听诊器最初发明

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听诊器最初发明范文第1篇

1816年9月13日是一个值得纪念的日子。那一天，听诊器的发明者――法国著名医生雷奈克应邀前去给一位年轻的贵族小姐看病。

贵族小姐面容憔悴斜躺在长椅上，手紧紧捂住胸口，似乎正承受着巨大的痛苦。综合判断病情后，雷奈克医生怀疑这位小姐的心脏出了问题。在当时，诊断心脏病最好要听一下病人的心音。但是，当时并没有听诊器这个东西，医生都是用一条毛巾贴在病人身体的适当部位，然后把耳朵靠上去进行听诊的。这种方法显然不适合用于年轻尚未婚嫁的贵族小姐。

雷奈克医生在客厅一边踱步，一边沉思着该用什么办法来解决这个问题。

忽然间，雷奈克想起了孩提时常玩的一个有趣的游戏：一个孩子手握一根长木棒，把耳朵紧贴一端，他便可以清楚地听到另一个孩子在木棒另一端用木槌轻轻敲击所发出的声音。雷奈克似乎想到了什么，他立刻找来一叠厚纸，将它紧紧地卷成圆筒状，一端紧密地贴在那位小姐胸部心脏相应的部位，另一端紧贴着自己的耳朵。结果不出所料，他清楚地听到了她心脏跳动的声音，甚至比以往任何一次直接隔着条毛巾附耳于病人胸口都听得更为清晰。

后来，由雷奈克医生发明的听诊器顺理成章出现了。一个卷起的纸筒使医学又向前迈进了一大步。这样，医学上重要的诊病器械――听诊器原始雏形诞生了。

“笛子”听诊器

雷奈克医生发明了卷纸筒听诊器后继续思索：除了心脏以外，人体内器官运动所产生的声音，应该也可以用这种方法来倾听，还可据此认识和了解声音的变化以及与疾病之间的关系……经过为时三年的研究，雷奈克利用他的听诊器进行听诊，并与临床检查和病理解剖三者结合起来进行对照，取得了丰富的经验，于1819年出版了《论间接听诊法》一书。

雷奈克医生对自己的发明作了多次改进。最初，他亲自动手，专门制作了一根空心木管，长30厘米，口径0.5厘米，为了便于携带，从中间分为两段，有螺纹可以旋转连接，这就是历史上第一个听诊器。它是一根中空的直管，与现在产科用来听胎儿心音的单耳式木制听诊器很相似。后来，在圆筒的一端又装上一个金属振动片，使用时这一端紧贴病人的胸壁，振动片可以起到放大声音的作用。这一时期的听诊器外形像笛子，因此有人称之为医生的“笛子”，也有人称之为“独奏器”“医学小喇叭”，而雷奈克几经考虑之后，将之命名为“听诊器”。

此后，听诊器在此基础上又被后人作了一些改进，如把木管改成橡胶管等，最终成为今天大家所看到的样子。

不只聆听心脏的声音

其实，听心音诊断心脏病由来已久。早在医学名著――古希腊的《希波克拉底文集》中，就有记载医生以耳贴近病人胸廓、诊察心肺声音的诊断方法。

视、触、叩、听，是每一个临床医师在诊病时必须掌握的基本功。其中，听诊是用听觉听取身体各部位发出的声音，并判断正常与否的一种诊断方法。这些声音可为临床诊断提供相当有用的线索。有时候，咳嗽声、啼哭声、话语声等不须借助器械，可直接听到。但大多数情况下，体内发出的声音较为微弱，医生须借助听诊器才能听清，因为听诊器可以把这些微弱的声音放大。

用听诊器进行听诊，是诊断心肺疾病的重要手段。例如，通过心脏的听诊，可以了解心跳的频率、节律和强度；了解心音是否正常，有没有因为瓣膜病变而产生异常的杂音等。通过肺部的听诊，了解呼吸音是否正常；是否存在病理呼吸音，或呼吸音以外的附加杂音和胸膜摩擦音等。

听诊器最初发明范文第2篇

从孩子上学的程序来说，确实如此；但是从孩子自身发展的程序来说，应该先做研究生再做小学生，这样才更加符合孩子的学习规律，才能取得更好的学习效果。

孩子天生就是一个研究生

孩子的知识是成人“教”会的吗？不！最近的研究发现，孩子的知识是他自己“研究”出来的――在成长的最初几年，任何外来的知识孩子都不“认可”，只有通过亲自研究和探索，觉得与自己的观察和体验“对上号”了，他才会“认可”外界教给他的知识。例如，家长告诉他：“不要往地上洒水，要不然地上就湿了。”果真是这样吗？那得试试看！于是他“故意”往地上洒水，然后还在地上踩一踩，检查地上是不是确实湿了。他可能要反复“实验”很多次，最后发现是同一结果，他才会真正把这个“研究成果”定位为一个可靠的知识。可是，大人常常把孩子这种“严谨认真的研究”看成是“无所事事的玩耍”，把孩子“研究”出来的知识看成是自己反复说教的成果，或许在后来的学习过程中是这样，但是人生最初的几年绝不是这样。

