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宫颈妊娠属于罕见的异位妊娠。我院于2009年收治宫颈妊娠1例。现将病例分析如下。
1 临床资料
1.1病例简介 患者董某,36岁,农民,孕5产2.因停经40天,尿妊娠试验(+),在家自行药物流产,自述排出白色肉样组织,阴道淋漓出血10余天,前来我院就诊,入院后行腹式彩色超声检查,提示:子宫体正常大小,宫腔内无妊娠物,内膜线居中,宫颈管内异常回声,双附件未见异常。查尿HCG(+),妇科检查:宫颈膨大、质软,呈紫蓝色,宫颈外口扩张,边缘薄,食指轻柔探测宫颈管,似有肉样组织,行阴式超声检查,提示:宫颈管内有妊娠囊,未见胎芽、胎心搏动。诊断:1.宫颈妊娠2.难免流产不除外。
2.2治疗方法及治疗结果 即刻行常规术前准备、备血、输液,通知导管室,加查血β-HCG,同时向患者交代病情并签字。在常规消毒下行宫颈管搔刮术,术中出血多,宫颈注射缩宫素20u,无菌纱布填塞压迫创面,仍出血不止,患者面色苍白,脉搏90次/分。即刻输血400ml,急诊入导管室行子宫动脉栓塞术。宫颈出血停止,刮出物送病理,病理诊断:宫颈妊娠。宫颈管处粘膜上皮坏死、脱落,被覆出血、机化样物及绒毛滋养叶细胞。术后1天复查血β-HCG值为126IU/ml(术前β-HCG值为6800IU/ml),术后5天患者痊愈出院。
2 讨论
宫颈妊娠极为罕见,其发生率为1:1000~1:56200次妊娠,多见于经产妇【1】。一般术前较难诊断【2】。早孕时与其他妊娠无明显差异,病因不清,可能与受精卵运行过快有关。近年来随着辅助生育技术的大量应用及宫腔操作(主要指人工流产)次数的增加,宫颈妊娠的发病率有所增加,人工流产可引起子宫内膜受损或瘢痕形成,使受精卵运行至宫颈管内着床。
宫颈妊娠患者有停经史及早孕反应,主要症状为妊娠早期出现反复的不明原因的无痛性阴道流血或血性分泌物,易误诊为先兆流产。流血量一般由少到多,也可为突然阴道大量出血。反复出血可引起贫血,大量而快速出血可导致休克,甚至危及生命。引起出血的原因为宫颈妊娠后宫颈管膨胀变薄,蜕膜反应,宫颈肌肉组织收缩功能差,而致出血不止。
宫颈妊娠妇科检查时可见宫颈显著增大,变软变蓝,宫颈外口扩张,边缘很薄,宫颈管内可触及如面团感的球形物,内口紧闭,子宫体正常大小或稍大,质地正常或稍软,形态正常。
宫颈妊娠的辅助检查手段有:(1)尿妊娠试验阳性;(2)血β-HCG值增高;(3)彩色超声显示宫体正常大小,或略大,宫腔空虚,内膜线清,宫颈增厚、增宽,宫颈管内有妊娠囊,故早孕时应常规行超声检查,以排除异位妊娠,尤其是宫颈妊娠,怀疑宫颈妊娠时须行阴式超声检查,以免误诊,延误病情。当高度怀疑宫颈妊娠时应将患者转送至有手术、输血条件、能开展介入治疗的上级医院。以免给患者造成不可挽回的损失(指失去生育能力甚或死亡)。
总之,宫颈妊娠发生率很低,但近年来由于人工流产及宫内操作机会增加,辅助生育技术的大量应用,使发生率明显上升,约为1:18000【3】。但由于以前对本病认识不足,尤其在经济条件差的偏远地区,医疗条件差,辅助检查手段少,常误诊为先兆流产,盲目保胎治疗,以致延误病情甚至给患者造成生命危险。宫颈妊娠保守治疗成功的关键在于早期诊断。随着临床医生对该病认识程度的不断提高及超声检查的广泛应用,宫颈妊娠的早期诊断率有明显提高,为宫颈妊娠的保守治疗赢得了时间。
参考文献:
[1]丁曼琳.妇产科疾病诊断与治疗,第2版.北京:人民卫生出版社,2002:169-170.
