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关键词:RPA分级;脑转移瘤;全脑放射治疗;三维适形放射治疗
中图分类号:R739.41 文献标志码:A 文章编号:1008-2409(2012)05-0670-04
晚期癌症患者中,脑转移的发生率为25%~35%,其中来自肺癌(50%)和乳腺癌(20%)最多,其次为恶性黑色素瘤及胃肠道肿瘤等。近年来有报道认为,全脑放射治疗联合转移灶三维适形推量放疗能提高局部控制率,延长中位生存期,改善生存质量,且放疗所致的不良反应可以耐受。不过这种获益是基于治疗本身,还是因病例选择而造成,值得探讨。为了客观评价临床获益,预测严重的急性放射损伤发生的风险,笔者将2006年5月至2010年5月在本科治疗的脑转移瘤患者进行递归分隔分析(Recursivepartitioning analysis,RPA)分级,探讨RPA分级对脑转移瘤全脑放疗十三维适形放疗所致急性放射损伤的预测价值。
1.材料与方法
1.1一般资料
本研究收集2006年5月至2010年5月在本科治疗的符合入组条件的脑转移瘤患者85例。
1.2入选标准
按照RPA分级:Ⅰ级:患者KPS≥70,年龄
1.3治疗方法
RPA ⅠA组和RPA ⅡA组:全脑放疗组采用两侧平行相对野水平照射,采用6MV-X线等中心技术,射野包括整个头颅,上界:头顶,下界:沿眉弓上缘至眼眶后连线,下拐至外眦至外耳孔水平连线,采用热塑面罩固定,加用低熔点铅挡块。照射剂量为4000 cGy,200 cGy/次,每周5次。
RPA ⅠB组和RPAⅡB组:全脑照射总剂量4000 cGy/20次后(方法同上)。对残留病灶采用三维适形放疗照射,采用热塑面罩固定后,在CT下3mm/层从头顶至颅底增强扫描,将图像传输至美国ADAC三维适形放疗计划系统的工作站,以大体肿瘤区(Gross Target Volume,GTV)的边缘外放1~2mm为临床靶区(Clinical Target VolumeCTV);CTV外放2~3mm成计划靶区(Planning Target Volume,PTVl),200 cGy/次,采用MLC(多叶光栅技术),2~4野/次照射,推量至6000 cGy。
放射治疗期间,所有患者予20%甘露醇125~250 ml加地塞米松5~10 mg静滴,每日或隔日1次,依据症状调整用药时间和剂量。
1.4副反应评价
从放射治疗开始至放射治疗结束后2~4个月,以RTOG急性放射损伤分级标准,每周评价患者急性放射损伤。RTOG急性放射损伤分级标准:0级:无变化;1级:功能完全正常(如能工作),有轻微的神经体征,无需用药;2级:出现神经体征,需要家庭照顾/可能需护士帮助/包括类固醇的药物;3级:出现神经体征,需住院治疗;4级:严重的神经损伤,包括瘫痪、昏迷或癫痫发作,即使用药仍每周>3次/需住院治疗。
1.5统计学分析
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,使用有序变量两独立样本比较的秩和检验分析法,比较两组间急性放射损伤的差异。以P
2.结果
2.1进行RPA分级后,RPA ⅠA组2、3、4级急性放射损伤的发生率分别为34.8%、60.9%、4.3%;RPA ⅠB组2、3、4级急性放射损伤的发生率分别为26.1%、69.6%、4.3%。两组间急性放射损伤的差异无统计学意义(P>0.05)。RPAⅡA组2、3、4级急性放射损伤的发生率分别为31.6%、57.9%、10.5%;RPAⅡB组2、3、4级急性放射损伤的发生率分别为10.0%、60.0%、30.0%。RPA ⅡA组急性放射损伤发生的严重程度比RPA ⅡB组轻,两组间的差异有统计学意义(P
2.2全脑放疗组2、3、4级急性放射损伤的发生率分别为33.3%、59.5%、7.1%;全脑放疗+三维适形组2、3、4级急性放射损伤的发生率分别为18.6%、65.1%、16.3%。两组间急性放射损伤的差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。
3.讨论
