居家医疗护理
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居家医疗护理范文第1篇
摘要目的：探讨延续性护理干预对糖尿病患者居家胰岛素治疗安全性的影响。方法：将2011年5月~2012年5月我科出院的78例2型糖尿病患者随机等分为观察组与对照组,对照组只在住院期间给予出院护理指导，观察组在对照组基础上出院后给予延续性护理干预。结果：观察组患者的胰岛素注射依从性明显高于对照组（P<0.05）,观察组的低血糖及局部皮肤病变发生率明显低于对照组（P<0.05），观察组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白也均明显低于对照组(P<0.05)。结论：延续护理干预使患者能提高自我注射胰岛素的正确率，提高胰岛素治疗的安全性和患者的遵医行为，减少不良反应的发生。
关键词 延续护理干预；糖尿病；胰岛素；依从性
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病［1］，其患病率正随着人民生活水平提高和老龄化程度的加剧而迅速增加。据调查显示，我国20岁以上糖尿病患病率已达9.7％［2］。糖尿病患者需要进行严格的血糖控制，胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。我国接受并自我注射胰岛素的糖尿病患者也越来越多，患者单纯依靠住院期间的治疗和护理，是很难达到长期控制血糖及提高生活质量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治疗，注射胰岛素的患者也根据医师的医嘱自行在家注射。但是，患者及家属并不是医务专业人员，对胰岛素治疗的相关专业知识了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰岛素的安全注射关系到患者治疗的安全及血糖的稳定。为了提高糖尿病患者居家胰岛素治疗的安全性，我院对出院后的糖尿病患者实施了延续性护理干预，取得了较好的效果。现报道如下。
1临床资料
选取2011年5月~2012年5月我院内分泌科出院的2型糖尿病患者78例为研究对象，男42例，女36例。年龄35~74岁，年龄(54.30±5.20)岁。文化程度均初中及以上文化。纳入标准：(1)符合2型糖尿病的诊断及使用胰岛素治疗指征。(2)住院时开始注射胰岛素，出院时继续应用。(3)患者意识清楚，具有良好的语言沟通能力，可以配合调查工作，无合并有严重心、脑、肾等疾病，能自行完成胰岛素注射。将患者随机等分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄、病情、文化程度等方面比较无统计学差异（P>0.05）,具有可比性。
2方法
2.1对照组在住院期间按医嘱给予患者相关的药物治疗及常规的糖尿病专科健康教育指导，出院前接受胰岛素注射技术的学习培训，出院时给予活动、休息、饮食、服药、监测、复查等方面常规出院指导。建立患者护理档案，内容包括患者的一般情况（姓名、性别、年龄、文化程度、诊断、地址、联系电话），应用胰岛素的剂型、剂量及注射工具，病情及血糖控制情况、糖化血红蛋白值、随访时间和科室及延续护理人员的电话等。
2.2观察组在对照组基础上出院后给予延续性护理干预3个月，具体如下：
2.2.1胰岛素知识胰岛素以作用时间的长短和起效的快慢可分为速效(超短效)、短效、中效和长效胰岛素；从氨基酸序列的不同可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物；还有预混胰岛素（短效制剂和中效制剂进行不同比例的混合），指导患者及家属掌握所用胰岛素的名称、剂型及其特点［3］。如果使用中效或长效或预混胰岛素，注射前一定要摇匀，才能达到其胰岛素的效果。
2.2.2注射时间嘱患者及家属根据胰岛素的作用快慢，按医嘱严格执行注射时间。短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等）和预混胰岛素（如诺和灵30 R、50 R，优泌林70/30等）应在餐前30 min注射。超短效胰岛素（如诺和锐、优泌乐等）起效快、达峰早，可在餐时或餐后注射，此类胰岛素对于饮食不佳的患者，可等进食后根据进食量再决定注射胰岛素的量，避免胰岛素量过大，引起低血糖。虽然注射与进餐之间有时间要求，而实践中也允许有数分钟的差异，但进餐则只宜提前，不宜推后，以防发生低血糖。而中效胰岛素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需进食。
2.2.3注射部位的选择与轮换胰岛素采用皮下注射法，常选上臂三角肌下缘、大腿中外侧、腹部（避开腹部正中线及脐周5 cm内）等。对于不同种类的胰岛素，建议选择不同部位注射，短效与超短效类宜选腹部或上臂，中长效宜选大腿中外侧，但注射后需要运动，不宜注射于四肢，避免运动加速胰岛素的吸收。在注射时，患者应该遵循3个原则：轮替、相对固定和回避原则，轮替原则是两个相邻注射点相隔一横指（2 cm），1个月内不要在同一部位注射；相对固定原则：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左侧，明天注射右侧的方试进行轮换。采用轮替、相对固定原则进行注射，可避免因为反复连续在同一部位注射导致局部脂肪组织增生或萎缩，而影响胰岛素的吸收，达不到治疗效果。回避原则就是皮肤出现皮疹、硬结或感染时应回避，应在5 cm以外部位注射，以免影响药物的吸收。
2.2.4皮肤消毒以注射点为中心，用酒精棉球或棉签向外呈圆形擦拭，两圈之间不可有空隙，如捏皮注射，应消毒手指。但要注意一定要让酒精自然干后方可注射，防止注射时针尖将酒精带入皮下组织引起疼痛。注意无菌操作，操作前要洗手，打开的无菌棉签和消毒液在有效期内使用，以免造成污染，达不到消毒的目的，细菌从注射点侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒剂，胰岛素中的氨基酸遇到碘会发生变形，影响胰岛素的剂量和效果。
2.2.5进针角度成人使用的注射针头长度5~6 mm,可呈直角刺入，如针头长度长于8 mm或在四肢及皮下组织较少时，可捏皮后呈45°角进针，以免胰岛素注射到肌肉加快吸收，缩短胰岛素的半衰期引起低血糖的发生。推药后在原位停留10 s以上方可拔针 ，以防药液外渗。
2.2.6针头一次性使用针头使用后，针尖就会受损，出现毛刺、倒钩等，重复使用会增加局部组织损伤，增加注射时的疼痛，导致皮下出血、感染、硬结，甚至针头折断；针头使用后针头内有胰岛素的结晶，导致针头堵塞［5］；并且如果重用针头，针头留在胰岛素笔上，胰岛素直接与外界相通，造成空气或污染物进入到胰岛素内，导致胰岛素受污染。因此应指导患者为减少注射时的疼痛，避免皮肤感染、硬结及胰岛素受到污染，针头只能是一次性使用［6］。
2.2.7胰岛素的存放嘱患者正在使用中的胰岛素，不用放入冰箱内保存，在室温（<28 ℃）下能保存28 d（不超过保质期）；而未开封的胰岛素必须放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）内保存，建议放在冰箱门处，因此处温度相对稳定，忌放入冰冻室。避免过冷、过热、震荡或太阳直射，避免胰岛素蛋白变性，影响效果。如果刚从冰箱内取出的胰岛素，必须放在室温下30 min复温后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。
2.2.8饮食与运动嘱患者出院后仍要坚持控制饮食，根据患者年龄、性别、饮食习惯、体重、职业等帮患者制定饮食处方，并指导患者掌握食物之间的换算。让患者及家属知道饮食治疗的重要性。告知患者适当的运动可减轻体重，提高胰岛素的敏感性，患者可根据自己的病情选择适宜的运动，如散步、慢跑、骑自行车、做体操、打太极等，忌做剧烈运动，运动时随身携带保健卡及糖果、饼干等食物，以防低血糖的发生。
2.2.9自我监测督导指导患者正确定期监测血糖并记录，如血糖波动过大，立即告知随访护理人员，护理人员立即为患者找原因及对策。3个月左右到医院检测糖化血红蛋白，以了解近3个月的血糖控制情况。
