励志古语
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励志古语范文第1篇
【关键词】髌骨骨折；内固定；张力带
髌骨为人体最大籽骨，连接于股四头肌与髌腱之间，位于膝关节前方，具有增强股四头肌肌力和稳定、保护膝关节的功能，易受直接及间接暴力的损伤，髌骨骨折是创伤骨科的常见病，属于关节内骨折。各型髌骨骨折治疗方法很多，有丝线缝扎、钢丝环扎等，但都因固定不牢固而需外固定，且骨折易移位，外固定时间长，致使肌肉萎缩、膝关节粘连僵硬。我院自 1998 年至 2003 年共收治髌骨闭合性骨折 18 例，采用张力带钢丝内固定治疗，均取得满意效果。
1临床资料
1.1一般资料18 例患者，男 17 例，女 1 例，年龄最大 58 岁，最小 22 岁，平均年龄 37 岁。髌骨横断骨折 13 例，粉碎性骨折 5 例，均为新鲜骨折。
1.2手术方法患者硬膜外麻醉，取髌前弧形切口，清除积血，暴露骨折端。如系横断骨折，用巾钳将骨折准确复位、固定，与上下髌骨骨折块纵向平行穿两枚克氏针，然后应用钢丝在髌骨前面绕克氏针两端做 8 字捆扎，两针正位分别在髌骨内外 1/3交界处，上下端各露 5 mm，上下针尾折弯以防滑脱。如为粉碎性骨折，则先将骨折块用钢丝做环扎固定，再应用上述方法固定。粉碎性骨折术后应用石膏托外固定 4 周。
1.3术后处理粉碎性骨折 4 周后拆除石膏行功能锻炼。单纯横断骨折，3 d后即行功能锻炼。
1.4术后随访随访 15 例，时间为 6 ~ 10 个月，均骨性愈合。功能评定方法，优：无痛，查体活动正常；良：偶痛，活动稍差；可：常痛，关节活动差；差：关节固定，丧失劳动能力。按上述标准，15 例随访者，优 12 例，良 3 例。
2讨论
2.1髌骨骨折为关节内骨折，要求解剖复位，以利骨折愈合后关节面平整，减少创伤性关节炎的发生，而以钢丝环扎、丝线缝扎不易做到解剖复位，特别是粉碎性骨折更易错位，而张力带就可使骨折不易移位，利于骨折的解剖复位，且张力带固定使骨折端增加应力，利于骨折愈合。
2.2原钢丝环扎、丝线缝扎因固定不牢固，而需行石膏固定，不能早期活动，进行膝关节的锻炼，往往因外固定时间长，而遗留关节僵硬，活动受限。而张力带就避免了上述缺点，可以早期进行功能锻炼，以利骨折的愈合及功能的恢复。
励志古语范文第2篇
【关键词】 QFII; 股利政策; 公司治理
中图分类号：F276 文献标识码：A 文章编号：1004-5937（2014）35-0101-06
一、引言
随着金融全球化的发展，越来越多的发展中国家和地区开始引入合格的境外机构投资者（Qualified Foreign Institutional Investors，QFII）。在全球开放资本市场的潮流下，我国也于2002年正式实施QFII制度，并在这些年来获得了较大的发展（中国证监会公布的数据显示，截至2013年11月末，国内股市共有251家QFII，其中2013年新增45家）。从引入QFII的初衷来看，监管部门希望此举可以完善我国上市公司的治理结构、促进证券市场稳定，这也得到了实践的支持――QFII以其成熟的投资理念、精准的选股思路，确实给我国证券市场和上市公司带来了深远的影响。然而，QFII影响上市公司治理的途径和方式是怎样的？学者们对于这一问题见仁见智，李纪明和张小玲（2005）认为QFII可以促进上市公司的管理层的自愿性信息披露行为，周泽将和余中华（2007）认为QFII可以改善上市公司的股权结构和董事会特征，陈世剑和王娜（2007）则认为QFII有助于缓解机构投资者和个人投资者间的信息不对称问题。从QFII自身角度来看，其持有公司股份的主要目的还是从二级市场的股票交易中获取利益，这一方面表现为在股票买卖中的“低吸高卖”，另一方面则反映为股票的分红。基于此，本文主要从股利政策的角度来探讨QFII对于公司治理的作用，通过收集我国上市公司2003―2012年的面板数据，考察QFII持股比例和股利支付率及普通股获利能力的关系，从而为监管层促进QFII的进一步发展提供理论依据与决策借鉴。