【关键词】宫颈妊娠;双侧骼内动脉栓塞术(WSA);安甲碟砱(MTX)
宫颈妊娠是指受精卵着床合发育在宫颈管内者,极罕见,发病率约1∶2400-1∶18000,占异位妊娠0.5%,现将我院6年来诊治的5例宫颈妊娠,通过两种不同治疗方法治愈,报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料:2005-2011年间,我院共收治宫颈妊娠5例,患者年龄28-36岁,平均31.8岁,其中3例有子宫下段剖宫产术,2例有人工流产史。
1.2临床症状:5例患者均有长短不等的停经史,3例有间段性阴道流血,2例阴道有血性分泌物,妇科检查宫颈管膨大,着色,质软,尿β-HCG(+),血β-HCG均有不同程度明显升高,3例B超示宫颈管内可见孕囊,2例提示宫颈管内回声团块。
1.3治疗方法与疗效:2例被误诊为不全流产而行清宫术,出现阴道大量流血,直至切除子宫,保留患者性命,1例给予MTX50mg肌注3天后诊刮,仍阴道多量流血行子宫切除术,2例给予MTX50mg肌注3天,并给予子宫动脉栓塞术后1周行诊刮术,出血量极少,恢复很快。
2讨论
宫颈妊娠的形态学特征为滋养层侵润性破坏性生长至宫颈壁内形成胎盘植入,因宫颈壁仅含15%的肌肉组织,余为无收缩的纤维结缔组织。当宫颈妊娠发生自然流产,因误诊为宫内早孕而行人工流产时,因宫颈收缩力弱,不能迅速派出妊娠物,开放的血管不闭锁,故出现难以控制的大出血,而无腹痛。若检查不及时可危及患者生命。过去妊娠都以子宫切除为最终结局,由于新技术的应用,药物治疗及动脉栓塞术,使宫颈妊娠的治疗有了质的飞跃。
MTX是叶酸桔抗剂,可抑制细胞的分裂繁殖,抑制妊娠时滋养层的增殖,从而使滋养细胞死亡。采用双骼内动脉灌注栓塞术(DSA),必须栓塞双侧的子宫动脉,从而达到止血的效果。栓塞剂可选择中效可吸收的明胶海绵颗粒,明胶海绵导入血管后,迅速引起血小板的聚集,形成血栓,约2周后开始逐渐被吸收,子宫动脉将再通,不致影响生殖内分泌和生育功能,具有可保留子宫、微创、疗效显著、副反应小等优点,为避免刮宫时大出血创造了有利条件,尤其在急诊抢救患者生命的同时,可保留患者的生育功能。
明胶海绵于栓后14-21天开始吸收,三个月吸收完全。因此栓塞后1周进行刮宫术,出血量明显减少。既能去除病灶,又能缩短病程,是治疗子宫颈妊娠的一种好方法。
参考文献
【关键词】宫颈妊娠;妇产科;异位妊娠
中图分类号R737.33文献标识码:B
子宫宫颈部妊娠是指受精卵种植于宫颈管内,其位置位于组织学内口水平以下,并在该处生长发育。子宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低妊娠类型,相关文献报道宫颈妊娠在总妊娠数中约占1:1000~95000,在异位妊娠中发生率
1.资料与方法
1.1 临床资料 选取我院妇产科2001年1月至2011年12月间收治的总共156例最终确诊为宫颈妊娠的患者作为研究对象。年龄在17-39岁间,平均(25.4±5.5)岁;所有病例均有尿妊娠试验阳性或血HCG升高;既往异位妊娠史者17例,占10.90%;初次妊娠者34例,占21.79%;直系亲属中有异位妊娠家族史者45例,占28.85%;急诊入院14例,占8.97%;入院时即发生休克者5例,占3.21%;有12例伴发子宫肌瘤,占7.69%。
1.2 方法 逐一查阅156分病历,对患者一般基本情况,入院症状、体征,所做的各项检查以及诊疗经过和预后等进行详细登记,归纳终结该病的总体特征和诊断特异性、治疗有效率等。
1.3 数据处理 所有数据经SSPS13.0进行统计学分析。
2.结果
