大病保险
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大病保险范文第1篇
严格定义
《大病保险业务办法》明确了大病保险的定义，“所称城乡居民大病保险，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。”
与2012年9月下发的《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》（征求意见稿）相比较，此次对大病保险的定义更加科学和合理，2012年9月的征求意见稿中所谈到的大病保险的定义是这样规范的：“是指提高城乡居民医疗保障水平，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用进行补偿，从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，相符合经营条件的保险公司购买的商业健康保险。”
首先，《大病保险业务办法》明确提出大病保险是在基本医疗保障的基础上对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，它的发生是在基本医疗保障的基础上产生的，也就说它的产生是建立在基本医疗上的第二次费用，没有基本医疗就不需大病保险，它的产生是基本医疗的报销后剩余的部分的再次费用的发生。其次，明确指出是制度安排，“制度性的安排”意味着是政策性的、带有强制性的安排，也就是说，大病保险列入了国家的战略安排中，是一项关系到广大老百姓制度。
第三，定义中也明确指出，大病保险费用的作用是基于基本医疗保险的基础上补充，是第二次费用，是对基本医疗的补充，也就是说，在基本医疗上线超出的部分才能实施大病保险。
第四，明确了大病保险的业务开展是通过招标方式产生的。通过招标的方式是确保公开、公正的阳光方式，在一定程度上保证了这项事关人民福祉的政策在人民的监督下运行。
在《大病保险业务办法》中，第一章的总则中还明确了实施的地方部门，“本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。”通常情况下，大病保险实施的具体办法一般由省政府牵头，省内相关职能部门具体参入，相关职能部门一般是卫生部门、劳动和社会保障部门和保监局三家共同参入进来联合办公，确立相关的保险人资质，最后由保险人承办的过程。监督则由三家单位共同组成的部门联合实施。一般情况下，由省政府根据本地的实际情况，制定本省的实施大纲，具体的落实办法都是由卫生部门、劳动社保部门和保监局落实，各地市州还要根据当地的情况确立投保费用，然后，各地市州或县级以上政府全程监督。
严格投标管理
《大病保险业务办法》的第三章单独提出了投标管理和相关政策。
保监会所制定投标资质为，保险公司总公司开展大病保险业务基本条件：“注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；中国保监会规定的其他条件。”
同时，“办法”还规定：“同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。”
保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：“总公司具有开展大病保险业务资质；总公司批准同意开展大病保险业务；近三年内无重大违法违规行为；在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；当地保监局规定的其他条件。”
中国保监会在第一时间“公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。”《大病保险业务办法》还说，“保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单，公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）名单。”
明确了投标资质后，保监会还公布了具体的投标办法，这个办法应该是保监会近年来第一次，具体流程法如下：
投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。
投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。”
投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。
保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。
投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。
大病保险合作协议签署后，应在一个月内由保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）报送当地保监局。
规范作用流程的目的是为了置该政策于监督下，对此，保监会可谓用心良苦，因为这种做法无疑是从另一个方面是为了扭转保险业的形象问题。
规定事无巨细
该“办法”不仅规定了投标管理办法，还规定了相关的配套办法，可谓是细无巨细。例如：
《大病保险业务办法》在《指导意见》的基础上，对大病保险的市场准入和退出条件作了明确规定，要求开办大病保险的保险公司必须偿付能力充足；近三年内无重大违法违规行为；具备较强的健康保险精算技术；并需配备具有医学等专业背景的专业人员；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。保险公司在投标过程中违反有关规定，开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的，保险监管机构三年内不将其列入大病保险资质名单。