二、理论分析与研究假设
前人关于外国机构投资者（FII）和公司股利政策的研究结论不一，有的甚至互相矛盾。Shleifer and Vishny（1986）指出，一些外部投资者由于持股量大，持股比例高，因此有动力和实力去监督公司管理层。相反地，某些上市公司的管理层由于仅持有少量股权，更倾向于追求其个人目标，从而出现“短期行为”。在这种情况下，QFII基于自身利益的考虑，有动力监督管理层以长期利益最大化为目标。Li等（2006）研究表明，机构投资者集中持仓时有助于加强对管理层的监督，可以营造更好的治理环境。与西方成熟市场结论不同的是，发展中国家的研究普遍表明，国内机构投资者未能发挥监督作用，难以实施有效的公司治理;而外国机构投资者则不仅是潜在的资本来源，而且是一种有效的监督手段（Khanna and Palepu，1999）。Kho and Kyung（2010）研究表明，韩国市场上的QFII倾向于投资市值高、分红多的企业，而国内机构投资者倾向于投资分红少的公司。
与此同时，还有大量文献研究了公司的股利政策，其中的一个研究方向就是哪些因素决定了公司的股利政策。有学者表明，决定公司是否发放股利的重要因素包括委托―成本、公司的成长性、公司治理结构以及金融风险等（La Porta et al.，2000;Fama and French，2001）。关于QFII持股和股利政策的关系，现有研究结论并不一致。有一些研究认为，QFII并不影响公司的股利政策（Park，2004;罗静，2008）;也有研究表明，QFII持股可以提高股利支付率（Sul and Kim）。究其原因，这些研究普遍采用混合回归的方法，难以解决潜在的内生性问题。
在我国的上市公司中，问题普遍存在于大股东和中小股东之间，而不是股东和管理层之间，大股东利用其控股地位掏空上市公司、损害中小股东利益的案例时有发生。在这种情况下，QFII作为一股重要的机构投资力量，有更大的空间和可能来加强其监督作用。QFII之所以持有上市公司股份，一方面是想获得股票买卖的价差，另一方面就是希望获得分红。因此，从QFII的行为来看，其持有的股权比例越大，就越可能希望获取更高比例的分红，因为QFII投资一般追求的是中长期利益，比较看重股利支付水平。吴卫华和万迪■（2012）对我国上市公司的研究表明，QFII倾向于投资现金分红的公司，QFII持股促进上市公司提高股利支付率。魏志华等（2012）研究发现，以QFII为代表的机构投资者持股比例与现金股利支付意愿及支付水平成正比，从而表明了QFII对上市公司发挥的积极监督作用。李映照和肖维娜（2012）也发现，QFII持股对上市公司股利分配政策具有正相关影响。综合上述分析，本文提出如下研究假设：
H1：QFII持股比例越大，对上市公司股利政策的影响越大，上市公司的股利支付率越高;
H2：QFII持股比例越大，对上市公司股利政策的影响越大，上市公司的普通股获利水平越高;
H3：QFII持股比例越大，对上市公司股利政策的影响越大，上市公司的现金分红水平越高。
三、研究设计