每个孩子都是从这段“研究经历”走过来的，他“发现”知识的过程是与博士研究生一样的――

首先，他对事物具有同样强烈的好奇心和求知欲，凡事爱探讨个究竟，不像我们很多成人懒于质疑和思考。

其次，他不接受现成的知识，非得通过自己的亲身体验、反复尝试才会真正认可知识，就像研究生依赖实验、尊重事实、求得真知一样。

最后，他同样地不盲从权威，也善于“超越自己”，如果发现这次实验结果与以前不同，他很可能就会以前的结论，这种勇气与严谨也是我们很多成人缺失的。

为什么孩子越大越不像研究生？

可惜的是，孩子生而具有的这种研究热情和研究能力，会随着年龄的增大而逐渐减弱。虽然后来他知识积累的速度和广度可能呈几何级数增长，但是他的“研究意识”越来越淡薄，“研究成果”也越来越少了。为什么会这样呢？

说起来真令我们这些成人羞愧，因为，在观念上，我们把孩子当成了接受知识的容器，认为孩子没有能力也没有必要做研究；在做法上，我们鼓励孩子被动听讲、背诵和练习；在评价上，我们关注孩子获得知识的结果，而不太关注孩子的学习方式和过程，结果是，我们错过了培养孩子做研究生的最佳时期。

著名的英国生物学家威哥里伏斯曾深情地回忆起幼年时的一件往事：“我5岁时，获得了一生中最重要的科学发现，我把一条毛毛虫关在瓶子里，它吐丝作茧，几天后，在我仔细的、惊奇的观察下，出现了一只蝴蝶。”可见，一个科学家认为对自己最有益的影响并不是所接受的知识，而是人生最初的研究经历。

家长怎样当好孩子的“研究生导师”

不用成人的观点评价和否定孩子，保护好孩子的独特性与积极性。

如果一个人渐渐成熟了，也渐渐地丢掉了童心，那他就是一个标准的成年人；如果一个人心智成熟了，却还保留住了童心，那他可能是一个富有研究与创造天分的成年人。例如毕加索，他虽然谙熟绘画技能，但是未泯的童心成就了他辉煌的事业；例如爱因斯坦，他虽然精通现代物理学的奥秘，但是孩童般的想象力助他攀上物理科学的巅峰，他还深有感触地留下一句旷世名言：想象力比知识更重要。

所以，不要自己认为孩子画得不好就否定他，正确的做法是鼓励他不断地画下去；不要觉得孩子搭的积木不够高、不够结实，就动手替他搭，正确的做法是激发他思考和尝试怎样搭得更好；不要嘲笑孩子编的故事异想天开，缺乏逻辑性，正确的做法是让他说下去，锻炼他的想象力；不要觉得孩子的问题简单，就敷衍、搪塞他的好奇心与探索欲望……

不给孩子灌输现成的知识，支持他以创新的方式体验新知。

在法国的一个幼儿园里，26名6岁左右的孩子要在老师的指导下研究“手的大小”。老师一步一步地设问：“我们每人都有一双手，它们一样大吗？”“用什么方法知道手的大小呢？”“哪种办法能使我们更精细地知道手的大小呢？”最后孩子们决定用“画手印”和“抓珠子”的办法研究手的大小。“画手印”就是在一张画有方格的纸上画出手印，然后数手印所占的格子，谁的手印占的方格多，谁的手就大。“抓珠子”就是小朋友抓一大把珠子，然后用线把珠子串起来数珠子，谁抓的珠子多谁的手就大。两种实验方案尝试下来，统计结果是一样的！即不管是“画手印”还是“抓珠子”，全班“手最大”和“手最小”的都是那两个小朋友。

如果让孩子与爸爸妈妈比比谁的手大，我们很可能就与孩子手心对手心比划两下就得出结论了――“爸爸妈妈的手大”，这个真理就这么简单地被定格了，可是我们让孩子得出这个结论的过程是多么粗糙啊！什么叫尊重事实，什么叫反复实验，什么叫统计分析，什么叫科学发现，孩子连一点研究与创新的感觉也没有。因为我们在潜意识里觉得：只要有个结果就行了，还用那么费心来探索这个简单的常识吗？

可见，向孩子灌输科学知识并不是最好的办法，我们要引导孩子学会“研究”科学知识，让他多动手，多动脑，这样也许比直接接受知识花的时间长一些，知识量少一些，但是孩子留住了科学精神和创新意识，这正是当代社会最看重的品质。