《大病保险业务办法》对保险公司的投标行为进行严格监管，要求投标文件由保险公司总公司同意，并出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。严禁投标人弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段，泄露招标人提供的参保人员信息等行为。《办法》还要求保监局全程跟踪投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。
《大病保险业务办法》对保险公司开展大病保险业务进行了规范，要求保险公司制定大病保险专属产品，并根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。要求保险公司与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，严格用户权限管理，确保信息安全。
《大病保险业务办法》要求保险公司加强大病保险服务能力建设。建立大病保险专业队伍，通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，根据被保险人分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。加强大病保险与基本医保、医疗救助的衔接，提供“一站式”即时结算服务和异地就医结算服务。《大病保险业务办法》在《指导意见》有关规定的基础上，规定保险公司应在医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。
《大病保险业务办法》要求保险公司对大病保险单独核算，加强资金管理，严格核定业务成本，据实列支大病保险经营费用支出，加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。《大病保险业务办法》特别要求保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。
大病保险范文第2篇
城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：
一、总体要求
坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。
二、主要目标
按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。
三、主要任务
（一）确定保障内容
1．保障对象
现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。
2．保障范围
参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。
合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。
3．保障水平
2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。
（二）建立筹资机制
1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。
2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。
（三）明确承办方式
1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。
2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。
3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。
4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。
5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。
6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。
（四）强化监督管理
1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
四、组织实施
2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。
五、保障措施
1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。
2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。
3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
大病保险范文第3篇
关键词：大病保险；城市；新疆
中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）08-0059-02
一、问题的提出