晚期癌症患者多发脑转移瘤,未做正规治疗的脑转移患者自然中位生存期仅1~2个月。手术切除对全身状况要求高,创伤大,且手术一般只适合单发、大脑半球浅表部位的肿瘤。化疗的疗效取决于肿瘤对化疗药物的敏感性及血脑屏障对化疗药物的通透性,其疗效目前尚有争议。多数学者认为脑转移瘤放射治疗可以减轻症状,提高生活质量及延长生存时间,以达到姑息治疗目的。脑转移瘤患者采用全脑照射仍是目前的标准治疗,中位生存期提高至3~6个月。但全脑照射剂量低,局部控制失败率较高。三维适形放疗可以在肿瘤靶区形成高剂量,而周边剂量迅速下降,在有效消灭肿瘤组织的同时可使正常脑组织得到有效保护[引。李金利等报道全脑放疗加三维适形放疗能将中位生存期提高到12月。随着剂量的增加,患者的急性放射损伤也随之增大,如何避免出现严重的急性放射损伤,评估哪些患者更能耐受全脑放疗加三维适形放疗,并从中获益,有必要对脑转移一瘤患者细化分级。
日前,工信部消费电子产品信息化推进委员会、国家广电产品质量监督检验中心、智能云电视领军企业TCL、第三方市场监测机构中怡康等,共同智能云电视行业标准2.0版本。《中国企业报》记者获悉,自去年面对国内智能电视产业存在的“市场发展速度快、产品标准滞后”现状,TCL联合国内20多家权威机构和媒体共同首个智能云电视行业标准,此次完成在智能电视产业的全云战略布局后,针对智能产业技术升级换代速度快的特点,再度推出智能云电视的2.0版本。
标准先行带来的是中国企业在智能电视产品竞争力的全面提升。TCL本次送检的五大系列10款智能云电视,在各大测试指标上都表现卓越,智商水平已超越五星,并独家率先全线通过了智商六星级评定,代表目前业界的最高技术水平。
据悉,新的智能云电视行业标准2.0版本指出,智能云电视是智能电视的高级形态和升级,并规定智能云电视除具备“平板电视产品智商评价”标识之外,还需具有针对电视深度定制的智能云操作系统;完善、实用、贴近生活的智能云应用;专业的、可扩展的智能云平台;多层次、全开放的全云生态系统。在硬件方面,标准2.0要求智能云电视硬件须达到双核CPU,多核GPU,512KB cache、 8GB以上内存,并支持100G以上外接存储;而在3D方面,则首次规定智能云电视需具有自然健康的3D功能,并适配央视3D频道信源。
国家广播电视产品质量监督检验中心副主任李华指出,“标准2.0的出台彻底消除了智能云电视只是概念炒作的误区,也再次明晰了智能云是全球电子信息产业和中国彩电业的未来发展方向,产业上下游将会以《标准》来规范和推动智能云电视的实用化、落地化,让产业发展和市场消费全面提速并有章可循。”
说是在古希腊的塞浦路斯,一位名叫皮格马利翁的年轻王子,他性情孤僻,喜欢独居,并且擅长雕刻。有一天,他用象牙雕刻了一个他理想中的美女,他天天凝望着美女雕像,把全部的痴心和热情放在了这座雕像上。终于,雕像被他的爱和期望所感动,变成了一个真正的美人,于是两人结为夫妇,从此过上了幸福美满的生活……
有趣的皮格马利翁效应
人们常常借助这个故事来说明心理暗示的作用,也跳开这些神话传说,用科学的研究方法对心理暗示进行了研究。其中,最为著名的实验是由美国著名的心理学家罗森塔尔设计和实践的。
1968年,罗森塔尔和他的助手来到一所乡村小学,从学校一至六年级中各选了3个班的学生,为他们进行了语言能力和推理能力的测验。测试完毕,罗森塔尔在没看测验结果的情况下,随机选出了20%的学生,然后以赞美的口吻告诉相关老师,说这些孩子很有潜力,将来可能比其他学生更有出息。
8个月后,罗森塔尔再次来到这所学校。奇迹出现了,他随机指定的那些的学生,成绩普遍有了显著提高。
由于罗森塔尔提供的名单是随机抽取的,所以那20%的学生,并非都是成绩一直优良或者智商较高的孩子。罗森塔尔通过“权威性的谎言”暗示了学校的老师,老师再用他们教学中的行为和情绪暗示这20%的孩子,让他们不知不觉地增加了“我是最棒的”信念,从而更加努力地学习,提高了学习成绩。
这个实验,让我们清楚地看到了在现实生活中,心理暗示是怎样起作用并且带来效果的――虽然不能如神话传说那样把雕像变成活人,但是对个体的塑造和激励作用却同样惊人。因此,人们以神话中男主角的名字命名了这个实验,叫做“皮格马利翁效应”,又由于心理学家罗森塔尔对这个实验具有重大贡献,所以又被称为“罗森塔尔效应”。
心理暗示的“红”与“黑”
皮格马利翁效应告诉我们,在教育领域,鼓励与正面的引导能够帮助人们发挥潜力,做到更好。那么在其他领域,心理暗示是否仍然有这样神奇的威力呢?
