁，因咯血30 mL于2014年5月28日入院。患者于入院前3 d晚无明显诱因出现咯血，量约50 mL，呈鲜红色，体温不高，轻度咳嗽，为少量黑褐色黏痰，入院1d前及当日各咯血1次，呈鲜红色，每次约100 mL，无发热，无胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于某医院行肺部CT检查未见异常，入我科时咯鲜血约30 mL。既往史：健康。否认高血压、冠心病、糖尿病、支气管扩张病史。查体无阳性体征。辅助检查：门诊喉镜咽喉部未见异常，肺部CT未见异常，血常规示白细胞10.23×109/L，血小板正常。出凝血时间正常。患者入院后第3天早咯鲜血约200 mL，当日行肺血管造影，右肺上叶可见出血，在DSA下行肺血管栓塞术，考虑为肺动静脉瘘，见图1。此后患者未再出现咯血，出院。

病例2 男性，35岁，因咯血2 d于2014年4月18日入院。患者于4月17日夜间出现咯血，量约50 mL，呈鲜红色，来我院给予美洛西林钠/舒巴坦钠等治疗，4月18日上午咯血约50 mL，给予静点巴曲亭、垂体后叶等药物，中午咯血约10 mL，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐，为求进一步诊治收入我科。既往史：5年前曾出现1次咯血，未予明确诊断，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。无药物过敏史。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿音。余未见异常。辅助检查：血常规：白细10.34×109/L，中性粒78%，血小板正常，出凝血时间正常，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，肺CT未见明显异常，肺血管造影未见异常。内科治疗咯血未控制，请介入科在DSA下检查诊断肺动静脉瘘，见图2。并给予右肺小动脉栓塞术，此后患者未再出现咯血，病情好转，于4月28日出院。

图2 病例2 DSA下肺动静脉瘘

2 讨论

肺动静脉瘘为一种罕见病，是肺血管扩大纡曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉血液直接流入肺静脉而不经过肺泡，肺动脉与静脉直接相连形成短路。病理分两型：I型，囊状肺动静脉瘘；Ⅱ型，弥漫型肺小动静脉瘘。

2.1临床表现

肺动静脉瘘缺乏特异性。临床症状与瘘的分流量大小和多少有一定关系，主要为劳力性呼吸困难，症状不明显，常常被漏、误诊为结核、多发转移瘤等，病史有的时间很长，很多患者没有肺部症状，常因呕血、咯血、晕厥、脑栓塞等症状而发现肺动静脉瘘。如病史长，病情较重，紫绀、杵状指趾明显，常被误诊为紫绀型先天性心脏病。Faughnan ME等认为该病临床表现多样，不具特异性，很容易误诊[1]。本文中2例病患者无明显原因咯血，无阳性体征，缺乏明显特异性。

2.2影像学特点及诊断

X线表现为圆形或椭圆形分叶状阴影，直径从1毫米到几厘米，多位于下叶，供血和引流血管能在平片和断层上确定，透视下可观察到阴影搏动。评价PAVF最敏感的方法是肺CT，特别是多层螺旋CT，与胸片相比，能明显提高细小病灶的检出率[2]。螺旋CT血管成像技术可从各个角度显示血管结构，准确性高，不需要插入导管，具有明显优势，但是需要较长时间屏气，否则影响检查效果，对大的肺动静脉瘘空间分辨率差，结合肺CT三维重建技术能够提供诊断，对指导栓塞治疗的价值非常重要。肺灌注显像检查敏感性高，能确定部位和范围，并测定分流量，但是不能区分肺内和心内的分流，无法观察到具体的解剖细节，同时价格较高。肺动脉造影检查的时间及空间分辨率高，可以较直观地显示PAVF的囊瘤大小、相关血管的部位、数量、血流方向等信息，是诊断肺动静脉瘘的金标准。数字减影血管造影能确定血管畸形并可定位，甚至可同期栓塞治疗，但是有创性的检查。