社会保障问题作为公共服务和重要的治国政策之一，让所有人公平享受经济发展果实的当代，社会保障制度的全面覆盖成为亟待解决的核心问题。在新疆，2010年率先在农村实现农村合作医疗全覆盖后，2011年对农村养老保险，城市养老保险问题进一步改革，提高养老保险额度的同时，2012年年初根据国家社会保障部提出的进一步扩大大病范围和保险幅度的文件精神和要求，2012年进一步加大了城市和农村大病保险覆盖范围和额度。但是在新疆城市大病医疗保险实施过程中，由于相关的地方性配套政策出台不及时、不完备或不对称，参保人员的自律性和自觉性不够以及保险政策实施主体对该类保险政策理解不透，在实施过程中出现了一些新问题、新现象。如何及时的对此进行系统地总结和分析，关系到新疆跨越式发展战略的顺利实施和长治久安的有力保障。本文针对此问题，首先对新疆城市大病保险实施现状进行分析，在此基础上提出存在的问题，而后对形成上述问题的原因进行适当分析，最后针对于上述问题提出相应的建议。
二、新疆城市大病医疗保险实施现状
第一，新疆城市大病医疗保险实施与全国保持同步试点同步推行。根据新疆人力资源社会保障相关政策文件的出台和实施情况来看，新疆城市大病医疗保险制度的制定，试点性的实施和运作过程，于全国其他省市试点运作保持了基本一致。目前就全国而言，大病医保从2011年10月1日开始实施，目前全国参加基本医保的人数已经超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。目前新疆城市大病保险的试点城市是：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，和田、喀什、阿克苏地区的县级城市。但具体实施过程中，凡具有当地户籍的居民，已参加基本医疗保险的城乡居民最低生活保障对象；农村五保供养对象；低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一二级重度残疾人和困难优抚对象，不论其年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围。区里将先行在克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、喀什、阿克苏四地州试点，在总结经验的基础上，适时向全区推开。
第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。
第三，实施大病医疗保险的基本目标和意图与全国保持一致性。在大病范围的界定上，我国社会保障制度主要参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。按照这一标准要求，换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对居民而言，大体相当于城市居民年人均纯收入的水平。参保费用在城市和农村有所区别，根据不同的区域有所区别。在新疆，规定参保人员保险缴费标准原则上每人每年20元，从医疗救助资金中解决，城市家庭在基本医疗基础上增加到50元。按照这一统计计算，从参保的保费来看，新疆与全国平均水平没有多大区别，但是从定义的理解角度来看，由于新疆作为欠发达区域，人均收入水平比全国平均水平低得多，加之新疆的医疗费用相对于国内发达地区的医疗费用又高，进而导致新疆的大病保险在新疆城镇居民家庭的承受范围之外。因此，新疆城市大病医疗保险实现的基本预期目标和要达到的因病不导致贫困或不至于返聘的这一目标将会大打折扣。
第四，大病医疗费用的报销制度可能会使问题更加复杂化。因为就目前的制度要求来看，大病医疗报销制度主要采用大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。疆城市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步扩大保障效用，是基本保障制度的扩展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的迫切需要，但目前的覆盖范围以及报销额度来看，对于新疆城市居民或参保人员而言，民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出。
三、新疆城市大病保险实施中存在的问题
第一，新疆城市大病保险保障对象不够明确。针对新疆情况而言，目前试点推行的四地州，只有四个县级城市，而县级城市总人口大约为二百万人，但是新疆总人口为一千多万，城市大病覆盖范围从城市人口角度来看，覆盖范围不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病医疗保险机制，农村户口人员按新农村合作医疗保险机制。
第二，新疆城市大病保险的保障期限短，保障水平低。大病保险政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保险的保障期限短引起医疗效果低等一些问题，所以应提高保障水平和医疗效果。大病对民众健康危害大、费用高，有些大病参保者的患大病概率较低，大病患者大部分是癌症和尿毒症，这些患者能活多久是一个问题，所以政府要改革大病保险方案。
第三，新疆城市大病保险的保障水平有限，报销比率少，筹资能力有限。主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。支付比例按不同级别医疗机构确定，一级，二级，三级医疗机构基金支付比例为75%，60%，50%。提高认识水平与政府的财力支持必然会影响大病医疗保险基金的收支平衡切实保障大病患者的基本医疗需求。
