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( ) 字第 号
______________:
你方因与______(对方当事人的姓名或者名称)纠纷一案,于______年______月______日向本院申请证人______(证人的姓名或者名称)出庭就……(证人作证的事项)事项陈述证言。经审查,……(不予准许当事人申请的理由),本院不予准许。
____年____月____日(院印)
附:
说明:
[关键词]阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;男性;腭咽成形术;睡眠监测仪
[中图分类号]R766
[文献标识码]A
[文章编号]1673-7210(2007)02(c)-024-01
睡眠呼吸暂停低通气综合征常见于成年男性,尤以肥胖者居多[1]。除鼾声过大(一般都超过60 db),影响他人休息外,尚伴有一系列睡眠气道阻塞的其他症状,如夜间憋醒,晨起头痛等,对心血管系统损害很大,甚至有潜在致死(猝死)的可能。随着医学的发展,人们逐渐对其有了认识并引起重视,至今临床上尚无有效的治疗药物。我院自2005~2006年收治成年男性患者36例,现对其手术效果统计分析如下。
1对象与方法
1.1 临床资料
本组共36例男性患者,体重80~110 kg,身高1.68~1.85 m,按我国正常人身长与体重表计算,体重过重者22例,肥胖症8例,年龄最小20岁,最大65岁,鼾症病史5~35年。术前血压偏高14例,有鼻腔阻塞性疾病15例,舌根及舌体肥厚20例,扁桃体肥大10例,几乎全部病例都有不同程度的软腭松弛下垂、咽后柱肥厚。凡咽腔越狭窄的病例,鼾声则越响,憋气发作越频繁,低血氧症状也越重,而手术效果则越明显。
1.2 临床表现与诱因
颈短粗、体胖是这些患者共同的体型特点。舌体及雍垂均肥大,用压舌板压平舌体到齿龈水平,均见不到咽后壁[2]。睡眠时鼾声大,有时憋醒,晨起头昏头痛,白天嗜睡,乏力甚至出现健忘、烦躁及焦虑等。经多导睡眠监测仪检查轻度OSAHS 5例,中度20例,重度11例。对每位患者测量颈围、咽腔前后径(腭垂根部到咽后壁的距离),均显示颈短及咽腔狭窄。研究发现吸烟、饮酒、重体力劳动、职业紧张、高脂血症等因素与OSAHS发病诱因有关。
1.3 手术方法
首先去除鼻腔、鼻咽腔阻塞的病因,对咽腔狭窄者术式以腭咽成形术为主,全部病例均采取全麻。手术主要步骤:①双侧扁桃体摘除;②咽腭弓上1/2切除,并将其基底部与舌腭弓上1/2缝合;③软腭紧张:在腭垂两侧软腭游离缘上,呈“∧”形切除全层软腭部分组织,并用此线将创口缝合,拉紧软腭。“∧”形角度越大,软腭拉得越紧。手术困难在于确定软腭应切除的高度,达到既要使鼾声消失,又不会导致开放性鼻音及进食反流的要求。笔者体会是病人发“啊”音时以软腭的弯曲点作为切除的上界,也就是在软腭游离缘上约0.81~2 cm,但切除多少还应因人而异。36例中行腭咽成形术的同时行下鼻甲部分切除手术12例,鼻中隔矫正术2例,鼻息肉摘除手术1例,扁桃体摘除术10例。术中应注意腭垂上方有腭垂动脉,切除腭垂时要注意妥善止血,避免术后出血。
2 结果
术中术后未出现任何并发症,术后鼾声响度明显减小。术后1年随访:症状明显减轻或消失,夜间睡眠基本平稳,白天精力充沛。复查睡眠监测,轻度、中度、重度患者均消除气道阻塞症状,睡眠中血氧浓度恢复正常。术后1年的治愈率70%,有效率100%。36例中,手术后鼾声基本消失25例,其余病例鼾声明显减轻,有效率100%。憋气基本消失30例,改善6例,尤其术前有行走心累、气紧、不能平卧者,手术后症状均明显改善,血压偏高的14例术后血压下降9例,恢复正常3例。全部病例经手术治疗效果满意。
3 讨论
咽腔阻塞是鼾症发病的主要发病机制。随着对本病的研究和认识,发展了一系列有针对性地解决上气道特定阻塞部位的成形术。研究在患者咽腔狭小、扁桃体肥大、咽侧索肥厚、软腭及腭垂较长时腭咽成形术最为简便、实用、有效。其治愈率和有效率均比文献报道要高[3]。要获得好的疗效,还应注意手术适应证的选择,术前患者应行多导睡眠监测仪进行检查筛选,对中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征者则不予手术。对重度患者术前应预防性气管切开。文献报道腭咽成形术时,软腭正中距游离缘的切除长度(不包括腭垂的长度)不得超过1.5 cm,切至此时,术后还有约1/3的病人出现饮水反流现象。Koopamann采用触诊法或找出腭凹的位置以决定软腭部分的切除长度。据观察,切除软腭部分的长度并非固定不变,而取决于病人软腭本身的长度。本组曾有切除软腭长度达2.0~2.5 cm的记录,亦未出现持久饮水反流现象。术后为减轻创面水肿,预防创面感染,避免咽喉阻塞,常规给予抗生素与地塞米松5~10 mg,术后无1例出现因气道阻塞而致呼吸困难。总之,OSAHS是一种严重危害健康的疾病,可采用UPPP手术、改善鼻腔通气的鼻中隔矫正术及下鼻甲切除术。本术式具有疗效确切、迅速改善缺氧,且可预防心脑血管疾病的发生和加重,值得临床推广。
[参考文献]
[1]中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究[J].中华流行病学杂志,2002,23(1):5-10.