3 治疗方法

大部分PAVF会逐渐增大，很少自发萎陷，未治疗的PAVF死亡率高达50%，且会引起严重的并发症，而治疗后可降至3%，因此一旦确诊PAVF应积极治疗，改善缺氧，防止并发症出现。治疗上包括手术切除及介入治疗[3]。手术切除畸形血管是根治性治疗，可根据病变大小分别行肺叶、肺段或局部切除，但是全肺切除要慎重，必须确定对侧肺完全正常。严重肺动静脉瘘是双侧肺移植的适应证，不能行单肺移植。为尽可能多保留肺组织及肺功能，应该争取做肺动静脉瘘瘤体切除，距肺门较近的肺动静脉瘘可以行输入动脉结扎术，但是远期效果有争议[4]。介入栓塞治疗为近代出现的一种非手术治疗的新途径，是指通过对血管进行栓塞等介入手段技术，多用于肿瘤栓塞治疗、大出血止血及颅内动脉瘤栓塞的治疗。肺动静脉瘘的直径>3 mm、3 cm的肺动静脉瘘可采用栓塞治疗，由于血管栓塞术诸多的优点，目前已越来越多被应用于临床[8，9]。

本文两例PAVF均以咯血为首发症状，查体及辅助检查无明显阳性体征，影像学检查未见明显异常，均通过肺血管造影及介入检查时确诊，因病灶较局限，遂进行了介入栓塞术治疗[10，11]，术后咯血症状均消失，疗效较好。PAVF的临床表现缺乏特异性，易误诊、漏诊，并可发生咯血、脑栓塞、血胸等危险情况，随时可危及患者生命，因此临床医师需提高对该病的认识，尤其对既往没有基础疾病的较年轻的患者，若出现不明原因的大咯血或反复咯血，纤支镜检查无异常的，应考虑到本病。一旦PAVF确诊应积极治疗，手术治疗或介入栓塞是阻止病情进展和减少死亡的有效方法[12]。

[参考文献]

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[2] 张功霖，姜永能，赵卫，等. 不同介入方法治疗肺动静脉瘘三例分析[J]. 介入放射学杂志，2013，22（5）：439-440.

[3] Ole Kayser. Transcatheter amplatzer vascular plug-embolization of a giant postnephrectomy arteriovenous fistula combined with an aneurysm of the renal pedicle by through-and-through， arteriovenous access[J]. German Medical Science，2013，11：1.

[4] Nobuyuki， Kawai Morio，Sato Hiroki，et al. Bronchial artery aneurysm and pulmonary arteriovenous malformation[J]. Journal of Vascular and Interventional Radiology，2013，24（1）：47-48.

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[6] 何阳，曹军，刘洪强. 支气管动脉栓塞术治疗大咯血疗效观察[J]. 山东医药，2014，16：35-37.

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[8] 王良东. 64排螺旋CT肺血管成像诊断肺动静脉瘘价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（7）：688-689.

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[11] 李运德. 介入栓塞术在肺动静脉瘘中的治疗价值[J]. 中国现代药物应用，2011，5（12）：23-24.

振福楼范文第5篇

【关键词】 脑脊液鼻漏,

【摘要】 目的 探讨脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎的诊断及外科治疗方法。 方法 回顾性分析1982～2004年收治的脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎并经外科治疗的25例患者的临床资料。 结果 25例患者共进行了37次修补手术，仅2例修补失败，修补成功率92%。其中神经外科修补11例，经口、鼻、蝶窦入路修补9例，经额硬膜外入路修补2例，有7例1次手术成功，1次成功率为63.6%。耳鼻喉科修补14例，其中长鼻镜下修补3例，经鼻中隔、蝶窦切除鞍区肿瘤修补脑脊液漏2例，经鼻内镜下修补9例;其中有11例1次手术成功，1次成功率为78.6%。 结论 脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎的诊断治疗关键是及早诊断，并在脑膜炎发作间期行脑脊液鼻漏修补术。用鼻内镜寻找漏口并在鼻内镜下修补脑脊液鼻漏相对传统方法具有一定的优越性。