第四，新疆城市大病保险医疗水平低。医疗机构的条件不好，看病、买药得排队，排队时间长，医院机构与医疗人员的工作安排不合理，住院医疗设备不齐全，医疗人员的专业知识低，职业道德低，同样存在收“红包”的现象。医疗人员明明知道有些大病治不好，但还要大病患者住院，因语言不通医疗人员的解释不到位，有些医疗人员的责任心差，素质低，有些医院靠医院的医疗设备提高医院的实力与个人工资。住院后有些小病由于治疗人员的医疗水不的原因变成大病。所以要坚持以人为本，提高医疗机构的医疗条件，提高操作方案与医疗人员的职业道德，医疗专业知识等。
第五，新疆城市大病保险的宣传力度。新疆城市居民与流动人口的保险意识低，家庭收入低，不愿意加入保险，语言不通，文化素质低，因为这些原因大部分大病患者的参保率低。参保手续困难，有些街道办事处与社保局的宣传方式与宣传意识也存在一些不合理的现象。
四、对策建议
第一，加大对城市大病医疗的宣传力度、对医疗实施主体机构人员的培训力度。要切实提高广大群众对医疗救助政策的知晓，通过广播、电视、网站、宣传栏、发放宣传单、悬挂标语等多种方式开展政策宣传，让广大群众了解大病保险的政策，做到家喻户晓，让大病保险对象，及时提出大病保险申请，使政策真正受惠于民。
第二，完善城市大病医保信息系统建设。开发专门的医保软件，对医院上传的医疗信息实施动态监测，从对医院的监管延伸到每一位有处方权的执业医师。从源头上确保基金的有效使用。建立多部门评估机制。由人社、卫生、财政、医院、参保人员代表等共同评估合作效果，同时保险公司为参保人员提供全方位医保服务，包括免费体检，健康咨询等。新疆城市的经济发展水平较低，医疗卫生事业发展相对滞后，突发公共卫生事件应急指挥信息平台仍不完善。医院基础设施薄弱，急诊科、急救站建设和救护车配备亟待加强。“120”救护车与医院急内、急外、ICU混在一起，不符合急诊救诊流程。ICU总面积也不足，床位少，抢救设备陈旧，数量严重不足，政府要加大投资力度，完善新疆城市医疗设施，安排专项资金，用于急救和应急设备的建设。
大病保险范文第4篇
制度设计的四项基本原则
以人为本、统筹安排的原则从目标定位入手，重在强调维护人民健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，明确“意见”的设计目标。
政府主导、专业运作的原则基于政府与社会和市场关系的角度，强调在政府主导下，通过制定政策、组织协调、筹资管理和监管指导等作用，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，明确了“意见”的运作模式。
责任共担、持续发展的原则是基于我国经济社会发展的现实，重在强调大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，通过政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化社会互助共济的意识和作用。
因地制宜、机制创新的原则基于我国区域经济社会发展不平衡的现状，重在强调遵循国家确定的总体原则框架下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案和创新措施，同时完善大病保险承办准入、退出和监管制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制，明确了“意见”的实施方法。
适应经济水平的筹资机制
“意见”确立了根据不同区域经济社会发展水平的差异而形成的基本医疗保障水平之上的大病保险筹资机制。对于涉及城乡居民大病保险的筹资标准、资金来源、统筹来源和范围，做出了符合我国国情和现实条件的指导性意见。
对于筹资标准，“意见”明确指出各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理地测算和确定大病保险的筹资标准，即目前我国城乡居民大病保险尚不具备全国统一筹资的条件，只能由各地区根据实际情况合理制定筹资标准。
对于资金来源，“意见”提出要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
对于统筹层次和范围，“意见”认为开展大病保险可以在市（地）级行政区域进行统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
城乡居民大病保险的
保障内容
“意见”确立了我国城乡居民现阶段基本医疗保障水平之上的大病保险的保障内容。对于保障对象，“意见”明确规定，现阶段大病保险保障对象仅为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，不包括实行基本医疗保障制度的企事业职工和享受公务员及军人医疗保障制度的人员。
对于保障范围，意见要求大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在基本医疗保障水平的基础上，对于参保（合）人患大病发生的超过基本医疗保障水平之上的合规高额医疗费用给予保障；高额医疗费用的判定标准，可以根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为地方政府确定的基础，实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）项目，可以由地方政府做出具体规定，各地也可以根据实际情况从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
对于保障水平，“意见”明确规定要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险的补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高；同时，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