来说说两个发生在战争时期的故事。
一战期间,前线流行一种心理恐惧症,叫“弹震病”――是因为炸弹的爆炸导致士兵长期受到惊吓而导致的。这种病患,轻者无法正常参加战斗,重者四肢瘫痪,丧失行动能力,但从医学的角度却检查不出任何病情。当时,英国的心理学家麦独孤作为随军人员参加了战时治疗。他让士兵们信任的上司亲口告诉那些患病的士兵,他是一名著名的心理学家和医生,肯定能够治好他们的病。然后,他找来一支笔,在一个下肢失去知觉的士兵双腿膝盖以下若干寸的地方各画了一个圈,并肯定地告诉患者,次日便会有知觉。第二天复查时,那个士兵果然觉得膝盖下方有了一些知觉。这样日复一日地往小腿下方画圈,最后画到脚面上之后,这个士兵便痊愈了。
而另一个故事则说的是二战期间纳粹在战俘身上做的一个实验。
纳粹将一个战俘捆绑起来,蒙上双眼,把他的胳膊从墙上的一个小孔伸到另一个房间,然后用器械在战俘的手腕上扎了一针,并且告诉战俘,现在对你抽血处死。被蒙上双眼的战俘听到血滴进器皿的嗒嗒声,哀号一阵后气绝而亡。
事实上,纳粹并没有抽这个战俘的血,滴血的声音是模拟的自来水声。战俘的死应该归咎于他的自我暗示:把嗒嗒声想象成自己的血流出的声音,以为自己马上就要血流而亡,极度的恐惧使身体产生化学变化,最后真的死了。换句话说,这个战俘是被自己吓死的!
这两个故事,让我们看到心理暗示在不同情境下的运用,能带来截然不同的积极与消极的结果,也同时告诉我们,不仅在教育领域,医疗、刑讯等生活工作中的诸多领域,心理暗示都能够发挥巨大的作用。
心理暗示与权威性谎言
那么,心理暗示是怎样做到这些的呢?
其实在皮格马利翁效应中,心理学家们已经给我们揭示了其中的奥秘,那就是心理暗示要想发挥作用,其中必须存在“权威性谎言”。
皮格马利翁效应中,心理学家们相对于学校老师是权威者,老师相对于学生也是权威者。又由于非权威者总是相信和信任权威的,所以老师对心理学家的话言听计从,而学生也会对老师给予自己的期望深信不疑,于是就出现了“说你行,你就行,不行也行;说你不行,你就不行,行也不行”的结果。
同样,心理学家麦独孤用心理暗示治病救人的过程中,他也运用了“权威性谎言”的技术――他让士兵们信任的上司(权威者)告诉患病士兵,他是著名的心理学家和医生,以树立起患病士兵对他的信任和信心。于是,当他成为患病士兵们心中另一个权威的时候,他说的每一句话都会比平常更具威力,更能产生预期的效果。
显然,在最后一个故事中,权威与非权威的对比也是分明的――相对于战俘而言,对他实施刑讯的纳粹是当然的绝对的权威。而正是因为战俘相信,纳粹有决断他生死的权力,所以他才会在一句宣判和特殊情形中,自己结束了自己的生命。
利用积极心理暗示
猫导演的“盲目的爱”
早些时候,美国科学家发现,有一些老鼠竟然敢在猫的四周晃来晃去,甚至敢在猫眼前潇洒走一回。但猫面对前来挑战其权威的老鼠根本不给什么面子,一律把送上门来的全部“笑纳”!对此,科学家感到非常困惑:为什么老鼠如此胆大,竟然敢冒死挑战天敌的权威呢?