关键词 脑脊液鼻漏 化脓性脑膜炎 复发性 诊断 外科手术

Surgical treatment of recurrent purulent meningitis caused by cerebrospinal fluid rhinorrhea

【Abstract】 Objective To explore a way of diagnosis and surgical treatment of recurrent purulent meningitis caused by cerebrospinal fluid（CSF）rhinorrhea.Methods Twenty-five cases of recurrent purulent meningitis caused by CSF rhinorrhea from1982to2004were reviewed.All of cases underwent surgical treatment.Results Thirty-sev-en operations were done on25cases.The total success rate of closure of CSF rhinorrhea was92%.Eleven cases were treated by neurosurgeon.Of the11cases，9received repair surgery in extracranial approaches through sphenoid sinus，and2cases in extradural approaches through frontal sinus.The success rate of closure of a CSF leak by one operation in this group was78.6%.Conclusion To cure recurrent purulent meningit is caused by CSF rhinorrhea，it is impor-tant to diagnose the location of the fistula accurately and to repair the leakage on the interphase of meningitis.And it is best through an endoscopic approach.

Key words cerebrospinal fluid rhinorrhea purulent meningitis recurrent diagnosis surgery

复发性化脓性脑膜炎因其反复发作，严重时危及生命，已引起临床医师的重视。找出病因，达到彻底根治是治疗的关键。脑脊液鼻漏是引起复发性化脓性脑膜炎的常见病因，但极易被误诊。本文就我院于1982～2004年收治的脑脊液鼻漏所致复发性化脓性脑膜炎并经外科治疗的25例患者临床资料加以总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例均为住院患者，男15例，女10例，年龄7～58岁，平均31.7岁。所有病例除脑脊液鼻漏外，未发现中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、肺炎、脑脊液耳漏、腰椎穿刺、脑室引流等其他可能的致病因素。

1.2 临床症状 脑脊液鼻漏症状:单侧或双侧鼻腔流清水，呈间歇性或持续性，低头、咳嗽或用力时增多，流出物有咸味。复发性化脓性脑膜炎症状:化脓性脑膜炎发作时有发热（体温均>38.5℃，平均39.3℃）、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等。病程中发生2次或2次以上化脓性脑膜炎。发作间期无脑膜炎的症状、体征。25例患者中病程最短半年，最长23年。化脓性脑膜炎发作次数共计107次，平均每例发作4.3次。发作次数最多者达21次。发作间期由数天至数年不等，发作频繁者1年内发作7次。

1.3 临床检查 患者鼻腔检查多可见有清亮液体自鼻腔不同部位流出，若检查当时未见脑脊液漏，则压迫同侧或双侧颈内静脉，或增加腹压，可见脑脊液呈搏动性溢出。其中有8例由神经外科收治的患者，术前未行鼻腔检查，仅根据头颅MRI、CT、核素脑池显像（ECT）及以往的手术记录判断漏口部位，7例手术时得以证实，符合率87.5%。所有患者于病程中或术前行鼻腔流出液的糖定量测定，结果均>30mg/dl，符合脑脊液鼻漏。所有患者化脓性脑膜炎发作时脑脊液检查示脑脊液压力增高（均>200mmH 2 O），白细胞数明显升高（12.0～19.5×10 9 /L），以中性粒细胞为主（75.0%～89.0%），蛋白质含量增高，糖和氯化物含量下降，脑脊液涂片革兰染色镜检或细菌培养多可发现细菌，以肺炎双球菌为主（本组中占64%）。符合化脓性脑膜炎诊断，发作间期脑脊液的常规、生化及培养检查均恢复正常。

1.4 脑脊液鼻漏的病因和部位 本组中外伤性者9例，其中额窦、筛窦和筛板处脑脊液鼻漏各占3例，未见有蝶窦受累者。医源性损伤者7例，其中6例为垂体瘤手术损伤鞍区所致，另1例为筛窦手术损伤筛顶导致脑脊液鼻漏。自发性者9例，4例漏口位于筛板处，5例漏口位于蝶窦处。见表1。