[2]中华医学会耳鼻喉科学分会,中华耳鼻喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气诊断依据和疗效评定标准即悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[J].中华耳鼻喉科杂志,2002,37(6):403-404.
为了加快核发《换地权益书》收回闲置土地工作进度,切实做好处置海南省积压房地产试点工作,根据《国务院办公厅关于印发海南省人民政府、建设部、财政部、国土资源部、人民银行处置海南省积压房地产试点方案的通知》(〔1999〕62号)、《海南经济特区换地权益书管理办法》和《海南省人民政府办公厅关于进一步做好闲置土地处置工作的通知》(琼府办〔2000〕41号),现就核发《换地权益书》的有关问题通知如下:
一、各市、县政府是签发《换地权益书》的法定主体,负责依法审查土地权益关系,核定土地权益数量,向土地权益人签发《换地权益书》和收回闲置土地,并对签发《换地权益书》记载的权益事项的真实、合法性负责。省政府为《换地权益书》的核准机关,授权省土地行政主管部门对空白《换地权益书》印制的有效性进行核准,加盖海南省国土环境资源厅印章。经核准盖章的《换地权益书》,由市、县政府依法填写签发。
二、各市、县政府应当严格审查土地权益关系,准确核定土地权益数量,依照有关法律、法规和政策签发《换地权益书》。签发《换地权益书》应当同时收回相应的土地。
三、签发《换地权益书》收回土地,必须依照有关规定评估拟收回土地地价现值。承担《换地权益书》评估业务的中介机构,必须具备B级以上土地评估机构资质。禁止地价评估和确认中的弄虚作假行为。各市、县政府应当加强对地价评估结果的审查、确认和评估异议处理工作的管理。土地权益人对地价评估和确定结果有异议的,可以依照有关规定申请市、县房地产估价鉴定委员会或省土地估价鉴定委员会鉴定。
各省、自治区、直辖市环境保护局:
为了规范环境行政执法行为,统一环境行政处罚文书,根据《中华人民共和国行政处罚法》和《国家环保局关于加强环境行政执法工作的若干意见》的规定,并参照国务院有关部门和部分地方环保部门制作的执法文书,国家环保总局制定了各级环境保护行政主管部门在实施行政处罚过程中常用的法律文书格式,现予施行。
环境保护行政处罚的常用法律文书,主要包括《环境违法行为立案登记表》、《调查询问笔录》、《案件调查报告》、《环境违法行为改正通知书》、《环境违法行为限期改正通知书》、《行政处罚事先告知书》、《行政处罚听证告知书》、《行政处罚听证通知书》、《当场处罚决定书》、《行政处罚决定书》、《送达回执》和《行政处罚强制执行申请书》共12种。
实施环境保护行政处罚过程中的其他文书,本通知未作统一规范的,各地环境保护行政主管部门可以根据需要自行规范。
附:环境保护行政处罚常用法律文书格式(略)
第二条总局各司局实施行政许可,应当严格遵循行政许可法和其他法律、法规、规章规定。法律、法规、规章没有具体规定的,适用本办法。
本办法适用于由总局实施的行政许可事项及由法律、法规、国务院决定设立或保留的由总局实施的行政许可事项。
第三条除法律、法规另有规定的以外,不得授权其他机关、组织实施行政许可。
除法律、法规、规章规定可以委托其他行政机关实施行政许可的情形外,总局各司局不得将总局的行政许可事项擅自委托其他行政机关实施。
不得委托除行政机关之外的任何组织、企业和个人实施行政许可。
第四条任何规定未经公布,不得作为实施行政许可的依据。实施行政许可的司局应依法履行公示义务,可以通过在总局指定地点张贴、向申请人提供行政许可指南手册、在广播电台、电视台、报刊、杂志和政府网站公布等多种方式公示行政许可法第三十条所规定的各项内容。除依法不得公开的外,下列内容应当公示:
(一)行政许可事项、依据、条件、数量、程序、期限,需要提交的全部材料的目录,申请书示范文本及许可证件样式;