不向孩子填塞知识，支持孩子在自由轻松的游戏中发挥研究天性。

世界上的许多发明创造都是在孩子的游戏活动中研究产生的。听诊器是医学家勒内克看见一些小孩玩树枝时产生的灵感；留声机的发明来自爱迪生在一条蜡纸上玩莫尔斯电码时，发现蜡纸在一根针下迅速擦过时发出了嗡嗡声；望远镜的发明是几个孩子玩耍时把一块凹透镜和一块凸透镜叠加在一起时产生的……孩子在游戏中自由操作游戏材料，变换各种方式来对待物体，尝试自己的动作与物体、手段与结果之间的多种可能性，所以游戏最有利于孩子发挥研究生天性。

如果家长苛求孩子的每个活动都应该获得某种知识或者技能，那么，孩子可能获得的就只是这种知识或者技能本身，研究意识与能力并不随之必然产生。所以，不要为孩子塞满了知识，要给孩子留有自由轻松的游戏空间，这样才能培养他成为一个研究生。

“研究生导师”的一般教学程序。

家长与孩子一起研究学问的程序是这样的：问题猜想验证记录统计分析得出结论。

有一天，妈妈买了一只小兔子，孩子好奇地问：“兔宝宝喜欢吃什么？”你不直接回答，而是说：“你猜猜。”对孩子的任何猜想，你既不否定也不肯定，而是鼓励孩子亲自去验证，并让孩子把验证的结果记录下来。记录的办法有很多，可以给孩子订两本书，一本书画兔子爱吃的食物，一本书画兔子不爱吃的食物；也可以设计一个较正规的统计表，让孩子在上面贴画或者画画，如下图：

兔子的食物习性统计表

兔子爱吃的食物 兔子不爱吃的食物

（贴画、画画或写字） （贴画、画画或写字）

听诊器最初发明范文第3篇

20世纪30年代,量子力学、量子化学及高分子化学链理论的确立,为自然科学和工程技术的发展奠定了新的基础。40年代在各种应用研究领域已呈现出有深远意义的重大进展。例如半导体器件的发明,高分子材料的诞生和电子计算机的研制成功等。此后,电子技术的迅猛发展,不仅带动了其它工程技术,而且还以其为先导相继涌入了医学领域,从而出现了一门融理、工、医的新型的边缘学科——生物医学工程学,并推动了诸多医用高新技术的发展。例如20世纪50年代研制出了许多人工脏器(人工肺、人工心脏瓣膜、人工血管)。1957年开展了人工心脏的研究。1959年植入式心脏起搏器应用于临床。光导纤维的出现使纤维内窥镜得以发展。

在医学影像领域出现了用于动态观察的照相机,红外成像也开始用于临床。1958年自动生化分析仪研制成功。1960年世界上第一台激光器问世,不久激光也进入了生物医学领域并被广泛应用[1]。然而,由于技术的迅速发展及其在医学领域取得的巨大成功,在令人倍感振奋之时,也使人们陷入了对技术盲目追求的误区。在这种思想的影响下,一些新的医学技术迅速而不加任何限制地广为传播[2,3]。而另一些人又对医学技术持有怀疑看法。早在1816年听诊器刚刚发明不久,一些使用它的医务人员即对其产生了怀疑和不信任。1827年一位评论家写道:“听诊器的应用程度远远超过了我们对这项技术本身的了解。”1850年甚至有怀疑者将“新的诊断辅助器械描述成危险仪器”[4]。

虽然绝大多数人都肯定医学技术给人类健康带来的好处,然而还存在相当多的不确定因素,包括技术本身的特性,以及该技术是否应该使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。在技术的广泛应用中,人们还发现由它带来的众多未预料到的消极影响和不良后果,尤其是新的或不成熟的技术的应用,更是如此。这些不良后果涉及医疗、经济、社会、伦理、法律及政治等等相关领域,例如对生命安全和健康的威胁、人口性别比例的失调、生态的失衡、环境的污染、医疗费用的过度上涨、医患关系的淡漠等等。在此历史背景下,人们开始意识到有必要对医学技术进行科学地控制和管理,而其基础即是要对医学技术及其产生的各种影响进行全面性的评估。医学技术评估也就随之应运而生了。技术评估(TechnologyAssessment)兴起于20世纪60年代中期,是从对技术的重要作用和未知后果的评价开始的。技术评估这个术语是在1965年由美国的EmilioDaddario议员正式提出的。最初技术评估多集中在工、农业等技术领域,评估的题目有海底石油钻探、农药、汽车污染、核电站、超音速飞机等。1972年,美国国会颁布了技术评估法案,并据此建立了技术评估办公室(OTA)[22]。在正式的医学技术评估出现之前,即曾对医学技术的安全性、有效性、成本和其它的影响开展过评估性研究。在早期的技术评估中也曾涉及到医学技术,如对人工心脏及多阶段健康筛查的评估等。