2.2.10不良反应的处理低血糖是胰岛素治疗最严重的不良反应，是由于胰岛素注射后未能及时进餐；注射胰岛素后在等餐时间内加大运动量；进食量不够；胰岛素注射到肌肉，加快胰岛素的吸收等引起。低血糖最早出现的症状有：心悸、手抖、出冷汗、饥饿感、面色苍白、四肢冰冷、麻木、无力等，严重者可出现头痛、头晕，意识障碍，甚至昏迷［7］。所以要指导患者及家属掌握低血糖反应的判断和应对，如胰岛素注射后应按时进餐，进餐量一定要足够，注意监测血糖、不做剧烈运动，外出活动时最好有亲人陪伴，必需随身携带糖果等食物，一旦出现低血糖早期症状马上进食糖水、含糖饮料、饼干等，重者昏迷时应立即送附近医院进行抢救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出现红肿疼痛、硬结、表皮凹陷等，指导患者用土豆切薄片外敷或热敷等［8］，并强调轮换注射部位的方法与注意事项，强调针头的一次性使用，强调皮肤消毒的注意事项等。如出现注射部位感染，及时到医院处理。
2.2.11延续护理周期(1)每周进行1次电话跟踪随访，了解患者病情及遵医行为，发现问题立即给予纠正、指导。每次电话随访后做好记录。(2)每月开展1次糖尿病相关知识健康讲座，并解决电话追踪随访发现的问题。3个月后进行糖化血红蛋白的监测，查看最近3个月的血糖控制情况。
2.3效果评价两组患者出院3个月后回医院复诊：（1）采用问答卷调查对两组患者胰岛素注射依从性进行比较。问卷内容有：是否掌握自己使用胰岛素的剂型及注射时间、注射前是否洗手、皮肤消毒是否正确、是否正确选择或轮换注射部位、注射胰岛素后是否能按时进餐、是否出现低血糖及局部皮肤病变等。（2）对两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白进行测定及比较。
2.4统计学处理采用PEMS 3.1统计学软件，计量资料比较采用两独立样本的t或t′检验，计数资料采用两独立样本的χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。
3结果
3.1两组患者注射依从性比较（表1）
3.2两组患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血红蛋白比较（表2）
4讨论
许多糖尿病患者经口服药及饮食控制的效果较差，均需通过注射胰岛素来控制血糖，注射胰岛素成为其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于对糖尿病相关知识认知不足（单靠在住院期间接受的健康宣教是有限的）、无菌观念差、经济负担重等原因，造成患者自我注射胰岛素操作不规范：注射及进餐时间不正确，注射部位不轮换、消毒方法不正确，使用过期的消毒液及棉签，进针方法不正确，针头重复使用等，导致注射疼痛、局部皮肤红肿、感染、硬结、皮下脂肪萎缩、低血糖等不良反应。并且部分患者心存侥幸、轻信广告或偏方等，不坚持饮食、运动治疗或中断药物治疗，造成血糖控制不理想，长久会加快并发症的发生。而延续性护理为出院后的糖尿病患者提供不间断的护理，使患者得到连续性和完整性的健康教育，可以巩固和提高患者对糖尿病相关知识的认识，提高无菌观念，能及时发现并解决患者的存在问题，使患者能正确自我注射胰岛素，提高胰岛素治疗的依从性，减少不良反应的发生。
本研究结果显示，采用延续性护理干预3个月后，观察组患者的胰岛素注射依从性高于对照组相关并发症发生情况低于对照组，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均低于对照组（P＜0.05）。
总之，通过延续性护理干预，提高了患者胰岛素注射的依从性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及胰岛素方面取得较好的效果，并且电话随访方式简单、经济、容易执行且及时有效。每月的健康讲座，能解决电话随访不能解决的问题，并能为患者们提供一个交流平台。
参考文献
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居家医疗护理范文第2篇
关键词：长期护理保险；长期护理；筹资政策；给付政策
近年来，人口老龄化形势严峻，因年老、疾病或伤残而丧失生活自理能力的老年人数量不断增加，老年人长期照护需求急剧攀升；而伴随少子化、空巢化，家庭照护功能逐步弱化，迫切需要社会化的长期护理服务。在这样的背景下，以社会保险的方式筹集资金，建立互助共济、责任共担的长期护理保险制度，成为解决我国老年人长期护理问题的重要选择。2016年6月27日，人社部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），决定选择青岛等15市开展长期护理保险试点。早在《指导意见》出台之前，自2012年起，青岛、东营、潍坊、聊城、济南、南通、日照、长春等8地已相继开展了长期护理保险制度的探索，本文拟通过对8地长期护理保险制度的比较分析，为我国长期护理保险制度的发展提供有益参考。
一、8地长期护理保险制度的比较
本文基于Girblit社会福利分析架构，从保障政策、筹资政策、给付政策、服务输送政策四个维度，对我国8地长期护理保险制度进行比较分析。
（一）保障政策
1.参保对象《指导意见》指出，试点阶段长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群。在这一点上，各地与《指导意见》基本符合，少数地区稍有差异。如表1所示，东营、潍坊、聊城、日照、济南的参保对象是职工基本医疗保险的参保人员，长春和青岛的参保对象是城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险的参保人员，南通（市区）则是职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。如表2所示，各地长期护理保险制度保障范围与《指导意见》的要求基本符合，南通兼顾医疗护理、生活照护，重点向生活护理倾斜，并明确规定长期护理费用包括床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材费；东营、潍坊、聊城、日照、济南、青岛将符合条件的医疗护理费用纳入保障范围，但没有明确界定；长春以医疗护理费用为主，包括床位费（不含医疗机构）、护工劳务费、护理设备使用费、护理日用品、舒缓治疗费。
（二）筹资政策
1.筹资渠道《指导意见》指出，试点阶段可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。如表3所示，各地长期护理保险基金主要来源于医疗保险基金划转；潍坊、聊城、日照、济南还从福彩公益金划转，而聊城、日照、济南、南通的政府也给予一定补助；仅南通要求参保人员个人缴费，每人每年缴费30元。2.筹资标准在筹资标准上，如表3所示，除东营外，各市均明确规定了长期护理保险的筹资办法与筹资标准。聊城、日照、济南、南通采取定额筹资，其中聊城、日照、南通为每人每年100元，济南为每人每年115元。青岛、潍坊采取比例筹资，从医疗保险基金按一定比例划转，如潍坊以“缴费基数的0.2%+个人账户记入比例0.1%”从职工医疗统筹基金划转。长春采取定额筹资与比例筹资相结合的方式，其中职工医疗保险基金采取比例筹资，按“个人账户0.2%+统筹基金0.3%”从职工医疗保险基金划转（住院统筹医疗从统筹基金划拨0.5%）；居民医疗照护保险基金采取定额筹资，按每人每年30元从居民基本医疗保险基金划转。
（三）服务输送政策
1.服务项目如表4所示，各地将医疗专护和机构医疗护理作为重点发展的服务项目。除长春外，其他城市还提供居家医疗护理，青岛、日照还提供社区巡护。无论是医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理还是社区巡护，由于各地长期护理保险制度的保障范围基本仅限于医疗护理费用，因此其提供的服务内容仍是基本医疗护理服务，不包括生活照料、康复保健等长期护理服务。2.服务供给在长期护理服务供给上，如表4所示，各地参考医疗保险定点机构的模式，通过对服务机构定点资格认定，以定点机构的形式供给服务。同时各地明确规定了各类机构提供长期护理服务的类型。例如医疗专护由医疗机构提供，青岛、东营、聊城还限定只有二级以上医疗机构才能提供医疗专护；对机构医疗护理、居家医疗护理、社区医疗护理，各地存在较大差异，例如长春规定机构医疗护理必须由养老或护理机构提供，日照规定居家医疗护理既可以由医疗护理机构提供也可以由定点社区卫生服务机构提供，青岛规定村卫生室仅限承担社区巡护服务，而南通规定符合标准的企业可提供居家照护服务。
（四）给付政策