(二)承办部门及联系方式(电话、通讯地址及电子邮件地址);
(三)需要听证、招标、检测、检验、专家论证和需要其他行政机关协办的事项及期限;
(四)授权实施行政许可的组织和被授权实施行政许可的内容;
(五)受委托的行政机关和受委托实施行政许可的内容;
(六)依法应当先经下级行政机关审查的行政许可事项;
(七)对行政许可的实施有异议时可采取的投诉方式(投诉电话、通讯地址及电子邮件地址);
(八)公众有权查询的材料目录及查阅方式。
上述各方式公示的内容不一致的,以总局政府网站公示内容为最终有效。
第五条实施行政许可的司局不得擅自更改依法确定的行政许可事项的名称、条件、程序和期限。依法变更的,应及时更新相关公示内容。
第六条实施行政许可的司局应当制作并向申请人提供行政许可申请书、申请表等格式文本,格式文本中不得包括与申请行政许可事项无直接关系的内容。不得要求申请人提交与所申请的行政许可事项无关的技术资料和其他材料。
第七条申请人直接提交或按照公示的联系方式通过邮寄、传真或电子邮件方式提交行政许可申请的,以公示的受理部门收到之日为申请日。申请人同时以邮寄、传真或电子邮件方式提交行政许可申请的,其申请日以邮寄方式为准。
依法应当先经下级广播影视行政机关审查的行政许可事项,以该机关公示的受理部门收到之日为申请日。对申请人提交的行政许可申请,一般应在受理当场或收到申请之日作出是否受理的决定,最多不得超过五个工作日。受理或不受理行政许可申请,应分别向申请人出具《行政许可受理通知书》或《行政许可不受理通知书》。
申请人提交的申请材料需要补正的,受理申请的司局应于当场或在收到申请材料之日起五个工作日内向申请人出具《申请材料补正通知书》,一次性列出应补正材料的全部内容。《申请材料补正通知书》应一式两份,一份交申请人,一份自存作为补正后的核对凭证。
《行政许可受理通知书》和《行政许可不受理通知书》样式由总局统一制定,分类型编号。《申请材料补正通知书》由各司局自行印制。
第八条实施行政许可的有关司局通过邮寄方式将《行政许可受理通知书》、《行政许可不受理通知书》、《申请材料补正通知书》、行政许可决定等文件送达申请人的,以文件发出之日(以邮戳为准)为送达之日。
行政许可文件一般不以传真或电子邮件方式送达。如遇特殊情况,以传真或电子邮件方式送达的,应在条件具备时以邮寄方式补发行政许可文件。
第九条由两个以上司局共同办理的行政许可事项,主办司局负责统一受理行政许可申请、会同协办司局审查、统一送达行政许可文件等事项。协办司局应将需要审查的材料清单事先提供给主办司局。
《申请材料补正通知书》应当包括协办司局办理行政许可事项所需要的申请材料。
第十条除法律、法规另有规定外,实施行政许可的司局应当自受理行政许可申请之日起二十个工作日内作出行政许可决定。实施行政许可的司局如需延长审查期限的,报经总局局长或分管副局长批准,可以延长十个工作日,并应当将延长期限的理由告知申请人。
根据法律、法规和规章规定,作出行政许可决定依法需要听证、招标、拍卖、检验、检测、鉴定和专家评审的,应当在规定的期限内完成,实施行政许可的司局应当将所需时间书面告知申请人。
两个以上司局共同办理的事项,主办司局应与协办司局共同确定各自实施行政许可所需要的时限,并按确定的时限完成。
第十一条实施行政许可需要进行听证的,由受理申请的司局组织,并制作听证笔录,经听证参加人确认无误后签字认可并立卷归档。
听证按照法定程序进行,由审查该行政许可申请的工作人员以外的人员主持,申请人、利害关系人要求主持人回避的,受理申请的司局应尽快作出决定并告知当事人。
听证事项涉及公共利益的,应于举行听证之日的七个工作日前将举行听证的时间、地点通过总局政府网站予以公告。
