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(一)支持商业健康保险产品创新。
鼓励商业保险机构加大产品创新力度,提供多样化、多层次的商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险,鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。加快发展老年人身意外伤害保险、失能收入损失保险、长期护理保险,开发满足老年人、残疾人等特定群体保障需求的各类产品,探索开发针对特需医疗服务需求、多元化多层次中医药服务需求、药品不良反应等新型保险产品。
(二)发展商业保险健康管理服务。
支持商业保险机构提供全过程健康管理服务。加强健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,满足人们多样化的健康管理需求。通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率,提升参保人的健康水平。
(三)推动医疗执业保险发展。
扩大医疗责任保险覆盖面,2017年底基本覆盖全市二级以上公立医疗机构。探索发展多种形式的医疗执业保险,支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险,加快发展医疗意外保险,降低医疗机构和医务人员执业风险。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
(四)建立以医疗责任保险为主的医疗责任风险分担机制。
坚持“政策引导、政府推动、积极稳妥”的原则,把医疗责任保险纳入医疗纠纷与处置工作的总体部署,全面开展9县(市、区)医疗责任保险统保工作。积极探索新形势下医疗责任保险的经营管理模式,建立医调会与保险理赔对接机制,尽快形成第三方调解与第三方赔偿新格局。创新医院管理与医疗风险控制模式,切实加快医疗责任保险推进步伐,在2016年底前完成乡镇卫生院及以上医疗机构的全覆盖。
(五)支持健康产业创新发展。
促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展,在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制,支持中医、妇幼保健类别的公立医疗机构创新、拓展医疗执业范围,帮助医疗机构破解发展中的融资难题和发展瓶颈,化解投融资和技术创新风险。支持商业保险机构参与健康服务业产业链整合,通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式,设立医疗机构、养老社区、体检机构等,增加健康服务资源供给。
二、推动完善医疗保障服务体系
(一)规范商业保险机构承办城乡居民大病保险管理。
遵循“收支平衡、保本微利”原则,不断推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。在规范基本医疗保险服务的基础上,实现基本医疗保险制度整合。规范商业保险机构承办服务,科学制定招标评分标准,完善招投标程序,严格市场准入与退出标准、积极引入市场竞争机制,依法合规、公开公正地选择受托商业保险机构。改进完善城乡大病保险风险调节机制,明确结余率和盈利率控制标准,结合地区经济发展实际,合理确定筹资标准和保障水平,根据地区城乡居民收入变化情况,合理调整大病保险起付标准,实现大病保险健康可持续发展。不断优化理赔服务流程,依托医疗保险信息系统,为参保人提供“一站式”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法,支持商业保险机构发挥精算、风险管理等方面的专业优势,加强医疗费用管控,保障资金安全,增强抗风险能力。
(二)积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险。
商业保险作为市场化的风险分担机制,可在医疗保险的基础上,积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险业务,通过对意外伤害所致的死亡、残疾等进行保障,与医疗保险形成优势互补,满足人们多层次、多样化的社会保障需求,激发个人参保的积极性和社会活力,减轻财政压力,完善社会保障体系。
(三)完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。
鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作,成为商业保险机构定点医疗机构。鼓励商业保险机构发挥专业优势,引导医疗服务需求,加强医疗费用和风险管控,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题,有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区,商业保险机构要积极配合医保管理部门加强对定点医疗机构的医疗费用管控,增强医保基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构探索运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改制。