1.给付条件各地明确规定了给付长期照护保险待遇的条件，如表5所示，各地长期照护保险给付对象主要是重度失能老人，多数地区以《日常生活能力评定量表》评分低于60分作为衡量标准，济南以评分小于等于50分、长春以评分小于等于40分作为衡量标准。另外长春还将《综合医院分级护理指导意见（试行）》、体力状况评分标准（卡氏评分KPS）作为给付待遇的标准。除此之外，一些城市还限定必须卧床不起或预期卧床不起达一定时间才可申请给付待遇，如青岛、济南、南通规定卧床不起或预期卧床不起6个月以上才可申请给付待遇。2.给付标准各地根据本地实际确定了长期护理保险给付标准，明确了具体的报销办法和比例。如表5所示，具体报销办法有三种，一是聊城、济南采取统一报销办法，护理保险基金报销90%，个人自负10%。二是青岛、长春采取“身份”区别给付的办法，青岛参保职工报销90%，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%，二档缴费报销40%（限社区巡护）；长春参保职工报销90%，参保居民报销80%。三是东营、潍坊、日照、南通采取按服务机构类型报销的办法，东营在机构、居家报销95%，二级医院报销90%，三级医院报销85%。此外日照、南通还对部分服务项目有限额规定，日照规定社区巡护每人每月限额150元，南通规定居家照护每人每月限额1200元。
二、我国长期护理保险制度实践的主要争议
（一）保障政策中的争议
1.参保对象：城镇职工还是城乡居民？除长春、青岛和南通将城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险的参保人员均纳为长期护理保险的参保对象外，其它地方仅以城镇职工医疗保险参保人员为长期护理保险的参保对象。因此，对长期护理保险的参保对象应覆盖城镇职工还是城乡居民，仍存在争议。实际上，无论是覆盖城镇职工还是城乡居民，目前我国仍将长期医疗保险定位为基本医疗保险的补充，作为基本医疗保险的组成部分，而不像德国、日本、韩国那样将长期护理保险作为一项独立的社会保险制度。由于这样的定位，我国长期护理保险在保障范围、资金筹集、待遇给付等方面都存在诸多限制。2.保障范围：医疗护理还是生活照护？目前各地长期护理保险制度均以重度失能人员为保障对象，在保障范围上还存在争议：医疗护理还是生活照护？目前仅南通长期护理保险制度兼顾了医疗护理和生活照护，重点向生活护理倾斜，其他城市仅将医疗护理纳入保障范围，诸如生活照料、康复保健、临终关怀等长期护理费用被排除在保障范围之外。而且各地对长期护理费用的界定也存在争议，仅长春、南通明确界定了长期护理费用。未来我国长期护理保险保障范围应覆盖医疗护理还是生活照护，或者重点向哪一方面倾斜，长期护理费用该如何界定，这些都将对我国长期护理保险的发展产生影响。
（二）筹资政策中的争议
1.筹资渠道：医保基金划拨还是独立筹资？我国各地长期护理保险基金的筹集渠道均主要依托医疗保险基金划拨，少数城市还从福利彩票划拨和进行财政补贴，仅南通要求参保人缴费。主要依托医疗保险基金划拨，长期护理保险基金实质属于基本医保基金，这决定了长期护理保险仍是基本医疗保险的组成部分。短期来看，我国城乡居民医保基金确实存在一定结余，依托医疗保险基金划拨具有一定可行性。但从长期来看，随着人口老龄化加剧和医疗费用上涨，基本医保基金的支付压力也越来越大，研究显示，我国城镇职工医保将在2017年普遍出现赤字。在这样的背景下，长期护理保险迫切需要加快探索社会化、多渠道筹资。未来长期护理保险是继续坚持以基本医保基金为主体，通过财政补贴、慈善捐助等方式扩展筹资渠道，还是建立以财政专项补贴和个人缴费为基础的独立筹资机制，将在很大程度上决定我国长期护理保险的性质和发展方向。2.筹资标准：定额筹资还是比例筹资？当前我国各地长期护理保险基金筹集标准均根据当地实际情况制定，由于各地经济社会发展状况、长期护理需求不同，因而基金筹资标准存在一定的差异。而筹资标准差异的背后更值得关注的是筹资标准的确定方式：采用定额筹资还是比例筹资？聊城、日照、济南、南通采取定额筹资，青岛、潍坊采取比例筹资，而长春采用了定额筹资与比例筹资相结合的方式。一般而言，定额筹资的资金来源相对稳定，比例筹资有利于确定城乡统一的筹资标准，能随着基本医保基金的变动适时调整。但无论是定额筹资还是比例筹资，在当前依托医疗保险基金划拨为主的筹资渠道下，都可能面临资金来源的可持续性问题。
（三）服务输送政策中的争议
1.服务项目：居家社区导向还是机构医院导向？各地长期护理服务项目布局的背后，存在价值理念之争：居家社区导向还是机构医院导向？各地长期护理服务项目均包括医院医疗专护和机构医疗护理，除长春外，其他城市还提供居家医疗照护，青岛、日照还提供社区巡护服务。但实际上，各地长期护理服务项目仍然更加注重机构医疗护理和医院医疗专护的发展，忽视居家和社区护理的基础性作用，与我国近年来大力倡导构建以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系的理念相悖。而且各地机构医院导向的服务项目，可能还会加重社会性入院问题，从而导致医疗保险资源和长期护理保险资源的浪费。2.服务供给：谁来提供服务？虽然各地规定医院、养老护理机构、社区卫生服务机构均能提供相应的长期护理服务，但由于各地推行机构医院导向的服务项目，因而各地长期护理服务供给的主体仍是医院和养老护理机构，社区卫生服务机构在长期护理服务供给中所起作用十分有限。未来，长期护理服务供给是坚持医院与机构为主，还是通过整合居家社区资源，依托社区平台来供给，值得我们思考。除南通规定企业可提供居家照护服务外，各地未对民间资本参与养老服务供给做出明确规定。
（四）给付政策中的争议
1.给付条件：评判标准确定的争议？各地长期护理保险制度明确规定了长期照护保险给付待遇的条件，但是采取何种评判标准仍存在争议。大多数城市将《日常生活能力评定量表》作为主要标准，仅长春还参考了《综合医院分级护理指导意见（试行）》和体力状况评分标准（卡氏评分KPS）。在具体评分标准上也存在差异，如多数地区以评分低于60分作为给付条件，而济南和青岛分别以评分低于50和40分作为给付条件。此外，各地均未采取德国、日本、韩国那样的分级给付办法———将需求者分为若干个等级，按评判的需求等级给付保险待遇。2.给付标准：统一标准、“身份”区别还是按服务项目？当前各地长期护理保险给付标准存在较大的差异，报销比例最高是潍坊的居家照护，达96%；报销比例最低是青岛二档缴费的社区巡护，仅40%。更为明显的是，各地给付标准确定方式的差异：采用统一标准、“身份”区别，还是按服务项目？聊城、济南采取统一给付标准，不同项目不同人群均采取统一的报销比例；青岛、长春采取“身份”区别给付的办法，根据城镇职工、城乡居民、少年儿童和大学生等各类“身份”及不同缴费档次采取不同的报销比例；东营、潍坊、日照、南通则按服务项目给付，不同类型的服务项目采取不同的报销。此外，日照、南通还有限额规定，日照规定社区巡护每人每月限额150元，南通规定居家照护每人每月限额1200元。
三、对我国长期护理保险制度发展的思考
（一）明确长期护理保险的定位与发展方向
长期护理保险作为社会保险制度，应首先确保其政策的公平性价值取向，即通过这一政策缓解居民高额长期护理费用负担，缩小贫富差距，化解长期护理后顾之忧。那么在实施长期护理保险制度时，有必要基于可持续发展视角，对长期护理保险制度的定位和发展方向做出判断。一是建立独立的长期护理保险制度。目前各地长期护理保险仍定位为基本医疗保险的补充，这样的定位既可能影响基金来源的可持续性，又限定了长期护理保险基金只能用于医疗护理给付，忽视了生活照护需要。未来我国医疗和长期护理需求均会快速攀升，对此，我国长期护理保险需逐步从医疗保险中独立出来，建立独立的长期护理保险制度，以减轻居民高额长期护理费用负担，化解长期护理后顾之忧。二是逐步扩大覆盖范围与保障范围。目前各地长期护理保险制度主要覆盖城镇职工，重点解决重度失能人员医疗照护费用，诸如生活照料、康复保健、临终关怀等长期护理费用被排除在保障范围之外。可见，当前我国长期护理保险覆盖范围和保障范围还很小，保障能力十分有限，需要随经济社会的发展逐步扩大覆盖范围和保障范围，最终将全体国民纳入长期护理保险覆盖范围，将生活照料、康复保健、临终关怀等长期护理费用逐步纳入报销范围，提高长期护理保险的保障能力。
（二）建立多渠道独立筹资机制
