莅临指导

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莅临指导范文第1篇

画家画好小矮人后就出去了一会儿。等他回来时，发现画上的树全枯死了。

“为什么呀？”画家叫起来。

“这叫什么森林呀？这儿光有树，”原来是大胡子小矮人在说话，“还得有青草，有野花，还有……”

“我这就来添上。”画家画上青草和野花，可不久，他的森林还是枯死了。

还缺什么呢？画家想起来应该有蝴蝶，有五颜六色的虫子，他把这些全画上了。

他满意地欣赏着自己的画，想着自己的森林总该欣欣向荣了吧。

然而过了一会儿再看那幅画时，画家简直不敢相信自己的眼睛了：画上的一切，地面上、树干上、树枝上，统统都爬满了虫子，森林里一点儿绿色也看不见了。大胡子小矮人也退到画的一角，眼看要掉下来了。

画家急得要哭了，“难道我就画不出一座真正的森林？”

“你能的。”小矮人对画家说，“你画上鸟，让鸟来吃了这些虫子，森林就又能活起来了。”

画家立刻重新拿起画笔。他画了大树，画了青草和野花，还巧妙地在草丛里藏上蘑菇，在树叶和野花上画了蝴蝶、蜜蜂和甲虫，枝头上站着各种鸟儿，像是正在歌唱森林、歌唱大自然的美丽。

“你还应该画上癞蛤蟆和青蛙。”

“那是不是还得画上小动物和野兽？”

“你是说兔子、狐狸、梅花鹿、老虎、豹子吧？这些动物在森林里藏得那样好，人们根本就看不见它们。”

画家依了小矮人的话，画上癞蛤蟆和青蛙，天开始黑下来。画家正要打开灯欣赏这幅画，忽然听见一阵叽叽喳喳，还有动物打响鼻的声音……他知道自己画的森林已经活了。

“这回是一座真正的森林了，”小矮人在黑暗中说，“因为这儿什么都有了。树木、青草、野花、蘑菇、动物。有了这些，森林才是真正的森林。”

莅临指导范文第2篇

方法：案例分析法。对本院近年来收治的32例外耳道胆脂瘤患者临床资料进行回顾性分析。32例患者中局限于外耳道的外耳道胆脂瘤（Ⅰ型）14例，行外耳道胆脂瘤清除术；侵及中耳的外耳道胆脂瘤（Ⅱ型）18例，行鼓室成形术及乳突根治术。对32例患者治疗情况进行统计分析，且术后随访。

结果：Ⅰ型患者术后一月内均干耳，随访未见复发；Ⅱ型患者术后1例出现外耳流脓症状，根据分泌物送检结果给予对症消炎治疗后干耳，所有患者术后听力恢复良好，胆脂瘤未见复发。

结论：外耳道胆脂瘤应结合患者病变范围和临床症状选择治疗方式，以取得满意的治疗效果。

关键词：外耳道胆脂瘤 手术治疗 临床分析 乳突根治术

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.684

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0407-01

外耳道胆脂瘤是耳科常见病，若治疗不及时，会导致患者出现压迫性骨质损伤。同时胆脂瘤会致使患者外耳道扩大，进而出现鼓膜内陷、充血等症状。为了进一步探讨外耳道胆脂瘤治疗方式及疗效，现对本院2010年12月至2014年2月收治的32例外耳道胆脂瘤患者临床资料进行回顾性分析，且总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。外耳道胆脂瘤患者共32例。其中男性患者20例，女性患者12例，年龄8～64岁。患者病史1～16年。部分患者伴有周围性面瘫及外耳流脓症状，全部患者均有耳痛症状。通过对患者耳部检查，可将病变分为两型，即局限于外耳道的外耳道胆脂瘤（Ⅰ型）和侵及中耳的外耳道胆脂瘤（Ⅱ型）。通过影像学检查，结果显示Ⅰ型患者临床表现为外耳道扩大，部分患者出现耳道骨质破坏；Ⅱ型患者表现为外耳道骨质破坏、外耳道扩大、鼓室破坏。

1.2 手术方法。Ⅰ型患者手术采用耳前切口，清除患者外耳道胆脂瘤上皮，探查外耳道后壁、清除生成的肉芽组织，术后使用碘仿纱条填充外耳道，7d后取出。Ⅱ型患者行乳突根治术，清除患者外耳道胆脂瘤病变组织，术中可见少数患者出现面部神经骨质缺损，神经，细致清除肉芽组织、行面部神经减压术，且予以海绵保护，1例患者外半规管明显骨质破坏，行鼓室形成术，术后使用碘仿纱条填充外耳道，10d后取出，给予抗生素治疗3d，观察患者疗效。