（一）样本数据
在实证研究中，本文以2003―2012年我国沪深两市的A股上市公司作为研究对象，剔除金融业上市公司、ST公司以及相关数据不全的公司，最终得到
16 531个样本――年度数据。对于QFII持股情况，本文参照前人研究，采用上市公司前十大股东中QFII持股数量占总股数的比例。在16 531个样本中，QFII持股的有1 377个，占比8.33%。这表明我国上市公司中QFII持股的还不是很多，这受制于当前获批的QFII家数。可以预期的是，随着监管层逐步放宽QFII的准入门槛，QFII持股公司在总上市公司中的比例将越来越大。研究中所需数据均来自CSMAR数据库和Wind数据库。
表1列示了总样本的年度分布，从中可以看出：2003―2012年间，总样本数逐年扩大，这是因为我国沪深两市的上市公司越来越多。从QFII持股样本数来看，基本上也呈现出逐年递增的趋势，2006年和2007年QFII的投资比较活跃，分别有191家和154家公司吸引QFII进行投资;随后受到金融危机的影响，2008年出现了下滑，2009―2010年又大幅回升;但紧接着2011―2012年又出现下滑。
（二）模型构建与相关变量计算
为了检验QFII持股是否影响公司的股利政策，本文针对研究假设H1和H2构建了面板Tobit模型。之所以采用面板Tobit模型，是考虑到股利数据具有如下两个特征：一是截尾分布;二是数据属于面板数据。此外，采用面板Tobit模型进行回归可以减少QFII持股和股利政策之间可能存在的内生性问题（Bin and Cho，2005;Kim et al.，2010）。模型形式如下：
（1）y*it=xβ'+μ i=1，2，…，Ti
（2）μit=vi+εit （ni：iidN（0，s■■））（eitiidN（0，s■■））
（3）yit=y*it if y*it>00 otherwise
在上述模型中，y*it表示股利发放率或普通股获利率，yit是一个新定义的变量，它服从y*it的密度分布。当y*it小于等于0时，yit就等于0。x代表解释变量，这些变量可能对股利发放情况产生影响，其中也包括QFII持股比例。vi是个体效应变量，它不随时间的变化而变化。εit是误差项，与x和vi不相关，并且均值等于0（Bruno，2004）。对于研究假设H3，本文采用面板Logit模型进行分析。本文借鉴前人研究对其他变量进行了控制（罗静，2008;Kim et al.，2010）。模型中因变量、自变量和控制变量的定义和计算如表2所示。
四、实证研究结果及分析
（一）变量描述性统计
表3对主要变量进行了描述性统计。从表3可以看出：（1）股利支付率的均值为33.9%，从2003年到2012年，我国上市公司只拿出了三分之一的利润进行分红;（2）普通股获利水平的均值为0.008，表明每一股普通股可以获得相当于其市值约0.8%的股利，这与西方成熟资本市场相比差距还是比较大的;（3）在支付股利的公司中，57.4%发放了现金股利，这表明现金股利的形式得到了较多的应用;（4）QFII平均持有上市公司0.2%的股份，最高持股比例为27.3%。
（二）QFII持股与股利政策的混合多元回归分析