三、提升管理和服务水平
(一)提升专业能力。
引导商业保险机构加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设,优化人员队伍结构,强化从业人员职业教育,持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求,按照长期健康保险的经营标准,加强人员配备,着力提高医疗专业人员配备比例,提升专业经营和服务水平。
(二)提高服务质量。
引导商业保险机构进一步做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,提供即时结算服务,与基本医保同步实现异地就医即时结算。在省商业健康保险服务平台试点的基础上,继续推动商业健康保险的“一站式”赔付。商业保险机构要运用现代技术手段,发挥机构网点优势,不断创新和丰富健康服务方式。加强行业服务评价体系建设,规范健康保险服务标准。
(三)加强信息化建设。
支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行相关的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构加强健康保险信息系统建设,运用大数据、互联网等现代信息技术,提高对人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。
(四)加强监督管理。
完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办服务的监管制度,建立健全多部门参与的协同监管机制,加强对商业保险机构的监督检查,依法查处违法违规行为,情节严重的取消经办资格,涉嫌犯罪的依法移送司法机关。保险监管机构要进一步完善监管制度体系,加大商业健康保险监督检查力度,规范商业健康保险市场秩序。保险监管部门要会同商业保险机构完善商业健康保险信息公开渠道和机制,建立社会多方参与的监督制度,自觉接受社会监督。加强行业自律,倡导公平竞争与合作,共同营造发展商业健康保险的良好氛围。
四、保障措施
(一)加强组织领导和统筹协调。
各县(市、区)和市级有关部门要提高认识,统筹谋划,将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。在市深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下,加强沟通和配合,完善政策,创新机制,协调解决商业健康保险发展中的重大问题,积极促进商业健康保险持续健康发展。
(二)完善落实支持政策。
按照国家统一部署,落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策、个人购买符合规定的商业健康保险个人所得税优惠政策。鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司,支持设立健康保险分支机构。各地要统筹考虑健康服务业发展需要,扩大健康服务业用地供给,支持利用存量房产和原有土地保障具有社会公益性的商业健康保险用地。
为保护保险消费者合法权益,防范化解保险欺诈风险,严厉打击保险欺诈犯罪行为,现就加强反保险欺诈工作提出如下意见。
一、充分认识加强反保险欺诈工作的重要意义
保险欺诈,是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为,主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益、侵蚀了保险机构效益,而且间接推高了保险产品和保险服务的价格,损害了行业形象,破坏了市场秩序,动摇了行业健康、持续发展的基础。加强反保险欺诈工作有利于保护保险消费者权益、提高行业抗风险能力、提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。
保监会历来重视反保险欺诈工作,成立了反保险欺诈的专门组织机构,探索建立了反保险欺诈的制度机制,指导相关保险机构将防范欺诈风险纳入风险防控体系,并通过开展打击“假机构、假保单、假赔案”、配合公安机关“破案会战”打击保险诈骗等专项行动,初步遏制了保险欺诈案件高发的势头,取得了一定成效。
随着保险业的发展,保险欺诈又呈现出一些新情况、新特点。全行业必须深刻认识加强反保险欺诈工作的重要意义,主动增强风险意识和责任意识,进一步完善体制机制,切实防范化解保险欺诈风险,全面推进反欺诈各项工作。
二、指导思想、基本原则和目标任务