于是,在美国国家科学基金会(NSF)的要求下,美国国家研究委员会(NRC)将技术评估的概念进一步扩展到生物医学技术领域,实施了体外受精等技术的评估。1974年,OTA提交了一份有关药物生物平衡的报告,1976年OTA卫生计划提交了第一份正式的卫生评估报告,这标志着医学技术评估的诞生[7]。目前,技术创新和医疗费用问题,从正反两方面推动了医学技术评估的发展。首先,在最近的30年中技术创新层出不穷,生物技术、生物材料、手术技能和计算机技术的突破带动了医学领域的进步。据报道,每年就有50种新药推出,新的器械、新的医疗方法和新的卫生保健的提供方式每时每刻都在增加[8]。面对这些众多的已经广泛使用的技术和新兴的技术,医生们、卫生系统的管理者们不知如何选择,才能最大地满足各方面的需求,而医学技术评估恰恰是为这些选择提供了科学的依据。其次,医学技术的迅猛发展,部分地造成了卫生保健费用的过度增长。

在西方发达国家,其卫生保健费用的增长速度超过了国民生产总值(GNP)的增长速度,国家卫生总费用已超出了社会经济所能承受的负担。如美、法等发达国家,50、60年代国家卫生总费用占GNP的3%-5%,90年代初增长到10%-14%[6]。据有关报道,美国每年卫生保健费用增长的1/2是用于技术的引入和使用[9]。各国政府都在努力控制卫生保健费用的增长,但是与此同时人们对卫生保健的需求却越来越高,通过对医疗技术进行评估选择适宜的技术,可较好地解决这种矛盾[5]。正因为如此,医学技术评估得到了普遍的认可并迅速传播。世界各地相继建立了国际性的医学技术评估机构。诸如,1985年国际卫生保健技术评估协会(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有来自40多个国家的1200个成员单位[23]。1993年又建立了国际卫生技术评估机构网络(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35个成员机构[11],而且还相继建立了其它的国际组织,包括卫生技术评估加拿大协调办公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),该组织包含10个国家的技术评估办事处,还有为加强欧洲各国医学技术评估的交流与合作,建立的欧洲评估计划(EUR-AssessProject)[12]。在我国医学技术评估起步较晚。80年代引入技术评估的概念,90年代医学技术评估才日益受到人们的关注。

1992年4月和9月,卫生部先后在上海、杭州召开了“全国医药科技成果推广研讨会”和“医学技术评估高级研讨会”[6]。1994年1月,在上海医科大学(现复旦大学医学院)成立了全国第一家医学技术评估中心,并同时出版了首期《医学技术评估》内部专刊。目前我国共有4家相关的医学技术评估机构,即医学技术评估中心(复旦大学医学院),生物工程技术评估中心(浙江大学),医学伦理学研究中心(北京医科大学)和中国循证医学中心(华西医科大学)[10]。

2医学技术评估的定义

医学技术(国外又称卫生技术,HealthTechnology),是指应用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系,包括用于疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、器械设备、医疗方案、手术方法、后勤支持系统和行政管理组织[10]。这里的医学技术是广义的,它不仅涉及到所有卫生专职人员应用的全部方法,还包括那些使卫生保健服务提供更加有效的后勤支持系统和行政管理组织。技术的用途也不限于诊断和治疗领域,在疾病的预防、筛查和康复中使用的技术也在其内。医学技术评估有多种定义,随着这个学科的不断发展,其定义也在逐步完善。1981年,美国国家医学技术中心将医学技术评估定义为“对医学技术的安全性、有效性、成本、成本-效益、伦理和法律方面的影响进行细致的评估,评估既包括对技术本身的评估也包含与其它竞争性技术的比较”[13]。1994年,英国国家卫生署(NationalHealthService,NHS)的卫生处进一步扩展了医学技术的内涵,定义为“医学技术评估是用来描述对各种卫生专职人员所应用的全部方法,包括促进健康的,预防、治疗疾病的,以及促进康复的和长期保健所涉及的方法的成本、效益和其它广泛影响的评估”。

同年,美国国会的技术评估办公室又提出另外一种定义,主要强调了技术评估的目的,即“医学技术评估是对一种医学技术、一组相关技术或与技术相关问题的结构化分析,为政策制定提供所需的决策依据”。目前,国际上最通用的定义为:医学技术评估是一个涉及多种学科的决策分析领域,它评估医学技术在开发、传播和应用过程中所产生的医疗、社会、伦理和经济影响[11]。医学技术评估定义的不断完善,恰恰反映了这一新兴学科尚在发展中。