为了验证QFII持股是否影响上市公司的股利政策，本文首先进行混合回归分析。对于股利政策的三个变量采取了滞后一期的处理①。回归结果如表4所示。模型（1）列示了股利支付率作为因变量的回归结果，QFII持股比例与股利支付率呈显著正相关关系，QFII持股比例每增加1%，则股利支付率增加1.64%。这表明QFII持股有助于提高股利支付率，这一方面可能是上市公司为了吸引QFII而更多地发放股利，另一方面也可能是QFII利用自身掌握的股票对管理层施加了一定的压力。模型（2）列示了以普通股获利水平作为因变量的回归结果，QFII持股比例越高，则普通股获利水平越高，两者关系在1%的水平上显著。这表明，QFII持股提高了每一单位普通股的获利能力，使投资者享受到了更多的分红收益。模型（3）则以是否现金分红为因变量，结果显示，QFII持股的上市公司更倾向于发放现金股利，两者关系在1%的水平上显著。此外，本文还选取了QFII持股样本进行分样本回归，结果见表4的列4～列6。结果与前述分析类似。
从上述混合多元回归结果可以看出，QFII持股比例（或QFII持有限售流通股比例）越高的公司，其股利支付率、普通股获利水平及现金分红意愿都较高。基于以下推断，笔者认为QFII持股能够起到改善公司治理的作用：在公司的财务年度内，QFII持股是发生在股利发放之前②，因此是QFII影响了公司的股利政策，而不是QFII受股利政策的吸引而持有公司股权。以上结果支持了研究假设H1～H3。
（三）QFII持股与股利政策的面板模型分析
为了使研究结论更为稳健，同时也为了解决变量间可能存在的内生性问题。本文将进一步用面板Tobit模型以及面板Logit模型进行回归分析。模型的回归结果如表5所示，其中模型（1）以股利支付率作为因变量，模型（2）以普通股获利水平为因变量，而模型（3）的因变量为是否现金分红，对于这三个变量均采取滞后一期的处理。表5的回归结果与表4类似：三个模型的Wald统计量都在1%的水平上显著，这表明方程整体都是显著的，而且QFII持股比例与股利支付率、普通股获利水平以及是否现金分红均呈显著的正相关关系，这表明QFII持股比例越高，上市公司越倾向于提高股利支付水平，并且现金分红的意愿更高。
综合混合多元回归和面板模型的结果，笔者认为，QFII确实会对上市公司的股利政策产生影响。QFII不是因为公司的股利支付率高、普通股获利水平高而吸引过来，而是在QFII介入公司治理后，发挥了积极的监督作用，促使上市公司考虑中小股东的权益，从而提高了分红水平。QFII持股的上市公司，其股利支付率、普通股获利水平及发放现金红利的比例均较高，而且这一结论是在考虑了内生性问题的基础上得出的。
五、结论与启示
本文检验了QFII持股是否影响上市公司的股利政策，通过文献回顾提出了三个研究假设：QFII持股比例越高，对上市公司股利政策的影响越大，表现为上市公司的股利支付率越高、普通股获利水平越高以及现金分红水平越高。基于我国沪深两市2003―2012年上市公司的相关数据，并综合运用混合多元回归分析、面板Tobit分析及面板Logit分析，本文证实了如上三个研究假设。本文的价值在于从股利政策的角度揭示了QFII可能参与公司治理的途径，从而为监管层加速QFII发展，促进上市公司股利政策的稳定提供了理论依据和决策借鉴。在资本市场国际化程度越来越高的今天，监管层只有加大对QFII的开放力度，吸引更多的外资来参与我国的证券市场，才能进一步提高市场有效性，加速投资理念的转化。
【参考文献】
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励志古语范文第3篇
【关键词】 局部 取骨 新生骨痂 骨愈合
1 资料与方法
1.1 资料
本组局部新生骨痂取骨移植的17例病例中，男性12例，女性5例，上肢肱骨8例，尺骨2例，桡骨1例，下肢股骨5例，胫骨1例，骨移植术后骨愈合10-18个月，平均14.5个月。