依托基本医疗保险基金划拨，缺乏独立的筹资机制，是各地长期护理保险制度的普遍问题。医疗保险属于短期支出项目，而长期护理保险属于长期支出项目，特别是在我国人口老龄化不断加剧的形势下，需要探索多渠道的筹资机制，以保障制度本身的独立性。在制度设立初期，缺乏相应的资金来源，利用资金划转的方式来填充基金空白有一定的可行性；但随着制度的发展，应逐步从医疗保险体系中独立出来，建立相对独立、互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。实现长期护理保险基金多渠道筹资，需要明确各方筹资责任，特别要强调个人的缴费义务，增强费用意识。相关研究表明，我国企业社会保险缴费负担偏重，社会保险缴费率偏高，建立长期护理保险制度也会对其造成较大压力。因此笔者认为，在长期护理保险筹资时不应再强调企业的缴费责任，而是以全民参保的形式，参保人员每年缴纳固定保险费，政府财政给予补贴，但需要合理划分各级政府的承担比例。此外还可参考各地现行做法，通过福利公益金、社会捐赠等渠道筹措资金。
（三）构建高效便捷的服务输送体系
要构建科学有效的长期护理保险制度，服务体系与保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服务体系建设也要及时跟进，并通过需求评估机制促进服务能力与支付能力之间的良性互动，最终实现服务供给与需求之间的合理匹配，构建起高效便捷的服务输送体系。一是完善居家社区导向服务项目体系。基于“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的理念，扭转目前各地机构医院导向服务项目布局，构建起以居家社区为导向的服务项目体系，发挥居家和社区护理在长期护理服务供给中的基础性作用。特别应推动新型社区护理机构的发展，如发展24小时的居家看护服务、日间照护中心、小规模多机能居家照护中心等，同时推进护理型养老院的小型化与社区化，充分发展机构的支撑作用。二是推动长期护理服务的多元供给。要逐步引导民营资本流向居家社区服务领域，弥补我国居家服务与社区服务的不足。除民营资本外，政府还应鼓励医院、非营利组织、志愿组织参与服务供给，鼓励社区发展“互助”团体，并对照顾家属提供专业培训、心理慰藉等，从而形成一个包括政府、家庭、市场、社区、志愿组织的多元化服务供给体系。
（四）建立水平适度的补偿机制
一是完善需求评估机制，建立分级给付机制。目前各地长期护理保险实践采取不同的评估手段和认定标准，混乱的评估标准与认定等级不利于长期护理保险制度的发展，特别会影响待遇的给付。因此有必要加快发展评估手段，发展统一长期照护需求等级认证标准。同时还要根据需求评估机制将长期护理需求科学划分为若干等级，实行不同等级长期护理保险待遇的差别给付，设置不同等级服务给付类型和给付限额。二是按服务项目付费，合理确定补偿水平。长期护理保险的政策目标是避免城乡居民发生家庭灾难性卫生支出，又鉴于长期护理服务涉及内容复杂，以服务项目为基础，以实际长期护理费用为支付标准，采取不同的报销比例，更能体现长期护理保险的公平性，也更具可操作性。同时还需明确费用控制手段，例如为每位认证者制定照护计划，按计划提供服务；逐步完善长期护理保险与医疗保险、长期护理救助、商业长期保险的衔接政策，实现多层次保障。
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居家医疗护理范文第3篇
关键词：社区居家养老；全民社保；收入保障；服务支持
中图分类号：C916;F840.67 文献标识码：A DOI：10.3963/j.issn.1671-6477.2012.01.024
一、人口老龄化与社区居家养老
（一）我国人口老龄化状况
我国第六次人口普查的最新数据显示，2010年底，全国总人口已达到13.7亿人，其中60岁及以上人口为1.78亿人，占总人口的13.26%；65岁及以上人口为1.19亿人，占8.87%[1]。已远远超过联合国公布的老龄化社会标准[2]，我国进入老龄化社会已是不争的事实。
从老年人口抚养比[3]来看，2009年我国已达到11.6%，比1990年上升了3.3个百分点，这就意味着如今9个劳动人口要抚养1个老年人口。根据联合国的预测，从2010年开始，我国老年抚养比加速上升，20多年后将是3个劳动人口对应1个老年人口，40年后将是2个劳动人口对应1个老年人口[4]。
更为重要的是，我国是在经济尚不发达，现代化尚未成熟的情况下步入老龄社会的，属于典型的未富先老。因此，在应对老龄化危机的过程中，我国面临着更加严峻的考验：老年人口规模庞大，老龄化发展迅速，劳动人口赡养负担沉重，以及区域、城乡发展不平衡。
（二）社区居家养老的使命与困境
随着我国的经济体制转轨和社会转型，传统养老方式在人口老龄化危机加剧的情况下困难重重。一方面，家庭结构的小型化、核心化，以及大批青壮年离乡进城的人口流动趋势，使得无论在城市还是农村，传统家庭养老的功能逐渐衰弱。另一方面，机构养老发展滞后也无法满足老年人日益增长的养老需求。截止2009年底，我国养老机构的总床位数是266万张，平均每100位老人拥有1.5张的床位[5]，这与发达国家每100位老人拥有5~7张的标准相比，是比较低的。在此背景下，以“星光计划”为开端，社区居家养老模式应运而生。在新的时代条件下，它不仅承担着应付老龄化危机的重任，更肩负着实现健康老龄化的历史使命。
“社区居家养老”模式是将西方“社区照顾”理念与我国老年人福利相融合的一种制度创新。它整合了社会和家庭的养老功能，即劳务养老由社会承担，精神生活养老由家庭承担，物质方面养老由国家、集体和个人共同承担[6]。社区通过整合社区资源，联系基层政府组织，协调家庭与社区之间的关系，为社区内居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等系列养老服务。
随着社区居家养老模式的发展，一些新的问题迅速涌现，其中资金和服务已成为制约该模式进一步发展的主要障碍。首先，社区居家养老保障资金不足。在过去相当长的一段时间里，由于社会养老保险制度尚未实现全覆盖，许多独居、孤寡老年人的基本生活来源都得不到保障，更不用谈去购买居家养老服务。另外，社区资金来源有限（主要来自政府财政拨款），投入不足，一定程度上影响了社区老年福利服务的供给质量。其次，社区居家养老服务发展滞后。目前服务项目偏重于日常生活护理和家政服务，医疗保健服务设施较少，精神慰藉服务尚未引起足够的重视[7]。
二、全民社保体系的构建与社区居家养老的发展
随着我国以改善民生为重点的社会建设的加快，全民普惠型的社会保障体系正在逐步成型，这为需要依托广泛社会资源的社区居家养老模式的发展带来了契机。
（一）社会保障与社区居家养老的关系
社区居家养老以满足老年人的需求为宗旨。老年人的需求可概括为两个层次和三大板块，即物质层面的需求和精神层面的需求，经济保障（主要是收入保障）、生活照顾和精神慰藉三大板块[8]。社区居家养老通过收入流、服务流和精神流的输出来满足老年人的需求。在精神流方面，家庭具有不可替代的作用，它在很大程度上决定了社区居家养老的地点和方式；在收入流和服务流方面，既有政府正式的制度安排，也有个人、家庭、市场、社会等非正式的制度安排。
社会保障是以国家作为坚强后盾，向全体公民提供的以应对年老、疾病、失业等各种社会风险，免除人们生活后顾之忧的制度安排。社会保障制度通常包涵三个方面的内容：体现政府保护社会弱势群体责任的社会救助制度，强调风险分担与权利义务对等的社会保险制度，以及侧重为某一类特殊群体（老年人、儿童、妇女、精神病人等）提供服务的社会福利制度。其中社会救助和社会保险是社区居家养老的收入保障计划，各种养老保险计划是大多数老年人主要的经济来源，是社区居家养老收入流的主体。老年人福利是服务流的一个主要源流，作为强制性实物转移计划的医疗保险则是服务流的另一个主要源流。因此，从收入保障和生活照顾两个方面来看，社会保障是社区居家养老模式发展的基础和保证。
社会保障的产生是工业化背景下家庭保障功能衰退的结果，社会保障的发展又进一步削弱了家庭保障的功能。但社会保障毕竟难以取代传统的家庭保障，特别是在像中国这样的发展中国家，社会保障体系尚不健全，家庭养老观念根深蒂固，而实际的保障功能却丧失殆尽。因而回归家庭，发展社区居家养老有其内在的必然性和合理性。在此背景下，社会保障是强化家庭养老功能，发展社区居家养老的重要资源。
改革开放30多年来，我国的社会保障制度经历了从“国家-单位保障制”到“国家-社会保障制”的全面而深刻的制度变革[9]，逐渐形成了覆盖城乡居民的多层次社会保障体系框架。
（二）全民社保对社区居家养老的支撑
作为一种长期项目，养老是一项对资源（资金和服务）依赖性很强的系统工程。要想维持社区居家养老服务持续而有效的运行，稳定的资金保障和服务供给至关重要。而这些资源的获取，仅仅靠社区或志愿者的努力是难以为继的，需要从制度层面予以确认。我国目前正致力于建设覆盖城乡居民的社会保障体系，这就为社区居家养老的持续发展，提供了非常有力的制度保证和物质支撑。