2.1 宫颈妊娠概况 本组156例中入院经相关检查后(主要为阴道B超和尿/血HCG)即确诊的有入82例,占52.56%;经手术(主要为宫腔镜手术,有7例为开腹手术)探查确诊者40例,占25.64%,总的确诊准确率为84.26%;另外有24例误诊,误诊率15.38%,其中有16例误诊为其他类型异位妊娠,有3例误诊为卵巢囊肿破例,有3例误诊为阴道裂伤,有2例误诊为急性阑尾炎。
2.2 预后 本组156例中,有68例采取保守治疗,占43.59%,主要为口服甲氨蝶呤;有50例采取手术治疗,占32.05%,主要为宫腔镜下胚囊取出术,部分患者因为流血严重及时采取了宫腔镜下子宫切除术或是经介入行子宫动脉栓塞术;采取手术加保守综合治疗38例,占24.36%;总体治疗有效140例,治疗有效率89.74%,死亡16例,死亡率10.26%,死亡主要原因为大出血致不可逆的失血性休克。
3.讨论
3.1 宫颈妊娠的发病原因 目前,至于宫颈妊娠发病的原因尚不清楚,相关研究提示本病的发生可能和以下危险因素有关:(1)受精卵本来是在输卵管处形成,但在向子宫运行过程中速度过快或是子宫内膜与孕卵发育不同步,子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩,影响孕卵正常着床,最终受精卵到达宫颈管;(2)子宫内存在发育不良、或是先天子宫畸形,或是有子宫肌瘤,造成子宫腔狭窄变形;(3)多次行刮宫术使子宫内膜缺损或是宫内节育器干扰着床,孕卵运行延缓至宫颈着床。
3.2 症状和体征 患者基本都有停经史,停经时间长短不一,并且有停经后反复无痛性阴道出血活血性分泌物;患者的出血量时多时少,可为持续性或间断性,通常不伴或仅轻微下腹痛,常在双合诊或刮宫时诱发出血,亦可无诱因地发生致命性大出血。在行妇科双合诊检查时刻感触到患者宫颈膨大、变软,宫颈外口稍扩张,宫颈内口紧闭,无触痛,子宫大小正常,故宫颈与宫体呈葫芦状,双侧附件多无异常,血、尿妊娠实验多为阳性。
3.3 诊断与鉴别诊断 临床上针对该病的诊断到目前也没有同意的标准,主要依据病史、妇科检查和阴道B超检查并结合医生个人经验做出判断,重点在于医生根据临床特征提高对本病的警觉性。据有关文献报道较为公认的诊断标准如下[2]:(1)宫颈内口关闭;(2)宫颈外口部分开放;(3)胚胎组织完全局限在宫颈管内;(4)停经后无痛性阴道流血;(5)妇科检查宫颈膨大,宫颈与宫体呈葫芦状诊刮时宫腔内无胚胎组织。宫颈妊娠主要表现为连续性或间断性的无痛性阴道流血,该症状极易与不完全流产、稽留流产和子宫内膜病变相混淆,在加之超声检查所提示宫颈管残留组织,这容易导致不全流产和子宫肌瘤的误诊;针对此,我们建议可以从以下两点来鉴别:利用彩色多普勒超声观察异位种植部位的血液供应情况,血供良好者应高度怀疑;另外宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形,流产的妊娠囊常是皱缩、锯齿状的,无胎心搏动,并于几天后减小或消失[3]。
3.4 治疗 针对本病的具体情况可采取以下三种方式予以治疗:(1)保守治疗,对孕周较小,诊断可靠患者可口服甲氨蝶呤或在B超引导下直接将甲氨蝶呤注射入胚囊内,以此取到杀胚的作用。(2)微创手术治疗,主要相对于开腹手术而言。包括宫腔镜下吸宫术和刮宫术,该方式使用于流血少者;对于流血量大、猛的患者可考虑行子宫动脉栓塞术或者是扩展宫腔后刮宫术。(3)开放手术,对于流血不止,紧急抢救的患者可采取开腹下行子宫全切术,该方式可挽救患者生命,但目前临床上很少用[4]。
综上所述,宫颈妊娠因其临床表现的非特异性和罕见性常易造成误诊,加强对本病的诊断意识,充分利用阴道B超的优势有助于提高诊断率,在治疗方面应该尽可能的选择对患者伤害小的方式,同时又能保证治疗效果。
参考文献:
[1]张改莲.子宫颈妊娠多例临床分析[J].中国杜区医师,2011,16.
