定点医疗机构

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定点医疗机构范文第1篇

第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。

第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。

县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。

第二章定点医疗机构的认定

第三条定点医疗机构的审查认定。

县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。

第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则：

（一）方便就医原则。认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便参保人员看病就医。

（二）结构合理原则。定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。

（三）动态管理原则。对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。

（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。

第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。

（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。

（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。

（四）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。

（五）严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。

（六）具备承担定点医疗服务要求的信息化设施（具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定）。

第六条医疗机构有下列行为之一的，县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或不真实的。

（二）被取消定点医疗资格未按要求进行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌违法违规行为，正在接受调查处理的。

（四）停业或歇业的。

第七条申请新型农村合作医疗定点医疗机构，应当向县卫生局提出书面申请；申请城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构，应当经县卫生局同意，向县劳动和社会保障局提出书面申请。申请医疗保险定点医疗机构应当提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；

（二）医疗保险定点医疗机构申请书；

（三）主要业务科室和诊疗项目说明；

（四）近3年的医院统计报表和医院财务报表；

（五）县卫生局与县劳动和社会保障局规定的其它材料；

（六）上级规定应当提供的其它资料。

第八条县卫生局与县劳动和社会保障局自受理申请之日起20个工作日内，应当组织并完成资料审查与现场考察。经审查、评估符合定点医疗机构基本条件的，由县卫生局或县劳动和社会保障局行文认定。

第九条经认定的定点医疗机构，应当与县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站签署并递交相应的医疗保险定点医疗机构服务协议。

县卫生局与县劳动和社会保障局对被批准并签署服务协议承诺书的定点医疗机构应当予以公布。

第十条定点医疗机构有效期限为2年。

定点医疗机构应当于有效期限到期前3个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由原认定的县卫生局或县劳动和社会保障局取消其定点医疗机构资格并予以公告。

第三章定点医疗机构工作要求

第十一条定点医疗机构应当明确一位分管领导具体负责医疗保险业务管理和协调工作。二级医疗机构应明确一个科室专门管理，明确专职人员管理医疗保险工作；其它医疗机构应明确医疗保险管理责任科室，并配备熟悉计算机操作及医疗保险政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。

第十二条定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程，建立健全规章制度，确保参保人员享受优质、安全、方便、廉价的医疗服务。

第十三条定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握医疗保险的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参保人员及其家属进行宣传、解释、说明。

第十四条定点医疗机构应当在大门口醒目处公开悬挂医疗保险定点医疗机构标牌，在收费大厅或醒目处设置“医疗保险费用结算公示栏”、“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，在门诊、病房的适当位置公示医疗保险基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及相关收费标准。

第十五条定点医疗机构应当将执行医疗保险政策制度情况纳入科室和工作人员考核内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和工资福利待遇挂钩。

第四章规范定点医疗机构诊疗行为

第十六条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参保病人看病就医，严格控制医药费用的不合理增长。

第十七条定点医疗机构应当为参保病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。

定点医疗机构的临床科室应当设立住院病人一览表，并在适当位置标明具体参保种类的标识。

第十八条定点医疗机构应当认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参保病人，也不得拒收符合住院标准的参保病人。

第十九条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行医疗保险基本药品目录和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，不得滥用药物、开大处方，不得开“搭车”药。

定点医疗机构对参保病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经本人或其亲属签字同意。

对超出新型农村合作医疗基本药品目录之外的自费药品实行限额，目录外药品费用占总药品费用比例，乡镇卫生院不得超过5%，县级医院不得超过10%，超过控制比例须经参保人员或其亲属签字同意。

定点医疗机构对城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应当控制在10%以下，超过10%必须经参保人员或其亲属签字同意。

第二十条定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。

因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。

上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可。同级医院出具的检查结果报告视情况予以互认，原则上不得重复检查。

第二十一条定点医疗机构及其医务人员对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参保病人或其家属，并经其签字同意。

第二十二条医疗保险基本药品目录内的药品应当按国家有关政策的规定实行集中招标采购或集中配送。

第二十三条定点医疗机构对参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。

第二十四条定点医疗机构对参保病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度，具体办法由县卫生局与县劳动和社会保障局规定。