在资金支持方面，我国基本养老保险制度在保障老年人基本经济生活来源方面发挥着重要作用。目前，城镇职工基本养老保险已实现了省级统筹，覆盖范围扩至城镇各类企业职工、个体工商户和灵活就业人员，养老保险关系能够跨省转移接续。新型农村社会养老保险自2009年推行以来，全国已有838个县和4个直辖市的大部分区县纳入国家试点，12个省份的298个县自费开展试点，已有3 500多万农村老年人领取待遇，2010年末，参加新型农村社会养老保险人数达到1亿人[10]。对于不符合职工基本养老保险参保条件的城镇非从业居民，国家决定自2011年7月1日起，启动城镇居民社会养老保险试点工作。今年试点范围覆盖全国60%的地区，明年基本实现全覆盖[11]。社会救助各项制度逐步完善，供养和补助标准持续提高，救助惠民范围不断扩大。截至2009年底，全国共有1 141.8万户2 347.7万城市居民，2 290.6万户4 759.3万农村低保对象得到了最低生活保障。其中，城市平均低保标准为每人每月227.8元，低保对象月人均补助为165元，农村平均低保标准为每人每月100.8元，月人均补助为64元[10]。农村五保供养制度逐步落实，供养水平也随物价上涨而相应提高。临时救助制度正在建立健全，部分农村人口和生活特别困难的城市低保边缘家庭亦能得到政府给予的临时救助。我国基本养老保险制度和最低生活保障制度筑牢了城乡老年人社区居家养老的经济基础，为老年人购买社区服务，享受医疗保健提供了可能。
老与病相生，医与养相连。我国日臻完善的医疗保健制度为社区居家养老提供了费用与服务上的双重支撑。首先，医疗保险水平不断提高，覆盖范围不断扩大。2009年各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准为每人每年120元，2011年政府对新农合补助标准提高到了每人每年200元。所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上。截止2010年底，我国城镇职工和城镇居民参加基本医疗保险的人数超过4亿人[12]，加上参加新型农村合作医疗的8.36亿人（参保率为96%），享有基本医疗保障的城乡居民已超过12亿人。其次，城乡医疗救助制度通过资助城乡低保家庭成员、五保户及其他经济困难家庭人员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，并开展医疗救助服务，帮助本没有能力参加城乡医疗保险的居民享有基本医疗保健。截至2009年底，城市医疗救助共救助417.2万人次，全年累计支出城市医疗救助资金35.3亿元；农村医疗救助共救助688.4万人次，民政部门资助参加合作医疗3 689.8万人次，全年累计支出农村医疗救助资金58.6亿元[13]。最后是医疗卫生服务的有效提供。在新医改推进的过程中，医疗卫生服务下沉越来越受到关注。在基层卫生人才队伍建设方面，国家计划实施农村订单定向医学生免费培养项目，为农村基层培养和输送合格的医学毕业生，同时做好1.5万名基层医生转岗培训工作，力争到2012年实现每个乡镇卫生院，每个城市社区卫生服务机构都有合格的全科医生。 在基层医疗卫生机构运行机制上，国家自新医改以来便加大公立医院对基层医疗卫生机构在人才、技术、管理、服务等方面的支持力度，推进基层首诊、分级医疗、双向转诊制度建设，这就为老年人在社区即可享有便捷和低成本的基本医疗卫生服务创造了条件。
（三）社区居家养老面临的问题与挑战
全民社保只是一项制度，一种资源，对社区居家养老起必要的支撑作用，但它不能也不可能替代或囊括其他制度和资源，而需要同其他制度和资源一道共同支撑社区居家养老。而且全民社保本身有着明显的局限性。一方面，我国全民社保体系正处于构建阶段，制度设计和政策实施尚有许多不完善之处；另一方面，全民社保不是明确的责任主体，它只是社区居家养老所必需的一种资源。社区作为社区居家养老模式中主要的责任主体，其动员、组织、协调和利用资源，提供服务的能力显得尤为重要。因此，全民社保为社区居家养老的发展带来机遇的同时，我们也必须看到这一养老方式所面临的问题和挑战。
第一，收入保障水平较低。
城乡社会救助，基本养老保险以及老年津贴的补助水平偏低，保障老年人基本生活的功能有限。近年来，虽然城市低保对象的绝对收入在提高，但其相对收入（即救助金标准相对于人均可支配收入的比例）在不断下降[14]。2009年，全国城市低保平均标准仅占城镇居民人均可支配收入的15.91%①，农村低保平均标准占农村居民人均纯收入的23.48%②，保障标准均较低。2005年至今，企业退休人员基本养老金虽已连续6年进行上调，但养老金的替代率却在持续下降，目前已降至50%以下[15]。这就意味着，退休人员的生活较退休前会有较大退步③。老年津贴制度虽已在多个省份试点推行，但无论是覆盖范围还是保障水平，都处于比较低的层次，并且受益对象多倾向于高龄老人，因而它对于支持老年人享受优质的社区照顾是远远不够的。
第二，制度衔接有问题。
全民社保是一个内容庞杂且碎片化的体系，并通过收入保障与服务支持两方面嵌入到社区居家养老的内容之中来提供支撑，因而各项制度间的整合衔接将是推动社区居家养老资源有效配置和发挥养老保障之最大功效的关键。目前，医疗救助通过对城乡低保家庭、五保户在个人缴费方面进行补助，资助其加入城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，从而享有基本医疗保障待遇。农村五保供养与城乡最低生活保障制度也应在促进城乡贫困老年人参与新型农村社会养老保险或城镇居民社会养老保险，从而有资格享有基本老年收入保障上起到联动作用。然而，制度间的有效衔接对相关配套设施提出了一定挑战，对各项保障制度在经办管理、结算方法、人员信息、就医信息、费用核算等方面提出了更高的信息共享与平台管理的要求。
第三，城乡社区发展不平衡。
其一，政策、法规明显向城镇社区倾斜。如《国务院关于加强和改进社区服务工作的意见》（国发〔2006〕14号），就为城市社区的建设和发展提供了有利的政策环境。而国家层面上的关于农村社区服务工作的综合法规，至今仍然缺失。其二，城乡社保在资源配置和保障水平上的差距也会加剧城乡社区发展的不平衡。这在医疗卫生服务提供方面表现得最为突出。疾病预防、健康保健以及社区服务提供是农村基层卫生的薄弱环节，发展远滞后于城市社区。另外，城乡老年人在收入保障方面的差距也会影响到他们在社区享有的居家养老的服务水平。 第四，社区服务功能有限。
首先，在支撑整个社区服务正常运作的经费方面，存在经费来源单一和资金投入不足的问题。其次，从服务设施上看，许多社区没有专门的社区托老中心，没有老年公寓；从服务内容上看，社区服务多集中于简单的生活照料和家政服务，而涉及到心理咨询、精神慰藉、文化娱乐、老年人社会参与、法律维权、全面康复等更高层次的需要却缺乏相应的服务。再次，志愿者队伍发展不充分，主要表现在志愿者人数少，对志愿者缺乏规范化和专业化管理，导致志愿者服务无法满足社区发展的需要。
第五，老年人的长期护理问题。
老年人的长期护理既包括健康老年人的长期护理，更包括失能老年人的长期护理。我国全民社保的制度设计中并没有老年人长期护理的内容，但老年人长期护理的需求却非常巨大。根据2011年全国老龄办的《全国城乡失能老年人状况研究》，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人大约为3 300万，占总体老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080万，占总体老年人口6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我国部分失能和完全失能老年人将达4 000万人，比2010年增加700万人，占总体老年人口的19.5%，失能老年人占总人口的比重进一步提高[15]。不同于能够自理的老年人对医疗保健的一般需求，这部分庞大的老年失能群体对长期性专业护理，如专业人士的上门护理，居家康复疗养，痴呆性老年人生活护理，提出了迫切需求。在全民社保体系的构建过程中，一个与专业护理服务提供相关联的新险种“长期护理保险”呼之欲出。如何整合现有制度资源，实现对社区失能老人的有效照料，是社区居家养老面临的巨大挑战。
三、实现社区居家养老模式可持续发展之路径