(一)指导思想。以保护保险消费者合法权益为目的,以防范化解保险欺诈风险为目标,以行政执法与刑事执法联动机制为保障,组织动员各方力量,惩防结合,标本兼治,着力构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制。
(二)基本原则。坚持健全长效机制与短期重点惩治并重;坚持内部管控与外部监管双管齐下;坚持行政执法与刑事司法协调配合;坚持多方参与,协同合作。
(三)目标任务。构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系,反欺诈体制机制基本健全,欺诈犯罪势头得到有效遏制,欺诈风险防范化解能力显著提升。
三、健全反保险欺诈制度体系
(一)健全反欺诈组织体系。各保监局应指定内设处室负责反欺诈工作。各保险公司、保险专业中介机构应在总部设立专门的部门或指定内设机构作为反欺诈职能部门;各省级分支机构应设立反欺诈岗位。行业协会应建立反欺诈专业委员会。
(二)完善反欺诈技术规范。保监会组织行业制定出台反保险欺诈指引,统一反欺诈技术标准和操作规范。行业协会指导建立欺诈风险警戒线标准和关键指标。
(三)建立欺诈风险报告和通报制度。保险机构应定期分析、评估欺诈风险,并向监管部门报送欺诈风险年度报告。监管机构和行业协会应根据市场情况及时通报欺诈案件、风险信息。
四、严厉打击各类保险欺诈行为
全行业应畅通举报投诉渠道,及时发现各类保险欺诈违法犯罪行为;建立欺诈案件调查和协查制度,积极配合公安部门和司法机关做好案件查处;严格落实责任追究和案件移送制度。重点打击以下三类欺诈行为:
(一)保险金诈骗类欺诈行为。包括:故意虚构保险标的,骗取保险金;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金;故意造成保险事故,骗取保险金的行为等。
(二)非法经营保险业务类欺诈行为。包括:非法设立保险公司、非法设立保险中介机构,设立虚假的保险机构网站,假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务,非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务,以及销售境外保险公司保单等行为。
(三)保险合同诈骗类欺诈行为。包括:销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者,以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。
五、提高欺诈风险管理能力
(一)将反欺诈工作纳入全面风险管理体系。各保险公司、保险专业中介机构应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理制度。各保险机构应加强反欺诈工作的内部审计和监督检查,强化内控执行力。
(二)增强公司治理层面的责任意识。各保险公司、保险专业中介机构应明确欺诈风险管理由公司董事会负最终责任,高级管理层负管理责任,监事会履行监督职责,提高公司治理层面的风险意识。
(三)防范交易对手欺诈风险。保险机构应审慎选择中介业务合作对象或第三方外包服务商,重点关注交易对手的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等。
六、强化反保险欺诈监管机制
(一)开展反欺诈检查。各级监管机构应定期检查保险机构反欺诈组织体系、制度建设和执行情况,增强欺诈风险管理的有效性。
(二)做好欺诈风险监测和预警。各级监管机构应监测行业欺诈风险状况,开展欺诈风险预警,及时披露欺诈风险。
(三)加强欺诈风险的后续跟踪管理。各级监管机构应依法责令欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险机构限期整改,督促保险机构完善反欺诈工作机制。
七、建立行业反欺诈合作平台
(一)研究开发反欺诈信息系统。各保险公司应为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立信息系统,确保及时、准确地提供欺诈风险信息,以满足内部管理、监管报告、信息披露和行业共享的要求。
(二)建立行业反欺诈信息平台。行业协会应组织搭建反欺诈信息平台,指导行业建立反欺诈数据库,开展欺诈风险信息共享。各保险机构为行业反欺诈信息平台提供有效数据支持。
(三)建立反欺诈专项资金。行业协会应为打击欺诈活动建立专项资金,用于打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、专业培训、警示宣传以及反欺诈基础设施建设等活动。
八、完善反保险欺诈协作配合机制
(一)强化联合执法。各级监管机构应健全与公安部门和司法机关的案件移交、联合执法机制,建立案件联合督办机制。探索建立与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。
(二)加强信息互通。各级监管机构应完善与司法及公安、人民银行、工商等部门的案件信息和执法信息通报制度,加强交流互训。
(三)完善法律体系。保监会应会同有关部委推动立法、司法机关完善惩治保险欺诈犯罪的立法、司法解释,明确保险欺诈行为的认定标准和处理规范。