第五章费用结算管理

第二十五条定点医疗机构应当采用适当的方式，实行费用一日一清单制度，每日清单应由参保病人或其家属签字认可，以方便参保病人查询及医疗保险管理机构审核。参保病人出院时，应当出具住院医药费用详细清单，并经病人亲属签字。

第二十六条定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。

第二十七条定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参保病人医药费用结算，并严格执行医疗保险基本药品目录、基本诊疗项目及有关费用补偿（报销）标准，严禁擅自提高或者降低补偿（报销）标准。

第二十八条定点医疗机构应当加强对参保病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取医疗保险基金。

第六章管理与监督

第二十九条定点医疗机构应当按照县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站的要求，做好参保病人的证件查验和身份辨认工作，认真核对参保病人的《合作医疗证》、身份证、户口薄、医疗保险IC卡和医疗保险手册等证件，做到人证相符，防止冒名顶替，弄虚作假。

第三十条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在执行职务时，有权行使以下权力：

（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与医疗保险有关的医疗服务和费用结算等情况；

（二）调阅、查询参保病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

（三）必要时，可以暂时封存参保病人的有关资料。

县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在职责范围内执行职务时，定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。

第三十一条县卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理办公室、县劳动保障行政部门及其医疗保险基金管理站应当及时了解定点医疗机构的有关情况，加强日常监管，发现问题应当及时处理。

第三十二条定点医疗机构应当按照县卫生行政部门和劳动保障行政部门的规定，定期上报有关信息统计报表。

县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站应当建立定点医疗机构服务信息监测制度，及时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参保病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。

第三十三条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站遇到以下情况，应当开展现场监审：

（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加参保病人负担投诉的；

（二）在审查参保病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，或采取其它方式违规套取医疗保险基金的；

（四）其它有必要进行现场监审的。

第三十四条县卫生行政部门和劳动保障行政部门应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估；考核不合格的，暂停其定点医疗机构资格。

第七章违规处理

第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，暂停直接责任人从事医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（一）伪造门诊、住院病历、提供虚假检查报告单，为参保人员开具虚假医疗发票，骗取医疗保险基金的；

（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其它服务项目、其它药品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（四）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（五）帮助参保人员个人帐户套现的。

第三十六条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（一）未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的；

（二）未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的；

（三）被卫生部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；

（四）违反医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经卫生部门或劳动和保障部门责令整改而拒不整改、或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行卫生部门或劳动保障部门的行政处理决定的；

（五）不履行服务协议承诺的；

（六）发生其它符合取消定点资格的行为。

第三十七条定点医疗机构下列行为之一的，除追回违反规定支出的医疗保险基金、按定点医疗与管理部门签订的协议处罚外，由卫生部门或劳动和社会保障部门责令整改，可暂停或取消责任人员基本医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人及直接责任人给予行政处分；对情节严重的，暂停或取消医疗机构定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不核对医保手册、医保卡接诊参保人员住院治疗的；

（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其它医疗机构的；

（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；

（四）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的；

（五）不执行国家和省、市规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分散收费项目、重复收费的；

（六）医疗费用每日清单没有参保人员或亲属签字的；

（七）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录或将自费药品变换名称补偿（报销）的；

（八）基本医疗保险药品目录内药品备药率或基本医疗保险服务项目占已开展的医疗服务的比例不符合规定的；

（九）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

（十）参保病人自费药品数量超过规定比例的；

（十一）内设科（诊）室承包给公民、法人或其他组织的；

（十二）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的。

第八章举报与奖励

第三十八条实行举报奖励制度。任何人发现任何单位或个人有违法违规行为的，均可向监察部门、县卫生行政部门及其经办机构、县劳动保险保障部门及其经办机构举报。经查证属实的，给予举报者一定的奖励，并为之保密。

第九章附则

第三十九条本办法所称的医疗保险包括新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。

第四十条本办法所称的医疗保险定点医疗机构，是指经县卫生行政部门和劳动保障行政部门审查认定，与县新型农村合作医疗管理办公室、县医疗保险基金管理站签订协议，为医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗卫生保健机构。