全民社保体系的建设为社区居家养老模式的发展带来了机遇和挑战。社区居家养老模式的可持续发展，我们认为要从以下两个方面入手。
（一）责任分担的理念建构
社区居家养老作为老年福利体系中的一项重要内容，涉及到国家（政府）、家庭（个人）、社会等多元的责任主体。因而养老保障责任在各主体间的合理分担是社区居家养老可持续发展的前提和动力。
政府作为社会福利事业的规划者，其责任应定位于宏观政策的制定、配套制度的支持及协调城乡社区的统筹发展上。政府应首先制定相关法律法规，从政策和资金上支持社区居家养老事业的发展。其次，应继续完善全民社保体系的构建，做好收入保障与服务支持制度内部的有效衔接，适时探索建立新的护理保险制度，以共同配套支撑社区居家养老。政府还应坚持城乡统筹，缩小城乡老年人在享有居家养老服务方面的差距。城镇社区服务体系和农村社区服务体系的建设和发展要遵循相同的制度理念，采用协调的制度标准，保证城乡社区服务软件和硬件的均衡投入，确保老年人享受社会服务的公平性。
家庭对于老年人来说，承载着他们毕生的经历与回忆，是个人情感的重要寄托。特别是在有着“养儿防老”传统文化观念的中国，家庭往往能给人们带来真切的安全感和归属感。就其在养老保障中的功能而言，家庭作为非正式照顾的主要形式，在老年人的情感交流、精神慰藉和应对突发事件方面有着不可替代的优越性。
社区作为联系政府、家庭与老人和各种社会资源的纽带，是社区居家养老的核心。社区居家养老模式的发展，应凸显社区的主体责任。
（二）凸显社区的主体责任
西方学者早在20世纪60年代就对社区功能进行了定位。Litwak和Meyer基于适当的社会控制与社会目标的达成，认为正规组织与初级群体（非正式组织）这两种常见的社会形式需要沟通与结合，而维持二者的平衡需要一种沟通协调机制。社区基层组织无疑就在其中充当了倡导和组织社区居民，协调社区与正规组织间关系的重要角色。具体到老年福利领域，服务老年人的社区工作从强调潜能，激发主动性，鼓励社区参与，促进社会意识等方面，全面增强服务老年人的能力。可见，社区居家养老模式中社区的地位举足轻重。
第一要整合各种制度资源。
社区应抓住全民社保构建的有利契机，发挥其在落实社会救助、社会保险、老年津贴以及基层卫生服务中的平台作用，真正做到从收入保障与服务提供两方面支撑社区居家养老的发展。在条件成熟的情况下，探索在社区建立以护理救助制度为兜底，以社会护理保险为主体，以商业护理保险为补充的长期护理保险体系，满足失能、半失能及高龄老年人就近的专业化照顾的需要。另外，社区还须动员社会各方力量，让企业、民间组织、社会团体、慈善机构广泛参与到社区居家养老的资金筹集、产业建设和监督管理中来。对于依靠社会力量举办的养老服务，可以适当引入竞争机制，向所有有需要的老年人提供低收费的，又与其经济承受能力相适应的上门服务和护理。
第二要加强社区自身建设。
人员队伍与基础设施是社区功能发挥的重要保障。一方面，社区亟需打造一支技术人员与志愿者相结合的专业服务队伍。另一方面，建立和完善具备信息化、人性化功能的基础设施，包括信息互通和资源共享的网络化信息平台、社区网络呼叫、电话求助等人性化服务系统。
第三要支持家庭养老功能。
“社区居家养老”的落脚点在“居家”，体现了对家庭养老功能的重视。社区可通过开展针对老年人家属的“一对一”的专业咨询、培训讲座、免费上门服务等公益项目，提高社区居家养老的质量和水平，使老年人在健康养老的过程中找到幸福感与归属感。
总之，在新的历史条件下，社区居家养老模式应抓住普惠型全民社保体系构建的机遇，充分利用制度建构与整合过程中的各种资源优势，在责任合理分担的基础上凸显社区的主体作用，最大程度地满足老年人不同层次的养老需求，最终实现我国的健康老龄化。
注释：
① 这一数据是根据《2009年民政事业发展统计报告》提供的“2009年全国城市低保平均标准227.75元/人/月”相关数据，以及《中国统计年鉴2010》公布的“城镇居民人均可支配收入17 175元/人/年”计算而得。
② 这一数据根据《2009年民政事业发展统计报告》提供的“2009年全国农村低保平均标准100.84元/人/月”，以及《中国统计年鉴2010》公布的“农村居民人均纯收入5 153元/人/年”计算而得。
③ 根据国际经验，养老金替代率大于70%，即可维持退休前的生活水平；在60%~70%之间，可维持基本生活水平；低于50%，生活水平较退休前会有大幅度的下降。
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ZHANG Qi-lin1,ZHAO Qing2
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2. School of Public Management,Renmin University of China,Beijing 100872,China )
居家医疗护理范文第4篇
【关键词】 糖尿病；医疗废弃物；综合管理模式；处置；应用
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.196
居家胰岛素注射已被越来越多的糖尿病患者所接受， 而由此产生医疗废弃物也越来越多， 属于重度污染[1]。目前各界对于居家糖尿病患者用过的废弃针头所导致的危害性尚无充分认识[2]， 如何将这部分医疗废弃物进行有效管理， 已成为新形势下医疗废弃物管理的新问题。自2009年7月～2010年7月作者对医院附近的三个小区给予医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理模式应用于100例自行注射胰岛素的2型糖尿病患者居家医疗废弃物管理中， 取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2009年7月～2010年7月在本院糖尿病专科就诊的青松里、桃园和幸福三个小区需居家注射胰岛素的100例2型糖尿病患者设为观察组， 均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。所有的患者在住院期间都已熟练掌握胰岛素的注射方法、监测血糖。其中男48例， 女52例， 年龄45～68岁， 平均年龄 56.3岁， 小学及以上文化程度， 能进行口头及书面交流；另外选取2009年7月以前需居家注射胰岛素的100例2型糖尿病患者设为对照组， 其中男51例， 女49例， 年龄46～70岁， 平均年龄56.8岁， 小学及以上文化程度， 能进行口头及书面交流。两组患者性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 仅进行常规的宣教， 告知患者丢弃废弃胰岛素针头的危害， 未进行如何放置和处理。
1. 2. 2 观察组 在常规宣教的基础上， 采取医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理干预措施， 具体措施包括：①首先成立糖尿病患者居家医疗废弃物处置专职管理小组， 主要负责监督和检查成员对所分管小区患者关于居家医疗废弃物宣教、回收、投入、处置情况。②建立患者档案。③专职护理人员在患者入院时、出院前对其进行医疗废弃物分类、处理相关知识的宣教。④制作简易锐器收集盒。⑤在小区的社区门诊放有垃圾周转箱和糖尿病患者居家医疗废弃物分类及处置卡。⑥1次/周电话回访或者短信提醒。⑦每月对依从性良好的患者给予表扬并免费测血糖1次。
1. 3 观察指标 专人负责对两组注射胰岛素的医疗废弃物回收情况进行统计并记录。并采用问卷调查方法， 自行设计问卷， 内容包括个人一般情况、注射胰岛素或自我血糖监测的时间、每周或每月的次数、针头的处置方法、有无被针头刺伤经历、有无接受垃圾分类宣教等进行观察。具体观察指标包括：①注射胰岛素用的医疗废弃物回收情况；②注射胰岛素用的医疗废弃物投入情况；③两组患者针刺伤比较。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者问卷完成情况、医疗废弃物投入情况比较 问卷完成情况：两组均发放100份， 回收100份， 均为有效问卷。两组患者医疗废弃物投入情况：观察组投入率86.00%， 对照组投入率72.00%， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患者医疗废弃物回收情况比较 观察组医疗废弃物回收率高于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 3 两组患者针刺伤情况比较 观察组针刺伤比率低于对照组， 差异具有统计学意义（P