2 结果

2.1 局限于外耳道的外耳道胆脂瘤（Ⅰ型）治疗结果。14例患者术后7d取出纱条，使用3%硼酸酒精滴耳治疗1周。全部患者一月内干耳，复测听力，与术前相比显著改善。经术后1年以上随访，未见复发。

2.2 侵及中耳的外耳道胆脂瘤（Ⅱ型）治疗结果。18例患者术后10d取出纱条，给予抗生素治疗3d。患者于1至3月内干耳，1例患者术后出现外耳流脓症状，根据分泌物送检结果给予对症消炎治疗后干耳，所有患者术后听力恢复良好，随访1年以上，胆脂瘤未见复发。

3 讨论

外耳道胆脂瘤是耳科常见病，若治疗不及时，会导致患者出现压迫性骨质损伤。同时胆脂瘤会致使患者外耳道扩大，进而出现鼓膜内陷、充血等症状。外耳道胆脂瘤的确切病因尚不清楚。有关学者提出依临床疾病的进程分类：包括先天性、自发性、医源性、外伤性、感染性和阻塞性。疾病多发于成人，多半为单侧发病，部分患者伴随有外耳道骨质损伤，临床上需与外耳道阻塞性角化病相鉴别。外耳道胆脂瘤骨质损伤机制目前尚不明确，部分学者认为外耳道胆脂瘤骨质破坏的主因为胆脂瘤压迫骨质吸收破坏同时在炎性刺激下产生多种酶，使得骨质溶解、脱钙侵蚀破坏而引起。外耳道胆脂瘤形成之后若治疗不及时，会导致病变组织体积增加，引发严重的并发症，增加治疗难度。

针对外耳道胆脂瘤，应彻底清除胆脂瘤上皮组织、胆脂瘤肉芽组织，术中需细致磨除已破损的骨质，尽量保留患者听骨及鼓膜。若术中见患者外耳道过度损伤，可采用外耳道成形术，移植筋膜，促进上皮化。术后应给予抗生素治疗，预防患者出现感染症状，避免肉芽组织形成。需要注意的是术后需定期对患者进行随访。

传统的外耳道胆脂瘤手术存在有耳道暴露差、光线弱及手术视野狭小等缺陷，最近几年通过对外耳道胆脂瘤病变范围进行深入研究，采用不同的手术技术，改进麻醉方式，在全麻状态下进行手术，准确判定患者病变范围、病灶性质及大小，结合骨质破坏程度确定手术类型，显著减轻了患者痛苦，彻底清除病变组织，保证最佳手术效果。

本次研究32例患者中，局限于外耳道的外耳道胆脂瘤14例，侵及中耳的外耳道胆脂瘤18例，分别行外耳道胆脂瘤清除术、鼓室成形术及乳突根治术，Ⅰ型患者术后一月内均干耳，随访未见复发，Ⅱ型患者术后1例出现外耳流脓症状，给予对症消炎治疗后干耳，所有患者术后听力恢复良好，胆脂瘤未见复发。