第四十一条农村合作医疗村级卫生组织及乡镇卫生院门诊点管理参照本办法执行。

定点医疗机构范文第2篇

    预定各定点医疗机构的定额控制指标，是总量控制任务分解到各医疗服务机构，形成医保责任风险共担机制的具体措施。这一定额控制指标包括了相互关连不可偏颇的两个方面：

    一是费用定额指标。给各定点医疗机构预定基本医疗保险费用定额指标，要考虑三个方面的因素，一要充分考虑各定点医疗机构上期医疗服务量和费用支出总额，并剔除不合理成份；二要根据当期基金总支出盘子分解各定点医疗机构的费用定额指标；三要考虑到参保人群的增长和就医选择会影响到各定点医疗机构医疗服务量的变化，以及价格因素影响医疗费用总水平的变化，给各定点医疗机构费用定额指标留有调整余地。此外，预定各定点医疗机构费用定额指标，还要考虑不同的结算方式（即对具体的医疗机构的付费方式），确定具体的医疗服务分类费用定额指标项目。

    二是服务定额指标。确定医疗服务定额指标是社会保险经办机构按照基本医疗保险政策和管理权限，对医疗服务管理的重要内容，也是属于社会保险经办机构与定点医疗机构签订协议中的重要内容，同时也是明确费用结算审核内容的重要依据。没有关于医疗服务的管理，就难以落实基本医疗保险的政策，对医疗机构的管理也就没有依据和手段，更有可能由于管理内容不清、责任不明确导致医保双方不必要的纠纷，其结果或者医疗机构不按医疗保险的政策实施医疗服务，或者保险机构不尊重医疗管理的自身规律干涉医疗服务。确定医疗服务定额指标应在与医疗机构签订协议中明确，并根据情况不断调整。具体内容可根据以前年份该医疗机构各项医疗服务指标和费用水平常数及参保人员就医预测，确定包括就诊人次、门诊处方量及费用、住院床日及费用、不同病种诊疗规范及费用等的定额指标，并确定调整参数给予一定的调整余地。

    在以后实际执行中以及结算中，也要根据医疗机构级别和类别、所承担的基本医疗保险服务量，以及实际发生的合理费用等情况对上述两类定额控制指标进行相应调整，并不断修正指标体系，完善调整的参数系统，使定额指标控制方式更符合医疗保险管理的要求和医疗服务管理的规律，保护双方的权益，形成内在的机制。

定点医疗机构范文第3篇

【关键词】医疗机构；医保费用；有效控制

中图分类号：F84文献标识码：A文章编号：1006-0278(2012)05-050-01

医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是一项关乎亿万百姓切身利益的民生工程。我国的基本医疗保险体系由四个参与体构成，即政府部门、定点医疗机构、参保者、医疗保险机构。其中，医疗机构是医疗保险制度实施的主要载体，医疗保险的各项政策规定，只有通过医疗机构的贯彻落实，才能传递给参保患者，因此，医疗机构是医疗保险制度运行和管理的关键环节，也是医保改革矛盾的聚焦点。当前，医保改革中的一个难题就是如何使医疗费用增长过快的现状得到有效控制，这将直接影响到医保基金的收支平衡。定点医疗机构作为医疗控费的主体，理应积极探索，在提供优质医疗服务的同时，有效控制医疗费用，提高医保基金使用效率，切实减轻群众就医负担。

一、当前医疗保险费用增长过快的现状及原因分析

进入21世纪以来，随着我国老龄化进程日益加快、医疗技术日新月异发展、收入水平越来越高而带来医疗需求的提高和以慢性病为主的疾病谱的变化，导致我国医疗保险费用的急剧上升。据有关资料，近年来我国医疗保险费用增长速度很快，平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，超过了居民收入增长的幅度。医疗保险费用增长过快的原因具体来说有以下几方面：其一，医疗机构的市场化在一定程度上诱发了医疗费用的增长。在市场经济环境下，由于政府对医院补偿机制的缺失，医院要生存和发展，必须依靠提供有偿服务来维持。生存的压力使得医院必然想法设法创收，在医疗过程中往往采取过分检查、开“大处方”、 提供超标准治疗等手段诱导患者过度消费，其结果必然造成医疗费用非理性地上涨。其二，科技进步导致费用增长。科学的不断进步使得医疗设施、诊疗项目和药品不断更新和增加，这些新检查新药品在医院的广泛使用极大地提高了医院的诊治水平，能为患者提供更好的服务，但同时也使得整体医疗费用增长。其三，人口老龄化带来医疗费用日益加重。中国老龄人数占世界首位。截至2011年末，我国60岁以上老年人口1.85亿人，占总人口的13.7%，人口老龄化形势严峻。另据中国老龄科研中心2011年的一项调查显示，中国60岁以上老年人余寿中有三分之二时间处于带病生存状态。老龄人口的不断增加，加上带病率高，加剧了医疗费用的上涨。其四，经济增长引起对医疗需求的扩大。随着经济的发展和群众物质生活水平的提高，人们的医疗保健意识不断增强，对医疗的需求明显增加，从而造成医疗费用的增长。其五，疾病谱改变导致费用不断增长。新世纪卫生保健状况最大的变化就是人类疾病谱的改变，原来影响人类健康的传染性疾病逐步被冠心病、糖尿病、肿瘤等慢性非传染性疾病所代替。这些慢性病诊疗手段复杂，而且病程较长，因此，治疗费用昂贵，不可避免地造成医疗费用增长。