注：两组比较， P
3 讨论
大多数医护人员在对糖尿病患者健康宣教时仅局限疾病知识和注射方法教育[3]， 而忽视了注射针头、采血试纸等医疗废弃物的正确处置方法， 以至于患者回家后医疗废弃物缺乏管理。
3. 1 医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理模式可提高患者对居家医疗废弃物的正确的自我管理能力和处置依从性。本组资料显示， 通过医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理干预后， 注射胰岛素用的医疗废弃物回收率、投入率均显著提高， 自我管理能力和依从性均得到了提高[4， 5]。
3. 2 医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理模式可降低针刺伤的发生。由表2可以看出， 未采取正确医疗废弃物处置宣教的对照组患者中， 44%的患者或家属有过针刺伤的经历， 其中有3例不慎被针头扎入脚内， 给患者和家人带来了不必要的损伤。
综上所述， 通过医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理模式， 规范了糖尿病患者居家处置医疗废弃物的行为， 能达到改善居家糖尿病患者废弃胰岛素针头处置不当的情况， 从而保护环境， 保障居民的健康， 且管理方法简便易行， 临床进一步推广及应用。
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居家医疗护理范文第5篇
关键词：发达国家；养老服务；居家养老；产业；启示
中图分类号：F719
文献标志码：A
文章编号：1002-7408（2015）09-0079-03
一、发达国家居家养老服务产业的发展实践
1法国。1950年代，法国的养老服务主要是采用“政府+协会” 模式，市场秩序比较混乱，协会提供的服务分散、水平低，从业者缺乏专业的培训、服务价格过高，大多数老人无力负担。到了80年代，政府开始加大对居家养老服务的扶持，具体措施包括：一是对进入居家养老服务市场的企业进行税收减免，同时对使用居家养老服务的消费者给予财政补贴。二是制定养老服务发展长远规划，以及对从业人员进行培训。2005年，法国政府开始实施家庭服务业促进计划，把居家养老服务业等行业上升到国家发展战略高度。对于是否居家养老由高龄老人自愿选择。由中央政府、地方政府和企业三方共同出资培训专业护理人员，通过相关大学教育学习或者技能培训的护理人员可获得相应的专业学位和技能资质。三是加强对养老服务市场的监督和规范。法国政府制定了有关家政服务的法律法规；组建了专门的家政服务管理局，负责制定行业规范和市场准入标准，审批从业资质的认证；组建了医疗福利机构评估署，负责监督、管理企业提供的家政服务。[1]四是积极引导私人企业进入养老服务市场。法国政府给个人发放服务券，持券人可以凭券享受经过资质认证的机构提供的日常家务、陪护、采购等服务。政府仅负责确定领取者名单、提供一部分的财政补贴、实行一些优惠措施等，而其他的工作全部交由企业运作，服务券发行由六家大型企业透明运作。[2]
2日本。（1）实施居家护理服务的项目。 伴随日本人口老龄化快速发展，2000年日本启动护理保险制度，并继之发展“护理预防及地区互助事业”。护理保险制和地区互助事业主要由市町村来实施，护理服务针对日常基本生活需要部分或完全护理的65岁以上或40-64岁的两类老人，65岁以上的老人的年龄和服务量都很大，40-64岁老人的保险时间长，但服务量小。一是护理服务及援助事业项目。由设施护理服务与居家护理服务两部分构成，设施护理服务是指老年人入住在特定的市町村养老设施内并接受相应的护理服务，而居家护理服务则是以老人所在的市町村为中心，向老人提供护理服务和日常生活照顾。二是长期照顾服务。由市町村地方化的养老服务机构负责照料老年人的日常生活，并且提供不低于3个月的护理服务。三是身体保健指导服务。活动中心要为60岁以上的老年人发放健康手册，定期组织体检，普及常见老年病的预防，组织学习自我护理知识与技能，提供健康信息咨询与指导。[3]四是短时托付服务。包括不超过3个月的短期照顾服务与日间护理服务，是以65岁以上、行动不便的老年人或短期内无法提供居家护理服务的老人为对象。不超过3个月的短期护理服务，是将老人暂时托付给开展短期服务业务的养老院来照料。日间护理服务，是白天老年人到市町村老人护理机构接受就餐、康复训练和健康体检等服务，到了晚上就送老年人回家。
（2）日本居家护理服务的特点。一是居家护理服务法制化。日本的居家护理服务注重以法律为基础推进养老服务发展。1963年，日本制定了被称为老年人的《老年福利法》；1982年颁布《老人保健法》，强调老人保健的社会基础是家庭和市町村；1989年日本启动黄金计划，由政府财政拨款培训10万名家庭看护员；2000年实施《护理保险法》，解决老年人的护理负担问题，建构全社会共同参与的居家养老服务体系；2004年日本政府开始实施地区互助事业和护理预防。通过一系列的立法，基本上建成了较健全的居家养老护理服务的法律保障体系。二是居家护理服务地方化。日本倡导以市町村地方各级政府为主体的居家护理服务，同时，重视养老设施的投资建设，为居家养老的老年人提供完善的配套的体系化的护理服务，建立由家庭、地区、近邻三方组成的综合性的地方化的支持老年人社会生活的护理制度。三是居家护理服务多元化。福利多元主义范式认为，政府不应是福利服务的唯一提供者，企业、非营利部门、社区和家庭等部门也应加入进来，共同负担。日本厚生省和地方各级政府分级设立了老人保健福利部、福利事务所和保健所，专门负责对老年人的营养、卫生保健给予指导。日本也重视来自民间的力量，地方公共团体、志愿者、企业等都参与到市町村养老服务事业中来，为老年人提供各种养老服务。四是居家护理服务多样化。日本开展的居家护理服务，主要向老人提供医疗保健、福利及各种综合，以满足不同层次、不同身体健康状况的老年人的需要，包括老年保健、长期照顾、日托、短时托付服务、信息咨询等多种方式。由市町村老人保健设施提供，包括老人保健服务所、老人家庭护理站、老人公寓、日托中心、老人护理中心等。五是居家护理服务专业化。日本对从事护理服务的专业人才要求很高，必须在大学或专门学校学习过专业知识，毕业后要经全国统一笔试、口试、面试，即使是考试合格后，还要经过一段时间的严格培训才能上岗工作。为吸引人们投身到社会福利事业中，1992年日本出台了《福利人才确保法》，立法对福利人才培养予以保障。在日本，差不多所有社会福利工作者与被护理人员的比例为2∶1或3∶1，甚至还专门配备“语言娱乐师”陪老人聊天，以解决老年人精神心理孤独的问题。[4]
3美国。美国的养老服务模式是政府不直接干预，自上而下实施，主要体现为社区主导、居民参与。
（1）提倡自主自助养老。美国的主流文化一直强调奋斗自强，不能完全依赖政府和社会的支持，提倡自主养老，主要特点：一是社区针对老年人的服务项目多，如日间护理中心、廉价营养午餐、老人服务中心等。二是以老助老。雇佣尚有劳动能力且收入低的老人去帮助生病的、年龄更高的等各种有需要的老人，包括陪护、照料、做饭和付账等。三是为高龄的老年人提供雇佣项目。为55岁及以上且经济条件困难的老人提供工作岗位，老人在体检合格、在职培训和其他相关服务后，就可以在社区内的医院、学校、老人服务中心等单位兼职，可领取一定量的工资补贴家用。四是招募老年志愿者。红十字会、社会服务机构和福利团体等非营利组织招募和培训老年人做志愿者，并提供志愿性免费服务，如接送服务对象，做维护性工作，让住院病人心情愉快等。[5]
（2）“倒按揭”、社区养老、老年公寓等养老模式是美国养老服务产业中最具规模特色的。许多社区养老的人们买房并不是要长期居住，而是为了“候鸟型”的旅游养老。此外，美国的老龄超市为居家老人提供旅游咨询、保健医疗、传播信息、异地养老等多方面的服务。
（3）重视志愿者组织的作用。美国政府十分看重非营利的志愿者组织的作用，通过扶持培育第三部门来承担养老服务的具体事务。美国的志愿者服务群众基础广泛，志愿者来自各行各业，包括退休人员、在校学生、艺术家、公务员等。由有威望、有号召力的社区居民组织领导，争取政府、宗教界、企业、慈善组织的资金、政策、人力等方面的支持与合作，进行社区老年服务。如照料老人、家庭纠纷调解、医疗保健、助老购物、再就业培训、定期探望、电话陪聊等。美国内华达州有世界最大的养老服务机构――居家养老院，在全球范围内共设有850个分支机构，为居家的老年人提供生活照顾、安全、医疗保健等方面的服务，资金来源主要是社会慈善捐款。类似“阳光家庭服务”和“流动餐车”协会一类的老人收容救助机构，主要为处于社会低层、流离失所、需医疗救助的老人提供食宿和临时帮助。政府为了鼓励人们积极参与志愿服务，采取了各种扶持措施，如税收减免、财政补贴，作为学生入学升学和员工招聘的条件等。[6]