综上所述，外耳道胆脂瘤由于其生物学行为的侵袭性，早期进行诊断和治疗意义重大，在治疗过程中需结合患者病变范围和临床症状选择治疗方式，以取得满意的治疗效果。

参考文献

[1] 王静一，王.外耳道胆脂瘤的临床特征及治疗分析[J].中国药物与临床.2010（05）

莅临指导范文第3篇

【关键词】时辰药理学;合理用药

时辰药理学[1](chronopharmacology)是研究与时间相关的机体对药物的生理反应,包括药理效应与毒性、药动学和生物利用度等依时间而发生变化的规律。

1心血管类药物

正常人24h动态血压(ABPM)曲线呈“两峰一谷”的“长柄勺”形状,昼夜血压有一定的节律,即6:00～10:00、16:00～18:00血压最高,达到峰值,到午夜02:00～03:00降至最低谷。传统的一日三次的等剂量等时间间隔的给药方法虽然能使血浆中药物的浓度保持相对恒定,但不能平稳降压。所以不宜按照传统的给药方法,而是要根据血压变化的特点,选择最佳给药时间。半衰期较短、一天需多次服药的药物如卡托普利、尼群地平等宜在上午9:00～10:00及下午17:00～18:00点两个血压峰值前0.5h给药,以产生明显的降压效果,因9:00～10:00血压为主峰,下午17:00～18:00血压为次峰,上午用药量应略大。有研究表明[2],不同类型药物对24h血压的影响不同,β受体阻断药主要降低白天血压,但夜间服用长效β受体阻断药可防止晨起心率快、血压升高和心肌缺血;ACEI夜间降低收缩压与舒张压明显,并能改善非勺型高血压患者的昼夜节律特征。硝苯地平对血压的昼夜波动影响较强,早晚两次服用20～60mg可有效降低血压,并可明显控制血压的节律性波动,维拉帕米则与硝苯地平相似而作用较弱[3]。受体阻断药如特拉唑嗪宜在睡前服用既能有效控制非勺型患者夜间的高血压,又能减少性低血压等副作用的发生。利尿降压药氢氯噻嗪在早上7:00服用副作用最小,呋塞米在上午10:00服用作用最强。

2消化系统类药物

为很好地发挥疗效,消化系统药物大多在餐前服用,如胃肠动力药多潘立酮、甲氧氯普安、西利、莫利;胃肠解痉药如溴丙胺太林、颠茄合剂;助消化药如多酶片、乳酸菌素等;胃粘膜保护剂如硫糖铝、胶体果胶铋等,空腹服用使药物充分作用于胃壁,需注意的是这类药需在酸性条件下才能与胃粘膜表面的粘蛋白络合形成一层保护膜,若需合并应用制酸药,则两类药应间隔1小时服用。抗酸药应于饭后1～2h服用,利于中和胃酸,因夜间胃酸分泌有1个高峰,故在晚上18～22时临睡前加服1次,疗效更好。西米替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等治疗胃及十二指肠溃疡药,均以睡前服用疗效最佳。

3肾上腺皮质激素类药物

肾上腺分泌糖皮质激素的高峰是上午8点左右,中午开始下降,午夜0点降至最低。如果把糖皮质激素的给药时间与人体的生理节律同步化,既可获得最佳疗效,又减轻了对下丘脑―垂体―肾上腺轴的抑制。研究表明,将传统的每日分次给药方案改为每日上午7:00～8:00一次给药,可提高疗效,减少不良反应,对长期用药者突然停药也很少发生停药危象。对于作用时间长的药物如地塞米松、倍他米松等,可采取隔日疗法,将两天的总量于一天上午7:00～8:00一次给药,这种给药方法对于需长期用药的患者尤为适合。

4降糖药

吴巧生[4]空腹糖尿患者的血糖、尿糖都有一定的昼夜节律,糖尿患者在凌晨4时时胰岛素注射液最为敏感,降血糖作用最强,此时给予较低剂昂即可获得满意效果,但是因为时间关系,几乎没有人凌晨4时注射胰岛素。人体在进食后 1h左右体内血糖浓度可达高峰,3h后血糖浓度逐渐趋于正常。因此,一般认为餐前15～30rain注射胰岛素效果较好,但也应根据实际情况有所改变;口服降糖药常规饭前或饭后半小时服用;如患者餐前血糖高,那么用药和用餐时间间隔应相对延长,若餐前血糖低(不至于低血糖),注射后则应尽快用餐。而需晚餐前常规注射低精白胰岛素的1型糖尿病患者,最好推迟到睡前用药,这样可避免夜间低血糖和早晨卒腹高血糖现象。早餐前服用小剂量格列苯脲25mg比早餐中服75mg疗效提高80%,格列美脲需在早餐前或第 1次就餐时服用,阿卡波糖的要求更为严格,应随第 1～2口饭吞服,可以减少胃肠道刺激。

5调血脂药

他汀类调血脂药通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A(HMG―COA)还原酶,而阻碍肝内胆固醇的合成。由于胆固醇主要在夜间合成,所以晚上给药比白天给药更有效。常用药物有:辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。

6解热镇痛抗炎药

有报道认为,吲哚美辛的吸收率以7～8时最高,19～20时最低,而前列腺素酶在夜间活性较强,故不宜将每日总量平均分配,早晨剂量宜小,晚间宜酌情增量。阿司匹林在早晨服药的生物利用度较晚间服药者为大,在6时口服1.5g,其体内消除速率慢,半衰期长,疗效高,而在18时或22时服用,尿药排泄速率最快,药物在体内停留时间短,效果较差。