城乡居民大病保险的承办方式
“意见”明确了城乡居民大病保险的承办方式。对于政府向商业保险机构采购大病保险，“意见”明确规定地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门共同制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本要求；通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。
对于大病保险招投标及其合同的管理办法，“意见”明确规定要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序；商业保险机构要依法投标，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。
大病保险范文第5篇
通过政府购买引入竞争机制提高公共服务的供给效率和质量，是近30年来国情差异很大的众多国家的共同选择，但采用政府购买方式生产、提供医保经办服务一定能达到“公平、高效地递送医药卫生服务资源”的预期目标吗？如果不是必然的逻辑结果，是什么因素或条件影响了预期目标的实现？是否可以通过一定的政策制度保障来构造医保经办服务政府购买行为的正向推动环境？这些都需要做进一步的研究和分析。
政府角色：
“生产者”到“提供者”
古典经济学家认为，公共服务在消费和使用上不具有排他性，不可能要求每个消费者诚实地说出自己对公共服务的评价和愿意支付的价格，消费者故意降低自己对公共服务需求从而压低公共服务价格的概率很高，私人生产则很难收费。因此，在传统经济学理论中，只有政府才能成为公共服务天然和唯一的生产者和提供者。但是，古典经济学家只回答了政府应该做什么，并没有回答政府是否能够以及如何能够有效率地提供公共服务的问题。
从20世纪六七十年代以来，随着福利国家危机的出现，一批主张经济自由的经济学家纷纷开始怀疑政府作为公共产品（公共服务）唯一生产者和供给者的合理性。保守经济学家认为，市场机制在任何方面都具有优越性（Friedman，1980），较小规模的政府通过提高经济效率可以提高社会总体福利，政府不应通过官僚制强制人们从事各种事务，而是由市场利用“自由”或“选择”等概念取代政府的“农奴制”。
随后，当经济学理论特别是公共选择理论、委托人―人理论和交易成本理论融合到新公共管理中时，政府提供公共服务的天然地位受到前所未有的挑战。根据公共选择理论，个人利益驱使下的产出并不全然符合组织的最大利益，“没有任何逻辑理由证明公共服务必须由政府官僚机构来提供”，摆脱困境的最好出路是打破政府的垄断地位，建立公私机构之间的竞争。
在“市场化、竞争非垄断、分权及效率衡量”等核心理念的推动下，以英联邦为主的西方主要国家掀起了新公共管理运动。在这一变革中，公共服务提供机制的市场化改革尤其夺人眼球。在“新合同主义”理论下，人们能想象到的任何公共服务都可以通过购买提供，或外包给私营部门或志愿部门提供，或通过政府内部的其他部门来承包提供。政府购买社会公共服务的目的，旨在通过引入市场机制，将政府从社会公共服务的“生产者”转向“提供者”，将社会公共服务的提供主体由政府部门逐渐转移到非政府部门或多元部门，使社会公共服务的生产和提供更加有效。
目前，在全球很多国家，绝大多数社会保障机构一直享有提供社会保障服务的垄断经营，正受到来自私人企业的挑战。由政府负责规划、筹资，向商业保险公司购买医疗保险经办管理服务，缓解社会医疗保险制度运行普遍面临的费用激增、管理效率低下等困境，已经成为一种国际趋势。
竞争性市场：
“有”与“没有”是关键
公共服务政府购买并非一路凯歌高奏，从改革开始，失败的案例便不鲜见，相关的批评也不绝于耳。到目前为止仍然没有足够的数据表明在公共服务提供方面，私营部门一定比公共部门有效率。有学者对北美及欧洲1965～2006年现有的垃圾收集及供水服务相关研究作了分析，结果表明，在这两个服务领域，公、私部门的生产率及成本并无实质上的差别。
相关调查显示，在美国这样市场化占主流的国家，政府购买也没有成为地方政府服务提供的最主要方式，甚至出现了逆向发展的趋势。美国国际市县管理协会（ICMA）从1982年开始，每五年在全国范围内针对公共工程与交通、公共安全、公用事业、健康与人力资源、公园及娱乐、文化艺术和保障功能7大类64种公共服务的提供方式进行专项调查。1982、1992、1997、2002、2005、2009、2014年的调查结果显示：1997年后，公共服务政府购买逆向发展趋势更加明显，公共服务重新从私人部门转回由政府直接提供，政府直接提供公共服务仍然是最为主要的服务提供方式。1982年美国地方政府公共服务政府购买（外包对象包括私营部门、非营利部门及其他地方政府，即政府间合作）占所有服务的比重为34%，而1992、1997年的这一数字分别是28%和33%；1992～1997年，大约有11%的公共服务重由政府提供，而2009～2014年，逆向合同承包的数量则上升到23%。为什么在美国公共服务政府购买数量并没有出现设想中的高歌猛进，甚至出现逆向发展的趋势？其根本原因在于是否存在竞争性的市场。
公共服务政府购买模式的倡导者认为，政府只需设定公共服务的类别和数量，即可通过市场组织的竞争，实现提高公共服务绩效的目的。但是，无论是从公共服务自身特征出发，还是考察市场竞争的实际世界，都难以发现实现其理论设想的现实条件，许多公共服务领域难以实现充分的竞争。政府购买服务与政府直接生产的最大差别在于前者依赖于经济激励机制的建立和优化，而后者依赖于官僚监督的自觉性和可持续性，因此政府购买的关键在于服务合约的设定必须非常巧妙。