3医学技术评估的目的

从上述定义可以看出HTA是一个决策分析领域,它通过多种途径辅助决策。

3.1为协调机构就药物、治疗方案或手术方法及其它技术能否进入市场,提供决策提据。例如为FDA提供药品和设备批准进入市场的证据。

3.2帮助医学技术的提供者和支付者,决定纳入卫生福利政策的医学技术,并确定合理的费用报销制度。

3.3协助临床医务工作者、医学技术提供者和消费者,做出卫生保健设施合理选择的决策。

3.4为医院、卫生保健网络和机构的管理人员,获得和管理医学技术提供帮助。

3.5协助政府卫生部门的官员,制订公共卫生计划。

3.6支持卫生保健产品生产者,进行产品的开发和市场营销。

3.7制定医学技术生产、使用、维护和再利用等方面的标准。

3.8为政府官员制定医学技术创新、研究、开发、调控、支付和推广等方面的政策提供依据[7,10]。

总之,医学技术评估可为不同层次的决策者提供所需的信息,例如为单位、地区、国家甚至国际间提供决策依据。通过为各种决策提供信息,达到的最终目的是影响医学技术的研究、开发、推广和应用,协助医学技术的选择,提高卫生保健系统的效率,使有限的卫生资源得到合理的配置,达到在最佳成本效益比的情况下提高卫生保健质量的目的。目前,循证医学发展十分迅猛,实际上循证医学也可视为是医学技术评估在临床领域的应用。

4医学技术评估的内容及类型

4.1医学技术评估的内容技术特性;临床安全性;有效性(效能、效果和生存质量);经济学特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏观经济学效应);社会适应性(社会、法律、伦理、政治方面的影响)[7,10]。

4.2医学技术评估的类型

4.2.1按照评估的内容范围可分为:全面评估和部分评估。前者是指一项技术按以上各方面均进行评估;后者是指对技术的一个或几个方面进行评估。最常做的医学技术评估是部分评估。医学技术评估现状的调查发现,全世界的HTA组织均进行技术的安全性、效能、效果和成本的评估,最多的是对技术效果、效能,其次是成本、安全性的评估。

4.2.2按所评估技术的物理特性可分为:对药品,对医疗器械和设备,对医疗方案和手术方法,对支持系统,以及对行政管理机构的评估。调查发现在美国89%HTA组织评估器械和设备,85%评估医疗方案,74%评估药物。

4.2.3根据所评估技术的用途可将评估分为:治疗性技术的评估、诊断性技术的评估、预防性技术的评估、康复性技术的评估和公共卫生技术的评估。调查显示,全球89%HTA组织进行治疗性技术的评估,84%评估诊断性技术,63%评估预防性技术,53%评估康复性技术,27%评估公共卫生技术[9,10]。

4.2.4按照所评估技术的不同阶段来分类:新型技术的评估,已普遍接受的或标准医疗技术的评估,陈旧技术的评估。全世界93%的HTA组织评估新型技术,83%的组织评价已普遍接受的或标准医疗技术,仅有44%评估陈旧技术[9,10]。

4.3衡量健康结局的指标

要对一种技术的安全性、效能、效果等进行评估,首先要对这项技术所产生的患者健康结局进行研究,通过综合患者健康结局的改变来得出对技术的安全性、效能和效果等方面的评价。健康结局的衡量指标存在一个发展的过程。首先应用的是患病率和死亡率,是传统的结局衡量指标。之后,应用健康相关的生存质量指标(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特点是反映了技术对患者及其他相关人群的多方面影响,常用于••慢性病治疗性技术的评估。最后出现了生存质量调节年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一种结合了所获得(失去)的生存时间和生存质量的健康结局单位,其特点是可直接进行技术之间的成本-效益比较。以上是评价除诊断性技术以外的技术的健康结局衡量指标。诊断技术的评价更加复杂,原因是诊断性技术与患者的健康结局之间是间接关系,无法直接应用现有的健康结局指标来衡量诊断性技术的效果,其衡量指标包括技术能力、诊断准确性、对最终诊断的影响、对治疗的影响、成本-效益等[7]。健康结局的衡量指标还在不断发展,这也代表了技术评估的发展。衡量指标越全面,越能更好地对多种竞争性技术进行比较,从而挑选出最为适宜的技术。

5医学技术评估的步骤医学技术评估的基本步骤包括:

5.1确定评估的题目

5.1.1确定备选题目

备选题目的确定在较大程度上是由机构的任务或目的决定的。不过也有机构通过对机构成员进行调查来获取题目,还有的公司或组织通过对各种技术信息资源(新药和新设备数据库、医学/技术期刊以及其它出版物)的广泛查找确定备选题目。