九、加强研究、交流与宣传教育
(一)加强理论研究。保险学会、行业协会应加强欺诈风险的理论研究和学术交流,探索适合行业发展实际的经验和规律。
(二)推进国际合作。中国保险行业协会在保监会的指导下,建立健全国际交流与合作的框架体系,加强与国际反保险欺诈组织的沟通联络,在跨境委托调查、提供司法协助、交流互访等方面开展反欺诈合作,形成打击跨境保险欺诈的工作机制。
(三)强化宣传教育。各单位应组织开展反保险欺诈的专题教育和公益宣传活动,增强消费者反欺诈意识和能力。
十、构建反保险欺诈长效机制
(一)高度重视,加强领导。反保险欺诈工作涉及面广、头绪多、任务重,各单位要高度重视,切实加强组织领导。要纳入重点工作统筹考虑,加大反欺诈的资源投入,精心组织,加强指导。
(一)劳动合同是各类企事业单位及个体经济与劳动者建立劳动关系的重要依据,是依法规范企业用工行为的重要保障。全镇各类企事业单位及个体经济(以下简称单位)都必须依法与劳动者签订劳动合同,确立劳动关系,明确双方的权利和义务。今年年底前,全镇各类企事业单位及个体经济职工劳动合同签订率要达95%以上。
(二)各类企事业单位和劳动者签订劳动合同必须遵循“平等自愿、协商一致”的原则,劳动合同内容不得违反有关法律法规规定。单位使用的劳动合同文本必须使用市局印制的统一文本。劳动合同期限、违约责任等有关内容应根据不同工种、岗位以及职工的具体情况协商约定。
(三)已实行劳动合同制的各类企事业单位,如法人主体发生变化,应根据改制的要求重新签订。
(四)劳动合同由各类企事业单位法定代表人(负责人)与劳动者签订,并加盖单位公章。劳动合同必须由劳动者本人签名盖章,不得由他人代签。劳动合同签订后,应在一个月内到镇劳动保障所办理鉴证手续。不履行劳动合同的,可依法申请仲裁。
(五)劳动合同可以根据合同期限的长短约定试用期。试用期最长不得超过6个月。试用期包括在劳动合同期限内。
(六)单位出资对劳动者进行培训的,双方可另行签订培训协议,作为劳动合同的附件。如劳动合同期限短于培训协议明确的服务期限的,应及时变更劳动合同期限。
(七)劳动者不愿签订劳动合同的,单位可在书面通知一个月后予以辞退。
(八)单位不与劳动者签订劳动合同,经劳动保障部门教育后仍逾期不改的,可依法处以法定代表人(负责人)100至500元的罚款,并按照每有一名劳动者未订立劳动合同,对单位处以50元罚款的处罚。
二、严格实行“月薪制”,规范企业工资支付行为
(九)各类企事业单位可根据其生产经营特点和单位内部分配需要,自主决定工资支付形式。工资支付的项目主要有基本工资、奖金、津贴和补贴、加班工资等。
(十)工资应当以法定货币形式支付,不得以实物及有价证券代替货币。工资可以先做后付,但至少下月支付上月最多不能拖欠一个月以上的工资。每月支付一次。
(十一)单位支付劳动者工资,不得指令劳动者在指定地点、场合消费,也不得规定劳动者的消费方式。
(十二)单位依法安排劳动者在法定标准工作时间以外延长工作时间和休息日、法定节假日工作的,应按规定发给劳动者加班工资。
(十三)执行国家标准工作时间确有困难的单位,经市劳动保障局批准,可以实行综合工时计算工作制、不定时工作制等其他形式。
(十四)劳动者在一个工资支付周期内,若提供了正常劳动,则支付给劳动者的劳动报酬不得低于当地最低工资标准。劳动者在法定工作时间内依法参加社会活动期间,单位应视其提供了正常劳动而支付工资。单位应遵照《女职工劳动保护规定》和《未成年工特殊保护规定》保护女职工和未成年职工的特殊权益,禁止使用童工。
(十五)单位应建立劳动工资管理联络人制度,原则上要求单位有专职人员管理劳动工资,规模较小的也应配备兼职人员负责劳动工资管理的具体工作。单位必须按月向镇劳动保障所报送劳动工资报表。劳动工资报表的主要内容为单位在职职工人数及其构成;职工工资总额及其构成;职工保险福利费用及其构成。
三、加快推进农村养老保险,建立完善农村社会养老保险制度
(十六)按照广覆盖、低水平、积累式的原则,建立和完善农村社会养老保险制度,促使农民养老由家庭式保障为主逐步向家庭保障和社会保障相结合转变,是维护社会稳定、促进农村经济和社会发展的重要措施。全镇各类企事业单位和劳动者(按规定应参加城镇企业和机关事业单位基本养老保险的除外)均应参加农村社会养老保险。鼓励农村有劳动收入的其他人员参加农村社会养老保险。投保年龄一般为20周岁至55周岁(女职工至50周岁)。今年年底,全镇各企业参加农村社会养老保险参保率要达95%以上。
(十七)农村社会养老保险费(以下简称保险费)缴纳的标准从2003年1月起,每月缴纳80元,全年960元。其中:个人、企业各承担50%,参保单位和个人应按月缴纳保险费,特殊情况经批准也可以按季缴纳,用人单位为本单位劳动者缴纳的保险费在税前列支。
(十八)建立个人养老保险帐户,统一编号,个人缴纳的保险费和集体补助缴纳的保险费,分别记在参保个人名下。镇劳动保障所应及时核发农村社会养老保险缴费证,详细记录缴纳的保险费和转移农村社会养老保险关系等有关事项和数据,作为计发养老金的依据。个人养老保险帐户中的储存额,只能用于支付参保人年老时的养老金,不得挪作他用。