疗效观察：10个月愈合2例占11.8%，14个月愈合6例占36.3%，16个月愈合8例占74.1%，18个月愈合1例占5.8%。
1.2 方法
根据骨不连的部位选择最佳手术切口，分别切开各层组织，显露病变部位后，有内定物的取除内固定物，将骨膜剥离后完全清除两断端之间的瘢痕软组织或假关节，将新生骨痂用骨凿呈条状取下，越长越佳，并将两端光滑硬化的骨质用骨锉打磨形成粗糙面，打通髓腔并稍扩大，复位良好，不能旋转，用接骨内固定物固定后，把取下的条状新生骨痂搭贴在两断端边缘，用可吸收线或细钢丝固定形成“骨桥”，再将碎骨片填于适合位置，使骨断端形成“管状”，逐层缝合，术后适当补钙，活血化瘀，功能煅练，对症、支持治疗。
2 讨论
2.1 骨不连形成的原因：骨不连亦称骨折不愈合，是指骨折病程较长，超过正常愈合时间，骨折愈合机能已经停止，有假关节形成，断端分离，骨折面光滑硬化，髓腔封闭等表现称为骨不连［1］。其原因有全身因素、局部因素、医源因素等，如年龄大修复能力低下、慢性消耗性疾病营养不良、解剖因素致血循环障碍影响血供、整复不佳、固定不良、牵引过度断端裂开、软组织嵌入阻碍骨痂生长、不当的早期活动、固定不佳、骨缺损、感染等均可造成骨不连。
2.2 局部新生骨痂取骨移植治疗骨不连的条件：断端附近上下或边缘有大量新生骨痂，在X光摄片确定后方可采用此种治疗方案。同时断端上下具备安装接骨板的条件，并达到固定可靠的要求，骨移植术后不能有软组织嵌入，取下的新生骨痂软组织清除要彻底，术后形成“管状骨桥”，固定可靠。两断端要形成粗糙面。
2.3 局部新生骨痂取骨移植的优点：（1）附近取骨可以避免其他部位造成伤口，减少病人手术痛苦，节约手术时间和医疗费用；（2）附近取下的新生骨痂有骨松质的特性，骨小梁之间有广泛性的空隙，便于新生肉芽组织和血管长入，爬行代替过程完成快，为新生骨痂形成创造有利条件，利于骨折愈合［2］。
2.4 骨移植松质较密质容易成功常用的方法有上盖、嵌入、滑槽等植骨法，其基本术式是用密质骨在上、下两骨折之间架桥恢复连接，以加强骨干的支持力量。骨移植过程中带蒂骨片移植效果最佳，术中应尽力保持好骨膜。
参 考 文 献
励志古语范文第4篇
【关键词】 下颌骨骨折；骨折固定术，内；钛板
1临床资料
199808/200408我科收治的下颌骨骨折患者36（男31，女5）例，年龄20～51(平均32.6)岁，受伤时间1～15 d. 单发骨折29例，多发骨折7例. 按部位分：下颌角部7处，下颌体部16处，颏部20处. 小型钛板（厚度1，长4孔、6孔、8孔等，直形、Y形、L形等，钛钉直径2.0 mm，长5~7 mm），西安中帮公司产品. 单发性颏部、体部下颌骨骨折均采用局麻下复位内固定，多发性下颌骨骨折或伴上颌骨骨折者采用经鼻气管插管全麻下进行复位内固定. 颏部和体部骨折均采用口内切口. 下颌角部骨折3例采用口外切口，4例采用口内切口. 术中首先确认患者咬合关系，行临时结扎，然后固定小型钛板，确定钛钉钛板稳定，再打开颌间结扎. 局麻患者当日行颌间弹力牵引，全麻患者于术后第2日行颌间弹力牵引，时间5~15 d，进食时可去除颌间弹力牵引. 检查伤口愈合情况，每日3次口腔清洁，检查咬合关系，术后5 d由弱到强开始进行开口训练.
2结果和讨论
36例患者术后均未发生感染. 口内伤口部分（3～5针）开裂3例，延迟愈合3～5 d，余均Ⅰ期愈合. 出现牙合干扰者6例，经调牙合解除牙合干扰. 术后3 mo张口度≥37 cm者33例，开口度为30～37 cm者3例. 术后3~12 mo X线片27例骨折愈合良好. 9例失访.