购买实现：
“买什么”与“怎么买”
大病保险承办机制的实质是政府购买，政府从医保经办服务直接的生产者向间接的提供者转换，工作重心则相应转移到了解医保经办的服务需求、确定医保经办服务的评价标准、建立医保经办服务的监督机制等方面。在大病保险承办机制运行过程中，政府所扮演的角色首先应该是精明的购买者，要知道“要买什么？”“去哪买？”“到底买到了什么？”，也就是要具备确定医保经办服务需求的能力，具备甄别和遴选保险公司的能力以及评价保险公司经办服务的能力。只有具备相应的能力，大病保险承办机制才能发挥应有的作用。
首先，准确定义服务需求的能力。在大病保险承办过程中，参与者的增多和权力的分散以及服务评估的困难都会使这一项目变得十分复杂，与直接提供服务相比，要求更加细致地定义、评估所需购买的服务。只有政府能够确定想要购买的服务，市场才会具有竞争性。
英国政府在推行医疗保险服务外包采购计划时，英国卫生部按照英国国家医疗服务体系（NHS）的医疗服务标准专门设计了一套格式化的外包服务项目清单和项目操作流程，NHS组织的管理者必须据此按规定程序向保险公司购买NHS所需的各项技能或服务。采购计划的第一步就是确定采购需求，在该环节中，项目经理会同项目干系人针对采购方需求制定高水平的采购标准，包括采购项目、采购目标以及成功实施采购的各种措施。为了确保对服务需求的准确定义，英国卫生部还设计了一套自我评估工具，并在官方网站上进行公布，这套自我评估工具涵盖内容非常丰富，实施采购的项目经理可以使用该工具了解目前医疗服务的薄弱环节，并针对性地提出自己的需求定义。
竞争性市场可以帮助政府定义产品，但是，当市场缺陷增加的时候，定义产品就会变得困难。当供给方缺陷增加时，比如保险公司的竞争不充分时，市场构建政府选择空间的能力就会减小，政府就必须依靠自己去寻找、比较和选择最优吸引力的经办服务。此时，准确设计经办服务的各项具体内容就尤为重要。如果不能准确定义所需服务，将会导致政府购买的相关主体对同一采购项目有着不同的理解，产生寻租空间，容易诱发腐败行为。
其次，甄别和遴选保险公司的能力。传统的医保经办服务供给模式是要政府构建一个等级链条，在政策制定机构和医保经办机构之间建立联系。但在政府购买过程中，契约合同代替了等级制度。与从政策到服务的权力链条不同，契约合同是一个能够分离政策制定者和服务供应商的谈判性文件，这就要求作为购买主体的政府必须具备甄别和遴选服务供应商的能力。经济学家迈克尔・詹森（Michael Jensen）和威廉・梅克林（William Meckling）对政府购买过程中政府的功能作用评价为“引出一个好像能将委托人福利最大化的人”。从理论上讲，这一任务看上去很容易完成，但事实却远非如此简单，实践中无法解决一个关键性问题，即信息的不完备性。
供应商通常比政府更了解自己的行为，虽然政府提供了各种激励、诱导、约束条件，但供应商却总是有优先满足的其他利益，在公共服务实际的生产过程中不可避免地存在着职责逃避现象，逃避有可能意味着供应商根本不会简单地像政府所信任的那样卖力地干活。政府和供应商之间这种天生的、固有的信息不对称问题，给任何一个实施政府购买的政府都带来严重的问题。
政府最基本的工作就是选择适合的保险公司能提供它想要的服务。如果没有竞争性市场在所有保险公司中进行优胜劣汰，政府就必须依靠市场可能提供的信息做出自己独立的判断，这对政府甄选供应商的能力提出了较高的要求。一旦甄选出现问题，保险公司短视行为出现的概率将会增大，有时会投机取巧，甚至忽视公共利益。
再次，评价所购买服务绩效的能力。对所购服务的绩效评价能力有助于政府部门寻找实现帕累托改善的机会。通过对服务的评价，可以促进绩效得到持续性改善。政府部门要能明确评价购买医保经办服务的最终目标和近期目标，要通过绩效评价过程的实施程度、参保人满意度等判断所实现的绩效与预期目标或标准的偏差，以最终确定未来改进的方向和工作重点。
政府对资源配置的效率依赖于决策的科学化、理性化程度。绩效评价对于政府决策的意义在于其所供给的绩效信息可以成为决策的依据。通过评价实现绩效的持续性改善，既是绩效评价的目标，也是某一项非常重要的功能。具备这种能力，就可以通过对工作过程所出现的偏差进行分析，及时、正确判断偏差的类型和产生的原因。如果是制定的目标不具备现实性，或者是由于客观环境的变换而导致原定目标实现存在困难，就需要及时调整绩效计划；如果是主观因素或管理过程的原因，则需要适时“调整方向”，采取矫正或调整措施，为实现计划目标而继续努力。例如，对保险公司而言，积极的、正向的绩效评价会激励他们更好地工作，如果与公司盈利挂钩则会使这种激励的效应加倍；负面的绩效评价信息有利于政府部门和保险公司及时采取纠正措施，保持运行方向的正确性。如果不具备对所购服务的评价能力，就不能真正实现政府购买提高效率和质量的目标。
最后，设计规范购买流程的能力。大病保险经办服务政府购买活动的实施及完成需要政府部门、保险公司之间紧密联系与协调互动，能否达到提高大病保险经办服务效率和质量的期望目标，政府购买流程起着至关重要的作用。
政府部门、保险公司、购买机制和期望目标是整个大病保险经办服务政府购买活动构成的基本要件。政府部门对期望目标的实现发挥间接影响作用但承担管理活动最终责任，它的作用在于积极有效地影响保险公司的思想和行为来共同实现预期目标；而保险公司对预期目标的部分实现发挥直接推动作用但不承担管理活动最终责任。政府部门之所以能够影响保险公司，其原因在于二者之间存在着有效的作用机制，即购买机制。购买机制指导政府部门和保险公司在现有资源、能力的基础上，提供符合预期目标方向的医保经办服务。