(十九)参保人到达领取养老金年龄后,根据个人养老保险帐户的储存积累总额,按月或者按季领取养老金,直至死亡。养老金的领取标准,按国家规定的计算办法确定。参保人领取养老金保证期为10年,领取养老金不足10年身亡者,其保证期内的养老金余额由法定继承人或指定受益人一次性领取;无继承人或指定受益人者,按规定支付其丧葬费。参保人在缴费期间死亡者,其个人养老保险帐户的保险费可连本带息一次性退回给其法定继承人或指定受益人。
(二十)养老保险金管理实行专帐管理,专款专用,任何单位和个人都不提平调、挪用、截留和侵占保险基金,不得使用保险基金直接投资、拆借、抵押或者作其他形式的担保。
结合当前工作需要,的会员“lisa的马甲”为你整理了这篇医疗保障局社会评价反馈意见建议整改工作报告范文,希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
根据《北海市铁山港区绩效考评领导小组关于印发<2020年度自治区对北海市绩效考评铁山港区社会评价反馈意见建议整改方案>的通知》(北铁绩发〔2021〕1号)文件精神,由我局牵头会同三镇整改的意见建议1条,编号为120200051000027。整改内容为“北海市铁山港区希望加大宣传力度医疗保险的政策,通过网络和到乡镇村屯宣传,让更多的村民知道此政策”。在接到群众意见建议反馈后,我局积极开展整改,回应群众诉求,扎实开展医疗保险政策宣传工作,切实提升群众满意度、获得感,现将整改工作情况总结报告如下:
一、整改工作情况及成效
(一)强化组织领导,明确整改计划。我局高度重视整改工作,把整改工作列入日常工作议程,成立了以局长为组长的整改工作领导小组,组长亲自过问、负总责,确保整改工作落实到位。制定整改方案,明确整改目标、措施、进度安排和完成时限,保证方案的可操作性,并在铁山港区政府门户网站公示整改方案,接受群众监督。每月按时向区督考办及市医保局报送《北海市铁山港区2020年度社会评价反馈意见建议整改工作进度月报表》。
(二)坚持问题导向,狠抓整改落实。在整改问题上下足功夫,用实际行动提升群众满意度。一是开展医保政策宣传活动,提高群众知晓率。5月在南康镇开展“学党史、跟党走、守护基金安全”主题党日暨贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动;6月在营盘镇开展“关于及时缴纳2021年城乡居民基本医疗保险费”宣传活动;9月在兴港镇开展“一份补贴一份爱,医疗保险真实在”主题党日暨医疗保险政策宣传活动;11月初在南康镇文化广场开展“有了医疗保险,让生活更美好”主题党日暨医疗保险政策宣传活动;在区政务服务中心门前开设《医保政策宣传阵地》,宣传内容包括有医保参保缴费政策、医保待遇报销政策、《医疗保障基金使用监督管理条例》及打击欺诈骗保典型案例曝光等,向每天来政务大厅办事的群众宣传医保政策;5-11月向各镇、各村(社区)发放《2021年城乡居民基本医疗保险政策宣传》《2022年北海市城乡居民基本医疗保险政策宣传》《铁山港区2022年巩固脱贫成效参加城乡居民基本医疗保险告知书》等资料共约6万分。二是开展送政策上门服务活动,力争村级全覆盖。用通俗易懂的语言编印一批城乡居民医疗保险政策宣传资料,如:《2021年城乡居民基本医疗保险政策宣传》《2022年北海市城乡居民基本医疗保险政策宣传》及打击欺诈骗保相关宣传资料分发到各镇、各村(社区)、自然村,协同开展送政策上门服务活动,力争医保政策家喻户晓,人人皆知。三是开展医保政策线上宣传,拓宽宣传群体。通过朋友圈、抖音、活力铁山港、LED显示屏播放宣传短片等形式进行医保绩效成效及参保政策线上宣传,让不同层次群体都了解医保政策。
(三)加大正面宣传,提高群众知晓率。注重政策宣传的实效性,通过悬挂宣传横幅、制作宣传板报、张贴宣传海报、发放宣传资料、现场解读等多种宣传方式帮助群众知晓医保政策,让群众都能看得懂、听得明,使群众对政策知晓率达90%以上,不断提高群众满意度。至目前我局共开展集中宣传活动4次,悬挂宣传横幅80条,制作宣传板报55块,张贴宣传海报150张,制作抖音宣传视频4个,LED显示屏播放宣传短片1000余次,发放宣传资料共70000余份、宣传小礼品800余份。
二、存在问题
因医保政策宣传涉及人员多、范围广,需长期支持,和整改配合单位的联动有待进一步加强。
三、下一步计划
(一)继续在各镇、各村(社区)加大医保政策宣传力度,并长期坚持。
(二)和各镇加强协调与配合,共同开展宣传活动,帮助更多的群众了解医保政策信息。
通过开展双创活动、“社会信用体系建设宣传月”、“文明餐桌行动”等活动,积极引导企业提高诚信守法意识,树立诚信兴商的经营理念,不断提高企业诚信水平,积推进大型商场、超市、酒店等行业的信用体系建设,逐步形成诚实守信的良好社会氛围。在9月份“消费促进月”活动中,切实深入企业,推进“文明餐桌行动”活动开展。
二、切实落实日常监管。
积极在流通领域构筑“来源可追溯、去向可查证、责任可追究”的追溯链条,努力构建安全、健康的消费市场,取得良好的社会效益。
三、严格商务执法力度。