[2]赵瑞霞.宫颈妊娠l1例临床分析[J].临床合理用药,2011,4(6A):137.
[关键词] 宫颈妊娠;甲氨蝶呤;米非司酮;保守治疗;子宫动脉栓塞术
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)08(c)-0103-02
宫颈妊娠是一种罕见的威胁生命的异位妊,占妊娠数的1/1 000~1/9 500,在全部异位妊娠数中的比例
1 临床资料
江苏省南京大学医学院附属鼓楼医院收治宫颈妊娠患者9例。外院转入4例。资料中患者年龄最小25岁,最大44岁,平均31.7岁,初孕妇2例,经产妇5例。7例有宫腔操作史,(流产次数0~4次,流产次数>2次共5 例)疤痕子宫史3例(剖宫产术,1例有2次剖宫产史) 。1例合并子宫肌瘤,1例合并宫内节育器。2例IVF-ET术后随访B超提示:宫颈妊娠。1例无阴道出血,其余8例有阴道出血史,出血时间:1 d~2+月。3例无明显停经史。停经时间最多83 d。其中B超诊断不能确定2例,5例提示:宫颈管内不均质块,2例超声提示:宫颈管内活胎。尿妊娠试验均阳性,血HCG117.1~40012.0 mIU/mL不等。
2 诊断和治疗
主要依靠B超诊断,诊断标准:子宫体正常大小,内含较厚蜕膜,内膜线清晰;宫颈膨大如球,与宫体相连如沙漏,宫颈明显大于宫体;宫颈管内可见变形的胎囊,如胚胎死亡则结构紊乱,光团及小暗区相间但以实性为主;子宫内口关闭,胎物不超过内口,有时可见绒毛组织侵入宫颈组织;彩色多普勒超生检查可见高速低阻的动脉血流信号[3]。其次依靠术后病理(2例患者术前诊断不明确),全子宫切除标本病理显示:宫颈妊娠。
治疗有保守治疗和手术治疗。手术治疗:全子宫切除,针对年龄较大,无生育要求,出血多患者。要求保留生育能力者可行药物治疗+B超引导下清宫术,联合血管性介入治疗(子宫动脉栓塞术)更能有效的控制阴道出血并取得良好的治疗效果。药物保守治疗(排除保守治疗禁忌),予甲氨蝶呤25 mg肌注1次/d,同时口服米非司酮50 mg,2次/d,共5 d,为1个疗程;或单次肌注甲氨蝶呤50 mg/m2,配伍口服米非司酮50 mg,2次/d,共5 d,为1疗程。采用方案其中之一。用药1~3个疗程,定期检查血HCG、B超、血常规及肝肾功能,1例发生肝损,予保肝治疗后好转。
患者中除2例行全子宫切除、1例自动出院外,其余6例患者均行药物治疗+B超引导下清宫术,其中3例联合血管性介入治疗(子宫动脉栓塞术)。
全子宫切除患者:1例40岁患者拟“不全流产”在门诊行清宫术,术中出现大出血收入院,药物治疗效果不佳拒绝行DSA术+清宫术且无育要求,行全子宫切除;1例44岁合并子宫肌瘤,入院前1月内有人流史,突发阴道大出血3 h入院,拟诊:“不全流产”予清宫术,术中出血300 mL,因出血多且迅猛放置宫腔水囊(foley导尿管)40 mL,观察5 h内后续出血500 mL, 拒绝行DSA术且无育要求,行全子宫切除,术中术后输红悬9 U,血浆700 mL。1例外院DSA术后清宫大出血转该院,宫腔水囊(foley导尿管)35 mL压迫后血止,该院药物治疗后10 d行B超引导下清宫术。1例(2次剖宫产史)患者,基层医院拟不全流产清宫术中出血1 000 mL,宫腔球囊压迫(注水35 mL)转至该院,采取药物治疗并B超引导下清宫术,联合血管性介入治疗(子宫动脉栓塞术)有效的控制了阴道出血取得良好的治疗效果;3例药物保守治疗2个疗程后B超引导下清宫术,手术顺利,出血不多,结局良好。