4芬兰和瑞典。（1）芬兰为居家养老的老人提供全面细致的服务。芬兰的居家养老模式，主要是为老人提供细致的家政服务和保健服务等辅助。家政服务形式是多种多样的。如首都赫尔辛基市所有高龄老人和需照料的患病老人，都可以向所在地的社会福利中心申请提供家庭服务。主要有：确保老人的个人卫生、饮食起居和室内环境的清洁卫生。医疗保健服务也非常安全周到，如果老年人行动不便，医护人员可以上门提供医疗保健服务。还有为老年人的住房和日常生活设施提供维修的服务。此外，社会福利部门还利用先进的现代信息通讯技术手段来保障老人日常居家生活的安全。
（2）瑞典地方政府很注重发展“银发经济”。由全国290个市的地方政府提供对老年人的照料服务，目前主要的养老方式有居家养老、养老院养老和老年公寓养老。同时，还出台了其他便利措施，如对居家养老的老人的住房进行适老改造；安装安全报警系统；提供特别免费服务和交通服务；设立老人活动中心，方便老人社会交往。这些服务的收费标准都低于市场价格。[7]
5英国。英国的养老服务实行的是契约制。政府出资向社会机构购买服务，然后再提供给需要服务的消费者。英国政府实行项目管理，在申请、执行、监督、员工、志愿者等各个环节都有一套完善的规范的管理和评估体系。一般政府实施招投标制度，让多个机构之间进行竞争，中标的机构将获得服务项目和经费。政府负责对机构内的员工培训、设施配置、服务标准和价格等定期检查，出资方也会抽查，并安排义工进行监督等。受委托提供社区服务的机构必须履行合同义务，否则就要负相应的民事和法律责任。[8]
二、发达国家居家养老服务产业对我国的启示
从相关实践看，我国养老服务产业必将成为未来重要的经济增长点，养老服务产业的经济带动效能和发展潜力巨大。在这一方面，发达国家在发展居家养老服务产业方面许多成熟的经验和做法值得我们借鉴。
1注重发挥政府的引导作用。养老服务具有服务需求灵活、劳动密集型的特征，无法实现高度集约化、流水线式的工业化生产，总体利润率偏低，因此发展养老服务离不开政府的支持。国外的老年服务的资金基本来自政府的财政拨款。我国政府应制定居家养老服务规划和民办公助政策措施，鼓励和支持社会力量参与兴办居家养老服务业；推行政府出资购买岗位，整合下岗、义工、志愿者等人力资源，以市场化手段发展养老服务联盟。要制定和实施符合我国国情的税收优惠政策，减免个人所得税、免征营业税等相关政策，在有条件的地区发放养老服务券。应该适当加大对社区老年服务的资金投入，提供一些硬件设施的建设资金和养老用地等，为让居家养老服务健康发展创造良好的外部环境。
2积极构建多层次、多元化的居家养老服务体系。应引导“单一型”向“复合型”养老模式转变，构建以社区为依托、以居家养老为主体、以机构养老为补充的多层次养老服务体系。推进“无围墙养老院”式的居家养老模式，把福利设施建立在社区内，专业人员入户提供服务。大力发展社区的服务中心、敬老服务，通过长期工、短期工、钟点工等形式由社区雇人进家服务老人，妥善解决在家老人的生活照顾问题。另外社区医疗、保健、文化、体育、娱乐机构为老人提供各种服务，应更注重服务内容细致化，根据老年人的不同身体情况、不同文化和不同需求，提供多样化的养老服务。同时，建设养老院、福利院等，发展机构养老服务，机构养老是养老服务体系中不可缺少的组成部分。我国养老服务产业应走供给主体多元化、投资来源多元化、养老水平现代化的转型发展之路。
3建立完善的居家养老服务法律体系。 我国居家养老服务必须以法律为基础，通过制定、完善法律法规，做到有法可依。国外大都有完善的养老服务保障的法律，如英国的《照顾白皮书》《国家健康服务与社区照顾法令》、美国的《美国老年人法案》、日本的《老人福利法》等，从法律上保障了老年服务制度的构建和完善。我国应制定养老服务单行法规和实施细则，明确规定老年人的权益、老年人事业、老人再就业、老龄产业等相关的管理制度、经营、组织办法等，做到有法可依。重视各级卫生部门、社区、街道在开展各种形式的老年服务中的地位和作用，制定和完善老年人监护、护理评估等法律制度。
4居家养老服务应实行专业化管理。对居家养老服务实施专业化管理包括对机构和服务人员的专业化管理。一是养老服务机构（公司）专业化管理。我国目前虽有老龄委这样的组织，但其权威性还不高，不利于进行专业化的统一管理，建立一个具有权威性的老人福利管理服务机构非常必要。应设置配套组织对政府行政管理进行监督制衡，还应培养老年人的自我管理意识和发展老人自我管理组织。二是服务人员专业化管理。目前我国养老服务人员主要是农民工、失业者、志愿者，大都没有接受过专业训练，缺乏护理方面的专门知识，专业素质较低，难以承担起照顾老人的重任。因此，应大力培养居家养老的专业人才，在高校开设养老服务等相关专业，对现有从事养老服务人员进行系统培训；应尽快建立健全科学合理的养老服务的人才培养体系、绩效评价体系和运营、激励机制；应建立职业标准、资格标准及继续教育标准，提高养老服务的职业化水平。
5培育和发挥非政府组织的作用。政府应从直接提供社区老年服务，逐渐向监督者、规范者转变，通过向非营利组织购买服务的方式提供社区居家养老服务。美国、日本的大部分社区老年服务都是由非政府组织提供的。随着我国社会主义市场经济体制日益发展和完善，我国的非政府组织在社会服务方面发挥的作用将会越来越大。培育和发展非政府组织，一要回归非营利组织的民间性质，完善其进入公共领域的机制；二是建立科学化、规范化的管理体制；三是建立税收优惠政策和融资的激励机制；四是制定相关的法律法规，加大政府监督力度，推进其运作合法化、制度化。
6推进居家养老服务的技术化、信息化和便利化。 养老服务应与现代科技发展紧密结合起来，实现养老服务的信息化、技术化和便利化，实现居家养老服务的转型和升级。一是养老服务采用“一键通”装置，安装在床头、马桶旁、浴室里，保证老年人随时、随地有需要就能及时叫人，保证老年人在遇到突发状况时的安全和健康；二是采用“活动床”装置，根据使用者可能会有的需要，通过按键操作就可以完成升起降落，将活动床分成若干的部分方便使用者斜躺、侧卧；三是完善老年医疗服务网络，通过网络平台将老人的健康信息与社区、医院共享，可以及时为老人提供咨询、诊断和疾病治疗。
参考文献：
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[3]Brenda Robb Jenike. From the Family to the Community： Renegotiating Responsibility for Care of the Elderly in Japan[D]. PH.D. Dissertation， University of California， Los Angeles， 2002∶79-229.
[4]祁峰，薛忠义.日本居家护理服务的发展与启示[J].东北亚论坛， 2010，（4）.
[5]陈成文，孙秀兰.社区老年服务：英、美、日三国的实践模式及其启示[J].社会主义研究，2010，（1）.
[6]Asha Jayanthi Veluswamy. Innovative International Community Care Strategies for the Elderly： Implications for the United States[D]. masters Dissertation， Michigan State University，. 1995∶98-111.
[7]Peter Feher. An Analysis of the Welfare State in France and Sweden：Convergence or Divergence[D]. ；master′s Dissertation，University of Manitoba Winnipeg， Manitoba， 2004∶53-86.
[8]Anne Reimat. Welfare regime and longterm care for elderly people in Europe[C]. The European Social Model in a Global Perspective IMPALLASPAnet Joint conference，2009（3）：67.
