新病历书写基本规范

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新病历书写基本规范范文第1篇

1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。

2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础

作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。

3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量

3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。转贴于 制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。

3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。

3.3 强化各级负责人员职责需层层把关：严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。

新病历书写基本规范范文第2篇

关键词：护理病历；质量；措施；效果

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一；客观、真实、准确、及时、完整的护理文件，是衡量医院护理质量的重要依据[1]；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。针对云南省第三人民医院护理文书中存在的一些缺陷，护理部依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》的要求，对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求做了详细的规定，制定了《护理病历书写质量评估标准》，本科结合实际情况，制定了相应的改进措施，使2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：2009年1月～2009年4月对本科出院护理文书进行质控，发现存在很多问题，尤其是护理记录方面，存在涂改，时间位点与医嘱不一致，缺乏个性化护理记录，个性化健康教育指导及连贯性等。护理文书涂改，皮试和输血无双签字，代签名，无证护士无有证护士签名，漏页等单项否决项目。根据评判标准，发生单项否决项目的即为丙级病历，90分以上的即为甲级病历。2009年5月后采取改进措施对2009年5月～8月护理文书进行质控管理，发现单项否决项目明显减少，护理记录质量也较前提高。

1.2  方法

1.2.1 进行护理病历书写培训：对科室护士进行护理病历书写质量评估标准的培训，组织全科护士认真学习《护理病历书写质量评估标准》的有关内容，逐字逐句理解和记忆、熟练掌握和运用护理程序，提高各级护理人员观察、分析、解决问题的能力，使全科护士掌握护理病历书写质量标准，并要求按标准来进行护理病历的书写；对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求按《评估标准》做详细的规定要求。

1.2.2 制定护理文书缺陷登记本：制定护理文书缺陷登记本，采取护士自查自纠，通过平时工作中人人来发现问题，起到互相督促、互相纠正、与此提高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以评，对非共性的针对个人具体实例进行导督[2]。

1.2.3 护理文书质控体系的建立：建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的三层四重质量控制与持续改进。按个人自查——责任护士分床质控——终末病历质控护士进行质控，同时护理部文书质控组采取每月抽查运行期病历的方式进行。个人严格按照书写规范进行文书书写和自查，从个人环节杜绝文书缺陷。按床位将病历分配到个人，每人分管3～4个患者，并负责相应病床的护理病历及健康教育的落实情况；责任护士定期对护理文书进行检查，发现问题及时登录到护理文书缺陷本上，以备相关护士进行修改及完善；出院病历由主班护士对病历终末质量进行检查，完善，最后由护理文书质控护士具体负责护理文书终末质量并督导工作，对督导中存在的问题及时进行点评、指导、限期整改、已达到质量的持续控制[3]。护士长随时检查指导，督导护士在实践中不断提高书写水平。    

1.2.4 专业知识的学习提高：同时加强科内护士的业务学习，提高专业知识。坚持每周一次业务学习，每月一次护理查房与护理讲课，定期进行“三基”和专科知识的考试。鼓励护理人员参加各种成人学历教育和继续教育项目的学习，使护士在专科理论及应用上有所提高，为提高护理记录的质量打下扎实的基础。护士整体素质的提高是保证护理病历文书质量的关键，护理病历书写质量反映了护士综合素质和整体水平，护士缺乏护理病历书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。根据科室特征制定专科护理病历模板，为科室护士提供较为直观的参照借鉴范本。

1.2.5 采取奖罚并进措施：为有效督导护士正确，及时完善护理文书，责任护士按时质控病历及健康宣教，科内制定了相应的奖罚措施，细化到每一项每一条给予评判及奖罚。护士相互检查登记于护理文书缺陷登记本上的问题，做到及时整改，及相应的奖罚。对发生单项否决（含有易导致医疗纠纷的病历缺陷内容）的护理文书的书写责任人及责任护士，除经济处罚外还应加强《评估标准》再学习，知其错误所在。对评选为优秀护理文书的给予奖励并作为范本让科室人员学习交流。

2 结果

通过对护理文书质控实时新的改进措施后，自2009年5月以来，按照本院《护理病历书写质量评估标准》对本病区存档病历进行检查，2009年5～8月出院护理文书甲级率为96.29%。统计结果见表1。