二、定点医疗机构控制医疗保险费用的对策

医疗保险费用增长过快具有多方面原因，其控制需要政府、医疗保险机构、定点医疗机构和参保者多方共同努力，但医疗机构在其中起着关键性的作用。医疗机构应积极实施有效控制，发挥其应有作用。

（一）转变观念，树立控费意识

在医疗保险制度实施过程中，医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用。医院要加大医保政策宣传力度，对全体医务人员加强政策培训和职业道德教育，只有医务人员掌握医保政策，树立正确的服务理念，才能规范医院医保管理，剔除不合理医疗费用，更好地服务于医保患者。医院管理者也必须转变思想，摒弃简单的逐利行为，处理好全局利益与局部利益的关系，发挥医院在控制医疗保险费中的“龙头”作用。

（二）强化医院医保管理，规范医疗服务行为

这是合理控制医疗费用增长的基础。医疗费用发生于医疗服务的全过程，为此，医院首先必须将医保的管理纳入整体管理系统中，做到组织落实、措施到位，加强环节管理，健全和完善考核机制，并与医务人员的奖惩挂钩。其次，加大考核力度，督促医务人员做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，以达到减轻患者不合理费用负担和医院医保总额超支的压力。再次，安排医疗专家对医保病例进行自我检查，把检查中存在的医疗和医保问题及时反馈给临床，督促修正。

（三）加强成本核算与控制，建全医保结算数据分析反馈制度

随着卫生服务市场竞争机制的逐步形成，以及医疗保险制度改革的深入，医院应充分重视成本核算这一经济管理手段，通过建立健全医疗成本核算制度，增收节支，实现自我积累、自我发展，并尽量减少病人的医疗费，以有效的控制医疗成本。同时，建立医保结算数据分析反馈制度。医保办应定期向医院管理层和各临床科室反馈医保结算信息，并对医保结算数据进行分析，对于医疗费用和医保超标较高的科室，帮助分析原因，提出控制医疗费用增长的合理化建议。同时将医保患者的药品比例、耗材使用比例、平均住院日、医保超标额、节余额等结算信息逐一反馈，以提示科室要合理控制医疗费用增长。

（四）加强参保人员的健康教育

医院应大力开展健康教育，通过健康教育，加强卫生知识的普及，使患者知道一般诊疗过程和常用诊疗方式的意义以及费用，尤其要加强老年、妇幼等重点人群的健康教育与健康促进工作，将小病解决在社区，大病转诊到大医院，减少患者医疗费用支出。同时，通过各种预防措施增进人民的健康水平，提高人们的身体免疫能力，降低人群的医疗服务需求量，这也是控制医保费用支出的一个重要方面，是控制医保费用最“治本”的方法。

定点医疗机构范文第4篇

关键词：定额付费 定点医疗机构 费用测算 动态调整

中图分类号：F250 文献标识码：

文章编号：1004-4914（2014）08-254-02

定额付费{1}，即医疗保险经办机构每月或每年根据医疗服务方服务的人数和规定的人均结算标准，与提供医疗服务方结算医疗费用。在此期间，医疗服务方提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再向医疗保险经办机构额外增加收费项目。