5.1.2设定评估优先级这一步是对评估的备选题目进行挑选的过程,以定出最终评估题目。在设定优先级时需要遵循一定的原则,要对技术及其针对的健康问题、项目本身的一些限制因素进行全面的考虑。最常用的是定性的方法,目前也有应用定量的方法来确定优先级的。

5.2明确评估问题

明确要评估的问题是技术评估过程中十分重要的一步,它对以后的一系列步骤都有影响。开展一项评估要清楚地理解评估的目的和评估服务的对象,这需要评估小组不断地论证、讨论和澄清。明确评估问题要对所评估的健康问题、技术、评估所涉及的患者人群、医务工作者和卫生保健环境和评估内容进行说明。

5.3确定评估的机构

这一步主要是决定评估项目实施的机构。有3种情况:第1种完全由发起评估的机构本身来实施,这主要见于大型医院、主要的保险公司等。第2种情况是完全依赖专业医学技术评估机构,可免费或交纳一定费用获得评估结果。第3种情况是本身实施一部分,从其它专业机构购买另外一部分的评估结果。在决策时,要考虑所评估的问题、可支配的资金、可获得的专家资源、时间的限制以及其它因素,权衡本身实施和购买的比例。

5.4搜集可获得的证据

证据的收集是进行医学技术评估的重大挑战之一。证据包括涉及特殊评估问题的数据、文献和其它信息。文献的检索和相关信息的搜集,是一项成功的医学技术评估所不可或缺的。对HTA有价值的信息资源种类繁多,包括期刊数据库、临床和管理数据的数据库、印刷版的索引和目录、政府报告和专题研究、专业目录/登记报告、公司报告和信息、研究/综述/Meta分析的参考文献、有关的国际互联网网站以及同事和其他专家。要做到对一项技术的客观评价就必须获得广泛全面的资料,而许多有价值的信息不能从经典的信息资源中获得,我们称其为灰色文献。有关文章介绍,灰色文献可以通过查找行业和政府专题研究、专业机构报告和指南、市场研究报告、政策研究机构研究报告、专业委员会的即时出版物、会议记录等等来获取。在利用灰色文献时,一定要仔细地阅读、筛选,注意其权威性和准确性。资料证据收集的越全面,就越能避免出现片面性,这样评估的结果才能越客观、越全面、越有价值。

5.5新的原始数据的获取

通常情况下,收集的现存的各种信息可能对于评价一项技术还不够充分,需要一些新的数据来补充不足的证据,这时就需要进行新的原始数据的收集。但是目前大多数的HTA并不涉及原始数据的收集。新的原始数据可通过临床试验、流行病研究等方法获取。通过在评估中将新的原始数据和搜集的现有的证据结合,来更全面、有效地评价医学技术。

5.6证据解析

从不同质量、类型各异的科学证据中演绎出实质性的结论,这对于任何的HTA都是一种挑战。评估人员需要一种系统的方法,来慎重地评价每一条搜集到的证据的质量。总体上说,证据的解析需要3步。

5.6.1研究分类

原始数据的收集方法种类繁多,但是用不同方法收集的证据其价值也不同,例如前瞻性研究优于回顾性研究,对照性研究优于非对照性研究等。根据研究的基本类型和特征,将所收集的原始资料整理成一个表明证据的表格,表格的项目涉及研究的设计(是否随机、是否是盲法、有无对照等)、患者健康结局衡量指标(患病率、死亡率、健康相关生存质量等)和推论的统计学指标(P值、可信区间等)。评估者通过它可以了解所搜集的不同研究的类型分布。

5.6.2证据评分

对证据的评分已经成为目前HTA的标准步骤之一了,但是不同的专业评估机构所用的证据评分体系不同。例如,美国的AHCPR认为对设计较好的随机对照试验的Meta分析中获取的证据最可信,证据的可信度最低的是病例报告和临床实例。评估成员可通过这些层次来对不同的研究分类,且对所得的证据进行分级。例如,AHCRP规定存在从Meta分析中得出的数据,定为一级(最强);而缺乏证据和只有病例报告、临床实例汇报的数据,定为四级(最弱)。通过对证据的评分可以使评估成员对证据有一个整体的认识。

5.6.3选择证据

在证据评分之后,评估成员可以选择证据来应用于评估。在证据的选择上评估专家们尚未达成一致,有的专家认为除随机试验以外的证据都不可取,有些专家却认为那些可靠性较差的试验可以使用,可以通过给不同的权重来体现证据的级别。