第十二条实施行政许可的司局应当对申请人提交的申请材料进行审查。申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式的,实施行政许可的司局应当作出书面的行政许可决定。需要对申请材料的实质内容进行核实的,应当指派两名以上工作人员进行核实。
第十三条除法律、法规另有规定的外,依法应先经下级广播影视行政机关审查的行政许可事项,下级广播影视行政机关决定受理后,应在二十个工作日内按法律、法规、规章的规定进行初审,并按照行政许可法第三十五条的规定将初审意见和全部申请材料直接报送上级广播影视行政机关,不得自行作出准予或不准予行政许可的决定。上级广播影视行政机关不得要求申请人重复提供申请材料。
第十四条作出不予行政许可书面决定的,应当说明理由,并告知申请人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。申请人对行政许可决定不服依法提起行政复议的,由总局法规司负责受理。
第十五条实施行政许可的司局应将实施行政许可形成的全部材料和监督核查被许可人从事行政许可事项的有关情况和处理结果的记录立卷归档。
实施行政许可的司局负责统计受理、批准件数,给予通报、行政处罚的件数等。总局法规司负责统计受理处理行政复议的情况,驻总局监察局负责统计受理投诉、检举情况和处理情况。
凡法律、法规、规章规定公众有权查询的与行政许可实施有关的材料,由实施该行政许可的司局协助查询。
第十六条实施行政许可的司局负责监督核查被许可人从事行政许可事项的活动,依据行政许可法及广播影视有关法规、规章的规定提出对违法被许可人给予行政处罚的意见,报总局局长或分管副局长批准。
实地核查时,实施行政许可的司局应有两名以上(含两名)工作人员同行,向被许可人或其委托人出示介绍信。负责核查的工作人员将核查情况和处理结果予以记录,由核查人、被核查的被许可人或其委托人签字后归档。被许可人或其委托人不签字的,由核查人注明在场人员和拒绝签字原因等。
需要对行政许可事项进行年检的,应当有法律、法规的规定作为依据。
第十七条已实施的行政许可有依行政许可法第六十九条、第七十条规定可撤销、应注销情形的,该行政许可实施司局应及时办理撤销、注销手续。
第十八条其他行政机关、组织和个人反映被许可人违法从事行政许可活动,作出该行政许可决定的司局应当及时核实、处理。
第十九条总局法规司和驻总局监察局负责监督各司局实施行政许可的情况,可以对行政许可实施情况进行核查,也可直接向申请人、被许可人调查了解有关情况,并根据核查结果,
提出处理建议。
第二十条驻总局监察局负责受理社会投诉和举报。有违反行政许可法规定的,由有关部门依法给予批评教育、通报批评、调离岗位、免职等行政处分。需要给予党纪处分的,向总局直属机关纪委提出建议。
能主动承认错误,及时纠正违规行为并尚未造成严重后果的,可以对其作出从轻、减轻或免除责任追究的决定。
第二十一条除行政许可法第七十二条、第七十三条、第七十四条规定外,各司局有下列情形之一的,由总局法规司或驻总局监察局建议改正;情节严重的,由有关部门依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予相应处分:
(一)擅自设立、更改或者取消行政许可事项的;
(二)在依法规定的许可条件和标准之外,擅自增加其他条件或者限制的;
(三)违反法定程序实施行政许可的;
(四)应撤销行政许可决定或吊销行政许可证件未及时撤销、吊销、办理注销手续造成严重后果的;
(五)拒绝、妨碍监督部门的监督、检查的。
第二十二条对于依法先经下级广播影视行政机关审查的行政许可,有关司局对下级广播影视行政机关实施行政许可的行为应加强监督。凡下级广播影视行政机关未按照行政许可法的规定实施行政许可的,有关司局应当给予批评教育,并将情况通报其所属地方人民政府。
第二十三条由法律、法规授权实施行政许可的组织和受总局委托的行政机关实施被授权、受委托的行政许可时,执行本办法。