3 讨论
宫颈妊娠指:孕囊在子宫颈组织学内口以下的宫颈内膜处着床和发育[4]。可能与以下因素有关:子宫创伤及病变,既往宫腔手术史、剖宫产、宫内节育器的使用、子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫畸形、内分泌失调等使宫腔理化环境改变,不利于孕卵在宫腔内正常着床;受精卵游走速度过快或受精卵发育迟缓,到达宫颈方着床;也可能与目前人工辅助技术的广泛应用有关[5]。该组7例有宫腔操作史,人流最多4次;剖宫产史3例;2例为IVF-ET术后;1例合并子宫肌瘤;1例带环妊娠。
宫颈妊娠属妇科急诊,虽发生率低,但危害极大,早期常常易误诊。对阴道出血患者常规行血HCG检查,借助于超声诊断大都能明确。但宫颈妊娠不能仅就依靠超声诊断,人流术中扩张宫颈过程中,遇到难以控制大出血,应当考虑到宫颈妊娠的可能性。术中立即停止手术,可用foley导尿管充水30~40 mL,形成水囊后压迫宫颈、或无菌纱布局部填塞止血,大多取良好止血效果。最近10多年来,介入技术在妇科领域有了较快的发展,选择性子宫动脉栓塞术可有效控制出血[6]对有生育要求,年龄较轻患者可行血管介入治疗。血止后予药物甲氨蝶呤+米非司酮联合杀胚治疗1~3个疗程,待血HCG显著下降时行B超引导下清宫术。有研究[7]报道介入治疗后1周行清宫术,阴道出血不多,有效治愈。该组有1病例行介入治疗同时清宫术,其余2例药物保守治疗2个疗程后清宫,手术时出血不多。因病例数据少对清宫时机的选择有待近一步观察。目前对无生育要求、年龄较大、大出血患者行全子宫切除术。
综上所述,宫颈妊娠出血常常较多,对患者行foley导尿管宫颈压迫为可行的暂时止血方法,药物保守(甲氨蝶呤+米非司酮)治疗后B超引导下清宫术,同时采取血管介入治疗结局良好,随着新技术的应用,越来越多的患者保守治疗可获成功,不断探索新的治疗方法是临床每位医务工作者努力的方向。
[参考文献]
[1] Celik C,Bala A, Acar A,et al. Methotrexate for cervical pregnancy,A case report[J].J Reprod Med ,2003,48:130-132.
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[3] 吴钟瑜.实用妇产科超生诊断学[M].3版,天津:天津科技翻译出版社,2002:128-131.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1450.
[5] 彭芝兰.宫颈妊娠的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):205-207.