接下来的研究发现,原来是老鼠沾染了猫粪便,有可能把粪便里的刚地弓形虫吃到了肚子里了,一旦中招,老鼠的大脑就会受到影响,从而会提高它们大脑中的多巴胺水平。多巴胺是一种神经传导物质,会让哺乳动物兴奋。因此老鼠会变得更加活跃,对猫的恐惧感减少,于是它们才敢前去挑战猫的权威。从实质上看,这种“自杀式”行为其实是由这种寄生虫导演的。因为这种寄生虫虽然可以在猫的体外存活,但只能在猫科动物的肠道内繁衍。因此这种寄生虫通过给老鼠添加兴奋物质的方法,让老鼠像喝醉了酒那样,敢于接近猫,对猫产生“盲目的爱”,于是就会主动送到猫的嘴巴里,这样,这种寄生虫才能完成生命循环。
让科学家感到意外的是,有了这种寄生虫的猫还可以使用同样的招数,让人类上演“盲目的爱”。美国科学家发现,有很多从不喜欢猫的人,一旦接触猫一段时间以后,很容易感染上这种寄生虫,如果“中招”,便会让人格外喜欢猫。这说明人对猫态度的转变就是猫身上的这种寄生虫导演的,它会让人稀里糊涂地爱上猫。而后续的研究发现,人类对猫的这种“盲目的爱”,还会产生一系列意想不到的恶果。
让人神经,逼人自杀
科学家发现,这种寄生虫真是太容易感染人类了,因为人类在清洗猫窝、食用未洗干净的蔬菜、生肉、未煮熟的肉类或者饮用受到污染的水时,就有可能感染上这种寄生虫。而受感染者除了会对猫产生“盲目的爱”以外,还会招来很多麻烦或疾病,甚至是杀身大祸。
例如,它会使人的性格产生戏剧性改变。女性被感染后,会变得更加热情、外向和关心他人,男性会变得笨拙乃至沉闷,而且无论男女都更容易有负罪感和不安全感。总之是会让原本熟悉他们的人,感到他们变陌生了,甚至会产生误解,闹出笑话。据估计,目前全球有相当多的人或多或少受到了这种寄生虫的影响,改变了性格。
英国牛津大学的研究者发现,感染了这种寄生虫的儿童会患上多动症,智商也会下降。可怕的是,如果孩子处在母乳喂养期,家中有猫共同生活,那么他成年后患精神分裂症的可能性会比其他婴儿高51%;而那些在儿童时期养猫的人,成年后患精神分裂症的可能性也比不养猫的人高53%。
法国科学家最近又发现,女性如果严重感染上这种寄生虫的话,与未感染的女性相比,其试图自杀的风险增大1.5倍,这是通过对4.5万多丹麦女性进行研究后得出的结论。
所以科学家认为,这种寄生虫会对人的神经系统造成程度不同的伤害,最严重的是能让人自杀。
多种疾病的源头
科学家还发现,猫给人带来的伤害还不仅仅是神经系统方面的,还有许多是生理方面的。
如猫给人带来的猫癣,就是顽固难医的疾病。人感染猫癣后,轻度患者会感觉皮肤瘙痒,出现红疹;重度患者会出现脱发和皮肤大面积病变,导致渗出性化脓。猫给人带来的猫狂犬病,也是危险程度很高的传染病,严重的也会要人性命。猫还能给人带来易被忽视的传染病——猫抓病。人若感染猫抓病,免疫功能低下者全身都有可能发生严重的病变,极个别甚至会死亡。此外,感染刚地弓形虫的人,除了容易产生神经系统疾病外,还会引发淋巴结炎、心肌炎、肝炎、肾炎、支气管炎等。而一旦孕妇被猫抓伤,猫所携带的刚地弓形虫就会导致胎儿感染,从而发生早产、流产、畸胎或死胎……
关键词: 积极的交往性态度教师魅力交流后进生
1968年,美国心理学家罗森塔尔来到一所小学,从1―6年级各抽出3个班煞有其事地进行了一次“发展测试”(心理测试的一种),然后向有关老师提出了一份今后有优异发展可能的学生名单。当时教师对这份学生名单有些疑虑。对此罗森塔尔作了相应的解释:“请注意,我讲的是他们今后的发展,而不是现在的基础。”并且叮咛这份名单不能外传,否则就会失效等。8个月以后进行复测,名单上的学生果然发展得比其他学生好,学习成绩比其他学生进步快,而且特别开朗,与老师特别亲近。回过头来看8个月前的所谓“发展测试”,原来只是随机地抽取了少数学生写在名单上。但是心理学权威的预言坚定了教师对名单上学生的信念,进而对他们充满了期望。虽然教师将这分名单藏在心灵深处,但对这些学生的信念和期望通过音容笑貌、体态举止滋润着学生的心田,使他们更加自尊、自信、自强、自爱,幸福欢乐的激情在他们的血管中荡漾。
这就是著名的罗森塔尔效应。它的实质是教师对学生的期望影响着教师对学生的态度,而教师对学生的态度又影响着学生的发展。在课堂教学中,每个学生都希望得到老师的关注、尊重和赏识。如果教师能把握每个学生的个性,形成恰如其分的期望,对学生保持积极的态度,学生就非常可能产生良好的自我实现的预言效应。
因此,教师在教学过程中一定要有积极的交往性态度,要尊重、理解、关注、帮助、支持、赏识、激励学生,使他们感到被接纳、被信任,经历体谅和鼓励,潜能得到发挥和发展,从而在一个欢乐、和谐、宽松的环境中学习成长。
在教学实践中,我们怎样运用积极的交往性态度呢?