7抗菌药

抗菌药物中多数药物的吸收受食物影响,空腹服用生物利用度高,吸收迅速,如青霉素类、头孢菌素类、喹喏酮类、大环内酯类等。深夜做青霉素皮试,过敏反应比白天强烈,所以夜间用的皮试液浓度该低些,并要警惕发生过敏性休克。

8抗贫血药

已经证实,葡萄糖酸铁、硫酸亚铁等补铁剂晚上8点服用最佳,吸收率比早晨8点要高得多,可延长疗效达3～4倍。

9抗抑郁药

因抑郁症有“暮轻晨重”的特点,故5―羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀、氟西汀等在清晨服用疗效较好。抗焦虑药氟哌噻吨美利曲辛(黛力新),治疗多动症的哌甲酯均有轻度兴奋作用,亦宜在早晨服用。

10抗组胺药

抗组胺药赛庚啶对变态反应的抑制作用也有节律性,早晨7时给药其疗效长达15～17h,而19时给药,疗效只维持6～8h。氯苯那敏、茶苯海明等抗组胺药,也以早晨服疗效最佳。

时辰药理学是比较复杂的一门学科,对临床合理用药起着重要的指导作用,传统的一日三次的给药方法将被更科学的选择时辰给药方法取而代之。时辰药理学的研究提示,一定要针对病情,选择最佳给药时间,使药物发挥最大效能,使临床用药更加合理、安全、有效。

参考文献

[1]王少为.时辰药理学在临床医疗中的实用价值[J].广东微量元素科学,2000,7(2):52―53.

莅临指导范文第4篇

【关键词】 胃肠道间质瘤；病理；观察

胃肠道间质瘤（GISTs）多发生于胃肠道， 其中60%～70%发生于胃， 为潜在恶性。本文收集6例GIST， 术后随访半年到6年， 分析其临床病理特点。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2008～2013年经手术病理证实的GISTs例。男4例、女2例， 年龄50～75岁。临床主要症状为腹痛、腹胀、腹部包块。

1. 2 病理结果判断 肿瘤出现转移和浸润至邻近器官是肯定恶性指标。以肿瘤体积>5 cm， 核分裂计数>5个/50HPF等为潜在恶性指标。当肿瘤具备一项肯定恶性指标或两项潜在恶性指标时诊断为恶性；仅有一项潜在恶性指标时诊断为交界性；而没有上述指征是诊断为良性。

2 结果

2. 1 临床资料 4例男性， 2例女性。年龄50～75岁。主要症状为腹痛、腹胀、腹部包块。肿瘤为单发， 肿物直径为1.0～15 cm， 4/6>10 cm， 伴有出血坏死及浸润周围组织。均行胃肠道肿物及局部器官切除， 区域淋巴结清扫。

2. 2 形态学特点 梭形细胞为主型4例， 上皮细胞型2例。梭形细胞呈胖长梭形至细长的梭形， 缺乏嗜酸性的细胞质， 核端空泡常见， 瘤细胞呈交叉束状、漩涡状、栅栏状和菊形团样等多种排列方式。多数病例有较多的薄壁小血管， 胶原增生不明显且局限于血管周围。上皮样细胞圆形或多边形， 胞质中度嗜酸性或水样透明， 部分呈印戒状或煎蛋样， 核圆形或镰刀状， 可见1～2个小核仁， 上皮样细胞呈现小巢状、索状、腺样或弥漫片状排列。本文4例， 细胞异型性明显， 均浸润周围组织， 即从黏膜层至浆膜， 其中2例有出血坏死和转移。交界性2例。肿物>5 cm， 核分裂计数>5个/50HPF， 无坏死和转移。

2. 3 免疫组织化学结果 均为上级医院会诊结果。6/6阳性表达CD117， 其中5例弥漫性阳性， 1例灶状阳性；5/6 CD34弥漫或灶状阳性；1/6 SMA灶状阳性表达；结蛋白和S-100均阴性。

2. 4 随访资料 6年内， 2例死亡。2例患者术后复发多次， 进一步到上级医院做分子病理学检查， 辅以靶向治疗， 至今存活。2例不详。

莅临指导范文第5篇

【关键词】 克林霉素治疗；阿奇霉素治疗；呼吸道感染病例

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.534 文章编号：1004-7484（2014）-03-1613-01