小型钛板体积小，生物相容性好，固定稳定，口内切口可避免体外疤痕. 临床分析：①口内切口应注意保留龈侧充分软组织（5 mm），剥离时要保持粘骨膜完整，以利于缝合关闭伤口. 本组病例有3例伤口开裂均因龈侧软组织不足所致. ②先确定伤前咬合关系，再行钛板坚固内固定，以保证恢复伤前咬合关系. 术后1 wk的间断颌间牵引对恢复咬合关系、减少牙合干扰有积极意义. 出现牙合干扰的病例经简单调牙合均能解除. 我们认为，临床上应将颌间弹力牵引与坚固内固定结合使用. ③下颌骨颏部和体部骨折均应口内切口，操作简单，创伤小，下颌角部骨折若行口外切口位于颌后、下方，较隐蔽，经患者同意可以采用，如此可简化手术难度，避免经鼻气管插管全麻. 但口外切口不能使钛板位于Champy提出的理想的位置曲线上，即磨牙后区及外斜线上，对骨折移位的张力对抗作用低［1］，要增加固定钛板骨折线两侧的固位钉数量，要辅以更长时间的颌间弹力牵引. 髁颈骨折耳前切口有损伤面神经可能［2］，颌下切口行钛板内固定操作难度大. 建议仍以颌间固定为主. 本组病例均参照上述条件选择切口. ④固定用钛板应贴合骨面. 钛钉备孔应在良好的暴露下一次成形，避免固定钛钉空转或松动. 骨折线两端均应保证2颗以上钛钉固位点. 张力强的部分可以辅以平行双板固定，也可选用成角钛板. 固位钛钉要避免损伤牙根. ⑤术后保留牙弓夹板可协助稳定固定，方便颌间弹力牵引，便于进食，不影响下颌早期活动. 本组病例均保持牙弓夹板2～4 wk. ⑥骨折线上非病灶牙均应尽力保留，在上牙弓夹板时将其结合粘接法稳定固定. 术后4～6 wk行牙髓活力测试. 下颌骨骨折小型钛板坚固内固定能够恢复伤前咬合关系，缩短疗程，恢复张口度.
参考文献
励志古语范文第5篇
[关键词]腹直肌肌瓣;中厚植皮;难治性慢性骨髓炎;游离移植
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)10-1423-03
Free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft curing 7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia
WANG Cong-feng1,QIAO Qun2,YAN Ying-jun1,AI Hong-mei1,ZHANG Hai-lin2
(1.Department of Plastic Surgery,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China; 2.Department of Plastic Surgery,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100032,China)
Abstract:ObjectiveTo explore the method and effect of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft in treating. Difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia.MethodsFrom May of 2003 to December of 2009,7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibiawere repaired by use of unilateral free rectus abdominis flap and intermediate split thickness skin graft. After debriding, the defect size ranged from 4cm×5cm to 7cm×10cm. The area of rectus abdominis muscle was from 5cm×6cm to 8cm×15cm.ResultsThe free rectus abdominis muscle survived completely in the 7 cases. The intermediate split thickness skin graft had not necroses. All patients were followed up 6 months to 2 years after operation. The ankles had good appearances and functions. In 2 cases cirrhosis osteomyelitis recovered.ConclusionUse