表1 脑脊液鼻漏病因及部位分析 （略）

1.5 治疗 所有患者均在化脓性脑膜炎的发作间期进行脑脊液鼻漏修补手术。修补方法 ［1］ :术前或术中找到脑脊液鼻漏的漏口，术中暴露漏口（肿瘤患者先切除肿瘤），在漏口周围造创面，取修补材料填塞漏口局部。移植材料要足够大，或呈哑铃状卡在漏口里，使之不易被脑脊液冲出。耳鼻喉科手术主要针对漏口位于筛窦、筛板及蝶窦处的小缺损。所用修补材料主要为颞肌、颞筋膜、鼻中隔软骨、鼻中隔黏骨膜等，可单独或联合应用。神经外科手术主要针对漏口位于蝶窦顶后壁及前颅底的缺损。修补材料主要选用脂肪、肌、颞肌加EC胶、明胶海绵等，并用不锈钢网、尼龙网或鼻中隔软骨固定。术后患者取平卧位，头抬高30°，酌情使用缓泻剂，必要时使用降颅压药或做腰穿引流，用罗氏芬（2g/d）预防感染。2周后取出鼻腔内碘仿纱条。

2 结果

本组25例患者共进行了37次修补手术，仅2例修补失败，修补成功率92%（术后随访1年以上，未见脑脊液鼻漏及化脓性脑膜炎发作为治愈）。本组神经外科修补11例，经口、鼻、蝶窦入路修补9例，经额硬膜外入路修补2例，其中7例1次手术成功，1次成功率为63.6%。有3例分别经2次、3次及4次手术后修补成功，另有1例经5次手术仍未成功，后放弃治疗。耳鼻喉科修补14例，其中长鼻镜下修补3例，经鼻中隔、蝶窦切除鞍区肿瘤修补脑脊液漏2例，经鼻内镜下修补9例。其中有11例1次手术成功，1次成功率为78.6%，有2例2次手术后修补成功，另有1例经1次手术失败后放弃治疗。

3 讨论

复发性化脓性脑膜炎是严重的颅内感染之一，若不及时诊治，可在数小时内死亡。由于其反复发作，常给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。造成复发性化脓性脑膜炎的原因包括脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、肺炎、腰椎穿刺、脑室引流等，其中以脑脊液鼻漏较为常见。颅外病原菌常沿脑脊液漏口逆行进入蛛网膜下腔，发展致化脓性脑膜炎。脑脊液鼻漏症状较为隐匿，有时漏口瓣膜形成，鼻腔流水的症状可以不明显，加之临床医师对此常常认识不足，故在临床极易被忽视，而致化脓性脑膜炎反复发作。脑脊液鼻漏的定性诊断凭鼻腔流出物做糖定量测定，结果>30mg/dl即可明确。诊断的难点在于定位，即寻找脑脊液鼻漏的漏口部位，定位诊断的准确性直接关系到手术入路的选择和手术的效果。目前定位诊断主要依靠鼻腔检查，尤其是鼻内镜检查，同时可行颅底薄层CT、头颅MRI、ECT等辅助检查，个别肿瘤患者亦可根据术中情况明确诊断 ［1，2］ 。而X线摄片在脑脊液鼻漏诊断中价值不大。值得注意的是，鼻腔检查易致颅内感染，有一定的危险性，检查时一定要注意无菌操作。诊断脑脊液鼻漏，还 必须排除脑脊液耳鼻漏。后者的漏口实际位于耳部，脑脊液经咽鼓管流入鼻咽部。