[6] 曹泽毅.中华妇产科学[M].临床版,北京:人民卫生出版社,2010:323.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.063
资料与方法
2004年1月~2010年4月收治宫颈妊娠病人12例,年龄27~35岁,孕次2~6次,4例有剖宫产史。子宫瘢痕妊娠病人9例,年龄30~44岁;2例为单次受孕剖宫产史,7例为3~5次受孕有剖宫产史。21例患者中,有15例在受孕后有阴道少量流血史,6例无异常阴道流血。
治疗:①21例中,有8例宫颈妊娠及5例子宫瘢痕妊娠孕早期病人,入院时即明确诊断,完善辅助检查后,行介入治疗,双侧子宫动脉各灌注12.5mg或25mg甲氨喋呤后,以明胶海绵栓塞,栓塞后24~48小时行清宫术,均顺利清除妊娠组织,3例病人术中出血达100~200ml,其余病人术中出血量均
结 果
21例中,有7例开腹手术,其中4例切除子宫,3例行子宫病灶清除;13例通过介入治疗加清宫手术保守治疗成功,1例通过全身用药杀胚加清宫术保守治疗成功。
讨 论
宫颈妊娠是胚胎植入在子宫颈管内的宫颈黏膜内,即孕卵在子宫颈内着床和发育。多见于经产妇,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大,变软变蓝,宫颈外口扩张边缘很薄,内口紧闭,而宫体大小及硬度正常。子宫瘢痕妊娠是指妊娠胚囊种植在剖宫产后子宫瘢痕处。两种妊娠均属妇产科少见的异位妊娠。近年来,随着妇科炎症的增多、辅助生殖技术的应用及剖宫产率的升高,2种异位妊娠的发生率有所上升[1]。宫颈妊娠及瘢痕妊娠均属于妇产科急腹症,疾病本身或对其进行不恰当的处理均可出现不可控的大出血导致子宫切除,丧失生育功能,同时影响卵巢内分泌功能,甚至危及生命。早期诊断、正确处理至关重要。
宫颈妊娠的病因可能与以下几方面因素有关:子宫内膜纤毛运动亢进、子宫过度收缩、子宫内膜炎、子宫内膜缺损或瘢痕、宫腔粘连、人工流产、中孕引产、宫内节育器及辅助生育技术等。子宫瘢痕妊娠病因与宫颈妊娠类似,尤其剖宫产后子宫切口愈合不良,瘢痕宽大者。据瘢痕处受精卵种植的深浅可分为2种类型[2]:1型:受精卵种植于瘢痕宫腔侧,妊娠囊向宫腔方向生长,有发育成活胎的可能,但随着妊娠月份的增大,高度存在子宫破裂、大出血的风险。2型:受精卵种植于瘢痕肌层侧,妊娠囊向腹腔,膀胱方向生长,在孕早期即可发生子宫破裂。宫颈妊娠与子宫瘢痕妊娠均属于少见而危险的异位妊娠。常可自发或于清宫手术时出现难以控制的凶猛出血,那是因为宫颈及剖宫产子宫瘢痕处肌纤维量少,收缩力差,血窦开放时多不能自动止血且对子宫收缩剂无效[2]之故。以往对宫颈妊娠的治疗以子宫切除为主,导致病人丧失生育能力,同时对卵巢内分泌功能产生影响,降低病人的生活质量。瘢痕妊娠多采取开腹病灶清除术,给病人增加一次开腹创伤,导致一系列手术并发症的发生,影响病人的生活质量。随着全社会物质及精神文明水平的提高,疾病治疗过程及结果的“微创”概念受到极大的关注。近年来,介入治疗已越来越多的用于妇科疾病的治疗,尤其在宫颈妊娠及瘢痕妊娠的治疗中起着重要的作用。在此类凶险而又难于处理的异位妊娠的治疗中,通过股动脉穿刺插管,向子宫动脉注入甲氨喋呤等杀胚药物并以明胶海绵栓塞子宫动脉,创伤远远小于开腹手术,且病灶局部药物浓度远大于全身用药,杀胚效果好。同时短时间内造成病灶血运骤然减少,得以安全清除妊娠组织,明显缩短住院时间,利于病人自本次疾病中尽快恢复健康。栓塞术后出现的恶心,呕吐,发热及疼痛等症状统称栓塞后综合征,多数病人症状较轻,且常在12~96小时消失,需要时对症处理即可。明胶海绵血管栓塞后于14~19天开始吸收,3个月后组织的病理学检查可见完全吸收,无长期不良反应[3],应属较安全,无创的治疗。目前,对这两种凶险异位妊娠的治疗,早期发现、及时恰当的处理是关键。超声检查对诊断此类疾病是必不可少检查方式。详细询问病史,仔细的查体及满意的超声检查常能对此类疾病作出正确、及时的诊断。本研究中的误诊病人,与超声检查的质量存在极大的关系。为避免出现类似问题,临床医生要时刻提高警惕,对可疑病人,要注意与超声医生的沟通,必要时请有经验的超声医生对病人进行检查,尽量避免出现误诊后的被动局面。对于尚无介入治疗条件的医院,发现此类病人后,应及时转诊。只有这样,才能以最小的代价保证病人的尽快康复,避免子宫过早切除的结局,提高病人的生活质量,更好地实现医者救死扶伤的理想。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:1450.