在提供服务前，由于医疗费用总额度已经给定，因此医疗机构的费用控制用能力极强，但这与医疗机构如何保证患者医疗服务的质量和为患者服务的积极性是个矛盾，同时摆在医院医疗保险管理部门面前。平衡和协调好两者的关系是一项极大的挑战，更是一个十足的难题。

一、医疗机构领导层的大力支持是控制费用的前提

医院医疗费用的不断上涨和医保保险经办机构的控费是一对永恒的矛盾，因此只有医疗机构领导层充分认识到控费的重要性和必要性，潜移默化地把“合理控费”作为一项日常工作融入到各临床科室的医疗行为当中，渗透到每一位医护人员的职业道德观当中，才能保证费用控制的可行性和执行力度。当然，医疗保险经办机构也需要考虑定点医疗机构的实际情况，通过认真调查、仔细比较、剔除不必要的费用和合理测算，得出各定点医疗机构的定额结算标准。相反，不能一厢情愿地凭借医疗保险经办机构筹集来的资金，按照各定点医疗机构预计每年的就医人次，倒算出各定点医疗机构的定额结算标准，这样既不符合医疗机构实际情况，最后也达不到费用控费的效果和目的。

二、费用测算是基础

确定各临床科室切实可行的定额标准实施方案，科学、公平、合理、严谨的费用测算是基础。首先，医院医疗保险管理办公室（以下简称医保办）要根据医院近3年的全部患者医疗费用情况，综合考虑医疗保险政策调整、医院新技术和新项目的开展、患者就医选择、合理诊疗路径等因素进行测算，剔除那些不必要的医疗费用，再作因素分析，去除因“医保身份”而产生的医疗费用，进而保证确定了的次均费用标准与临床科室的实际情况相符或者相近。这样，临床科室才易于接受，也易于执行。次均费用过高，容易造成医保基金的滥用和浪费；次均费用过低，容易导致医务人员过度使用目录外药品和资费的检查治疗等，加重患者的经济负担。

再者，不能根据各临床科室提供的数据进行简均。按照科学、经济、高效的诊疗途径，对费用情况进行逐项核实和“过滤”，挤出不必要的费用后，得出患者必需的费用，才能测算出次均费用额度，最后根据平均报免比，测算出该科室的人均医保支付金额（即定额标准）。在整个测算工作当中，应充分考虑到在医疗费用刚性或医院重点发展科室上，予以适当的政策扶持，避免造成因医保定额标准测算失误造成医院新项目新技术的开展，进而影响医院未来的发展。

三、引导临床科室促自律{2}

医疗机构实现费用控制的各项指标，必须健全医疗质量管理体系，对临床科室的诊疗路径提出建设性意见和建议，推进疾病的诊疗规范和药物临床应用指南的建立与应用，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为，控制住院总费用的不合理增长。

管理的深处就是激励。建立医疗机构内部经济调节机制，保障医院控制费用的措施落实到位，其核心内容是调控两个“利益”之间的关系，一个是医院的整体利益，一个是各临床科室的利益。要建立医院整体利益与科室利益直接相关的管理机制，通过经济调节杠杆，使科室必须首先维护医院的整体利益，如果损害了医院的整体利益，科室利益要遭受到更大的损失。

四、动态调整各临床科室费用控制的考核指标

医保办制定各临床科室的费用控制指标分配方案，要与科室诊疗特点、病种种类、费用水平等情况相符合。用发展的眼光看待各临床科室的费用指标，考虑人事调整、新技术新项目的开展、医保政策的调整和物价增长等综合因素的影响下，医保办需要在实施过程中及时跟进监控克费用控制与使用情况，并根据各临床科室实际变化，动态调整费用控制的各项指标，确保定额付费结算办法能得到有效落实。定期和不定期通报全院各临床科室费用的控制和使用情况，凡控制费用不到位的，要求科室认真分析原因并限时做出整改，确因患者病情严重造成费用超支的，可按需调整考核指标，做到动态管理和柔性管理。