脑脊液鼻漏根据病因常分为外伤性、医源性和自发性 ［3］ 。对于外伤性脑脊液鼻漏，因为外伤史明确，故只要仔细询问病史，一般不会漏诊，重在定位。外伤所致的脑脊液鼻漏的漏口多位于筛板、筛顶及额窦前壁，可能系因该处骨板菲薄，易受外力作用而骨折。本组9例外伤性脑脊液鼻漏患者，漏口位于以上3个部位者各占1/3。对医源性者，一般发生于经蝶鞍区手术或筛窦手术中，尤其以经蝶窦行垂体瘤手术时经常发生。本组7例医源性脑脊液鼻漏患者，经蝶窦手术时发生者即有6例，另1例发生在筛窦手术时。由于医生在手术当时或术后数日内即可发现脑脊液漏和漏口位置，故本组疾病诊断容易，治疗亦较及时、有效。对自发性脑脊液鼻漏患者，由于其病程发展缓慢，一般很难早期获得诊治。本组中有一7岁患儿在7年内反复发作化脓性脑膜炎达21次，最终才得以有效诊治。自发性脑脊液鼻漏多发于蝶窦和筛板处。本组9例患者中有5例发生于蝶窦，4例发生于筛板。分析其原因，可能由于蝶窦及其周围多发颅内及颅底肿瘤，肿瘤发展到一定大小，易破坏颅底骨质及其脑膜，颅内压增高时可致脑脊液鼻漏。另外筛板处骨质菲薄而不完整，硬脑膜与嗅神经鞘相连续，脑组织及脑膜易疝入鼻腔，颅内压增高可导致蛛网膜破裂，致脑脊液鼻漏。

一旦确诊复发性化脓性脑膜炎的病因为脑脊液鼻漏，并明确漏口部位，其治疗方法即为在脑炎发作间期行脑脊液鼻漏修补术。早期的手术多由神经外科医生完成，手术方式多为经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤加脑脊液鼻漏修补术，部分行单侧或双侧额叶骨瓣开颅手术，后者又可分为硬膜外入路和硬膜下入路两种 ［4］ 。此类手术创伤较大，费用较高，易造成人为脑膜损伤。本组一次成功率仅为63.6%。耳鼻喉科在1994年前，经鼻腔修补脑脊液鼻漏主要在长鼻镜直视下进行，少数经鼻中隔、蝶窦行鞍区肿瘤切除加脑脊液鼻漏修补术。自1995年鼻内镜在临床得到广泛应用后，收治我科的脑脊液鼻漏患者的术前定位及修补手术均在鼻内镜下进行 ［5］ 。鼻内镜以其良好的照明度、多视角、操作灵活，以及手术创伤小，开创了脑脊液鼻漏修补手术的新纪元 ［6］ 。经鼻内镜修补脑脊液鼻漏，主要针对漏口位于筛顶、筛板及蝶窦处的小缺损。本组病例中，经鼻内镜下修补9例，8例1次修补成功。与传统手术相比较，不难看出，鼻内镜的应用为此类手术提供了极好的术野暴露、精确的漏口定位以及修补材料的精确填放，使手术疗效得到明显提高，具有准确、微创、并发症少、成功率高的优点。

本组中有2例患者手术失败，其中1例为垂体瘤术后蝶窦后壁存在多处缺损，神经外科经5次修补手术仍不成功。另1例为筛板后部多发脑脊液鼻漏，耳鼻喉科经鼻内镜行脑脊液鼻漏修补手术1次，失败后患者放弃治疗。总结原因，可能与漏口部位大而深在，术前判断不够准确，所选修补材料不够大有关。另外，耳鼻喉科在鼻内镜下行脑脊液鼻漏修补手术的适应证，对于脑膜缺损>1cm者，可能受到一定限制。

参考文献

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2 EI Gammal T，Brooks BS.MR cisternography:initial experience in41 cases.Am J Neuroradiol，1994，15:1647-1656.

3 Ommaya AK，Di Chiro G.Nontraumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea.J Neurosurg Psychiat，1968，31:214-225.

4 Lawrence JM，Joseph V.Traumatic anterior fossa cerebrospinal fluid fis-tulae and craniofacial considerations.Otolaryngologic Clinics of North America，1991，24:151-161.