5.7综合证据

由于证据收集的研究类型各异,而且每项研究的目的不同,所以就要求评估人员综合有价值的信息。综合证据的方法有:非定量的文献评述、Meta分析及其它定量的文献分析方法、决策分析、小组决策或专家咨询(consensusdevelopment)。传统定性的文献评述存在许多片面性,目前评估人员更加青睐应用结构化强、定量的、经充分证实的方法。

5.8形成结论和建议

结论是评估的结果,建议是在评估以后得出的意见、观点。建议比结论的操作性更强,它可直接用于临床和政策制定。由于证据的价值不同,结论的可靠性也就有相应的差异存在。目前,评估的用户对于明确结论强弱有确切的要求,所以评估人员可以利用以前对证据的评分来确定结论的强弱。结论的强弱也分为一定的层次,但是它是双向的,支持的结论由强到弱,反对的结论由弱到强。

5.9传播结论和建议

评估的目的是为决策服务的,如何将评估的结论和建议传播给需要的各种决策者,对于HTA的成功也是至关重要的。传播的计划主要涉及3个层面:目标人群、采用的中介和实施的策略。例如,AHCRP采用小册子向患者传播评估结论,用快速的参考指南、临床相关手册的形式向医生宣传结论,通过全面的报告传播结论给研究者和政策分析者。据1995年调查,全球95%的HTA组织通过在公开出版的杂志上发表文献传播结果,美国还通过研究所和计算机网络系统如In-ternet传播[9,10]。

5.10监督HTA的影响

HTA的影响存在许多不确定性,正像它评估的技术一样,技术评估也会产生预期的影响和未预料的结果。它受许多因素制约,包括评估的目标组织及该组织的法律性、契约性或行政性的义务,环境因素,评估结论、建议本身,评估结果的传播等。例如,AHCPR进行的绝大多数HTA,其结果直接应用于HCFA的卫生保险覆盖的决策。而有些设计良好或有权威性的随机临床试验的结论和建议却没有被采纳[7]。以上介绍了HTA的10项基本步骤,但是这并不意味着每一次HTA都要进行所有步骤,它们可以实施其中的部分内容,且进行的顺序也无严格的要求,美国和中国都有一些评估实例可以证明这一点。[18,23]

6医学技术评估的方法

HTA方法可根据评估的内容来分类:

6.1功效与安全性的常用评估方法有,临床前期评价法、非正规的临床评价法、流行病学与统计学评价法、临床对照试验法与正规综合法等。

6.2生存质量的评估方法有,心理测试的健康指标测量和健康效用评价的方法。

6.3经济学评价方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。

6.4社会适应性的评价方法有,无结构、半结构和全结构访问法、小组访谈法以及观察法等[14]。目前,评估的方法学是一个重要的研究领域。原因是评估的用户要求基于证据的评价、所得的结论要尽量减少片面性、要求尽量使用正规的定性和定量方法。同时还要求尽量缩短评估的时间、提高评估自身的成本效益,这些要求对评估研究者提出了新的挑战。最近,由于技术评估国际化的发展,各国需要交流评估经验和结果。在这种背景下,由EUR-ASSESS的方法学项目分组(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一种为产生透明的、有力和有效的HTA所需的各种逻辑方法的经典结构。INAH-TA在2000年提出要统一和规范评估方法的议题。可见国际上的组织机构正在积极进行这方面的尝试[11]。

7医学技术评估的实施

7.1实施机构

医学技术评估的实施或发起机构种类很多,包括:调控机构,政府和私人支付机构,卫生职业组织,标准制定机构,医院、管理保健组织和其它卫生保健提供者,患者和消费者组织,政府政策研究机构,私人评估/政策研究结构,学术中心,生物医学研究机构,卫生产品公司,风险投资商和其它投资者。这些机构所进行的评估的目的、内容、方法各不相同。政府的政策研究机构进行的评价,是与国家层次上的技术政策的制定息息相关的;而卫生产品公司的评估可能是为公司的产品营销、公司的经济利益而进行的。

7.2实施所需的人力资源

在定义别强调医学技术评估是一个涉及多种学科的政策分析领域,而且在评估中使用的方法也涉及许多学科,所以就需要各种类型的专家来共同合作实施HTA。所需的专家有:包括放射、化验等在内的临床各科医生,医院、卫生组织的管理者,生物医学和临床工程师,药理学专家,患者,流行病学家,生物统计学家,经济学家,律师,社会学家,伦理学家,决策科学专家,计算机专家/程序号,图书/信息专业人员。对于一项确定的HTA,专家的选择要考虑到评估的目的、所评估的内容、可利用的资源等因素。

7.3实施的时机

实施HTA的时机很难把握,对于一项新技术越早发现它的不利影响,越早控制其传播和误用是评估人员所希望的,但是由于技术本身在发展、临床使用者的技术使用熟练程度在改变,使技术使用早期的评估结论可能产生偏差或错误。要避免这一点,就要对技术进行多次的HTA,不能只靠进行一次的HTA就盖棺定论[7]。