1.充分展示教师的个人魅力
教师的个人魅力是智商和情商的综合体现。教师只有拥有渊博的知识和敏捷的思辨,即智商,才能让学生敬佩你、接受你,才能促使其进一步与你交往;同时教师更要拥有幽默、和蔼可亲的亲和力,即情商,这样才能实现学生与老师的进一步交往。据调查,99%的学生喜欢和蔼可亲、平易近人的老师,讨厌动辄训人、盛气凌人的老师。师生关系乃“鱼水”的关系,而非“猫鼠”的关系。学生不是教师训斥的对象,而是等待滋润的花蕾。“感人心者,莫乎于情”。一般来说,学生对某位教师感情越深,就越爱听他的课。
前苏联著名教育家维特洛夫指出:“教育家最主要的、也是第一位的助手是幽默、睿智,它使整个教学熠熠生辉,并能创造出一种有利于学生学习的轻松愉快的气氛,让学生在这种气氛中去理解、接受和记忆新知识。”幽默可以打破课堂的沉闷,缓解紧张情绪,融洽师生感情,活跃课堂气氛;可以开启学生的智慧,提高思维的质量,使学生在愉快的笑声中掌握知识。因此,在课堂教学中,教师要反复锤炼语言艺术,要巧用词语,通过比喻、夸张、反语、拟人等修辞创造幽默。教师幽默的语言能吸引学生,使学生的注意力集中指向教师所讲内容。
2.用心与学生进行真诚交流
一个优秀的教师要用心与学生交流,民主平等,热情和谐,做学生的良师益友。要做到这一点,我认为:一要学会宽容。宽容是处理师生关系的良好途径和方法。全国著名教师魏书生说:“学生的大脑忙着接受训斥和处罚的信息,也就无暇静下心来裁判心灵中旧我和新我的论战。”不少学生之所以喜欢你,在于你尊重、理解、关心、帮助过他,在于你给他留了“面子”,在于你给过他改正错误的机会。记得有一位毕业多年的学生,有一次带着上小学的儿子来看我,回忆起当年我给了他一个“面子”使他受到感动并努力进步的情景。回顾多年的教育教学实践,我体会到:其实,弱者和强者一样,都有强烈的自尊心和“面子”观。教师要给学生留面子,给学生改正错误的机会。教师那种不顾后果地责令学生进行公开检讨或曝露学生隐私的做法,常常会让学生自感“身败名裂”而自暴自弃,甚至会引起学生的冷漠、仇视的逆反情绪。尤其是那些父母离异的孩子和“问题学生”更是如此。二要学会赞美。在教育教学实践中,教师对学生一句赞美的话、一个鼓励的眼神,对学生的健康成长都是一种促进。美国著名心理学家詹姆斯说:“人类本性最深的企图之一是期望被赞美、钦佩、尊重。”赞美使人温馨和感激,能让人产生一种向上的力量。莎士比亚说:“赞美是照在人心灵的阳光。”学生感悟到赞美蕴含着师爱后,就能激发出积极向上的热情,就能真正实现师生间和谐真诚的交流,实现“情”与“感”互动,“亲其师,信其道”,这样才能有功效。
3.对后进生给予更多的关爱