表1  2009年1月～4月与2009年5月～8月存档病历甲级率比较

比较项目

病历总数

甲级病历数

甲级率（%）

2009年1月～4月

366

275

75.1

2009年5月～8月

405

390

96.29

从表1可以看出，通过对护理文书质控实施改进措施后，2009年5月以来，护理文书甲级率明显提高。

3 讨论

3.1  护理文书是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料；它记载了患者治疗护理的全过程，反映了病情演变的过程，护理记录起着重要的举证作用，是重要的法律依据[4]。实施当班护士认真书写，责任护士负责运行期病历质控，可有效发现护理文书中的一些缺陷，做到及时整改、及时完善、确保运行期病历符合要求，减少错误率，提高了护理病历的甲级率，同时也规避了护理风险，减少护理纠纷。由于运行期病历质量得到保证，质控护士对终末病历的质控负担也得到了大大的降低。

3.2  通过护理文书缺陷登记本的建立，让广大护士，尤其是低年资护士，起到共同学习护理文书书写要求与规范，提醒 广大护士应该注意的问题，使护士们较为直观的了解自己所写的护理病历存在哪些问题和缺陷，同时也为护士长进行护理质量管理提供了依据。

3.3  通过加强护理队伍的学习，提高了护士的整体专科理论知识水平，护士整体素质的提高既是保证护理记录质量的关键，也是职业素质的再提升；做到护理文书的正确、及时、客观、真实的记录，并为打造护理的精英团队奠定基础。

4 参考文献

[1] 陈彩芳,林庚声,陈惠英,等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中国病案,2005,6(11):12.

[2] 李月琴.护理文书存在的问题与对策[J].护理研究,2006,20(6):1678.

新病历书写基本规范范文第3篇

关键词：护理电子病历护理电子病历

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0307-01

随着现在科学技术的发展，信息技术的普及，基于纸张的医学病历已不能适应现在医学的发展需求[1]。由于医疗信息软件在临床的大量投入使用，传统的病历归档已逐渐成为如今的网络管理所取代。电子护理文书时医院信息系统中护士工作站的的组成部分，随着护理文书信息化管理，电子病历（EMR，Electronic Medical Record）书写具有方便、快捷、经济、实用、规范、记录清晰、随时查阅等优点，现已逐渐被越来越多的医院所用。它大大节省的医护人员书写病历时间，在临床护理工作中充分体现了它的先进性[2]。电子病历推广以来，显示了极大的优势，给临床工作带来了极大的方便，大大减轻了护理工作的负担。

EMR也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录（CPR，Computer Based Patient Record）。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代传统的书写纸张病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。将临床护士从繁琐的病历抄写中解脱出来，使其有更多的精力与时间护理病人，将护士的工作时间真正用于护理病人，是以病人为中心的信息集成与相关服务[3]，是实施护理电子病历的目标。

1使用电子病历的优点

1.1缩短了护理病历书写时间，提高护士工作质量及效率。根据本科室常见疾病自行维护科室常用模板，录入时可以随意调用常用模板，电子病历书写速度明显提高，将临场护士从繁琐的病历抄写中解脱出来，将更多时间用于临床护理，将护士还给病人，更好的为病人服务。电子病历书写速度明显提高证明电子病历的实施大幅度提高病历书写效率[4]。

1.2护理病历更加规范化、标准化。传统的纸张病历书写由不同护士书写，使用语言随意性大，不统一，通过固定模板，解决了书写字迹潦草、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题；同时网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控[5]，护士长及护理部质量控制小组随时从网上查阅病历，发现问题及时修改，确保病历质量。

1.3方便查阅，储存时间长，不易丢失。医务人员可在信息科计算机终端上查找病案资料，省时省力，方便病历保存及查阅。

1.4加快人才培养。计算机是近展的一个新事物，通过计算机工作模式使护士掌握了计算机的基础知识，扩大知识面，掌握新技术，由于计算机是人机对话，必须认真、细致，提高了护理人员的观察能力、写作能力，培养了护士工作认真负责的品质[6]。

2使用电子病历的缺点

2.1法律观念淡薄，缺乏自我保护意识。临床工作中，为了工作方便，随意使用用户名及密码。随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束[7]。

2.2计算机程序不熟练，打字速度慢，经常出现错别字。

2.3护理病历质控不统一。由于电子护理病历使用时间较短，护理病历质控标准不统一。

2.4护理记录不全。病人出现了护理问题，但护理记录单上记录不全。如发热，一般护理记录单上有记录，但缺乏相应体温单记录。

2.5业务水平不高。部分护士专业理论知识及病历书写基本功不扎实，综合分析能力较低，不能熟练运用病历规范书写，对病人重点护理问题缺乏记录。如安装心脏起搏器病人，护理记录单上心率出现前后心率不统一。