of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft is a proper option for difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia. It has advantages of abundant blood supply, strong anti-infection ability and good compliance. The patients were satisfied with the appearance and functions of the ankles after operation.
Key words: rectus abdominis muscle flap; intermediate split thickness skin graft; difficult chronic osteomyelitis; free transplantation
自1972年McLean 和 Buncke[1]第一次进行游离复合组织移植以来,目前显微技术已经成为整形外科医师最基本和重要的工具,它的出现大大地改变了慢性骨髓炎的治疗现状[2]。应用游离肌皮瓣或肌瓣移植对于难治性慢性骨髓炎可能是唯一使患者恢复劳动力的方法,由于肌皮瓣较为臃肿,尤其是用在修复足踝部组织缺损或病变时更为明显。本组采用游离腹直肌肌瓣+植皮治愈7例胫骨下段的难治性慢性骨髓炎,现报道如下。
1临床资料
本组7例,均为男性,年龄最小23岁,最大45岁,平均33岁。均为外伤后胫骨下段骨髓炎,一般条件良好。病史12～61个月,治疗1～4次,X光显示均有硬化性骨坏死。患者采用游离腹直肌肌瓣移植加中厚游离植皮治疗。 慢性骨髓炎清创后缺损范围为4cm×5cm～7cm×10cm;切取腹直肌肌瓣的最大面积为8cm×15cm,最小为5cm×6cm。随访采用门诊及电话相结合的方法,门诊随访时拍X光片以明确骨质恢复情况,肌瓣移植后随访6～24个月,平均12.6个月。
2手术方法
术前应用日本ES-101EX多普勒血流测定仪确定供、受区血管是否通畅并标出。手术分成两组同时进行:第一组作下腹旁正中切口,切开腹直肌前鞘, 显露所需切取的腹直肌,钝性将其与腹直肌后鞘分离,根据受区清创后所需的腹直肌长度和宽度(均至少大于创面1cm),切断腹直肌瓣上端, 将其向下翻展,可见腹壁下动脉走行于腹直肌后方,注意将腹壁下血管包括在腹直肌中,保护好腹壁下动脉的入肌点,离断腹直肌下端,继续向外下方解剖腹壁下血管,暂不断蒂。
第二组同时在受区给予清创,彻底清除坏死组织,包括部分骨组织。准备受区血管后(胫前动静脉,并注意保护好大隐静脉或小隐静脉备用),将腹直肌瓣断蒂,移植到受区,调整腹直肌的位置,固定数针后,将腹壁下动静脉与受区动静脉端-端吻合,血液循环建立后,仔细调整腹直肌的位置和形态,使其与创面形状贴合一致,取中厚游离皮片移植覆盖腹直肌面,在肌肉瓣下面放置乳胶引流片,植皮打包堆后石膏托固定15天左右。
3结果
7例患者均于全麻下行游离腹直肌肌瓣+中厚植皮手术,术后游离移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮均成活良好,无坏死。术后随访6～24个月,小腿下段及踝部形态和功能良好,腹部功能活动正常。 2例患者X光显示坏死性骨硬化恢复至正常。
4典型病例
某男,28岁。主因右侧小腿下段外伤后长期不愈61个月而入院。患者曾于其他医院行局部清创、放置庆大霉素链、敏感抗生素治疗,均以失败告终。查体:右踝关节活动度较差,右侧胫骨前窦道深约2cm,直达骨髓腔,周围皮肤色素沉着,窦道周围瘢痕明显(图1);X光显示:胫骨下段坏死性骨硬化。患者于全麻下行游离腹直肌肌瓣移植+植皮手术,术后游离腹直肌肌瓣及植皮成活良好,无坏死,术后12天形态较臃肿(图2),术后半年小腿下部及踝部形态及活动基本正常(图3),腹部功能活动正常。2年后X光显示坏死性骨硬化恢复正常。
5讨论
5.1慢性骨髓炎治疗的发展:慢性骨髓炎的治疗包括以下几种:全身及局部应用敏感抗生素、局部清创、局部或远位皮瓣治疗、带蒂肌瓣或肌皮瓣治疗。由于局部血运较差,正常组织很难长入,因此应用抗生素和局部清创难以奏效。局部转移或远位转移皮瓣短期内虽能覆盖创面,但血运较差,术后仍有大量复发。对于慢性骨髓炎,带蒂肌瓣或肌皮瓣提供了一个崭新的治疗方法[3-4],带蒂肌瓣或肌皮瓣能够增加局部的血运及供氧,它通过调动细胞免疫、非细胞免疫以及提供一个有氧的环境,使慢性骨髓炎的治疗取得了较好的效果[5],但是它仍存在以下弊端:①带蒂肌瓣或肌皮瓣绝大多数为随意性血液供应,无明确的供血动脉,增加的血流量及供氧有限。Stark[3]发现带蒂肌瓣转移术后只有43%的慢性骨髓炎创面能够闭合,大部分术后创面不能闭合或者短期愈合后出现复发。JR Fitzgerald[6]也发现带蒂肌瓣转移后由于血运不佳而需再次手术约占31%(13/42);②由于受到局部条件以及肌肉蒂长度的限制,肌瓣或肌皮瓣不能充分扭转填塞空腔。为了充分填塞空腔,有人应用联合肌瓣[7]进行转移,往往创伤巨大,得不偿失;③下肢远端、足、踝部的慢性骨髓炎,由于局部无合适肌肉可供利用,所以不能应用带帝肌瓣或肌皮瓣[7-8];④局部肌肉转移后对供区的功能、肌力有一定的影响。所以带蒂肌瓣或肌皮瓣的应用受到了一定的限制。