五、平均住院日是费用控制的关键，药品比和耗材比是费用控制的实质

通过强化3日确诊率、确保择期手术48小时内完成、检查24小时内出报告等措施，努力缩短平均住院日，提高床位周转率和床单位人均结余，并通过《平均住院日奖惩考核办法》{3}确保该项制度落地，该办法指出“在医院规定的平均住院日内，医院将按（月科室收入/实际平均住院日）×缩短天数×30%，折算为科室毛收入；相反，超出医院规定的平均住院日的，将按（月科室收入/实际平均住院日）×超出天数×50%，扣除单月科室的毛收入”，同时，控制临床药品二、三线药品的使用，并对部分辅助支持药物的应用范围也加以限制；医院还规定，简单的胃部手术，禁用吻合器、缝合器等医用贵重耗材；人工晶体控制在2000元/个以内；原则上使用价格便宜的支架和国产钢板等。这些临床干预措施，是医院主动控制费用的具体体现，事实证明，这有效地降低了患者的次均住院费用，进而保障了定额付费结算办法的有效实施。

六、保证报免比水平是医院控制费用的另一道防线

上述“报免比”是指某临床科室所有医保出院患者的医保统筹支付金额与总住院费用之间的比值，在一定程度上反映了该科室应用医保目录外项目的多少和临床诊疗路径的执行力度情况。在额定控费标准下，报免比过低，即导致临床科室过度使用目录外药品、贵重医用耗材和自费诊疗项目等，加重了患者的经济负担，影响该医疗机构在整个医疗市场上的医保竞争力；相反，在额定控费标准下，报免比不断提高，即各临床科室有意识的通过规范执行疾病临床路径，合理检查、合理治疗和合理用药，不断创新医疗技术和护理手段、提高床位周转率和缩短平均住院日，实现良性循环，进而扩大医疗机构的社会效益。因此报免比的高低在医保办的控费过程中具有重要的实际意义。

七、医院的发展是提高医保绩效管理水平的根本

在定额付费模式下，医院提高医保绩效管理水平，需要充足的病源，也需要规范的医疗临床路径，还需要专业的管理人才和信息化管理手段，因此医院的发展是根本，是源泉。“巧妇难为无米之炊”，没有医院的发展，就如同无源之水，医保绩效管理也将无从谈起。定点医疗机构需要不断地开拓医疗市场，多措并举促进并改善医疗服务水平和就医流程与环境，引进人才，积极创新医疗技术和提高医疗质量，贯彻落实科学发展观，解放思想，深化医院改革，实现医院的可持续性发展。

八、积极与上级医保管理机构加强沟通，提高人均定额结算标准

随着医疗技术和医疗手段的不断创新，专科特色不断地增强增多，医院就诊患者的分布结构不断地发生变化，医疗市场的供给和需求也日新月异。因此定点医疗机构要积极与上级医保管理机构加强沟通，把医院的情况进行如实汇报，同时上级医保管理机构也不能用一成不变的眼光看待医疗市场的发展，而是要考虑医疗市场的可持续性发展，缓解医疗需求的增长和医保资金压力之间的压力，在实地调查的基础上，适时提高点医疗机构的定额结算标准。

注释：

{1}崔佳.医疗保险定额付费方式有效性的探讨.保险研究，2011（4）

{2}按人头付费.医保知识权威百科

{3}河北省沧州中西医结合医院.平均住院日奖惩考核办法

定点医疗机构范文第5篇

    第二条  根据“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。

    本区、县没有三级定点医疗机构的，原则上可从与本区、县对口支援的三级定点医疗机构中确定。

    第三条  定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点医疗机构，参保人员可直接到上述医疗机构就医。

    第四条  对内服务的定点医疗机构，仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。

    第五条  易地安置或长期派住外地工作的参保人员，选择个人就医的定点医疗机构时，应填写《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》，异地安置人员可选择当地一家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派住外地人员可选择当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。

    第六条  参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年5月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。

    第七条  参保人员就医后，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。

    第八条  参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。

    第九条  参保人员住院治疗，如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经本人或家属同意。

    第十条  参保人员因病情需市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。

    参保人员因病情需要转往外地就医时，持个人填写的《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明，到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。

    第十一条  参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由本人就医的二、三级定点医疗机构开据“疾病诊断证明”，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其就医后取药仅限在就诊的定点医疗机构。

    第十二条  参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。

    第十三条  定点社区卫生服务中心（站），可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继续连续治疗的参保人员，开设治疗性家庭病床。

    第十四条  参保人员应到个人选定的定点医疗机构或定点中医、定点专科医疗机构就医。就医时，需出示医疗保险就医凭证。“就医凭证”不得转借。