手工书写病历难以识别的情况普遍存在，实施电子病历后实现了对临床护理信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，使护理工作标准化、规范化，对提高临床护理质量有积极作用，提高了护理人员和护理管理者的综合分析能力及工作效率和质量，实现了护理文件书写信息化管理，必将成为未来临床护理医学发展的主流[8]。

参考文献

[1]虞峥嵘.电子病历临床应用现状及有关问题的探讨[J].浙江中西医结合杂志，2000，10（9）：562-563

[2]伍军姣，杨爱民.护理电子病历常见问题分析及对策[J].吉林医学，2007.28（2）：195

[3]王凯戎.电子病历的法律地位及应用的可行性[J].中华医院管理杂志，2005，21（8）：554-557

[4]章雅杰，陈君英，钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析[J].中华护理杂志，2008，3（3）：

[5]黄建英，郑宝贞.PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用.中国病案，2004，5（4）：34-35

[6]董雪飞.整体护理微机管理初探.临床护理杂志，2005，4（3）：46-47

新病历书写基本规范范文第4篇

关键词：病案质量 分析 对策

4168 medical record flaw analysis and countermeasure

Gou Yong Ma Qiongyao

Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.

Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure

【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0193-01

病案是医疗全过程的客观记录，反映了医院的医疗技术水平和管理水平；是医疗举证过程的重要证据。进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量是医院内涵建设的主要内容。本文对2010年3月21日―9月30日我院终末病案存在缺陷进行探讨。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。

1.2 研究方法：根据卫生部《病历书写基本规范》和《四川省病案质量评审标准》进行终末质控。

2 结果

见下表

3 原因分析

3.1 医师的工作态度不严谨，责任心和法律意识淡薄，对病案质量的重要性认识不足：认为只要治好病就行，书写病历不重要，外科系统注重手术，轻视病历书写，从思想上未能认识到病案质量的重要性，在行动上书写病历显得被动和无奈，病案质量不如人意。部分医师存依赖心理，认为病案有病案室终末质控把关，有缺陷会送返修，未认识到病案在医疗保险、伤残鉴定及医疗纠纷和医疗事故评定中起法律依据的重要性。

3.2 核心制度落实不到位：各种病程记录内涵质量差，三级查房记录不能体现上级医师对病情的分析、鉴别诊断及治疗的指导意见；疑难、危重、抢救病案中缺讨论记录或抢救记录；抢救记录中病情分析简单，抢救过程记录不全面。讨论记录模式化，缺乏结合病史特点的深入分析，没有对术中可能出现并发症的预防措施，讨论结果含糊。

3.3 病案首页填写缺陷是不良习惯造成的：医护人员从思想上不重视首页的填写。病案首页是病案的主要内容、重要信息的综合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首页的质量对医疗质量统计，对教学科研的信息来源，尤其是对国际疾病分类统计工作影响相当大。

3.4 医师的技术水平参差不齐。

一些医师对《病历书写基本规范》理解不够透彻，三基水平太差：例如查体中缺乏重要阳性体征的描述，遗漏有鉴别意义阴性体征，记录不完全，部分临床医师临床经验、基础理论相对薄弱，对疾病的综合归纳分析能力不够完善、熟练，不能准确完整的反映出疾病的演变过程。病程中重要的用药无记录，重要的体检结果未记载，更换抗生素未注明理由，异常检查结果未分析等。

3.5 科主任、各级医师对病历质量要求不严，重临床操作，轻病历书写。三级医师负责制落实不到位，科主任、主治医师不重视病历书写，没有切实履行监控病案的责任，他们有的忙于科室管理工作，有的忙于手术和诊疗工作，没有用足够的时间和精力进行病历质量控制，没有认真审阅就签名，应付了事，使三级医师审查、修改制度流于形式。

3.6 临床医师负担加重：住院人数增加，平均住院日缩短与病床周转加快，医师工作量有增无减，长时间超负荷工作，造成部分医师能简化就简化，得过且过，容易引起缺项、漏项，字迹潦草及不能按时完成病案记录等。

3.7 三级病案质控管理制度未能落实到位：质控医生的工作形同虚设，病区质控小组有名无实。

4 对策

4.1 加强医务人员对病历质量重要性和责任性的认识，强化法律观念，提高自我保护意识。

4.2 加强岗前培训及基础管理，认真学习《病历书写基本规范》和《医疗事故处理条例》。特别对实习、进修、新毕业的住院医师进行岗前培训，严格按照疾病诊断命名原则及ICD-10要求，正确掌握好医学专业术语，对疾病名称和手术名称进行科学和准确的命名。加强临床医师的“三基”“三严”培训及临床思维培养，提高医师的专业素养和对病案质量重要性的认识，切实提高病历书写水平，最终提高病案质量。