5.2我们应用腹直肌瓣游离移植加中厚游离植皮治疗难治性慢性骨髓炎7例,功能与外形均获满意疗效,体会如下:
5.2.1 适用于胫骨下段、踝、足部等难治性慢性骨髓炎的治疗:难治性骨髓炎有以下两种情况:①当慢性骨髓炎发生于胫骨下段、足踝等部位时,局部无合适的带蒂肌瓣或肌皮瓣可供利用;②局部应用带蒂肌瓣、肌皮瓣或皮瓣后手术失败或慢性骨髓炎复发。本组病例均为外伤后的胫骨下段慢性骨髓炎,曾经辗转多个医院行多次治疗,均效果不佳。对于这些情况,应用游离肌皮瓣或肌瓣移植便成为最后的也是唯一的选择。由于在胫骨下段、踝、足部应用肌皮瓣较为臃肿,为了克服肌皮瓣臃肿肥厚的缺点,国外学者采取单纯切取股薄肌游离移植,肌肉表面行中厚植皮的方法,治疗11例胫骨远端和跗骨的慢性骨髓炎取得很好的效果[6]。但由于供应股薄肌的血管蒂较短故受到限制。自20世纪80年代Pennington[9]首先描述腹直肌肌瓣以来,游离腹直肌肌瓣或腹直肌肌皮瓣已成为修复软组织缺损的有效和可靠的方法之一。临床最常应用的是以腹壁下动静脉为血管蒂的腹直肌肌瓣,它们同胫前后动静脉及小隐静脉、大隐静脉的血管直径相当,能够方便地进行端侧吻合和端端吻合,而且腹直肌长约26cm,宽约8cm,能满足一般创面的要求。Reath[10]和Yucel[11]等曾应用腹直肌肌瓣游离移植修复足踝部软组织缺损获得了满意的疗效。
5.2.2 可有效治疗慢性骨髓炎: ①肌瓣有明确的血供,吸收渗液能力强,通过提高伤口氧分压和吞噬细胞的活力来有效地杀灭病菌;②可提高抗生素在病灶的浓度,促进慢性骨髓炎的愈合;③腹直肌瓣可填充骨缺损,改善骨血运,使硬化骨得到充分的营养,从而为骨移植和骨的爬行替代提供了良好的环境。通过术后随访,2例患者硬化性骨坏死恢复情况良好说明硬化性骨坏死在得到充分血供及营养的前提下是有可能恢复的,但目前病例尚少,因此需要更加长期和更多的病例随访观察。
5.2.3移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮无皮下组织;同时,由于移植的腹直肌缺乏神经支配,逐渐萎缩,所以术后外形更加接近于正常(图3);另外肌肉萎缩后为致密的纤维,生理上更接近胫骨下段、足踝部的致密纤维组织,行走时不易滑动,稳定性好。
5.3 注意事项:该组病例受区血管均采用胫前动静脉,在胫后动脉保持通畅的前提下离断该动静脉对足部血供几乎没有影响,因此术前应用多普勒血流测定仪仔细测定胫前、后动静脉的通畅性是非常重要的;术后石膏托固定时间不能太短,确保肌瓣与基底贴合后才能去掉,一般在15天左右,太早有可能在肌瓣和基底之间形成腔隙,导致后期积液甚至手术失败;慢性骨髓炎清创后如果创面较深,应切取腹直肌肌瓣较宽较长,疏松放置于创面,这样可有效填充创面。
[参考文献]
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[7]JR Fitzgerald RH, Ruttle PE, Arnold Phillip, et al. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis[J]. J Bone Joint Surg, 1985,67(2):175-185.
[8]Musharafieh R, Osmani O, Musharafieh U, et al. Efficacy of microsurgical free-tissue transfer in chronic osteomyelitis of the leg and foot:Lreview of 22 cases[J]. J Reconstr Microsurg,1999,15(4)L239-244.
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[10]Reath DB,Taylor JW. The segmental rectus abdominis free flap for ankle and foo treconstruction[J]. Plast Reconstr Surg,1991,88:824-828.