8医学技术评估的意义

HTA开展以来,是否促进了医学技术的合理使用和卫生资源的合理分配呢?答案是肯定的。在临床方面,1995年加拿大魁北克的医学技术评估委员会就21份HTA报告对卫生政策和医疗费用的影响进行了调查。结果表明,除3份报告外,其它的均产生了巨大的影响。1990年建议使用高渗造影剂来替代低渗造影剂,使医疗费用明显降低,净节约近1200万美元。对心导管再利用的建议节约医疗费用约600万美元,而取消术前常规胸片则节约了700万美元,并且,有关高档技术如器官移植、MRI等的HTA报告,对制定卫生政策和临床指南,以及合理配置资源均产生了显著的影响[16]。哈佛大学公共卫生学院分析了4种医疗方案,10年中:内皮细胞显影检查节约为1.3亿美元,精神分裂症的隔离节约为2.46亿美元,癌症病人的热疗节约为2.72亿美元,近视眼的角膜手术节约为4.77亿美元。加州大学洛杉矶分校公共卫生学院对另外3种治疗方法进行的评估表明,10年节省为:家用氧气600-2000万美元,心脏起搏器的电化监测为0.87-0.97亿美元,风湿性关节炎的血浆提取疗法为100-150亿美元[6]。而且,有些HTA本身就可以产生直接的临床作用,即通过参与评估所进行的临床试验,直接使患者受益[17]。例如某些癌症和艾滋病患者,通过参与HTA的临床试验尝试先进的治疗方法,即可能会直接受益。在预防医学领域,HTA也起着明显的作用。例如加拿大一项有关乳腺癌普查的HTA结果显示,对于50-70岁的妇女进行普查其成本-效果最佳,这使政府改变了过去对所有育龄妇女进行普查的政策,节约了相当的卫生保健经费,优化了卫生保健系统[10]。1978年美国对肺炎球菌疫苗的成本-效果评价,发现成本-效果比最佳的是65岁以上的老年人。国会据此修改了老年保健法,规定从1981年开始给老年人接种肺炎球菌疫苗。1988年OTA发表关于在老年人口中进行青光眼筛查的报告。报告中指出,这种筛查成本高,效益不确定。分析结果表明,识别和证实1例青光眼患者的成本在2000-1600美元。通过对技术评估结果的应用,减少一些没有效果的或不必要的医学技术的支出。据报道,美国国家卫生保健技术中心对老人保健项目覆盖政策的咨询工作,使项目开支每年节省几亿美元[6]。总之,在选择适宜卫生技术、合理利用卫生资源和优化资源配置上医学技术评估做出了相当大的贡献。

9医学技术评估的障碍

虽然总的趋势是鼓励广泛开展HTA,但是仍然有一些因素和情况不利于HTA,其中包括:

1)技术方面:存在对技术的盲目崇拜,尤其在美国一些人认为“技术是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技术是否有效。还有一些技术权威人士在没有可信的证据情况下控制技术的使用。更有些人认为,技术评估的目的是阻止技术的创新和传播[7]。

2)医学方面:医生对于医学实践的惯性,他们习惯了长期形成的实践常规,其医学知识也已过时,且接受科学咨询的机会甚少,同时也缺乏对临床知识的批判态度,故产生了他们对旧的作法的惯性,这对于HTA结论的传播和利用是一种障碍[7]。再者,一些医生希望自己有选择技术的自由,不希望HTA来干涉他们的自由[19]。

3)商业方面:一些生物医学领域的企业认为,HTA限制了他们的医学创新获得最大经济利益的自由。他们一般通过法律程序来限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)药品公司CCOHTA来阻止其对该公司药品的技术评估报告的发表。类似的事情也发生在美国的Merck公司。目前国际的经济条例也对HTA是一种威胁,在经济条例中给予商业机构过多的权利。1998年WHO表示要关注与贸易相关的知识产权协定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有关问题。这些由商业目的引发的法律威胁,对HTA造成了严重的影响,包括评估人员在评估中将会过多考虑技术以外的社会因素,研究者、研究机构、出版商和基金组织不愿进行可能引起法律纠纷的评估等不利影响[20]。

4)资金方面:HTA的资金不足。一些医学研究人员不愿意将资金从基础研究转向HTA,还有一方面HTA要花费一定的经费用于应付技术生产商的[19,20]。总之,HTA的发展过程中确实存在一些困难和障碍,并且这些困难正在扩大且还会出现新的障碍,HTA能否在未来顺利地发展,将需要政府给予更多的关注和支持。

10医学技术评估的展望