4.3 实行全程质量控制和全面质量管理，严格落实病历三级质控管理，落实科主任医疗质量负责制，加强对三级质控网运转中薄弱环节管理：每份病历出科前都必须要住院医师自查，质控员把关，科主任再次审核，发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。抽查发现质量问题，对科主任、质控医师、主管医师按比例实施经济扣罚。

新病历书写基本规范范文第5篇

【关键词】 护理记录;书写

【中图分类号】R924【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0094-01

近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。《医疗事故处理条例》从法律上明确提出了体温单,医嘱单,护理记录单作为法律依据的客观资料,作为护患双方举证的依据。

因此,如何书写符合要求的护理文件成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院护理部根据卫生部病历书写基本规范的要求,结合我院的实际,对原有的护理文件书写规范尽心了修改和完善,并对全院护理人员进新法律知识和书写规范的培训,加强护理文件书写的质量监控。通过一年多的实施,取得较好的效果。

1 做法

1.1 组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写基本规范》,通过学习使护理人员认识到护理记录是重要的法律文书,因记录缺陷,在纠纷和事故中就必将承担法律责任,提高护理人员法律意识,规范其医疗护理行为。

1.2 加强业务学习,提高护理队伍整体素质,逐步规范护理文件书写,确保护理质量:①加强护士长的业务和管理能力培养,提高其自身素质和管理能力,结合医院管理年活动的开展。②科室有计划组织业务学习,同时,将护理工作的核心制度列入科室业务学习的重要内容,并纳入每年的基础理论考试和每月的质量考核。③护理部组织全院性护理文件书写培训,通过培训进一步规范了我院护理文件的书写。

1.3 建立质量控制网络,加强各层次质控。病区设立由护士长、责任护士组长组成的质控小组,每2周负责检查护理文件书写一次,每季度到科室检查一次,护理部及质控人员随时到科室抽查,并及时将检查结果进行通报纠正,找出问题、分析原因、提出整改措施。并随查随纠,护理部每季度组织一次全院业务大查房,并不定期地组织护士长夜查房,使《规范》和《标准》的执行能够持之以恒。

2 结果

通脱培训提高了护士对护理文件在医疗举证中重要作用的认识,掌握书写规范的要求,护理文件书写缺陷明显减少。在季度末交叉检查中,护理文件书写质量检查小组对全院4个临床科室进行护理文件质量调查每个科室抽查42份护理书写,对护理文件的表格外观、体温单、医嘱单、护理记录、入院评估表及服药治疗单等分别进行质量评定,评定标准参照我院自行制定的护理文件书写评定表,其中表格外观5分,体温单10分,医嘱单15分,共计100分,对存在的问题进行0.1~1分的扣分。2008年第三季度与2009年第三季度护理文件检查扣分可是结果对比见表1,经SPSS软件系统进行处理,并进行t检验。从表中可以看出,护理文件书写质量明显提高。

3 讨论

3.1 表1显示的结果说明通过《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写基本规范》,的学习,护士的法律意识提高了,在书写护理文件时的态度认真了,因此书写缺陷也明显减少,但有的科室有些项目被扣分还是比较多,尤其是服药治疗执行单漏签名的现象仍居高不下,应引起重视。

3.2 护理文件已经作为客观资料存放病案中,如何确保书写准确客观、真实、完整,又符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理常规,不至于引起医疗纠纷已成为护理人员最关心的问题[ 1]。因此,加强不同层次人员的培训,让各级护理人员尽快掌握标准和要求,尽可能避免书写中出现不该出现的错误。同时护理文件书写水平也从另一个方面反映了护士的业务水平与工作质量。通过护理文件质量监控对存在的缺陷,及时加以纠正,对护士业务水平与工作质量有较大的促进作用。

3.3通过规范护理文件书写标准,加强书写质量控制,护理文件书写质量逐渐提高。随着现代科技的迅速发展和需求,医院信息系统的使用,基本实现了病房中病人信息管理所需的多重要求。但由于护理文件的形成复杂涉及到文字、图例和表格多种类型,需要彩色印制效果,硬件要求高,因此,研制和开发适合于护理文件表格书写应用软件的工作具有现实意义,促使护理工作向科学化和规范化方向发展。

参考文献