克林霉素是以氯离子取代林可霉素分子中第7位的羟基半合成而得的衍生物，其抗菌作用与临床疗效均优于阿奇霉素。对革兰阳性菌及厌氧菌有很强的抗菌活性，体内分布广，不良反应少，在抗感染的治疗中日益显示出它的重要性。我们选用克林霉素治疗急性下呼吸道感染60例，取得较好疗效，我们于2006年1月至12月，使用克林霉素治疗下呼吸道感染60例，对照组60例应用阿奇霉素治疗，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据临床表现，实验室检查及痰培养确诊为下呼吸道感染120例，入院病人随机分为A组和B组，其中包括门诊病人30例、住院病人90例，A组60例，男48例，女12例，平均年龄55.5岁。其中肺炎36例，急性支气管炎10例，慢性支气管炎并感染14例。B组60例，男42例，女18例。平均年龄54.8岁。其中肺炎32例，急性支气管炎16例，慢性支气管炎并感染12例。两组在性别、年龄及患病情况方面无显著差异。

1.2 方法 A组使用克林霉素1.2加5% GS 100ml静滴。2次/日；B组使用阿奇霉素0.5加5% GS 250ml静滴。两足疗程5天。两组使用综合治疗措施包括：卧床、镇咳、祛痰、吸氧、解痉、平喘。

1.3 疗效判断标准 ①痊愈：症状、体征、化验及病原学检查均恢复正常；②显效：病情有所好转，但上述四项中的一项未完全恢复正常；③进步：病情有所好转；④无效：用药后72小时病情无明显进步或有加重者，痊愈与显效合计为有效，据此计算有效率。

2 结 果

2.1 结果 按上述方法治疗5天后，复查症状、体征、痰培养结果。两组差异有显著性（X=7.94，P

2.2 不良反应 林霉素组有3例出现轻度恶心，呕吐；2例出现药物性皮疹；阿奇霉素组2例微感头晕，2例出现局部炎症，但无中途停药者。

3 讨 论

克林霉素主要是通过与SOS亚单位细菌核糖体结合，抑制细菌的早期蛋白质合成，清除细菌表面的A蛋白和绒毛状外衣，使其易被吞噬和杀灭。所以克林霉素对细胞内、外病原体都有良好的抗菌活性。克林霉素肌肉注射后血药浓度达峰时间，成人约为3小时，儿童约为1小时。静脉注射本品300mg，10分钟血药浓度为7mg/L.表观分布容积约为94L。本品的蛋白结合率高，未92%-94%。本品体内分布广泛，可进入唾液、痰、呼吸系统、胸腔积液、胆汁、前列腺、肝脏、膀胱、阑尾、、软组织、骨和关节等，也可透过胎盘，但不易进入脑脊液中。在骨组织、胆汁及尿液中可达高浓度。本品在肝脏代谢，部分代谢物可保留抗菌活性。代谢物由胆汁和尿液排泄。约10%给药量以活性成分由尿液排出。其余以不具活性的代谢物排出。血消除半衰期约为3小时，肝、肾功能不全者可略有延长。血液透析及腹腔透析不能清除本品。每日静脉滴注阿奇霉素0.5g，连续2-5日平均血浆峰浓度为3.63±1.60μg/ml，平均血浆谷浓度为0.20±0.15μg/ml，AUC24为9.60±4.80μg/ml.单次静脉滴注阿奇霉素1-4g滴注时间大于2小时其清除率和表观分布体积分别为1018（ml/min）/kg和33.3l/kg。本品在体内分布广泛，在各组织内浓度可达同期血浓度的10-100倍在巨噬细胞及纤维母细胞内浓度高，前者能将阿奇霉素转运至炎症部位。每日静滴阿奇霉素0.5g连续5日，第一次给药后的24小时内约11%的给药量以原型从尿液中排出，第5次给药后排到尿液中的阿奇霉素约为14%。此外阿奇霉素可经胆道以原形（胆道内可见高浓度的阿奇霉素）及10种代谢物排出。阿奇霉素血清蛋白结合率随血药浓度的增加而降低，当血药浓度为0.02μg/ml时，血清蛋白结合率为15%；当血药浓度为2μg/ml时，血清蛋白结合率为7%。阿奇霉素单剂给药后的血消除半衰期为35-48小时。本资料结果表明，克林霉素治疗下呼吸道感染有效率达86.7%，细菌清除率达89.5%，而阿奇霉素有效率仅为53.3%，细菌清除率68.4%[1-2]。通过上述对照试验，说明克林霉素治疗急性下呼吸道感染疗效优于阿奇霉素，而且不良反应少，经济支出方面也不比阿奇霉素贵，临床值得广泛应用。

参考文献